Nėštumo ir gimdymo su siauru dubeniu valdymas

Siauro dubens problema išlieka viena iš opiausių ir tuo pačiu sunkiausių akušerijoje, nepaisant to, kad ši problema išgyveno tam tikrą evoliuciją.

Pastaraisiais metais dėl prevencinės vidaus medicinos krypties sumažėjo anatomiškai siaurų dubens formų. Tuo pačiu metu beveik niekada nesutinkami siauri dubens formos su didele deformacija ir staigiu susiaurėjimu – plokščiu rachitiniu, kifotiniu. Apskritai tolygiai susiaurėję dubens formos tapo retesni, o susiaurėjimo laipsnis mažesnis. Pagreitis ir padidėjęs moterų ūgio bei kūno svorio santykis prisidėjo prie didesnės talpos dubens formų vystymosi. Taigi, remiantis šiuolaikinių autorių duomenimis, pagrįstais ultragarso ir rentgeno metodais, buvo parodyta, kad vidutinė tikrojo konjugato vertė šiuo metu yra 12 ± 0,8 cm, o tikrasis konjugatas, didesnis nei 13 cm, pasitaiko tik kas dešimtai moteriai, o mažesnis nei 11 cm – 6,1 %.

Tuo pačiu metu, nors nėra smarkiai deformuotų dubens kaulų, išskyrus tik juosmens-kryžkaulio stuburo ir dubens kaulų lūžius vaisingo amžiaus, kurie atsirado dėl sunkių autoįvykių metu patirtų traumų, vis tiek reikėtų pasakyti, kad siauro dubens problema išlieka aktuali, nes pagreičio procese atsirado naujų siauro dubens formų:

• skersai smailėjantis;
• asimiliacija arba ilgas dubuo pagal Kirchhoffą;
• dubuo, sumažėjus plačiosios dubens ertmės dalies tiesioginiam skersmeniui.

Tuo pačiu metu pastebėta tendencija didinti šių siaurų dubens formų dažnį.

Minėti dubens formos neturi didelių anatominių pakitimų, kurie paprastai būtų lengvai aptinkami atliekant išorinį ir vidinį tyrimą pelvimetru ir kitais metodais. Jų forma ir struktūra atspindi įvairius plokščių, vyriško tipo, kūdikių dubens variantus, nes tai lemia spartus šiuolaikinių moterų augimas, t. y. spartus moters skeleto ilgio padidėjimas: sumažėjo skersiniai dubens matmenys, o susiformavo siauras, vertikaliai stovintis kryžkaulis, siauras gaktos lankas, vertikaliai stovintys klubakauliai, vadinamasis skersai susiaurėjęs dubuo ir kt. Todėl šių siauro dubens formų nustatymas šiuo metu neįsivaizduojamas be papildomų objektyvių tyrimo metodų – ultragarsinių tyrimo metodų, rentgeno pelvimetrijos ir kt. naudojimo. Tuo pačiu metu pastebimas didelių vaisių dažnio padidėjimas, dėl kurio padidėjo vadinamojo kliniškai siauro dubens dažnis.

Prieš pereinant prie siauro dubens įvertinimo, būtina prisiminti normalią gimdymo biomechaniką. Būtina atsižvelgti į moters konstituciją. Asteninio tipo moterims vyrauja kūno augimas į ilgį, siauras liemuo. Skeletas siauras ir lengvas. Stuburas dažnai suformuoja kifozę kaklo ir krūtinės srityje, dėl kurios kūnas yra palinkęs į priekį. Dubens polinkio kampas yra 44,8, juosmens lordozė – 4,3 cm, kūno masės indeksas mažas.

Hipersteninio tipo moterims kūno matmenys daugiausia yra plotis. Skeletas platus ir stiprus. Yra padidėjusi fiziologinė juosmens lordozė, dėl kurios kūnas pakrypsta atgal. Dubens polinkio kampas yra 46,2°, juosmens lordozė – 4,7 cm.

Esant normosteninei konstitucijai, nėštumas ir gimdymas vyksta normaliai.

Būtina atkreipti dėmesį į Michaelio rombo formą. Taigi, esant plokščiam rachitiniam dubeniui, viršutinis rombo taškas dažnai sutampa su viršutinio trikampio pagrindu. Esant įstrižai susitraukusiems dubenims, rombo šoniniai taškai yra atitinkamai pasislinkę – vienas aukščiau, kitas žemiau.

