Nėščiųjų vėlyvosios toksikozės apsauginio režimo sukūrimas

Pacientas turi būti paguldytas į atskirą kambarį, kuriame sudaromos sąlygos, kurios maksimaliai apsaugotų jį nuo įvairių dirgiklių (garso, šviesos, uoslės ir kt.). Tam kambarys užtamsinamas, ant grindų patiesiamas guminis kilimas, neįtraukiami pokalbiai (leidžiama tik šnabždėtis) ir kt. Kambaryje turėtų būti atskira slaugytojo stotis, stotyje – viskas, kas reikalinga eklampsijos priepuoliams išvengti ir pacientui prižiūrėti (vaistai, širdies monitorius, intubatorius, dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas ir kt.).

Esant preeklampsijos simptomams, pacientui taikoma trumpalaikė azoto oksido-aeotų-fluorotano anestezija. Privalomas griežtas lovos režimas, geriausia ant šono, kad būtų išvengta apatinės tuščiosios venos sindromo ir pagerėtų gimdos ir placentos kraujotaka. Ypač svarbu išlaikyti horizontalią padėtį esant hipotenzijai; esant normaliam ir padidėjusiam kraujospūdžiui, lovos galvūgalis pakeliamas 20–30, o tai sumažina smilkininį spaudimą 10–15 mm Hg (1,3–2 kPa) ir sukuria daugiau fiziologinių sąlygų savaiminiam kvėpavimui. Lovos režimas skatina greitesnį kraujospūdžio stabilizavimą, gerina gimdos ir placentos kraujotaką bei organų kraujotaką, sumažina ir padidina natrio išsiskyrimą su šlapimu.

Visos manipuliacijos turėtų būti sumažintos iki minimumo ir atliekamos tik taikant anesteziją (fluorotaną ir trichloretileną). Siekiant išvengti liežuvio kandžiojimo priepuolio metu, naudojamas burnos kamštelis ir liežuvio slopintuvas. Jei pacientė yra komoje arba giliai miega dėl vaistų sukelto miego, į jos burną įkišamas sandarus guminis kvėpavimo takas ir pritvirtinamas juostele, kad būtų išvengta kandžiojimo ir liežuvio atitraukimo. Patartina atlikti deguonies terapiją (100 % deguonies įkvėpimas, trumpalaikis, 10–15 minučių, siekiant padidinti deguonies įtampą kraujyje, bradikardijos išnykimas vaisiui po eklampsijos priepuolio motinai). Jei bradikardijos tai nepašalina, greičiausiai yra arba virkštelės suspaudimas, arba priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas.

Svarbi burnos higiena ir gleivių nusiurbimas. Pati eklampsinė koma nėra dirbtinio plaučių ventiliavimo indikacija, tačiau jei sutrinka kvėpavimo ritmas, išsivysto hipoksemija, Mendelsono sindromas ar kvėpavimo distreso sindromas, indikuotina dirbtinė plaučių ventiliacija.

Eklampsijos metu sumažėja gliukozės tolerancija ir insulino metabolizmas (inkstuose), todėl jo dozę reikia mažinti. Siekiant išvengti naujagimio asfiksijos, patartina 5–7 minutes prieš vaiko gimimą skirti etimeolio – 0,5 % tirpalo, kurio dozė yra 1 mg/kg motinos kūno svorio.

Gydant sunkias toksikozes, reikia vartoti ribotą vaistų kiekį, skiriamą minimaliomis dozėmis, atsižvelgiant į galimą veikimo sustiprėjimą ir nepageidaujamą šalutinį poveikį. Gydymas turėtų būti individualizuotas, atsižvelgiant į organizmo savybes, jo augimo ir masės rodiklius, ligos eigą ir vaistų poveikį.

Labai veiksmingas skausmo malšinimo gimdymo metu metodas sunkios nėštumo toksikozės atvejais yra epidurinė analgezija.

Vėlyvos toksikozės gydymas vaistais

1 schema. Pagrindinis vaistų vartojimo būdas sunkioms vėlyvosios toksikozės formoms yra magnio terapijos derinys su raminamaisiais, antihipertenziniais vaistais ir osmo-onkoterapija.

