Negimdinio nėštumo simptomai

Negimdinio nėštumo simptomus lemia pagrindinės ligos požymiai ir besivystančios komplikacijos, kurios apima šias būkles: nėštumą, menstruacijų sutrikimus, skausmo sindromą, kraujavimą į pilvo ertmę.

Skubiosios ginekologijos skyriuje bendrosios praktikos gydytojas dažniausiai susiduria su sutrikusiu kiaušintakių nėštumu (plyšusiu kiaušintakiu arba kiaušintakių abortu), kuris turi įvairių klinikinių apraiškų: nuo lengvų simptomų iki aiškių vidinio kraujavimo požymių.

Nėštumas, sutrikdytas dėl kiaušintakių plyšimo tipo, paprastai nesukelia diagnostinių sunkumų. Pagrindinis reikalavimas, kurį gyvenimas kelia praktikuojantiems gydytojams, yra ne tiek gebėjimas nustatyti teisingą diagnozę, kiek gebėjimas greitai ir aiškiai suteikti tinkamą skubią pagalbą.

Daugeliu atvejų bet kurios specialybės gydytojas, o ne tik ginekologas, gali sėkmingai nustatyti ligos pobūdį, remdamasis šiais duomenimis. Ūmus pasireiškimas bendros savijautos fone, prieš kurį kai kurioms moterims (ne visoms!) kitos menstruacijos vėluoja nuo vienos dienos iki kelių savaičių. Staigūs aštrūs skausmai apatinėje pilvo dalyje dešinėje arba kairėje, plintantys į išangę, poraktikaulinę ir supraklavikuliarinę sritį, petį ar mentę, hipochondriją. Skausmą lydi pykinimas ar vėmimas, galvos svaigimas iki sąmonės praradimo, kartais skystos išmatos. Bendra paciento būklė palaipsniui blogėja, kol išsivysto sunkus hemoraginis šokas. Kai kuriems pacientams tai trunka kelias valandas, kitiems – 20–30 minučių, priklausomai nuo kraujavimo greičio ir pradinės moters organizmo būklės.

Objektyvus tyrimas paprastai duoda visus pagrindus vidiniam kraujavimui patvirtinti. Pacientas dažnai būna slopinamas, rečiau rodo nerimo požymius. Oda ir matomos gleivinės blyškios, galūnės šaltos, kvėpavimas dažnas ir paviršutiniškas. Tachikardija, pulsas silpnas, kraujospūdis žemas. Liežuvis drėgnas, neapsidengęs. Pilvas gali būti šiek tiek išsipūtęs, priekinės pilvo sienos raumenyse nėra įtampos. Palpuojant nustatomas skausmas apatinėje pilvo dalyje, ypač pažeistoje pusėje. Čia taip pat išryškėja pilvaplėvės dirginimo simptomai. Perkusija dažniausiai atskleidžia nuobodulį nuožulniose pilvo dalyse.

Atliekant vidinį ginekologinį tyrimą, nereikėtų per daug stengtis išsiaiškinti gimdos ir priedų formos, dydžio, konsistencijos. To padaryti negalima dėl stipraus skausmo, o nereikalingos kančios pacientei nėra abejingos, tai gali prisidėti prie padidėjusio kraujavimo ir šoko. Kruopštus tyrimas suteikia pakankamą pagrindą teisingai diagnozei patvirtinti. Apžiūrint veidrodėliais, galima aptikti įvairaus laipsnio makšties ir egzomikvos gleivinės cianozę ar blyškumą. Kraujingų išskyrų iš gimdos kaklelio kanalo nėra, jų atsiradimas, susijęs su decidualinės membranos atsiskyrimu, dažniausiai aptinkamas vėliau, pooperaciniu laikotarpiu. Kruopštus bimanualinis tyrimas atskleidžia užpakalinės ir vienos iš šoninių angų suplokštėjimą arba išsikišimą. Gimda lengvai pasislenka, tarsi „plūduriuotų“ laisvame skystyje.

Kai kuriais atvejais, jei gydytojas vis dar abejoja diagnozės teisingumu, o paciento būklė išlieka gana patenkinama, galima atlikti tiesiosios žarnos ir gimdos maišelio punkciją per užpakalinę makšties slenkstį. Šios manipuliacijos naudojimas tokiose situacijose yra visiškai pateisinamas dėl jos prieinamumo, paprastumo, vykdymo greičio ir didelės informacijos apimties.

