Negimdinis nėštumas

Įprasto nėštumo metu apvaisintas kiaušinėlis kiaušintakiu keliauja link gimdos, kur prisitvirtina prie sienelės ir pradeda augti. Tačiau esant būklei, vadinamai negimdiniu nėštumu, apvaisintas kiaušinėlis nepasiekia gimdos, o pradeda augti kitur, dažnai kiaušintakyje. Štai kodėl jis dažnai vadinamas kiaušintakių negimdiniu nėštumu.

Retais atvejais kiaušinėlis prisitvirtina prie kiaušidės, pilvo raumenų ar gimdos kaklelio kanalo. Tokio nėštumo metu vaisiaus išgelbėti neįmanoma. Jei kiaušinėlis pradeda augti kiaušintakyje, šis gali būti pažeistas arba plyšęs, o tai gali sukelti stiprų kraujavimą, kuris gali būti net mirtinas. Jei jums diagnozuotas negimdinis nėštumas, jį būtina nedelsiant nutraukti, kol neatsirado komplikacijų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologija

Negimdinio nėštumo dažnis Jungtinėse Valstijose išaugo daugiau nei keturis kartus ir dabar siekia 20 iš 1000 nėštumų.

Negimdinis nėštumas sudaro 10 % su nėštumu susijusių mirčių tarp moterų Jungtinėse Valstijose. Dauguma mirčių kyla dėl kraujavimo ir jų galima išvengti.

Per pastarąjį dešimtmetį pastebima aiški tendencija didinti negimdinio nėštumo dažnį. Šį faktą galima paaiškinti dviem būdais. Viena vertus, nuolat auga uždegiminių procesų paplitimas vidaus lytiniuose organuose; daugėja chirurginių intervencijų kiaušintakiuose, atliekamų siekiant reguliuoti vaisingumą; daugėja moterų, naudojančių intrauterines ir hormonines kontracepcijos priemones, skaičius; nevaisingumo gydymo praktikoje vis dažniau pradedami naudoti ovuliacijos induktoriai. Kita vertus, pastaraisiais metais pagerėjo diagnostikos galimybės, leidžiančios nustatyti nepažeistą ir net regresuojantį negimdinį nėštumą.

Šiuo metu negimdinis nėštumas pasitaiko 0,8–2,4 atvejo iš 100 pagimdžiusių moterų. 4–10 % atvejų jis kartojasi.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys negimdinis nėštumas

Negimdinis nėštumas dažnai įvyksta dėl kiaušintakių pažeidimo. Apvaisintas kiaušinėlis negali pasiekti gimdos ir todėl yra priverstas prisitvirtinti prie kiaušintakio sienelės.

Negimdinio nėštumo provokatoriai:

• Rūkymas (kuo daugiau rūkote, tuo didesnė negimdinio nėštumo rizika).
• Dubens organų uždegiminė liga (sukelianti chlamidijos ar gonorėjos), dėl kurios kiaušintakiuose susidaro randinis audinys.
• Endometriozė, dėl kurios kiaušintakiuose susidaro randinis audinys.
• Sintetinio estrogeno (dietilstilbestrolio) poveikis prieš gimdymą.
• Ankstesnis negimdinis nėštumas kiaušintakiuose.

Kai kurios medicininės intervencijos gali padidinti negimdinio nėštumo riziką:

• Kiaušintakių operacijos dubens srityje (kiaušintakių perrišimas) arba randinio audinio pašalinimas.
• Nevaisingumo gydymas.

Negimdinis nėštumas siejamas su vaistų vartojimu, siekiant padidinti kiaušialąsčių skaičių. Mokslininkai dar nežino, ar negimdinį nėštumą sukelia hormonai, ar kiaušintakių pažeidimas.

Jei esate nėščia ir nerimaujate dėl negimdinio nėštumo, turėtumėte būti nuodugniai ištirta. Gydytojai ne visada sutaria dėl negimdinio nėštumo rizikos veiksnių, tačiau vienas dalykas yra aiškus – rizika padidėja po to, kai anksčiau buvo negimdinis nėštumas, buvo atlikta kiaušintakių operacija arba nėštumas naudojant spiralę.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Apvaisinto kiaušinėlio implantacija už gimdos ertmės ribų gali įvykti dėl kiaušintakių transportavimo funkcijos sutrikimo, taip pat dėl paties apvaisinto kiaušinėlio savybių pasikeitimo. Galimi abiejų priežastinių veiksnių deriniai negimdinio nėštumo vystymesi.

Normaliomis sąlygomis kiaušinėlio apvaisinimas spermatozoidu vyksta kiaušintakio ampulės fimbrinėje dalyje. Dėl kiaušintakio peristaltinių, švytuoklinių ir turbulentinių judesių, taip pat dėl endosalpinkso blakstieninio epitelio mirgėjimo, fragmentiškai suskaidomas apvaisintas kiaušinėlis per 3–4 dienas pasiekia gimdos ertmę, kur blastocista gali išlikti laisvoje būsenoje 2–4 dienas. Tuomet, praradusi blizgantį apvalkalą, blastocista pasineria į endometriumą. Taigi, implantacija įvyksta 20–21 dieną per 4 savaičių menstruacinį ciklą. Kiaušintakių transportavimo funkcijos sutrikimas arba pagreitėjęs blastocistos vystymasis gali lemti apvaisinto kiaušinėlio implantaciją proksimaliai gimdos ertmei.

Praktika rodo, kad kiaušintakių disfunkcija dažniausiai siejama su bet kokios etiologijos uždegiminiais procesais. Svarbiausią vaidmenį atlieka nespecifinė infekcija, kurios plitimą skatina abortai, intrauterinė kontracepcija, intrauterinės diagnostinės intervencijos, sudėtinga gimdymo eiga ir pogimdyminis laikotarpis, apendicitas. Pastaraisiais metais nustatytas didelis chlamidinės infekcijos dažnis moterims, operuotoms dėl negimdinio nėštumo. Kartu su uždegiminiu kiaušintakių struktūros ir funkcijos sutrikimo pobūdžiu, endometriozės vaidmuo yra itin svarbus.

Chirurginių intervencijų į kiaušintakius svarba priežastinių veiksnių, lemiančių negimdinio nėštumo atsiradimą, struktūroje nuolat didėja. Net mikrochirurgijos įvedimas nepašalina tokio pavojaus.

Vamzdelio susitraukimo aktyvumas yra glaudžiai susijęs su organizmo hormonine būkle. Nepalankų hormoninį foną moterims gali sukelti bet kokio pobūdžio, amžiaus menstruacinio ciklo reguliavimo pažeidimas, taip pat egzogeninių hormoninių vaistų, kurie prisideda prie ovuliacijos sutrikimo ar indukcijos, vartojimas.

Blastocistos išsivystymo nepakankamumas iki fiziologinės implantacijos vietos yra susijęs su pernelyg dideliu paties kiaušinėlio biologiniu aktyvumu, dėl kurio pagreitėja trofoblastų susidarymas ir galimas įgilinimas, nepasiekiant gimdos ertmės. Beveik neįmanoma nustatyti tokio greito blastocistos vystymosi priežasties.

Kai kuriais atvejais apvaisinto kiaušinėlio pernašos sutrikimas gali būti paaiškinamas jo kelio ypatumais, pavyzdžiui, kiaušinėlio išorine migracija po chirurginės intervencijos į priedus: kiaušinėlis iš vienintelės kiaušidės per pilvo ertmę patenka į vienintelį priešingoje pusėje esantį vamzdelį. Aprašyti spermatozoidų transperitoninės migracijos atvejai esant kai kurioms vidaus lytinių organų anomalijoms.

Pastaraisiais metais buvo pranešimų apie galimą kiaušintakių nėštumą po apvaisinimo in vitro ir blastocistos perkėlimo į gimdą.