1. Magnio sulfatas leidžiamas į veną, lėtai (per 5 minutes) – 12 ml 25% tirpalo. Tuo pačiu metu į raumenis suleidžiama 4,5–6 g magnio sulfato, priklausomai nuo paciento svorio, vidutiniškai 0,1 g/kg, o vėliau ta pati dozė kartojama kas 6 valandas į raumenis. Iš viso pacientas gauna nuo 21 iki 27 g per parą (priklausomai nuo kūno svorio). Magnio sulfato galima skirti po pradinio 3 g į veną suleidimo ir 4 g į raumenis – kas 4 valandas po 4,5–6 g, priklausomai nuo paciento svorio (0,1 g/kg greičiu, bet ne daugiau kaip 24 g per parą; po 12 valandų pertraukos kursą galima kartoti).

Prieš įvedant magnio sulfatą, būtina patikrinti kelio refleksus (ar yra gyvų refleksų), kvėpavimo dažnį ne mažiau kaip 14 per 1 min. ir diurezę ne mažiau kaip 30 ml per valandą, taip pat į raumenis suleisti 2–3 ml 0,5% novokaino tirpalo. Antrą ir trečią gydymo dieną magnio sulfato į raumenis galima suleisti tik 2–3 injekcijas.

2. Eklampsijos atveju onkosmoterapija skiriama kartu su magnio sulfatu (ne daugiau kaip 1–1,5 l). Pageidautina tokia pakaitomis leidžiamų tirpalų seka: 400 ml reopoligliucino, 200 ml koncentruotos plazmos, 100–200 ml 20 % albumino tirpalo, 100 ml poliamino (poliaminas skiriamas su 10 % gliukozės tirpalu ir insulinu – 1 V 4 g sausosios gliukozės), vitamino B6 (1 ml 5 % tirpalo) ir vitamino C (5 ml 5 % tirpalo).

Siekiant slopinti raudonųjų kraujo kūnelių ir trombocitų agregaciją, pagerinti mikrocirkuliaciją, sumažinti kraujospūdį ir pagerinti smegenų bei vainikinių arterijų kraujotaką, skiriamas curantilis (0,05 g 3–4 kartus per dieną per burną).

Infuzinė terapija, kurios tūris ne didesnis kaip 20–30% BCC, atliekama tik esant sunkiai toksikozei, esant šioms sąlygoms (be jų jos įgyvendinimas griežtai draudžiamas!):

• teigiama diurezė, kai išsiskiriančio skysčio tūris yra bent 600 ml per dieną didesnis nei įvedamo skysčio tūris;
• arterinė hipertenzija pašalinta;
• yra normalus veninis slėgis, nėra grėsmingos plaučių edemos ar smegenų kraujavimo simptomų.

3. Jei magnio sulfatas nepakankamai veiksmingas eklampsijos priepuoliams sustabdyti, papildomai vartojamas į veną seduksenas (10 mg - 2 ml 0,5% tirpalo į veną lėtai 20 ml 5% gliukozės tirpalo).
4. Norint sustiprinti raminamąjį terapijos poveikį, jei to reikalauja klinikiniai duomenys, ir sumažinti padidėjusį diastolinį spaudimą, droperidolį galima skirti į veną arba į raumenis po 5–10 mg 2–3 kartus per dieną (0,25% tirpalo – 1–2 ml).
5. Kraujospūdžiui mažinti – kai sistolinis kraujospūdis didesnis nei 160–180 mm Hg (21,3–24 kPa), o diastolinis – 100–110 mm Hg ir didesnis (13,3–14,7 kPa), jei magnio sulfato veiksmingumas nepakankamas, vartojamas pentamino (5 % tirpalo, kurio dozė yra 50–150 mg) 5 % gliukozės tirpale. Vartoti lėtai, kontroliuojant kraujospūdį, nesumažinant pastarojo mažiau nei 20 % pradinio. Pentamino taip pat galima leisti į raumenis po 1 ml 5 % tirpalo kas 4–6 valandas.
6. Atsižvelgiant į droperidolio, sedukseno ir promedolio (2% tirpalo - 1 ml) foną, geras hipotenzinis poveikis pasiekiamas į veną leidžiant eufiliną (2,4% tirpalo - 10 ml) kas 3-4 valandas (galima pakaitomis leisti į veną 2% papaverino tirpalo - 2 ml arba 2% no-shpa tirpalo - 2-4 ml).
7. Heparino terapija skiriama tik laboratoriškai patvirtinus vartojimo koagulopatiją. Geriausia naudoti reopoligliucino ir heparino mišinį, kurio norma yra 5–6 ml reopoligliucino ir 340 V heparino 1 kg paciento svorio (taigi, jei svoris 60 kg, skiriama 300 ml reopoligliucino ir 21 000 V heparino). Pusė apskaičiuoto heparino kiekio suleidžiama į veną lašinant (20 lašų/min.) su visa reopoligliucino doze. Likęs heparino kiekis suleidžiamas po oda kas 4–6 valandas (dienos metu), lygiomis dozėmis. Kitą dieną šios priemonės kartojamos. Pasiekus klinikinį poveikį, pereinama prie kasdienio heparino vartojimo po oda kas 4–6 valandas; reopoligliucinas skiriamas ne kiekvieną dieną, o kas 1–3 dienas. Normalizavus rodiklius, heparino dozę reikia palaipsniui mažinti, tarp dozių išlaikant tuos pačius intervalus. Naudojant reopoligliucino ir heparino mišinį, būtina stebėti hematokrito, fibrinogeno ir kraujo krešėjimo sistemos rodiklių kiekį. Įvedus šį mišinį, leidžiamas kraujo krešėjimo sumažėjimas ne daugiau kaip 2 kartus, palyginti su norma.

