Nėščiųjų paruošimo gimdymui metodai

Pasirengimo gimdymui būseną aiškiausiai atskleidžia pokyčiai, randami moters reprodukcinėje sistemoje.

Gimdos kaklelio brandos nustatymas

Norint diagnozuoti pokyčius, atsirandančius formuojantis pasirengimui gimdyti moters kūne, plačiausiai naudojami šie tyrimai:

• gimdos kaklelio brandos nustatymas;
• gimdos kaklelio gleivių fizinių ir cheminių savybių tyrimas;
• gimdos susitraukimo aktyvumo parametrų ir jo jautrumo oksitocinui išaiškinimas;
• citologinis makšties tepinėlių ir kitų tyrimas. Tačiau iš visų išvardytų tyrimų patikimiausias ir lengviausiai atliekamas gimdos kaklelio brandos nustatymo metodas – palpacija. Šiuo atveju atkreipiamas dėmesys į gimdos kaklelio konsistenciją (minkštėjimo laipsnį), jo makšties dalies ilgį, gimdos kaklelio kanalo atsivėrimo laipsnį, gimdos kaklelio padėtį dubens ašies atžvilgiu. Esant atsivėrusiam gimdos kaklelio kanalui, nustatomas jo praeinamumo laipsnis, taip pat ilgis, lyginant šį rodiklį su makšties gimdos kaklelio ilgiu: kuo mažesnis skirtumas tarp nurodytų rodiklių, tuo ryškesnė gimdos kaklelio branda.

Visi aukščiau paminėti požymiai yra profesoriaus G. G. Chečinašvilio sukurtos klasifikacijos pagrindas. Pagal šią klasifikaciją reikėtų atsižvelgti į šiuos keturis gimdos kaklelio būklių tipus.

1. Nesubrendęs gimdos kaklelis suminkštėjęs tik periferijoje ir tankus palei gimdos kaklelio kanalą, o kai kuriais atvejais tankus visas; makšties dalis išsaugota arba šiek tiek sutrumpinta. Išorinė anga uždaryta arba pro ją praleidžiamas piršto galiukas; makšties dalis atrodo „mėsinga“, jos sienelės storis yra apie 2 cm. Gimdos kaklelis yra mažojo dubens ertmėje, toliau nuo dubens ašies ir jo vidurio linijos, jo išorinė anga nustatoma lygyje, atitinkančiame atstumo tarp viršutinio ir apatinio gaktos simfizės kraštų vidurį arba net arčiau jo viršutinio krašto.
2. Bręstantis gimdos kaklelis nėra visiškai suminkštėjęs, palei gimdos kaklelio kanalą ir ypač vidinės ausies lygyje vis dar matomas tankus audinio plotas. Makšties gimdos kaklelio dalis yra šiek tiek sutrumpėjusi, pirmagimėms išorinė anga praleidžia piršto galiuką, rečiau gimdos kaklelio kanalas yra praeinamas pirštu iki vidinės ausies arba sunkiai praeina už vidinės ausies. Atkreipkite dėmesį į reikšmingą skirtumą (daugiau nei 1 cm) tarp makšties gimdos kaklelio dalies ilgio ir gimdos kaklelio kanalo ilgio. Vidinės ausies srityje yra staigus gimdos kaklelio kanalo perėjimas į apatinį segmentą.

Pateikiamoji dalis nepakankamai aiškiai apčiuopiama per skliauto skliautus. Gimdos kaklelio makšties dalies sienelė vis dar gana stora (iki 1,5 cm), gimdos kaklelio makšties dalis yra nutolusi nuo dubens ašies. Išorinė anga nustatoma ties simfizės apatiniu kraštu arba šiek tiek aukščiau.

3. Ne iki galo subrendęs gimdos kaklelis – beveik visiškai suminkštėjęs, tik vidinės ausies srityje vis dar matomas tankaus audinio ruožas, visais atvejais kanalas praeinamas vienu pirštu už vidinės ausies, sunkiai pirmagimėms moterims. Gimdos kaklelio kanalo perėjimas į apatinį segmentą nėra sklandus. Pateikiamoji dalis gana aiškiai apčiuopiama per skliauto angas.

Gimdos kaklelio makšties dalies sienelė pastebimai suplonėjusi (iki 1 cm), o pati makšties dalis yra arčiau dubens ašies. Išorinė anga nustatoma ties apatiniu simfizės kraštu, o kartais ir žemiau, bet nepasiekia sėdynkaulių spyglių lygio.