Kiaušintakis, kiaušidė, pilvo ertmė ir net pradinis gimdos ragas neturi galingos, specifiškai išsivysčiusios gleivinės ir poodinės membranos, būdingos fiziologiniam nėštumui. Progresuojantis negimdinis nėštumas ištempia vaisiaus indą, o chorioniniai gaureliai ardo poodinį audinį, įskaitant kraujagysles. Priklausomai nuo nėštumo vietos, šis procesas gali vykti greičiau arba lėčiau, lydimas gausesnio ar mažesnio kraujavimo.

Jei apvaisintas kiaušinėlis išsivysto kiaušintakio isteminėje dalyje, kur gleivinės raukšlių aukštis yra mažas, vyksta vadinamasis bazotropinis (pagrindinis) chorioninių gaurelių augimas, kuris greitai sunaikina kiaušintakio gleivinį, raumeninį ir serozinį sluoksnius, o po 4–6 savaičių tai sukelia sienelės perforaciją ir kraujagyslių, stipriai išsivysčiusių nėštumo metu, sunaikinimą. Nėštumo nutraukimas įvyksta pagal išorinio vaisiaus indo plyšimo tipą, t. y. nėščiojo kiaušintakio plyšimą, kurį lydi didžiulis kraujavimas į pilvo ertmę. Tas pats mechanizmas naudojamas ir nėštumo nutraukimui, lokalizuotam intersticinėje kiaušintakio dalyje. Tačiau dėl didelio raumeninio sluoksnio, supančio šią kiaušintakio dalį, nėštumo trukmė gali būti ilgesnė (iki 10–12 savaičių ar ilgiau). Kraujavimo netekimas dėl itin išvystyto kraujo tiekimo į šią sritį vaisiaus indo plyšimo metu paprastai yra didžiulis.

Vamzdelio mezenterinio krašto vientisumas pažeidžiamas itin retai. Tokiu atveju apvaisintas kiaušinėlis ir trykštantis kraujas atsiduria tarp plačiojo raiščio lakštų. Aprašyti kazuistiniai atvejai, kai apvaisintas kiaušinėlis nemirė, bet dar kurį laiką vystėsi tarpraiščiuose.

Esant ampuliniam kiaušintakių nėštumo lokalizavimui, galima apvaisinto kiaušinėlio implantacija į endosalpinkso raukšlę (kolonėlę arba akrotropinį prisitvirtinimą). Tokiu atveju chorioninių gaurelių augimas gali būti nukreiptas į kiaušintakio spindį, o tai praėjus 4–8 savaitėms po įaugimo lydi vaisiaus talpyklos vidinės kapsulės pažeidimas, o tai savo ruožtu sukelia nedidelį ar vidutinį kraujavimą. Antiperistaltiniai kiaušintakių judesiai gali palaipsniui išstumti atsiskyrusį apvaisintą kiaušinėlį į pilvo ertmę: įvyksta kiaušintakio abortas. Uždarius kiaušintakio fimbrinę dalį, į jo spindį tekantis kraujas sukelia hematosalpinkso susidarymą. Atidarius ampulės spindį, iš kiaušintakio tekantis ir jo piltuvėlyje krešėjantis kraujas gali sudaryti peritubulinę hematomą. Pakartotinis, gausesnis kraujavimas sukelia kraujo kaupimąsi tiesiosios gimdos maišelyje ir vadinamosios retrouterininės hematomos susidarymą, kurią nuo pilvo ertmės skiria skaidulinė kapsulė, susiliejusi su žarnyno kilpomis ir taukine.

Itin retais atvejais apvaisintas kiaušinėlis, išstumtas iš kiaušintakio, nežūsta, o prisitvirtina prie pilvo organų parietalinės arba visceralinės pilvaplėvės (dažniausiai prie tiesiosios gimdos maišelio pilvaplėvės). Vystosi antrinis pilvo ertmės nėštumas, kuris gali trukti skirtingą laiką iki išnešioto nėštumo. Dar rečiau apvaisintas kiaušinėlis gali pirmiausia įsitvirtinti pilvo ertmėje.

Kiaušidžių nėštumas retai trunka ilgai. Paprastai vaisiaus talpykla plyšta išoriškai, kartu su dideliu kraujavimu. Jei nėštumas vystosi kiaušidės paviršiuje, toks rezultatas pasireiškia anksti. Intrafolikulinės lokalizacijos atveju nutrūkimas įvyksta vėliau.

Gimdos kaklelio nėštumas yra reta, bet potencialiai sunki negimdinio nėštumo forma dėl didelės kraujavimo rizikos. Gimdos kaklelio nėštumas paprastai gydomas metotreksatu.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Simptomai negimdinis nėštumas

Per pirmąsias kelias savaites negimdinis nėštumas sukelia tuos pačius simptomus kaip ir normalus nėštumas: menstruacijų nebuvimą, nuovargį, pykinimą ir krūtų jautrumą.

Pagrindiniai negimdinio nėštumo požymiai:

• Skausmas dubens ar pilvo srityje, kuris gali būti ūminis ir vienpusis, bet laikui bėgant gali plisti į visą pilvo ertmę. Skausmas sustiprėja judant ar įsitemptant.
• Makšties kraujavimas.

Jei manote, kad esate nėščia ir jaučiate bet kurį iš aukščiau išvardytų simptomų, nedelsdami kreipkitės į gydytoją.

Pirmosios negimdinio nėštumo savaitės nesiskiria nuo įprasto nėštumo. Šiuo laikotarpiu stebima:

• Menstruacinio ciklo nebuvimas.
• Krūtinės skausmas.
• Nuovargis.
• Pykinimas.
• Dažnas šlapinimasis.

Tačiau jei negimdinis nėštumas tęsiasi, atsiranda kitų simptomų, įskaitant:

• Skausmas dubens organuose arba pilvo ertmėje (dažniausiai praėjus 6–8 savaitėms po menstruacinio ciklo pabaigos). Skausmas sustiprėja judant ar įsitempiant, gali būti ūmus, vienpusis ir galiausiai išplisti į visą pilvo ertmę.
• Vidutinio ar stipraus kraujavimo iš makšties.
• Skausmas lytinių santykių metu arba gydytojo atlikto fizinio tyrimo metu.
• Skausmas pečių srityje dėl kraujavimo į pilvo sritį dėl diafragmos dirginimo.

Ankstyvo negimdinio nėštumo ir persileidimo simptomai dažnai yra panašūs.

Paprastai nėštumo pradžioje apvaisintas kiaušinėlis kiaušintakiu keliauja link gimdos, kur prisitvirtina prie sienelės ir pradeda vystytis. Tačiau 2 % diagnozuotų nėštumų apvaisintas kiaušinėlis įstringa už gimdos ribų, todėl įvyksta negimdinis nėštumas.

Esant negimdiniam nėštumui, vaisius ilgą laiką negali vystytis, bet pasiekia tokį dydį, kad plyšta kiaušintakis ir atsiranda kraujavimas, kuris gali būti mirtinas motinai. Moteriai, kuriai pasireiškia negimdinio nėštumo simptomai, reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją. Daugeliu negimdinio nėštumo atvejų apvaisintas kiaušinėlis prisitvirtina prie kiaušintakio. Retais atvejais:

• Kiaušialąstė prisitvirtina ir pradeda augti kiaušidėje, gimdos kaklelio kanale arba pilvo ertmėje (išskyrus reprodukcinius organus).
• Vienas ar keli kiaušinėliai išsivysto gimdoje, o kitas (ar keli) kiaušinėliai auga kiaušintakiuose, gimdos kaklelio kanale arba pilvo ertmėje.
• Labai retais atvejais kiaušinėlis pradeda vystytis pilvo ertmėje pašalinus gimdą (histerektomiją).

Kada kreiptis medicininės pagalbos?

Jei laukiatės kūdikio, atidžiai stebėkite simptomus, kurie gali rodyti negimdinį nėštumą, ypač jei esate linkę į jį.

Makšties kraujavimui ir ūminiam pilvo skausmui malšinti (prieš nėštumo diagnozavimą, po jo arba negimdinio nėštumo gydymo metu):

• iškviesti greitąją pagalbą;
• eik miegoti ir pailsėk;
• Nedarykite staigių judesių, kol gydytojas neįvertins jūsų sveikatos būklės.