Esant akivaizdiems diseminuotos intravaskulinės koaguliacijos simptomams, t. y. kai fibrinogeno koncentracija maža – mažesnė nei 2 g/l, trombocitų – mažesnė nei 150 000, reopoligliucino ir heparino mišinį reikia skirti su plazma, kurioje yra antitrombino III, kuris yra būtinas, kad pasireikštų heparino antikoaguliacinės savybės (esant DIK, antitrombino III kiekis paciento plazmoje yra slopinamas).

8. Laboratoriškai patvirtinus dekompensuotą metabolinę acidozę, kontroliuojant rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, skiriamas S% natrio bikarbonato tirpalas (tris buferis, trisaminas, laktazolis) – 100–200 ml.
9. Dehidratacijos terapija skiriama tik normalizavus osmosinį ir onkotinį slėgį bei mikrocirkuliaciją, siekiant pašalinti vandens intoksikaciją, intrakranijinę hipertenziją ir smegenų edemą. Diuretikai draudžiami sutrikus inkstų filtravimo pajėgumui, esant anurijai ir padidėjusiam kraujospūdžiui (daugiau nei 150 mm Hg arba daugiau nei 20 kPa). Vienkartinė 0,04 g Lasix dozė į veną gali būti kartojama (jei reikia) po 4–6 valandų; bendras Lasix kiekis yra ne didesnis kaip 0,1–0,12 g.

Manitolio įvedimas nerekomenduojamas dėl „atsitraukimo“ reiškinio. Skiriant reopoligliucino ir heparino mišinį, diurezei atkurti pakanka 0,04 g lasix.

Infuzija, dehidratacija ir diurezė gali būti atliekami kontroliuojant hematokritą ir diurezę. Hematokrito sumažėjimas žemiau 30% rodo per didelį kraujo praskiedimą, deguonies trūkumą ir anemiją. Hematokrito padidėjimas virš 45% rodo hemokoncentraciją – padidėjusį klampumą, mikrocirkuliacijos pablogėjimą, padidėjusį periferinį pasipriešinimą ir kraujospūdį. Per didelė diurezė sukelia hipovolemiją ir periferinių kraujagyslių spazmą. Esant pakankamai diurezei, skiriamo skysčio kiekis neturi viršyti 80 ml (daugiausia 1 l) per parą.

10. Oligurijos atveju, glomerulų filtracijai sustiprinti ir mažų periferinių kraujagyslių spazmui palengvinti pirmiausia skiriama eufilino, širdies glikozidų ir gliukozės bei novokaino mišinio. Po to skiriama 0,02 g lasixo. Kai per 2 valandas pasiekiama pakankama diurezė – ne mažiau kaip 700–800 ml – galima tęsti manitolio (30 g) vartojimą. Jei diurezė per 2 valandas yra mažesnė nei 100 ml, reikia vėl skirti eufilino, širdies glikozidų ir gliukozės bei novokaino mišinio; manitolio galima skirti tik nustačius pakankamą diurezę. Oligurijos atveju infuzinė terapija neturėtų būti atliekama (arba skiriama labai atsargiai, kontroliuojant diurezę, pulsą ir arterinį spaudimą).