4. Subrendęs gimdos kaklelis yra visiškai suminkštėjęs; sutrumpėjęs arba smarkiai sutrumpėjęs, gimdos kaklelio kanalas laisvai eina vienu ar keliais pirštais, nėra išlenktas, sklandžiai pereina į apatinį gimdos segmentą vidinės ausies srityje. Priešingoji vaisiaus dalis gana aiškiai apčiuopiama per skliauto skliauto angas.

Gimdos kaklelio makšties dalies sienelė yra žymiai suplonėjusi (iki 4-5 mm), makšties dalis yra griežtai išilgai dubens ašies; išorinė anga nustatoma sėdynkaulių spyglių lygyje.

Jei nustatomas prastas arba nepakankamai išreikštas gimdos kaklelio brandumas (ypač esant pirmajai ir antrajai jo rūšims), savaiminis gimdymo pradžia artimiausiu metu yra nereali. Moterims, kurių nėštumas nesudėtingas, prastas arba nepakankamai išreikštas gimdos kaklelio brandumas iki gimdymo pradžios nustatomas tik 10 % atvejų. Visoms šioms moterims savaiminis gimdymas įgauna patologinę – užsitęsusią eigą dėl diskoordinuoto gimdymo, pasireiškiančio gimdos kaklelio distopija.

Gimdos brandos požymius galima išreikšti balais ir apskaičiuoti prognozės indeksą.

Ženklas	Taškai
	1	2	3
Gimdos kaklelio padėtis dubens ašies atžvilgiu	Į kryžkaulį	Vidurys	Vielos linijoje
Gimdos kaklelio ilgis	2 cm ir daugiau	1 cm	Išlygintas
Gimdos kaklelio konsistencija	Tankus	Suminkštintas	Minkštas
Išorinės operacinės sistemos atidarymas	Uždaryta	1–2 cm	3 cm
Pateikiamos vaisiaus dalies vieta	Virš įėjimo	Tarp viršutinio ir apatinio gaktos kraštų	Apatinis gaktos kraštas ir žemiau

Jei rezultatas yra 0–5 balai, gimdos kaklelis laikomas nesubrendusiu; jei rezultatas didesnis nei 10 balų, gimdos kaklelis yra subrendęs (paruoštas gimdymui) ir galima taikyti gimdymo indukciją.

[ 1 ]

Gimdos tonuso ir susitraukimo įvertinimas

Norint užregistruoti gimdos tonusą ir jos susitraukimo aktyvumą nėščioms moterims ir gimdančioms moterims, buvo pasiūlyta daug metodų, vadinamų išoriniais ir vidiniais histerografijos metodais.

Vidinės histerografijos metodai leidžia spręsti apie gimdos susitraukimo aktyvumą, remiantis intrauterininio slėgio rodikliais.

Mažiau sudėtingi ir visiškai nekenksmingi yra išorinės histerografijos (tokografijos) metodai, pagrįsti įvairių jutiklių, uždedamų ant pilvo sienos, naudojimu.

Didžioji dauguma šių metodų nesuteikia tikslaus vaizdo apie gimdos tonusą ir susitraukimo aktyvumą. Išorinės histerografijos metodai dažniausiai leidžia spręsti tik apie susitraukimų dažnį ir iš dalies apie jų trukmę, o daugiakanaliu įrašymu – apie įvairių gimdos dalių susitraukimų koordinaciją. Pastaruoju metu labiausiai paplitęs metodas yra kardiotokografija.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Gimdos jautrumo oksitocinui nustatymas

Yra žinoma, kad gimdos reaktyvumas oksitocinui palaipsniui didėja nėštumui progresuojant ir pasiekia maksimumą prieš pat gimdymą. 1954 m. Smithas pirmasis panaudojo šį reiškinį, sukurdamas specialų testą miometriumo reaktyvumui nustatyti į veną suleidžiant ribinę oksitocino dozę, galinčią sukelti gimdos susitraukimus. Vėliau jis šią dozę pavadino oksitocino testu arba gimdos jautrumo oksitocinui testu, kurio metodas yra toks.