Jei jaučiate nuolatinį nedidelį pilvo skausmą, kreipkitės į gydytoją.

[ 19 ]

Stebėjimas

Stebėti reiškia šiek tiek palaukti ir pažiūrėti, ar būklė pagerės. Tačiau negimdinio nėštumo atveju dėl mirties rizikos negalima likti namuose ir laukti stebuklo. Pastebėjus pirmuosius negimdinio nėštumo požymius, nedelsdami kvieskite greitąją pagalbą.

Specialistai, į kuriuos reikia kreiptis

• ginekologas
• šeimos gydytojas
• skubios pagalbos gydytojas

Jei diagnozuojamas negimdinis nėštumas, gydymą atlieka ginekologas.

Formos

Pagal lokalizaciją	Su srautu
kiaušintakių (ampulinis, išeminis, intersticinis); kiaušidžių; pilvo; kaklo-išeminis	progresuojantis; kiaušintakių abortas; plyšęs kiaušintakis; užšaldytas

Skirtingai nuo TLK-10, vietinėje literatūroje kiaušintakių nėštumas skirstomas į:

• ampulinis;
• išeminis;
• tarpinis.

Intersticinis kiaušintakių nėštumas sudaro šiek tiek mažiau nei 1 % negimdinio nėštumo. Pacientės, kurioms nustatytas intersticinis kiaušintakių nėštumas, daugeliu atvejų kreipiasi į gydytoją vėliau nei esant ampuliniam ar isteminiam nėštumui. Nėštumo gimdos kampe dažnis padidėja iki 27 % pacientėms, kurioms anksčiau buvo atlikta salpingektomija, dirbtinis apvaisinimas ir plaučių embolija. Intersticinis kiaušintakių nėštumas yra susijęs su dauguma mirčių dėl negimdinio nėštumo apskritai, nes jį dažnai apsunkina gimdos plyšimas.

Kiaušidžių nėštumas skirstomas į:

• vystosi kiaušidės paviršiuje;
• vystosi intrafolikuliniu būdu.

Pilvo nėštumas skirstomas į:

• pirminis (iš pradžių implantuojama pilvo ertmėje);
• antrinis.

Priklausomai nuo apvaisinto kiaušinėlio implantacijos vietos, negimdinis nėštumas skirstomas į kiaušintakių, kiaušidžių, esantį gimdos rage, ir pilvo. Tarp visų kiaušintakių nėštumo atvejų, priklausomai nuo vaisiaus talpyklos vietos, yra ampulinis, isteminis ir intersticinis. Kiaušidžių nėštumas gali būti stebimas dviem variantais: besivystantis kiaušidės paviršiuje ir folikulo viduje. Pilvo negimdinis nėštumas skirstomas į pirminį (implantacija iš pradžių įvyksta ant parietalinio pilvaplėvės, taukinės ar bet kurių pilvo ertmės organų) ir antrinį (apvaisinto kiaušinėlio prisitvirtinimas pilvo ertmėje po jo išstūmimo iš kiaušintakio). Negimdinis nėštumas gimdos rage, griežtai kalbant, turėtų būti priskirtas negimdiniam gimdos nėštumo tipui, tačiau jo klinikinės eigos ypatumai verčia mus šią lokalizaciją laikyti proksimalinių negimdinio nėštumo variantų grupėje.

Tarp visų negimdinio nėštumo tipų įprasta atskirti įprastas ir retas formas. Pirmosioms priskiriamas ampulinis ir isminis kiaušintakių nėštumo lokalizavimas, kuris sudaro 93–98,5 % atvejų. Ampulinis kiaušintakių nėštumo lokalizavimas yra šiek tiek dažnesnis nei isminis.

Retos negimdinio nėštumo formos yra intersticinis (0,4–2,1 %), kiaušidžių (0,4–1,3 %) ir pilvo (0,1–0,9 %). Dar retesnis yra negimdinis nėštumas, išsivystantis užuomazginiame gimdos rage (0,1–0,9 %) arba pagalbiniame kiaušintakyje. Kazuistika apima itin retus daugiavaisio nėštumo atvejus su įvairia lokalizacija: gimdos ir kiaušintakių deriniu, abipusiu kiaušintakių deriniu ir kitais negimdinės kiaušialąstės lokalizacijos deriniais.

Negimdinio vaisiaus rezervuaro lokalizacija yra glaudžiai susijusi su ligos klinikinės eigos ypatybėmis, tarp kurių išskiriamos progresuojančios ir sutrikusios formos. Nėštumo nutrūkimas gali įvykti dėl išorinio vaisiaus rezervuaro plyšimo tipo: kiaušidės, gimdos rago rudimentinio sluoksnio, kiaušintakio intersticinės dalies, dažnai – isminės dalies, rečiau – ampulės dalies plyšimo. Antrasis nėštumo nutrūkimo tipas yra vidinis vaisiaus rezervuaro plyšimas arba kiaušintakio abortas. Šis tipas dažniausiai pasireiškia nėštumo nutrūkimo atveju, esant kiaušintakio ampulės dalyje. Pastaraisiais metais, pagerėjus diagnostinėms galimybėms, pastebima tendencija išskirti regresuojančią negimdinio nėštumo formą.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Pilvo nėštumas

Tai laikoma reta negimdinio nėštumo forma (0,3–0,4 %). Pilvo formos nėštumo lokalizacija įvairi: taukinė, kepenys, kryžmeniniai raiščiai, tiesioji gimdos maišelis. Jis gali būti pirminis (implantacija vyksta pilvo organuose) ir antrinis (iš pradžių implantacija vyksta kiaušintakyje, o vėliau, dėl kiaušintakio aborto, apvaisintas kiaušinėlis išstumiamas iš kiaušintakio ir vėl implantuojamas į pilvo ertmę). Šis skirtumas yra grynai teorinis, o pirminę implantaciją galima nustatyti tik histologiniu tyrimu, nes operacijos metu kiaušintakis jau būna makroskopiškai nepakitęs.

Pilvo tipo nėštumas, tiek pirminis, tiek antrinis, yra itin retas. Progresuojantis pirminis nėštumas praktiškai nediagnozuojamas, jo nutraukimas rodo sutrikusio kiaušintakių nėštumo vaizdą.

Antrinis pilvo ertmės nėštumas įvyksta po kiaušintakių aborto arba plyšus kiaušintakiui, o labai retai – po gimdos plyšimo. Pilvo ertmės nėštumas gali užsitęsti, o tai kelia rimtą grėsmę moters gyvybei, o vaisius retai būna gyvybingas. Daugiau nei pusė vaisių turi vystymosi defektų.

Antrinį pilvo ertmės nėštumą galima įtarti moterims, kurioms ankstyvosiose stadijose buvo apatinės pilvo dalies skausmo epizodų, lydimų smulkių kraujingų išskyrų iš makšties. Tipiški moterų skundai dėl skausmingų vaisiaus judesių. Atliekant išorinę pacientės apžiūrą, galima nustatyti nenormalią vaisiaus padėtį. Galima aiškiai apčiuopti mažas jo dalis. Vaisiaus indo susitraukimų nėra, kurie paprastai nustatomi apčiuopiant. Atliekant vidinę apžiūrą, reikia atkreipti dėmesį į gimdos kaklelio poslinkį aukštyn ir į šoną. Kai kuriais atvejais galima apčiuopti gimdą atskirai nuo vaisiaus indo. Ultragarsiniu skenavimu atskleidžiamas gimdos sienelės aplink vaisiaus vandenų maišelį nebuvimas.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Kiaušidžių nėštumas

Viena iš retų negimdinio nėštumo formų, jos dažnis yra 0,1–0,7 %. Yra dvi šio nėštumo formos: intrafolikulinė ir epiforinė. Intrafolikulinės formos metu apvaisinimas ir implantacija vyksta folikule, epiforinės formos – kiaušidės paviršiuje.