Negimdinio nėštumo nutraukimas dėl vidinio vaisiaus lizdo plyšimo, arba kiaušintakio aborto, skirtingai nei kiaušintakio plyšimas, kelia didelių diagnostinių sunkumų. Šio tipo nėštumo nutraukimui būdinga lėta eiga, trunkanti nuo kelių dienų iki kelių savaičių. Periodiškai atnaujinamas dalinis kiaušialąstės atsiskyrimas nuo vaisiaus lizdo lydimas nedidelio (20–30 ml) arba vidutinio (100–200 ml) kraujavimo į kiaušintakio spindį ir pilvo ertmę, kuris neturi pastebimo poveikio bendrai paciento būklei. Tačiau bet kuriuo metu kraujavimas gali tapti reikšmingas arba gausus, o tai, žinoma, paaiškina klinikinį vaizdą, bet žymiai pablogina paciento būklę. Nėštumo nutraukimas, prasidėjęs dėl vidinio vaisiaus lizdo plyšimo, visada kelia grėsmę pereiti prie išorinio plyšimo, lydimo padidėjusio kraujavimo. Visa tai verčia gydytoją pagreitinti diagnostines priemones, ir jas galima atlikti tik ligoninėje, kurioje yra visos sąlygos skubiai operacijai.

Reikėtų pabrėžti, kad kruopščiai surinkta anamnezė suteikia neįkainojamą pagalbą diagnozuojant kiaušintakių abortą. Tik remiantis anamneze galima teisingai interpretuoti objektyvaus tyrimo duomenis ir numatyti reikiamą papildomų laboratorinių ir aparatinės diagnostikos metodų kiekį.

Į ką reikėtų atkreipti ypatingą dėmesį renkant informaciją iš pacientų, kuriems įtariamas vidinis vaisiaus rezervuaro plyšimas? Pirma, į paciento ligos istoriją: ar buvo negimdinis nėštumas, vidaus lytinių organų uždegiminiai procesai, abortai, nevaisingumas, apendicito operacija, kontraceptikų ir ovuliaciją sukeliančių vaistų vartojimas. Antra, į informaciją apie dabartinės ligos pradžią ir eigos ypatybes.

Yra žinoma, kad pagrindiniai nėštumo, kurį nutraukia vidinis vaisiaus rezervuaro plyšimas, simptomai yra šie: vėluojančios menstruacijos, pilvo skausmas, kruvinos išskyros iš makšties. Tačiau klinikinė praktika rodo, kad visų trijų požymių derinys stebimas ne daugiau kaip pusei pacienčių. Iš 226 moterų, kurioms buvo atliktas kiaušintakių abortas, toks derinys nustatytas tik 46 % atvejų. Deja, nurodyta triada, o juo labiau atskirai pasireiškiantis simptomas, nėra kiaušintakių aborto patognomoniniai požymiai. Visi jie aptinkami sergant daugeliu kitų ginekologinių ir ekstragenitalinių ligų, o tai labai apsunkina diagnostiką ir verčia gydytoją atsižvelgti į menkiausius ligos pasireiškimo niuansus.

Pagrindinis kiaušintakių aborto simptomas yra skausmas. Jis pasireiškia beveik visoms pacientėms. Skausmo priežastys kiaušintakių aborto metu, taigi ir jo pobūdis, yra įvairūs. Skausmas gali atsirasti dėl kraujavimo į kiaušintakio spindį, dėl kurio jis pertempiamas ir susitraukia peristaltiškai. Kraujas gali tekėti į pilvo ertmę, kauptis tiesiosios žarnos ir gimdos ertmėje arba plisti atitinkamos pusės šoniniu kanalu į viršutinę pilvo ertmę, dirgindamas tam tikras pilvaplėvės sritis. Kraujavimas gali sustoti, o vėliau atsinaujinti su nenuspėjama jėga ir dažnumu.

Skausmas kiaušintakių aborto metu dažniausiai pasireiškia paroksizmiškai be aiškios priežasties, esant bendrai savijautai, lokalizuotas apatinėje pilvo dalyje, kartais jo intensyvumas ryškesnis pažeisto kiaušintakio pusėje. Kai kurios moterys skausmo atsiradimą sieja su tuštinimosi aktu. Skausmas trunka nuo kelių minučių iki kelių valandų, kartais įgyja spazminį pobūdį, gali nešvitti arba plisti į išangę, petį, mentę, raktikaulį. Kartais moterys skundžiasi skausmu hipochondrijoje, tiek savarankišku, tiek atsirandančiu priverstinio kvėpavimo metu.