Prieš atliekant testą, tiriamoji moteris 15 minučių turi būti horizontalioje padėtyje, visiškai emocinės ir fizinės ramybės būsenoje, kad būtų išvengta gimdos susitraukimų dėl įvairių veiksnių. Prieš pat testą paruošiamas oksitocino tirpalas, kurio koncentracija yra 0,01 veikimo vieneto (AU) vaisto 1 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, 10 ml šio tirpalo įtraukiama į švirkštą ir pradedama intraveninė injekcija. Autorė nerekomenduoja pradėti oksitocino tirpalo leidimo iš karto po venipunktūros, nes pastarasis pats savaime gali sukelti gimdos susitraukimus. Autorė rekomenduoja tirpalą švirkšti „trūkčiojant“ po 1 ml, tarp kiekvieno vartojimo darant 1 minutės intervalus. Apskritai negalima švirkšti daugiau kaip 5 ml tirpalo. Tirpalo skyrimą reikia nutraukti, kai atsiranda gimdos reakcija (jos susitraukimas).

Testas laikomas teigiamu, jei oksitocino sukeltas gimdos susitraukimas įvyksta per pirmąsias 3 minutes nuo testo pradžios, t. y. suleidus 1, 2 arba 3 ml tirpalo. Gimdos susitraukimai registruojami pilvo palpacija arba vienu iš histerografijos metodų.

Pasak Smith, teigiamas oksitocino testas rodo savaiminio gimdymo galimybę moteriai per artimiausias 1-2 dienas. Autorė rekomenduoja naudoti oksitocino testą ir norint nustatyti moters pasirengimą gimdyti prieš sukeliant gimdymą priešlaikiniam gimdymui dėl vienokių ar kitokių priežasčių. Gimdos reaktyvumas oksitocinui naudojant šį testą nepriklauso nuo tiriamosios moters amžiaus ar nuo to, ar ji gimdo pirmą kartą, ar pakartotinai.

Oksitocino testas yra gana plačiai taikomas tiek klinikinėje praktikoje, tiek moksliniuose tyrimuose.

Kai kurie autoriai šiek tiek modifikavo Smitho sukurtą oksitocino tyrimo metodiką. Pavyzdžiui, Baumgartenas ir Hofhanslas (1961) mano, kad oksitocino tirpalą patartina leisti į veną ne „sprogiais“, o palaipsniui, po 0,01 U 1 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo kas 1 min. Šių autorių požiūriu, šis oksitocino tirpalo vartojimo būdas yra fiziologiškesnis ir apsaugo nuo tetaninių gimdos susitraukimų galimybės. Klimekas (1961), remdamasis originalia Smitho metodika, pasiūlė, remiantis suleisto oksitocino tirpalo (galinčio sukelti gimdos susitraukimus) ml skaičiumi, po kiek dienų, skaičiuojant nuo tyrimo dienos, reikėtų tikėtis savaiminio gimdymo. Taigi, jei gimdos susitraukimas įvyksta suleidus 2 ml oksitocino tirpalo (0,02 U), gimdymas turėtų įvykti per 2 dienas.

Taigi, remiantis minėtais tyrimais, oksitocino testas yra vertingas diagnozuojant moters pasirengimą gimdyti ir nustatant gimdymo skatinimo sąlygas, jei būtina anksti nutraukti nėštumą.

Pastaruoju metu įprasta praktika tapo atlikti vadinamąjį oksitocino streso testą prieš sukeliant gimdymą, kuris leidžia įvertinti ne tik gimdos pasirengimą susitraukimo veiklai, bet ir nustatyti vaisiaus būklę.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Makšties tepinėlių citologinis tyrimas

Dabar visuotinai pripažįstama, kad makšties tepinėlių citologinio tyrimo metodas gali būti naudojamas norint nustatyti kokybinius moters organizmo hormonų pusiausvyros pokyčius nėštumo metu ir ypač prieš gimdymą. Šiai problemai skirta daug literatūros.

Norint išsamiai įvertinti kokybinius moters makšties turinio ląstelių sudėties pokyčius nėštumo dinamikoje, būtina naudoti tepinėlio dažymo polichromiją, leidžiančią atskirti cianofilines ląsteles nuo estrogenų. Visuotinai pripažįstama, kad daugiausia cianofilinių ląstelių aptikimas tepinėlyje rodo progesterono aktyvumo dominavimą prieš estrogenus. Ir atvirkščiai, estrogenų kiekio padidėjimas rodo estrogenų aktyvumo padidėjimą.