Gimdos kaklelio nėštumas

Dažnis svyruoja nuo 1 iš 2400 iki 1 iš 50 000 nėštumų. Manoma, kad riziką padidina ankstesnis abortas ar cezario pjūvis, Ašermano sindromas, motinos dietilstilbestrolio vartojimas nėštumo metu, gimdos fibromos, apvaisinimas in vitro ir embrionų perkėlimas. Gimdos kaklelio nėštumo požymiai ultragarsu:

• apvaisinto kiaušinėlio nebuvimas gimdoje arba klaidingai apvaisintas kiaušinėlis;
• endometriumo (dekidinio audinio) hiperechogeniškumas;
• miometriumo heterogeniškumas;
• smėlio laikrodžio formos gimda;
• gimdos kaklelio kanalo išsiplėtimas;
• apvaisintas kiaušinėlis gimdos kaklelio kanale;
• placentinis audinys gimdos kaklelio kanale;
• uždara vidinė os.

Patvirtinus diagnozę, nustatoma kraujo grupė ir Rh faktorius, įkišamas veninis kateteris ir, jei reikia, gaunamas raštiškas pacientės sutikimas gimdos pašalinimui. Visa tai lemia didelė masyvaus kraujavimo rizika. Yra pranešimų apie intraamnioninio ir sisteminio metotreksato veiksmingumą gimdos kaklelio nėštumo atveju. Gimdos kaklelio nėštumo diagnozė dažnai nustatoma tik diagnostinio kiuretažo metu, įtariamo vykstančio aborto arba nepilno aborto atveju, kai prasidėjo gausus kraujavimas. Kraujavimui sustabdyti, priklausomai nuo jo intensyvumo, naudojama sandari makšties tamponada, šoninių makšties kaklelių susiuvimas, žiedinio siūlės uždėjimas ant gimdos kaklelio, Foley kateterio įvedimas į gimdos kaklelio kanalą ir manžetės pripūtimas. Taip pat naudojama kraujavimą sukeliančių kraujagyslių embolizacija, gimdos arba vidinių klubakaulių arterijų perrišimas. Jei visos minėtos priemonės neveiksmingos, atliekama gimdos pašalinimas.

Nėštumas pradiniame gimdos rage

Pasitaiko 0,1–0,9 % atvejų. Anatomiškai šis nėštumas gali būti klasifikuojamas kaip gimdinis, tačiau dėl to, kad daugeliu atvejų rudimentinis ragas neturi ryšio su makštimi, kliniškai toks nėštumas vyksta kaip negimdinis.

Nėštumas rudimentinio rago srityje, kurioje yra nepakankamai išsivysčiusi raumenų plėvelė ir nepakankama gleivinė, įvyksta šiomis sąlygomis: rago ertmė susisiekia su kiaušintakiu, gleivinėje nevyksta deskvamacijos fazė, todėl nesusidaro hematometras, kuris trukdo implantuoti apvaisintą kiaušinėlį. Blastocistos prasiskverbimo į rudimentinio rago ertmę mechanizmas, matyt, susijęs su spermatozoidų arba kiaušinėlio transperitonine migracija.

Progresuojantis nėštumas diagnozuojamas itin retai. Jį galima įtarti remiantis neįprastais vidinio ginekologinio tyrimo duomenimis: padidėjusi gimda (vyresniems nei 8 savaičių terminams, nesuderinamai su vėluojančių menstruacijų laikotarpiu) nukrypusi į šoną; priešingoje pusėje nustatomas neskausmingas, minkštos konsistencijos, į naviką panašus darinys, sujungtas su gimda storu koteliu. Neįkainojama pagalba teikiama ultragarso tyrimu arba laparoskopija.

Nėštumo sutrikimas pasireiškia kaip išorinis vaisiaus lizdo plyšimas, lydimas gausaus kraujavimo ir reikalaujantis skubios chirurginės intervencijos. Operacijos apimtis tipiškais atvejais yra rudimentinio rago pašalinimas kartu su greta esančiu kiaušintakiu.

Intraligamentinis nėštumas

Tai sudaro 1 iš 300 negimdinio nėštumo atvejų. Paprastai jis įvyksta antriniu būdu, kai plyšta kiaušintakis palei mezenterinį kraštą ir kiaušialąstė prasiskverbia tarp plačiojo raiščio sluoksnių. Taip pat galimas intraligamentinis nėštumas, kai yra fistulė, jungianti gimdos ertmę ir parametriumą. Placenta gali būti gimdoje, šlapimo pūslėje arba dubens sienelėje. Jei placentos pašalinti neįmanoma, ji paliekama. Yra pranešimų apie sėkmingą pilnaverčio intraligamentinio nėštumo gimdymą.

Reti negimdinio nėštumo variantai

Intrauterinio ir negimdinio nėštumo derinys

Skirtingų autorių teigimu, dažnis svyruoja nuo 1 iš 100 iki 1 iš 30 000 nėštumų. Jis didesnis po ovuliacijos indukcijos. Nustačius apvaisintą kiaušinėlį gimdoje, antrasis apvaisintas kiaušinėlis ultragarso metu dažnai ignoruojamas. Daugkartinių hCG beta subvieneto tyrimų rezultatai nesiskiria nuo rezultatų normalaus nėštumo metu. Daugeliu atvejų dėl negimdinio nėštumo atliekama operacija ir gimdos nėštumas nenutraukiamas. Taip pat galima suleisti kalio chlorido į apvaisintą kiaušinėlį, esantį kiaušintakyje (laparoskopijos metu arba per šoninę makšties kaklelio angą). Metotreksatas nenaudojamas.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Daugiažiedė negimdinė nėštumas

Jis pasitaiko dar rečiau nei intrauterininio ir negimdinio nėštumo derinys. Yra žinoma daug apvaisintų kiaušinėlių skaičiaus ir vietos variantų. Aprašyta apie 250 negimdinio dvynių nėštumo atvejų. Daugeliu atvejų tai ampulinis arba isteminis kiaušintakių nėštumas, tačiau aprašyti ir kiaušidžių, intersticinis kiaušintakių ir pilvo nėštumas. Negimdinis dvynių ir trigubų nėštumas galimas po kiaušintakių rezekcijos ir EP. Gydymas toks pat kaip ir vieno vaisiaus nėštumo atveju.

Nėštumas po histerektomijos

Rečiausias negimdinio nėštumo tipas yra nėštumas po makšties arba pilvo histerektomijos. Embriono implantacija į kiaušintakį įvyksta netrukus prieš operaciją arba pirmąją dieną po jos. Negimdinis nėštumas galimas bet kuriuo metu po operacijos, jei yra susisiekimas tarp pilvo ertmės ir gimdos kaklelio arba makšties kelmo.

Lėtinis negimdinis nėštumas

Tai būklė, kai apvaisintas kiaušinėlis po mirties nevisiškai susiorganizuoja, o kiaušintakyje lieka gyvybingi chorioniniai gaureliai. Lėtinis negimdinis nėštumas įvyksta, kai dėl kokių nors priežasčių nebuvo atliktas gydymas. Chorioniniai gaureliai sukelia pasikartojančius kraujavimus kiaušintakio sienelėje, ji palaipsniui išsitempia, bet paprastai neplyšta. Sergant lėtiniu negimdiniu nėštumu, 86 % pacienčių praneša apie skausmą apatinėje pilvo dalyje, 68 % – apie kruvinas išskyras iš lytinių takų. Abu simptomai pastebimi 58 % moterų. 90 % pacienčių menstruacijos nebūna 5–16 savaičių (vidutiniškai 9,6 savaitės), beveik visoms yra tūrinis darinys mažajame dubenyje. Kartais, sergant lėtiniu negimdiniu nėštumu, suspaudžiami šlapimtakiai arba atsiranda žarnyno nepraeinamumas. Informatyviausias lėtinio negimdinio nėštumo diagnozavimo metodas yra ultragarsas. HCG β subvieneto koncentracija serume yra maža arba normali. Nurodyta salpingektomija. Lydimas aseptinis uždegimas sukelia sukibimo procesą, todėl dažnai tenka pašalinti kiaušidę kartu su kiaušintakiu.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Spontaniškas atsigavimas

Kai kuriais atvejais negimdinis nėštumas nustoja vystytis ir apvaisintas kiaušinėlis palaipsniui išnyksta arba įvyksta visiškas kiaušintakių abortas. Chirurginio gydymo nereikia. Tokio negimdinio nėštumo rezultato dažnis ir jį skatinančios sąlygos nežinomos. Taip pat neįmanoma įvertinti jo prognozės. hCG β subvieneto kiekis negali būti orientyras.