Priepuolius gali lydėti silpnumas, galvos svaigimas, akių tamsėjimas, šaltas prakaitas, pykinimas, rečiau vėmimas, kartais skystos išmatos.

Skausmas paprastai nebūna susijęs su kūno temperatūros padidėjimu. Tačiau kai kurioms moterims gali pasireikšti subfebrilinė temperatūra, kurią lemia išsiliejusio kraujo absorbcija. Vėliau gali pasireikšti reikšmingas temperatūros padidėjimas dėl infekcijos prisijungimo.

Esant nuolatiniam intraabdominaliniam kraujavimui, skausmo intensyvumas didėja, bendra paciento būklė pablogėja, gydytojas aptinka klinikinius ligos požymius, panašius į plyšusio vamzdelio simptomus. Tačiau taip būna ne visada. Dažniau skausmo priepuoliai visiškai nutrūksta. Moteris vėl jaučiasi visiškai sveika, todėl gali nesikreipti į gydytoją iki kito priepuolio. Kai kuriais atvejais, esant apskritai patenkinamai būklei, išlieka sunkumo jausmas pilvo apačioje arba svetimkūnio spaudimo išangei pojūtis.

Antras pagal dažnumą kiaušintakių aborto simptomas yra skundai dėl kraujingų išskyrų iš lytinių takų. Paprastai kraujingos išskyros iš makšties atsiranda praėjus kelioms valandoms po skausmo priepuolio, jas sukelia decidualinės membranos atmetimas dėl sumažėjusio lytinių hormonų kiekio. Pagrindinis kraujingų išskyrų po kiaušintakių aborto skiriamasis bruožas yra jų užsitęsimas, nereaguojantis į jokį medikamentinį gydymą; kraujavimas nesiliauja net nugramdžius gimdos gleivinę. Netekto kraujo kiekis yra nereikšmingas, dažnai menkas; spalva tamsi, gali būti beveik juoda arba ruda. Retais atvejais kartu su krauju atšoka ir decidualinio audinio gabalėliai.

Trečias kiaušintakių persileidimo simptomas, į kurį moteris gali atkreipti dėmesį, yra menstruacijų vėlavimas. Jei kitos menstruacijos vėluoja, moteris gali manyti, kad yra nėščia, o tai žymiai supaprastina diagnozę. Tačiau šis simptomas nėra lemiamas, nes kraujingos išskyros dėl nėštumo nutraukimo gali prasidėti laiku arba kitą dieną prieš numatomas menstruacijas ir užmaskuoti jų nebuvimą. Be to, nėštumas gali nutrūkti ankstyvosiose stadijose, net prieš galimą kitų menstruacijų pradžią.

Objektyvaus tyrimo duomenys labai priklauso nuo jo atlikimo laiko. Jei pacientas tiriamas skausmo priepuolio metu arba iškart po jo, klinikinis vaizdas bus aiškesnis. Jei nuo priepuolio praėjo kelios dienos, objektyvūs duomenys gali būti negalutiniai. Kiekvienas pakartotinis priepuolis padidina būdingų objektyvių požymių kiekį, tačiau nepagerina moters sveikatos, todėl neracionalu tikėtis ilgo laukimo.

Priepuolio metu paciento oda ir gleivinės yra blyškios, pasireiškia vidutinio sunkumo tachikardija esant normaliam arba šiek tiek sumažėjusiam kraujospūdžiui. Pilvas minkštas, neišsipūtęs, skausmingas palpuojant apatinę dalį ir pažeisto kiaušintakio pusę. Taip pat nustatomi daugiau ar mažiau ryškūs pilvaplėvės dirginimo simptomai, nes nėra pilvo sienos raumenų įtampos. Perkusijos tono bukumas retai aptinkamas.