Pastaraisiais metais pritaikytas makšties tepinėlių fluorescencinės mikroskopijos metodas. Tačiau, nepaisant santykinio jo įgyvendinimo paprastumo ir greičio, šio metodo, kaip ir įprasto (monochrominio) tepinėlių dažymo metodo, neigiama pusė yra ta, kad abu jie neleidžia spręsti apie cianofilinių ir eozinofilinių ląstelių kiekybinio kiekio pokyčius.

Nėštumo metu, ypač pradedant nuo antrojo trimestro, pastebimas bazinio epitelio sluoksnio proliferacija ir tarpinio sluoksnio išsiplėtimas, tuo pačiu metu mažėjant paviršinio sluoksnio ląstelių skaičiui. Visi šie pokyčiai susiję su didėjančiu placentos steroidų ir ypač progesterono aktyvumu. Iki to laiko atsiranda nėštumui būdingos laivakaulio ląstelės, kilusios iš tarpinio makšties epitelio sluoksnio. Skiriamasis laivakaulio ląstelių bruožas yra citoplazmos vakuolizacija dėl glikogeno kaupimosi joje, taip pat ryški cianofilija. Fiziologiškai vykstančio nėštumo metu iki 38–39 savaičių pastebimas didelis laivakaulio ląstelių, kurios yra cianofiliškai nudažytos ir glaudžiai viena šalia kitos, dominavimas.

Nuo 38–39 nėštumo savaitės (maždaug 10 dienų iki numatomo gimdymo) atsiranda ir vis labiau ryškėja makšties tepinėlio citologinio vaizdo pokyčiai, kuriuos lemia estrogeninių hormonų aktyvumo padidėjimas ir kartu progesterono aktyvumo sumažėjimas. Artėjant gimdymui, progresuojančiam nėštumui būdingų laivelio formos ląstelių skaičius mažėja, didėjant paviršinių sluoksnių ląstelių skaičiui, kurios vis labiau dažosi eozinofilai ir turi piknozinių branduolių. Tuo pačiu metu stebimas ir ląstelinių elementų retėjimas, epitelio ląstelių gebėjimo suvokti dažus sumažėjimas ir vis daugiau leukocitų atsiradimas.

Įvertinus išvardytus ląstelių elementus, galima nustatyti kiekvieno tirto tepinėlio priklausymą vienam iš keturių citotipų, pateiktų Židovsky (1964) klasifikacijoje, ir įvertinti moters biologinio pasirengimo gimdymui laipsnį.

Žemiau pateikiamas trumpas kiekvienam citotipui būdingų makšties tepinėlių mikroskopinių duomenų aprašymas; tuo pačiu metu nurodomas kiekvienam citotipui būdingas numatomas gimdymo laikas.

• I citotipas: „vėlyvasis nėštumas“ arba „laivikinio tepinėlio tipas“ būdingas normaliai progresuojančiam nėštumui, pradedant nuo antrojo trimestro. Tepinėlyje vyrauja laivelio formos ir tarpinės ląstelės santykiu 3:1, susidarančios būdingų sankaupų pavidalu. Tokių ląstelių citoplazma yra ryškiai cianofilinė. Tepinėlyje beveik nėra paviršinių ląstelių. Leukocitų ir gleivių paprastai nebūna.

Eozinofilinės ląstelės randamos vidutiniškai 1% moterų, o ląstelės su branduolių piknoze – iki 3%.

Gimdymo pradžia su šio citotipo tepinėliais turėtų būti tikimasi ne anksčiau kaip po 10 dienų nuo jų paėmimo dienos.

• II citotipas: „prieš pat gimimą“. Šio tipo tepinėlyje sumažėja laivelio formos ląstelių skaičius ir tuo pačiu padidėja tarpinių ląstelių skaičius, jų santykis yra 1:1. Ląstelės pradeda išsidėstyti labiau izoliuotai, o ne sankaupų pavidalu, kaip pastebima I citotipui būdingame tepinėlyje.

Paviršinių ląstelių skaičius padidėja, tarp jų šiek tiek padidėja eozinofilinių ląstelių ir ląstelių su branduolių piknoze skaičius (atitinkamai iki 2% ir iki 6%).

Gimdymo pradžia su šiuo tepinėlio tipu turėtų būti tikėtina per 4–8 dienas.