Nuolatinis negimdinis nėštumas

Pastebimas po organus išsaugojančių operacijų kiaušintakiuose (salpingotomijos ir dirbtinio kiaušintakių aborto). Histologinio tyrimo metu embriono paprastai nerandama, o raumeniniame sluoksnyje randami chorioniniai gaureliai. Implantacija vyksta medialiai nuo rando ant kiaušintakio. Galima chorioninių gaurelių implantacija pilvo ertmėje. Pastaruoju metu padaugėjo nuolatinio negimdinio nėštumo atvejų. Tai paaiškinama plačiai paplitusiomis organus išsaugojančiomis operacijomis kiaušintakiuose. Būdinga tai, kad po operacijos hCG beta subvienetas nesumažėja. Rekomenduojama nustatyti hCG beta subvienetą arba progesteroną 6-tą dieną po operacijos, o vėliau kas 3 dienas. Nuolatinio negimdinio nėštumo rizika priklauso nuo operacijos tipo, pradinės hCG beta subvieneto koncentracijos, nėštumo amžiaus ir kiaušialąstės dydžio. Menstruacijų vėlavimas mažiau nei 3 savaitėmis ir vaisiaus maišelio skersmuo mažesnis nei 2 cm padidina nuolatinio negimdinio nėštumo riziką. Esant nuolatiniam negimdiniam nėštumui, atliekamas tiek chirurginis (pakartotinė salpingotomija arba, dažniau, salpingektomija), tiek konservatyvus gydymas (metotreksatas). Daugelis autorių teikia pirmenybę konservatyviam gydymui, nes chorioniniai gaureliai gali būti ne tik kiaušintakiuose, todėl ne visada aptinkami pakartotinės operacijos metu. Esant hemodinamikos sutrikimams, indikuotina chirurginė intervencija.

Komplikacijos ir pasekmės

Negimdinis nėštumas gali plyšti kiaušintakį, taip sumažinant vėlesnio nėštumo tikimybę.

Negimdinis nėštumas turėtų būti diagnozuotas anksti dėl moters saugumo ir siekiant išvengti stipraus kraujavimo. Prakiurus negimdiniam nėštumui, reikia nedelsiant atlikti operaciją, kad būtų sustabdytas stiprus kraujavimas pilvo ertmėje. Plyšęs kiaušintakis pašalinamas visiškai arba iš dalies.

[ 40 ]

Diagnostika negimdinis nėštumas

Jei įtariate, kad esate nėščia, nusipirkite nėštumo testą arba atlikite šlapimo tyrimą. Norėdamas nustatyti, ar turite negimdinį nėštumą, gydytojas:

• atliks dubens organų tyrimą, kad nustatytų gimdos dydį ir darinių buvimą pilvo ertmėje;
• paskirs kraujo tyrimą nėštumo hormonui nustatyti (tyrimas kartojamas po 2 dienų). Ankstyvosiose nėštumo stadijose šio hormono lygis padvigubėja kas dvi dienas. Žemas lygis rodo anomaliją – negimdinį nėštumą.
• Ultragarsu matomi vidaus organų vaizdai. Gydytojas diagnozuoja nėštumą praėjus 6 savaitėms nuo paskutinių menstruacijų ciklo.

Daugeliu atvejų negimdinį nėštumą galima nustatyti atlikus makšties tyrimą, ultragarsą ir kraujo tyrimą. Jei jaučiate negimdinio nėštumo simptomus, turėtumėte:

• atlikti makšties tyrimą, kurio metu gydytojas nustatys skausmą gimdoje ar kiaušintakiuose ir padidėjusį gimdos dydį daugiau nei įprastai;
• atlikti ultragarsinį tyrimą (transvaginalinį arba pilvo ir dubens srities), kuris suteikia aiškų apatinės pilvo dalies organų ir jų struktūros vaizdą. Transvaginalinis tyrimas (ultragarsas) yra patikimesnis būdas diagnozuoti nėštumą, kurį galima nustatyti jau praėjus 6 savaitėms po paskutinių menstruacijų. Negimdinio nėštumo atveju gydytojas nematys embriono ar vaisiaus požymių gimdoje, tačiau kraujo tyrimas parodys padidėjusį hormonų kiekį.
• Kas 48 valandas du ar daugiau kartų atlikite kraujo tyrimą hormono (žmogaus chorioninio gonadotropino) kiekiui nustatyti. Pirmosiomis normalaus nėštumo savaitėmis šio hormono kiekis padvigubėja kas dvi dienas. Žemas arba šiek tiek padidėjęs kiekis rodo negimdinį nėštumą arba persileidimą. Jei šio hormono kiekis per žemas, reikia atlikti papildomus tyrimus, kad būtų nustatyta priežastis.

Laparoskopija kartais naudojama negimdiniam nėštumui nustatyti, kurį galima pastebėti ir nutraukti jau 5 savaitę. Tačiau ji naudojama retai, nes ultragarsas ir kraujo tyrimai yra tikslesni.

Pagrindiniai pacientų, sergančių negimdiniu nėštumu, skundai:

• vėluojančios menstruacijos (73 %);
• kruvinos išskyros iš lytinių takų (71%);
• įvairaus pobūdžio ir intensyvumo skausmas (68 %);
• pykinimas;
• skausmo spinduliavimas juosmens srityje, tiesiojoje žarnoje, vidinėje šlaunies pusėje;
• trijų aukščiau išvardytų simptomų derinys.

Laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimai negimdinio nėštumo metu

Informatyviausi negimdinio nėštumo diagnozavimo metodai yra šie: žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) β-subvieneto koncentracijos nustatymas kraujyje, ultragarsas ir laparoskopija.

Ankstyvai diagnozei nustatyti atliekami šie tyrimai:

• transvaginalinis ultragarsas;
• hCG β-subvieneto kiekio nustatymas kraujo serume.

Transvaginalinio ultragarso ir hCG β subvieneto koncentracijos nustatymo derinys leidžia diagnozuoti nėštumą 98 % pacienčių nuo 3 nėštumo savaitės. Ultragarsinė negimdinio nėštumo diagnostika apima endometriumo storio matavimą, sonohisterografiją, spalvinę Doplerografiją. Nėštumą gimdos kampe galima įtarti esant gimdos asimetrijai, asimetrinei kiaušialąstės padėčiai, nustatytai ultragarsu.

Pagrindiniai negimdinio nėštumo ultragarsinės diagnostikos kriterijai:

• heterogeninės priedų struktūros ir laisvas skystis pilvo ertmėje (26,9%);
• heterogeninės adneksalinės struktūros be laisvo skysčio (16%);
• ektopiškai išsidėstęs apvaisintas kiaušinėlis su gyvu embrionu (yra širdies plakimas) (12,9%);
• negimdinė embriono vieta (nėra širdies plakimo) (6,9 %).

Remiantis ultragarso rezultatais, negimdinio nėštumo metu yra 3 gimdos ertmės echografinių vaizdų tipai:

• I - endometriumas sustorėjęs nuo 11 iki 25 mm be sunaikinimo požymių;
• II - gimdos ertmė padidėjusi, anteroposterioro dydis yra nuo 10 iki 26 mm, turinys daugiausia skystas, nevienalytis dėl hematometrų ir įvairaus laipsnio atmetimo gravidinio endometriumo;
• III - gimdos ertmė uždaryta, M-aidas hiperechoinės juostelės pavidalu nuo 1,6 iki 3,2 mm (Kulakov VI, Demidov VN, 1996).