Jei po priepuolio praėjo šiek tiek laiko, pacientė gali jaustis gana sveika, jos odos ir gleivinės spalva normali. Širdies ir kraujagyslių sistemoje pokyčių nėra. Pilvas minkštas, čiuopiant neskausmingas visose srityse. Pilvaplėvės dirginimo požymių nėra. Tiriant makštį ir gimdos kaklelį veidrodėliais, galima nustatyti gleivinės atsipalaidavimą ir cianozę bei būdingas kraujingas išskyras iš gimdos kaklelio kanalo. Bimanualinio tyrimo metu čiuopiama uždara išorinė anga, gimda padidėjusi atitinkamai arba mažiau nei numatomas nėštumo laikotarpis. Labai anksti nutraukus nėštumą, gimda gali būti normalaus dydžio. Duomenys, rodantys priedų pokyčius, yra dviprasmiški. Kiaušintakių nėštumo sutrikimas lemia vienpusį priedų padidėjimą. Tačiau vidinio tyrimo metu dažnai aptinkami padidėję priedėliai abiejose pusėse, o tai paaiškinama ankstesnio uždegiminio proceso buvimu. Apčiuopiamo ataugos forma gali būti įvairi: dešros formos arba retortinės formos su aiškiais kontūrais dėl hematosalpinkso susidarymo, arba neapibrėžtos formos be aiškių kontūrų, jei susidaro pilvaplėvės hematoma. Jei susiformavusi pogimdyminė hematoma, ataugėlė apčiuopiama viename konglomerate su gimda. Nepriklausomai nuo darinio formos ir dydžio, jos judrumas yra gana ribotas, o palpacija visada skausminga. Kuo arčiau priepuolio momento atliekamas tyrimas, tuo skausmingiau jis būna. Kiaušintakių aborto atveju, lydimas vidutinio kraujavimo, makšties fornikai gali išlikti aukšti. Padidėjęs kraujo netekimas lemia šoninės arba užpakalinės fornikso plokštumos suplokštėjimą. Atliekant vidinį tyrimą, būtina atsargiai, bet atkakliai perkelti gimdą į gaktos kaulą: esant net ir nedideliam kiekiui kraujo tiesiojoje gimdos ertmėje, gimdos kryžkaulio raiščių įtempimas sukelia aštrų skausmą.

Taigi, objektyvūs tyrimo duomenys yra tokie įvairūs, kad teisingas jų interpretavimas yra itin sudėtingas net lyginant su gerai surinkta anamneze. Žinoma, jei pacientė turi visų trijų tipinių kiaušintakių aborto nusiskundimų derinį (vėlyvos menstruacijos, skausmas su atitinkamu apšvitinimu, tamsios dėmės iš makšties) su skausmu ir pilvaplėvės dirginimo simptomais apatinėje pilvo dalyje, esant normaliai kūno temperatūrai, su vienpusiu priedų padidėjimu, kiaušintakių aborto diagnozė tampa akivaizdi. Tačiau toks ligos vaizdas ne visada stebimas. Nemažai pacienčių neturi viso kiaušintakių aborto simptomų komplekso, o esami simptomai dažnai neturi tipinių požymių. Šiuo atveju kiaušintakių abortas maskuojamas kaip kitos ginekologinės ir ekstragenitalinės ligos: ankstyvas gimdos persileidimas, kiaušidžių apopleksija, ūminis priedų uždegimas, dubens peritonitas, sutrikusi gimdos fibromų poodinių mazgų mityba, kiaušidžių naviko kojyčių sukimasis, apendicitas.

Kiaušintakių abortų diferencinė diagnozė grindžiama išvardytų ligų klinikinio eigo ypatybėmis ir papildomų tyrimo metodų naudojimu.

Prasidėjusio persileidimo simptomai yra spazminis ar perštintis skausmas apatinėje pilvo dalyje, ryškios kraujingos išskyros iš makšties po menstruacijų vėlavimo; nėra vidinio kraujavimo požymių; išorinė gimdos kaklelio anga yra šiek tiek atvira; gimdos dydis atitinka menstruacijų vėlavimo laikotarpį. Anemijos laipsnis atitinka išorinį kraujavimą.

Kiaušidžių apopleksijos ir kiaušintakių aborto simptomai turi daug bendrų bruožų, todėl jų diferencinė diagnostika yra gana sudėtinga.

Pagrindinis ūminio gimdos priedų uždegimo, taip pat ir sutrikusio negimdinio nėštumo, simptomas yra skausmas, tačiau skausmo charakteristikos nėra vienodos. Uždegiminio proceso metu skausmo simptomas palaipsniui stiprėja, kartu kyla kūno temperatūra; vidinio kraujavimo požymių nėra. Mėnesinių sutrikimai, dažnai stebimi uždegiminio proceso metu, gali imituoti kraujingų išskyrų simptomą kiaušintakių aborto metu, tačiau kraujo spalva uždegimo metu paprastai būna šviesaus atspalvio. Atliekant makšties tyrimą, nustatoma, kad gimda yra normalaus dydžio, priedų skliauto...