• III citotipas: „pristatymo laikotarpis“. Šio tipo tepinėlyje vyrauja tarpinės ląstelės (iki 60–80 %) ir paviršinės ląstelės (iki 25–40 %), turinčios vezikulinius arba piknozinius branduolius. Laivelio formos ląstelių randama tik 3–10 %. Ląstelių sankaupų nėra, pastarosios išsidėsčiusios atskirai. Eozinofilinių ląstelių kiekis padidėja iki 8 %, o ląstelių su piknoze branduoliuose – iki 15–20 %. Taip pat padidėja gleivių ir leukocitų kiekis. Sumažėja ląstelių dažymas, jų kontūrai tampa mažiau kontrastingi.

Gimdymo pradžia su šiuo tepinėlio citotipu turėtų būti tikimasi per 1–5 dienas.

• IV citotipas: „tam tikras gimdymo terminas*. Tepinėliai rodo ryškiausius regresinius pokyčius: vyrauja paviršinės ląstelės (iki 80 %), valties formos ląstelių beveik nėra, o tarpinių ląstelių yra nedaug. Paviršinės eozinofilinės ląstelės kartais praranda branduolius ir atrodo kaip „raudoni šešėliai“. Daugeliu atvejų citoplazma silpnai nusidažo, ląstelių kraštai yra mažo kontrasto, o tepinėlis įgauna „ištrintą“ arba „nešvarų“ vaizdą. Eozinofilinių ląstelių skaičius padidėja iki 20 %, o ląstelių su branduolių piknoze – iki 20–40 %. Taip pat pastebimai padidėja leukocitų ir gleivių skaičius sankaupų pavidalu.

Atlikus šio tipo tepinėlį, gimdymas turėtų prasidėti tą pačią dieną arba bent per artimiausias tris dienas.

Kai kurių gimdos kaklelio liaukų sekrecijos fizinių ir biocheminių savybių pokyčiai nėštumo pabaigoje, kaip moters kūno pasirengimo gimdymui rodiklis

Nėščios moterys, skirtingai nei nenėščios, turi tam tikrų gimdos kaklelio liaukų aparato sekrecijos ypatumų. KA Kogai (1976) parodė, kad 32–36 nėštumo savaitę, kai gimdos kaklelis bręsta, t. y. kai jis nėra pasiruošęs gimdyti, gimdos kaklelio kanale gleivių yra mažai („sausa“ gimdos kaklelis), ir jos sunkiai išsiurbiamos. Tokiais atvejais gleivės yra nepermatomos ir džiūdamos nesikristalizuoja, t. y. nėra „paparčio“ simptomo. Be to, šiais nėštumo etapais, palyginti su vėlesniais, gleivėse yra palyginti nedidelis bendro baltymo kiekis. Kai gimdos kaklelis bręsta 32–36 nėštumo savaitę, aptinkamos baltymų frakcijos: albuminas, transferinas, imunoglobulinas.

Artėjant gimdymui ir didėjant gimdos kaklelio brandos laipsniui, pastebimas ryškus gleivių fizinių ir biocheminių savybių pokytis: padidėja jų kiekis ir skaidrumas. Kas trečiai moteriai, likus 1–2 dienoms iki gimdymo, aptinkama gimdos kaklelio gleivių kristalizacija.

Beveik išnešioto nėštumo metu, kai gimdos kaklelis subrendęs, nuo 38–39 savaitės gimdos kaklelio gleivėse padidėja bendro baltymo kiekis ir aptinkamas sodrus baltymų spektras. Taigi, jei 32–36 nėštumo savaitės metu gleivėse aptinkamos 1–3 baltymų frakcijos, tai prieš gimdymą tokių frakcijų yra 8–10.

Taigi, gimdos kaklelio brendimo metu įvyksta reikšmingų gimdos kaklelio kanalo liaukų funkcijos pokyčių, kurie pasireiškia reikšmingu bendro išskiriamų gleivių kiekio padidėjimu, jų skaidrumo padidėjimu, kristalizacijos simptomo atsiradimu, bendro baltymų kiekio padidėjimu jose ir jų spektro išplėtimu. Nurodyti gimdos kaklelio liaukų sekrecinės funkcijos pokyčiai, matyt, gali būti naudojami kaip papildomas testas vertinant moters organizmo pasirengimo gimdymui laipsnį.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]