Siekiant patikslinti kiaušintakių nėštumo diagnozę, sutrikdytą dėl vaisiaus indo vidinio plyšimo tipo, yra daugybė papildomų tyrimo metodų. Informatyviausi ir moderniausi yra šie:

• Žmogaus chorioninio gonadotropino arba jo beta subvieneto (beta-chorioninio gonadotropino) nustatymas kraujo serume arba šlapime.
• Ultragarsinis skenavimas.
• Laparoskopija.

Šiuo metu yra daug žmogaus chorioninio gonadotropino nustatymo metodų. Kai kurie iš jų (pavyzdžiui, biologiniai) prarado savo lyderio vaidmenį. Dėl didelio specifiškumo ir jautrumo pirmenybė teikiama radioimunologiniam B-chorioninio gonadotropino kiekybinio nustatymo kraujo serume metodui. Fermentiniai imunologiniai žmogaus chorioninio gonadotropino nustatymo šlapime metodai, taip pat kiti imunologinių tyrimų tipai (kapiliariniai, plokšteliniai) pelnė teigiamą įvertinimą. Tokie plačiai žinomi serologiniai žmogaus chorioninio gonadotropino nustatymo šlapime metodai kaip eritrocitų agliutinacijos slopinimo arba latekso dalelių nusėdimo reakcija turi teisę egzistuoti. Visi laboratoriniai nėštumo diagnozavimo metodai yra labai specifiški: teisingi atsakymai stebimi nuo 92 iki 100% jau nuo 9–12 dienos po kiaušinėlio apvaisinimo. Tačiau jie nustato tik nėštumo faktą, nenurodant jo lokalizacijos, todėl gali būti naudojami atliekant diferencinę diagnozę su uždegiminiu procesu prieduose, kiaušidžių apopleksija, priedų endometrioze ir panašiomis ligomis.

Ultragarsinis tyrimas (US) yra plačiai naudojamas neinvazinis metodas, kuris kartu su beta chorioninio gonadotropino nustatymu gali užtikrinti didelį diagnostinį tikslumą. Pagrindiniai kiaušintakių aborto požymiai, nustatomi ultragarsu, yra apvaisinto kiaušinėlio nebuvimas gimdos ertmėje, padidėjusios ataugos ir skysčio buvimas tiesiosios žarnos-gimdos maišelyje. Embriono širdies pulsacija negimdinio nėštumo metu registruojama retai.

Transvaginalinis ultragarsas leidžia aptikti apvaisintą kiaušinėlį gimdos ertmėje, kai beta chorioninio gonadotropino koncentracija kraujo serume yra 1000–1200 TV/l (maždaug 5 dienos po paskutinių menstruacijų pradžios). Transabdominalinio ultragarso pagalba apvaisintą kiaušinėlį gimdos ertmėje galima aptikti, kai beta chorioninio gonadotropino koncentracija kraujo serume yra didesnė nei 6000 TV/l.

Informatyviausias metodas, leidžiantis beveik 100% tikslumu atlikti diferencinę diagnozę, yra laparoskopija. Aukštą laparoskopijos diagnostinių galimybių įvertinimą šiek tiek sumažina tai, kad šis metodas yra agresyvus, jo negalima taikyti visiems pacientams, nes jo įgyvendinimo procese galimos komplikacijos.

Laparoskopijos kontraindikacijos yra širdies ir plaučių nepakankamumas; visų tipų šokas, peritonitas; žarnyno nepraeinamumas; visos ligos ir būklės, kurias lydi sutrikęs kraujo krešėjimas; sąaugos pilvo ertmėje; pilvo pūtimas; nutukimas; infekcinių ligų buvimas. Rimtos komplikacijos laparoskopiją lydi retai. Dažniausiai pasitaiko plonosios ir storosios žarnos, taukinės, kraujagyslių pažeidimai, taip pat pilvo sienos, taukinės ir tarpuplaučio emfizema. Todėl iki šiol išlieka aktuali nuomonė, kad endoskopija turėtų būti atliekama kaip paskutinis tyrimo etapas.

Ginekologams gerai žinomas metodas, toks kaip pilvo ertmės gimdos ir tiesiosios žarnos punkcija, atliekama per užpakalinę makšties snapą, neprarado savo reikšmės. Skysto tamsaus kraujo su mažais krešuliais gavimas patvirtina kiaušintakių nėštumo buvimą. Tačiau reikia nepamiršti, kad kraujo nebuvimas punkcijoje neleidžia daryti kategoriškos išvados.

Daugeliu atvejų diferencinę diagnozę padeda atlikti histologinis endometriumo išgrandų tyrimas. Chorioninių gaurelių nebuvimas esant gleivinės decidualinėms transformacijoms ar kitiems subtilesniems endometriumo pokyčiams (gleivinės atvirkštinio vystymosi struktūros po nesėkmingo nėštumo, spiralinių kraujagyslių raizginiai, gimdos epitelio transformacija Arias-Stella reiškinio ir Overbecko „šviesos liaukų“ pavidalu) dažniausiai rodo negimdinį nėštumą.

Sunkiai diagnozuojamais atvejais gali būti naudojama histerosalpingografija su vandenyje tirpių kontrastinių medžiagų įvedimu arba jos variantas – selektyvi salpingografija po preliminarios kiaušintakių kateterizacijos histeroskopijos metu. Kiaušintakių nėštumui būdingas kontrastinės medžiagos prasiskverbimas tarp apvaisinto kiaušinėlio ir kiaušintakio sienelės (tekėjimo simptomas) ir netolygus apvaisinto kiaušinėlio apvaisinimas juo.

Progresuojantis kiaušintakių nėštumas, deja, diagnozuojamas gana retai. Taip yra dėl įtikinamų klinikinių simptomų trūkumo. Tačiau šiuolaikinių tyrimo metodų taikymas leidžia atpažinti negimdinį nėštumą dar prieš jam nutrūkstant. Ankstyva diagnozė savo ruožtu padeda laiku pradėti tinkamą gydymą, išsaugant ne tik moters sveikatą, bet ir reprodukcinę funkciją.

Progresuojantis kiaušintakinis nėštumas trunka trumpą laiką: 4–6 savaites, retai ilgiau. Akivaizdžių simptomų, būdingų tik progresuojančiam negimdiniam nėštumui, praktiškai nėra. Jei mėnesinės vėluoja arba pacientei neįprastos, gali pasireikšti fiziologiniam ar komplikuotam gimdos nėštumui būdingi požymiai: skonio pokyčiai, pykinimas, seilėtekis, vėmimas, pieno liaukų patinimas, kartais nedidelis skausmas apatinėje pilvo dalyje, neturintis specifinio pobūdžio. Bendra pacientės būklė yra gana patenkinama. Ginekologinis tyrimas ankstyvosiose progresuojančio kiaušintakinio nėštumo stadijose paprastai neatskleidžia diagnozę patvirtinančių duomenų. Makšties ir gimdos kaklelio gleivinės cianozė ir atsipalaidavimas yra nereikšmingi. Dėl raumeninio sluoksnio hiperplazijos ir hipertrofijos bei gleivinės transformacijos į decidualinę gimdos dydis per pirmąsias 6–7 savaites atitinka menstruacijų vėlavimo laikotarpį. Tačiau gimdos padidėjimas nėra lydimas jos formos pasikeitimo, ji išlieka kriaušės formos, šiek tiek suplokštėjusi priekine ir užpakaline kryptimi. Sąsmauko suminkštėjimas yra silpnas. Kai kuriais atvejais galima apčiuopti padidėjusį kiaušintakį ir aptikti kraujagyslių pulsaciją per šoninius skliautus. Įtarti progresuojantį kiaušintakių nėštumą daug lengviau, jei jo trukmė viršija 8 savaites. Būtent nuo šio laiko gimdos dydis atsilieka nuo numatomo nėštumo laikotarpio. Padidėja tikimybė aptikti sustorėjusį kiaušintakį.