Subserozinės gimdos miomos mitybos sutrikimas pasireiškia skausmingu simptomu, kuris pasireiškia gana ūmiai, tačiau be vidinio kraujavimo požymių. Esant sutrikusiam kiaušintakių nėštumui, būtina atskirti gimdos miomą nuo retrouterininės hematomos. Gimdos hematoma kartu su kiaušintakiu ir gimda gali sudaryti vieną konglomeratą, kuris šiek tiek panašus į gimdos miomą. Tačiau mioma turi aiškesnes ribas, o jos judrumas paprastai išlieka.

Kiaušidės naviko kotelio sukimui būdinga ūmi pradžia: skausmas dešinėje arba kairėje klubakaulio srityje, pykinimas, vėmimas. Vidinio kraujavimo požymių nėra. Gali pasireikšti pilvaplėvės dirginimo simptomai. Vidinio tyrimo duomenys gana konkretūs: normalus gimdos dydis, apvalus, elastingas, skausmingas darinys ataugose, aukšti makšties skliauto skliautai, normalios makšties išskyros.

Sergant apendicitu, skausmas atsiranda epigastrinėje srityje, vėliau nusileidžia į dešinįjį klubakaulį, lydimas vėmimo ir kūno temperatūros padidėjimo. Vidinio kraujavimo simptomų nėra. Iš makšties kraujavimo nėra. Skausmas, pilvo sienos raumenų įtampa, pilvaplėvės dirginimo simptomai dešiniajame klubakaulyje. Vidinio tyrimo metu gimda ir ataugos nepakitusios. Leukocitų vaizdas gana būdingas: leukocitozė, neutrofilija su formulės poslinkiu į kairę.

Kiaušintakių negimdinis nėštumas, sutrikdytas vaisiaus rezervuaro vidinio plyšimo, gali vykti ne tik po minėtomis ligomis. Kartais moterys nesėkmingai gydomos terapeutų nuo „cholecistito“ arba patenka į infekcinių ligų ligoninę su „kolitu“ arba į urologijos skyrių su „urolitiaze“, o tai patvirtina kiaušintakių aborto, kaip vienos klastingiausių ligų, reputaciją.

Nėštumo požymiai:

• menstruacijų vėlavimas 1–4 savaitėmis;
• pieno liaukų patinimas;
• skonio, kvapo ir kitų nėštumui būdingų pojūčių pokyčiai;
• ankstyvos gestozės simptomai (pykinimas, vėmimas);
• Teigiamos imunologinės reakcijos į nėštumą.

Menstruacinio ciklo sutrikimai:

• tepliojančios kruvinos išskyros iš lytinių takų: po praleistų mėnesinių, prasidėjus kitoms mėnesinėms, prieš prasidedant kitoms mėnesinėms.

Skausmo sindromas:

• vienpusis mėšlungis arba nuolatinis skausmas apatinėje pilvo dalyje;
• staigus stiprus skausmas apatinėje pilvo dalyje;
• įvairaus sunkumo pilvaplėvės simptomai apatinėje pilvo dalyje;
• skausmo plitimas į tiesiąją žarną, tarpvietę, apatinę nugaros dalį.

Intraabdominalinio kraujavimo požymiai:

• tachikardija, sumažėjęs kraujospūdis;
• perkusijos garso nuobodumas nuožulniose pilvo dalyse;
• teigiamas Kulenkampfo ženklas (pilvaplėvės dirginimo požymių buvimas, kai nėra vietinės raumenų įtampos apatinėje pilvo dalyje);
• „Žaislinio-svaigždutės“ simptomas (horizontalioje padėtyje pacientui pasireiškia teigiamas dvišalis „freniko simptomas“, vertikalioje padėtyje – galvos svaigimas, sąmonės netekimas);
• sumažėjęs hemoglobino, eritrocitų ir hematokrito kiekis.

Bendro sveikatos sutrikimo požymiai:

• silpnumas, galvos svaigimas, trumpalaikis sąmonės netekimas;
• pykinimas, vienkartinis refleksinis vėmimas;
• pilvo pūtimas, vienkartinės skystos išmatos.

Ginekologinės apžiūros duomenys

1. Cianotiška makšties ir gimdos kaklelio gleivinės spalva.
2. Gimdos dydis yra mažesnis už numatomą nėštumo amžių.
3. Vienpusis gimdos priedų padidėjimas ir skausmas.
4. Kabantys makšties skliautai.
5. „Douglaso verksmas“ yra aštrus skausmas judinant gimdos kaklelį.
6. Teigiamas Promptovo požymis (skausmas judinant gimdos kaklelį kartu su neskausmingu tiesiosios žarnos skaitmeniniu tyrimu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]