Elektrolitų kiekio apskaičiavimas infuzinės terapijos metu. Katijonų (anijonų) deficitas = (A1 - A2) • M - 0,2, kur A yra normalus anijonų (katijonų) kiekis paciento organizme; M yra paciento svoris; 0,2 yra korekcijos koeficientas (tarpląstelinio skysčio kiekis, sudarantis 20 % paciento svorio). Kalio norma yra 5 mmol/l, natrio - 145 mmol/l, chlorido - 105 mmol/l, kalcio - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Remiantis indikacijomis, intensyvią vėlyvosios nėštumo toksikozės terapiją galima papildyti įvedant kokarboksilazę (padidina deguonies suvartojimą, normalizuoja rūgščių ir bazių pusiausvyrą), citochromą C (stiprina oksidacijos-redukcijos procesus), glutamo rūgštį (stimuliuoja medžiagų apykaitos procesus), tokoferolio acetatą (prostaglandinų pirmtako - arachidono rūgšties - sintezę), antioksidacinius vitaminus (A, E, P).
12. Hiperbarinė deguonies terapija gali būti taikoma tik esant vidutinio sunkumo vėlyvajai nėštumo toksikozei ir nesant kontraindikacijų. Pastarosioms priskiriamas aukštas kraujospūdis, lėtiniai procesai ausyse, gerklėje, nosyje, padidėjęs jautrumas deguoniui, ertmės buvimas vidaus organuose (plaučiuose ir kt.), uždarų patalpų baimė. Privaloma hiperbarinės deguonies terapijos taikymo sąlyga yra laboratoriniai hipoksijos organizme požymiai. Jei hipoksijos nėra, HBO gali sukelti tik žalą (toksinis ir nespecifinis slopinamasis poveikis).
13. Širdies terapija skiriama pagal indikacijas. Tachikardijai gydyti – į veną leidžiama strofantino (0,5–1 ml 0,05 % tirpalo), korglikono (1 ml 0,06 % tirpalo), kokarboksilazės (0,05–0,1 g), panangino (10 ml), kalio chlorido (1 % tirpalo 10 % gliukozės tirpale).

II schema.

1. Neurolepsijos sukūrimas (droperidolis į veną - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% tirpalo) nefropatijai, 4-5 ml - eklampsijai plius seduksenas - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% tirpalo) - hipotenzinių diuretikų veikimo fonas. Galima vartoti pakartotinai (per 24 valandas), mažinant droperidolio dozę iki 3 dienų.
2. Neurolepsiją galima sustiprinti ir poveikį pailginti įvedant 0,01–0,02 g promedolio (tuo pačiu metu galima įšvirkšti difenhidramino arba suprastino, arba pipolfeno – iki 0,02–0,03 g). Jei droperidolis netoleruojamas (drebulys, nerimas, depresija), jis pakeičiamas magnio sulfatu (25 % tirpalas – 10 ml į raumenis kas 4 valandas), tačiau kartu su seduksenu (2 ml į veną). Gerėjant paciento būklei, intervalai tarp injekcijų didinami, o dozės mažinamos.
3. Žr. 1 diagramos 6 punktą.
4. Žr. 1 diagramos 5 punktą.
5. Jei hipotenzinė terapija (3 ir 4 punktai) nepakankama poveikiui pasiekti, ji sustiprinama arba rauwolfijos preparatais (depresijai gydyti – 0,02–0,04 g per burną arba 10–15 mg į raumenis), kurie pradeda veikti ne anksčiau kaip po 3–6 valandų, arba beta adrenoblokatoriais (obzidanu, anaprilinu) ir beta adrenerginiais agonistais (partusistenais ir kt.).

Vietoj to, chlormetiazolas (antihipertenzinis, prieštraukulinis ir raminamasis poveikis) gali būti vartojamas po 2 g per parą į veną.

6. Žr. 1 diagramos 2, 7, 8, 10, 12, 14 punktus.

Cezario pjūvio indikacijos. Be aukščiau paminėtų:

• nuolatiniai traukuliai, kurių nekontroliuoja terapija;
• amaurozė;
• tinklainės atšokimas;
• anurija;
• smegenų kraujavimo rizika;
• užsitęsusi komos būsena;
• sunki toksikozė, kuri nereaguoja į konservatyvų gydymą (jei gimdymo takas nėra paruoštas);
• Eklampsija esant akušerinei (sėdmens forma, siauras dubuo, didelis vaisius, ūminė geltona kepenų atrofija, komplikacijos gimdymo metu, DIC požymiai, sudėtinga akušerinė istorija) arba ekstragenitalinė patologija.

Cezario pjūvio atveju rekomenduojama atlikti kiuretažą, kad būtų pašalinti audiniai – spazmogeninių medžiagų šaltinis. Būtina visiškai kompensuoti kraujo netekimą, kuris cezario pjūvio atveju yra ne mažesnis kaip 1 litras.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]