Visi minėti mikrosimptomai leidžia įtarti progresuojantį kiaušintakių nėštumą, jei jie nustatomi moterims, kurios patyrė negimdinį nėštumą, abortus, komplikuotą apendicitą, uždegiminius priedų procesus, sirgo nevaisingumu arba vartojo intrauterines ar hormonines kontraceptines priemones.

Tokiais atvejais diagnozė turėtų būti patikslinta tik ligoninės aplinkoje. Paciento apžiūros planas priklauso nuo ligoninės įrangos, laboratorijos ir aparatinės įrangos galimybių. Optimalus apžiūros variantas: privalomas chorioninio gonadotropino nustatymas kraujo serume arba šlapime ir ultragarsinis skenavimas, jei reikia – laparoskopija.

Jei ultragarso ir laparoskopijos nėra, tyrimas užtrunka ilgiau. Diagnostinės procedūros gali būti dvejopos, priklausomai nuo pacientės požiūrio į galimą gimdos nėštumą. Patvirtinęs norimą nėštumą bet kuriuo prieinamu chorioninio gonadotropino nustatymo metodu, gydytojas dinamiškai stebi pacientę tam tikrą laiką, kuris leis nustatyti kiaušialąstės vietą įprasto makšties tyrimo metu. Jei moteris nesidomi nėštumu, galima atlikti gimdos ertmės kiuretažą ir pašalinto audinio histologinį tyrimą arba histerosalpingografiją. Dar kartą reikėtų pabrėžti, kad pacientės, įtariamos progresuojančiu negimdiniu nėštumu, tyrimas turėtų būti atliekamas ligoninėje, kur bet kuriuo metu gali būti dislokuota operacinė, kad būtų suteikta skubi chirurginė pagalba.

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Tolesnė diagnostika po gydymo

Praėjus savaitei po negimdinio nėštumo gydymo, nėštumo hormono (žmogaus chorioninio gonadotropino) kiekis turėtų būti dar kartą patikrintas kelis kartus. Jei jo kiekis sumažėja, negimdinis nėštumas nutraukiamas (kartais pirmosiomis dienomis po gydymo hormono kiekis gali padidėti, bet vėliau, kaip taisyklė, sumažėja). Kai kuriais atvejais tyrimai kartojami ilgesnį laiką (nuo savaičių iki mėnesių), kol gydytojas įsitikina, kad hormono kiekis sumažėjo iki minimumo.

Apie ką reikėtų pagalvoti?

Jei esate nėščia ir rizikuojate pastoti, turėtumėte būti atidžiai ištirta. Gydytojai ne visada sutaria dėl negimdinio nėštumo rizikos veiksnių, tačiau vienas dalykas yra aiškus – rizika padidėja po to, kai anksčiau buvo negimdinis nėštumas, buvo atlikta kiaušintakių operacija arba nėštumas, kai tuo pačiu metu buvo naudojama spiralė.

Nėštumo testas, kuris parduodamas vaistinėse ir apima šlapimo tyrimą, visada tiksliai parodys nėštumo būseną, tačiau negali aptikti patologijos, būtent negimdinio nėštumo. Todėl, gavus teigiamą rezultatą namuose ir įtarus negimdinį nėštumą, reikia kreiptis į gydytoją, kuris paskirs kraujo tyrimą ir, jei reikia, ultragarsą.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Diferencialinė diagnostika

Nesivystančio arba nutraukto intrauterininio nėštumo ir negimdinio nėštumo diferencinei diagnostikai atliekama gimdos ertmės kiuretaža. Esant negimdiniam nėštumui, išgramdoje aptinkamas decidualinis audinys be chorioninių gaurelių, Arias-Stella fenomenas (hiperchrominės endometriumo ląstelės). Nutraukto intrauterininio nėštumo atveju išgramdoje randami kiaušialąstės likučiai arba dalys, choriono elementai.

Progresuojantis kiaušintakių nėštumas skiriasi nuo:

• ankstyvas gimdos nėštumas;
• disfunkcinis gimdos kraujavimas;
• lėtinis gimdos priedų uždegimas.

Nėštumo nutraukimas dėl kiaušintakių plyšimo skiriasi nuo šių ligų:

• kiaušidžių apopleksija;
• skrandžio ir dvylikapirštės žarnos opos perforacija;
• kepenų ir blužnies plyšimas;
• kiaušidžių cistos arba naviko kotelio sukimasis;
• ūminis apendicitas;
• ūminis dubens peritonitas.

Nėštumą, kurį nutraukia vidinio vaisiaus maišelio plyšimas (kiaušintakių abortas), reikia atskirti nuo:

• abortas;
• lėtinio salpingooforito paūmėjimas;
• disfunkcinis gimdos kraujavimas;
• kiaušidžių naviko kotelio sukimasis;
• kiaušidžių apopleksija;
• ūminis apendicitas.

Gydymas negimdinis nėštumas

Gydymas apima vaistus ir chirurginę operaciją. Daugeliu atvejų reikia nedelsiant imtis priemonių moters saugumui. Vaistai skiriami anksti diagnozavus šią anomaliją, kol nepažeistas kiaušintakis. Dažniausiai nėštumui nutraukti pakanka vienos ar dviejų metotreksato dozių. Tokiu atveju operacijos nereikia. Tačiau norint būti tikriems, reikėtų atlikti pakartotinius kraujo tyrimus.

Jei negimdinis nėštumas tęsiasi ilgesnį laiką, saugesnis variantas yra operacija. Jei įmanoma, atliekama laparoskopija (mažas pjūvis pilvo ertmėje), tačiau skubios pagalbos atveju pjūvis bus daug didesnis.

Daugeliu atvejų negimdinis nėštumas nutraukiamas nedelsiant, siekiant išvengti kiaušintakio plyšimo ir didelio kraujo netekimo. Gydymas priklauso nuo nėštumo diagnozės laiko ir bendros moters sveikatos būklės. Jei negimdinio nėštumo metu kraujavimo nėra, moteris gali pasirinkti nutraukimo būdą – vaistus arba operaciją. Vaistai. Negimdiniam nėštumui nutraukti vartojamas toks vaistas kaip metotreksatas. Šiuo atveju atmetama bendroji nejautra ir ertmės pjūvis. Tačiau tai sukelia šalutinį poveikį ir kelias savaites reikia atlikti kraujo tyrimus, kad būtų užtikrintas gydymo veiksmingumas.

Metotreksatas turi teigiamą poveikį, jei:

• nėštumo hormono lygis kraujyje yra mažesnis nei 5000;
• nėštumo laikotarpis - iki 6 savaičių;
• Embrionas dar neturi širdies veiklos.

Chirurginė intervencija

Jei negimdinis nėštumas sukelia sunkius simptomus, tokius kaip kraujavimas ir didelis hormonų kiekis, būtina operacija, nes vaistų veiksmingumo tikimybė yra minimali, o kiaušintakio plyšimas tampa akivaizdus. Jei įmanoma, atliekama laparoskopija (mažas pjūvis ertmėje). Jei kiaušintakis plyšta, reikalinga skubi operacija.

Kartais akivaizdu, kad negimdinis nėštumas baigsis savaiminiu persileidimu. Tokiais atvejais gydymo nereikia. Tačiau gydytojas vis tiek reikalaus atlikti kraujo tyrimus, kad įsitikintų, jog hormonų kiekis mažėja.

Kartais negimdinio nėštumo gydyti negalima:

• Jei po metotreksato vartojimo hormonų kiekis nesumažėja ir kraujavimas nesiliauja, reikalinga operacija.
• Metotreksatą galima vartoti po operacijos.

Chirurginis negimdinio nėštumo gydymas

Esant negimdiniam nėštumui, pirmiausia skiriamas metotreksatas, tačiau kraujo tyrimai atliekami kelis kartus.

Kiaušintakių negimdinio nėštumo metu atliekamos kelios chirurginės intervencijos: salpingostomija (kiaušintakio angos, jungiančios jo ertmę su pilvo ertme, sukūrimas) arba salpingektomija (kiaušintakio pašalinimas).

Salpingostomija turi panašų poveikį kaip metotreksatas, nes abu vaistai yra vienodai veiksmingi ir išsaugo būsimo nėštumo galimybę.

Operacija yra greitas sprendimas, tačiau ji palieka randus, kurie gali sukelti problemų būsimų nėštumų metu. Kiaušintakių operacijos juos pažeidžia priklausomai nuo prisitvirtinimo vietos ir embriono dydžio, taip pat nuo operacijos tipo.

Chirurgija yra vienintelis būdas nutraukti negimdinį nėštumą, jei nėštumas trunka ilgiau nei 6 savaites arba yra vidinis kraujavimas.

Bet kuriame etape chirurginis negimdinio nėštumo nutraukimas yra veiksmingiausias metodas. Jei nėštumas yra vyresnis nei 6 savaitės ir yra kraujavimas, operacija yra vienintelis būdas išspręsti problemą. Jei įmanoma, atliekama laparoskopija (nedidelis pjūvis ertmėje), po kurios atsigavimo procesas neužtrunka ilgai.

Chirurginės intervencijos pasirinkimas

Negimdinio nėštumo nutraukimas atliekamas dviem būdais: salpingostomija ir salpingektomija.

• Salpingostomija. Embrionas pašalinamas jį ištraukiant per mažą kiaušintakio angą, kuri užgyja savaime arba uždaroma siūlėmis. Ši operacija atliekama, jei embrionas yra mažesnis nei 2 cm ir yra tolimajame kiaušintakio gale.
• Salpingektomija. Pašalinama dalis kiaušintakio, o jos dalys sujungiamos. Ši operacija atliekama, jei kiaušintakis išsitempia ir yra jo plyšimo rizika.

Abi šios operacijos atliekamos laparoskopijos (mažo pjūvio) arba įprastos pilvo operacijos būdu. Laparoskopija padaro mažiau žalos, o atsigavimo procesas yra greitesnis nei laparotomija (pilvo atvėrimas). Tačiau pilvo ertmės negimdinio nėštumo arba skubaus negimdinio nėštumo nutraukimo atveju paprastai atliekama laparotomija.

Apie ką reikėtų pagalvoti?

Kai embrionas yra nepažeistame kiaušintakyje, gydytojas dės visas pastangas nutraukti nėštumą jo nepažeisdamas. Plyšus kiaušintakiui, atliekama skubi operacija nėštumui nutraukti.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Negimdinio nėštumo gydymas namuose

Jei priklausote didelės rizikos grupei, įsigykite nėštumo testą. Jei rezultatas teigiamas, kreipkitės į ginekologą, kuris turėtų patvirtinti nėštumą. Pasakykite gydytojui apie savo rūpesčius.

Jei vartojate metotreksatą negimdiniam nėštumui nutraukti, pasiruoškite šalutiniam poveikiui.

Jei patyrėte negimdinį nėštumą, nesvarbu, kurią savaitę tai įvyko, jums gali prireikti laiko apraudoti netektį. Dažnai moterys patiria depresiją dėl staigių hormoninių pokyčių, kurie seka po persileidimo. Jei depresijos simptomai išlieka ilgesnį laiką, turėtumėte pasikonsultuoti su psichologu.

Pasikalbėkite su kitomis moterimis, patyrusiomis panašų netektį, arba su draugėmis.

Negimdinio nėštumo gydymas vaistais

Vaistai naudojami tik ankstyvosiose negimdinio nėštumo diagnozės stadijose (kai embrionas dar nėra plyšęs kiaušintakio). Vaistai kiaušintakiams kenkia mažiau nei chirurginė intervencija.

Jie skiriami ankstyvosiose negimdinio nėštumo diagnostikos stadijose, kai nėra kraujavimo, taip pat kai:

• hormonų lygis mažesnis nei 5000;
• nuo paskutinių menstruacijų praėjo ne daugiau kaip 6 savaitės;
• Embrionas dar neturi širdies ritmo.

Jei nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei 6 savaitės, atliekama chirurginė intervencija, kuri laikoma saugesniu ir patikimesniu nėštumo nutraukimo būdu.

Apie ką reikėtų pagalvoti?

Ankstyvosiose negimdinio nėštumo stadijose skiriamas metotreksatas, tačiau jei laikotarpis yra ilgesnis nei 6 savaitės, operacija laikoma saugesniu ir patikimesniu būdu jį nutraukti.

Tokiu atveju reikia kelis kartus atlikti kraujo tyrimą, kad įsitikintumėte, jog hormonų lygis mažėja.

Metotreksatas gali sukelti nemalonų šalutinį poveikį, pvz., pykinimą, skrandžio sutrikimus ar viduriavimą. Remiantis statistika, viena iš keturių moterų jaučia pilvo skausmą, kai šio vaisto dozė padidinama siekiant didesnio veiksmingumo. Skausmas gali atsirasti dėl vaisiaus judėjimo kiaušintakiais arba dėl neigiamo vaisto poveikio organizmui.

Metotreksatas ar operacija?

Jei negimdinis nėštumas diagnozuojamas anksti ir nesukėlė kiaušintakio plyšimo, metotreksatas leidžiamas. Operacijos nereikia, žala minimali, ir moteris gali vėl pastoti. Jei ateityje neplanuojate turėti kito vaiko, operacija yra idealus pasirinkimas, nes rezultatas bus pasiektas greičiau ir sumažės kraujavimo rizika.

Kiti gydymo būdai

Negimdinis nėštumas kelia grėsmę moters gyvybei, todėl imamasi neatidėliotinų priemonių jam nutraukti. Tai apima operaciją, tam tikrus vaistus ir kraujo tyrimus. Kito būdo gydyti šią būklę nėra, nes yra stipraus kraujavimo ir mirties rizika.

Prevencija

Jei rūkote, turite atsisakyti šio blogo įpročio, nes rūkaliai yra labiau linkę į nėštumo sutrikimus, o kuo daugiau rūkote, tuo labiau padidėja negimdinio nėštumo rizika.

Saugus seksas (pavyzdžiui, naudojant prezervatyvą) yra lytiškai plintančių ligų ir dėl to dubens organų uždegiminių procesų, dėl kurių kiaušintakiuose susidaro randinis audinys, o tai yra negimdinio nėštumo priežastis, prevencija.

Neįmanoma išvengti negimdinio nėštumo, tačiau savalaikė diagnozė (pačioje pradžioje) padės išvengti komplikacijų, kurios gali sukelti mirtį. Moterys, kurioms gresia pavojus, turėtų būti atidžiai ištirtos ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ]

Prognozė

Persileidimą moteris visada išgyvena labai sunkiai. Šiuo sunkiu laikotarpiu galite net kurį laiką gedėti ir prašyti artimųjų bei draugų palaikymo. Kartais pasireiškia depresija. Jei ji trunka ilgiau nei dvi savaites, kreipkitės į gydytoją. Dažnai moterys nerimauja, ar galės vėl pastoti. Negimdinis nėštumas nereiškia, kad moteris tampa nevaisinga. Tačiau vienas dalykas aiškus:

• gali būti sunku pastoti;
• Pasikartojančio negimdinio nėštumo rizika yra gana didelė.

Jei vėl pastojote, būtinai pasakykite gydytojui apie ankstesnį negimdinį nėštumą. Reguliarūs kraujo tyrimai pirmosiomis nėštumo savaitėmis padės anksti nustatyti galimus sutrikimus.

Būsimas vaisingumas

Būsimas vaisingumas ir kito negimdinio nėštumo tikimybė priklauso nuo to, ar priklausote didelės rizikos grupei. Rizikos veiksniai yra rūkymas, pagalbinių reprodukcinių technologijų naudojimas ir kiaušintakių pažeidimas. Jei turite vieną nepažeistą kiaušintakį, salpingostomija ir salpingektomija turi tokį patį poveikį jūsų gebėjimui vėl pastoti. Jei pažeistas kitas kiaušintakis, gydytojas paprastai rekomenduos salpingostomiją, kuri padidina jūsų galimybes vėl tapti motina.

[ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]