Gimdymo valdymas esant siauram dubeniui

Gimdymo eiga ir valdymas esant siauram dubeniui priklauso ne tik ir ne tiek nuo jo dydžio sumažėjimo (išskyrus III ir IV laipsnio absoliutų susiaurėjimą, kai tikrasis konjugatas yra 7–5 cm ar mažesnis), kiek nuo vaisiaus svorio, tiksliau, jo galvos, konfigūracijos, taip pat pakankamo gimdymo aktyvumo. Prie to reikėtų pridėti ir būtinybę maksimaliai išsaugoti vaisiaus šlapimo pūslę, nes nesavalaikis vandenų nutekėjimas sukelia aukščiau nurodytas komplikacijas ir žymiai pablogina gimdymo baigtį tiek motinai, tiek vaisiui. Didžioji dauguma gimdymų, kai I laipsnio susiaurėjimas paprastai yra tolygiai susiaurėjęs ir plokščias dubuo (jei atmetame galimą gretutinę patologiją), 75–85 % ir net 90 % atvejų baigiasi savaime, gimstant gyvam pilnaverčiu vaisiui. Tačiau šiuo metu dėl padidėjusio didelių vaisių skaičiaus dažniau gali pasireikšti santykinis klinikinis neatitikimas, dėl kurio reikalingas vaginalinis chirurginis gimdymas – akušerinių žnyplių arba vakuuminio ekstraktoriaus (pageidautina savaitgalio) naudojimas.

Gimdymo tikslais daugelyje šalių vis dar siūlomos ir naudojamos dubens išplėtimo operacijos – poodinė simfiziotomija ir pubiotomija, kurios mūsų šalyje nenaudojamos.

Jei nustatomas absoliutus neatitikimas, gimdymas atliekamas cezario pjūviu. Esant antram susiaurėjimo laipsniui, savaiminis gimdymas yra įmanomas, jei galva maža, tada dubuo gali būti funkciškai pakankamas. Tokiais atvejais ypač svarbu išvengti pogimdyminio nėštumo ir gimdymo veiklos silpnumo išsivystymo. Gimdymo vedimas su paprastai susiaurėjusiu-plokštu dubeniu yra itin svarbi gydytojo užduotis; jų eiga paprastai būna sunki, savaiminis gimdymas įmanomas maždaug puse atvejų.

Stebėdamas nėščiąją, gydytojas turi atsižvelgti į aukščiau paminėtus siauro dubens ypatumus, jų funkcines galimybes, palyginti su vaisiaus svoriu, ir nedelsiant hospitalizuoti moterį gimdymo namuose. Šiuo tikslu, kartu su dubens ir vaisiaus svorio matavimu, būtina naudoti ir kitus funkcines galimybes apibūdinančius požymius – ultragarsinį tyrimą, Hofmeyer-Muller ženklą, jį taikant atsargiai. Nerekomenduojama taikyti Hofmeyer-Muller metodo, atliekant panašų funkcinį testą (saugesnį ir fiziologiškesnį) gimdymo metu, prašant gimdančios moters 2–3 kartus pasistumti, paprastai esant reikšmingam arba visiškam gimdos kaklelio išsiplėtimui susitraukimo metu, kai gydytojo ranka įkišama į makštį. Galvos pasislinkimo nebuvimas arba, priešingai, jos žinomas nusileidimas rodo skirtingą dubens funkcinį pajėgumą.

Antrasis požymis – Vasten-Henkel požymis, daugumos akušerių nuomone, yra labai svarbus ir su tuo reikėtų sutikti. Svarbu pažymėti, kad jo naudojimas yra ypač vertingas, kai galva yra bent mažu segmentu pritvirtinta prie dubens įėjimo, nutekėjo vandenys ir vyksta gera gimdymo veikla. Reikėtų atsižvelgti į tai, kad Vasten-Henkel požymis yra labai indikatyvus ir akušeris gali jį pakartotinai naudoti gimdymo eigos dinamikoje, pradedant nuo galvos stovėjimo mažu segmentu, kol ji pasiekia didelį segmentą ir peržengia šią liniją, po kurio taps visiškai aišku, kad pagrindinis dubens susiaurėjimas pagal didžiausius matmenis yra įveiktas. Kadangi šis požymis nesuteikia įtikinamos orientacijos, kai galva stovi virš dubens įėjimo arba prie dubens įėjimo, šiais atvejais tikslingiau kalbėti ne apie patį požymį, o apie tai, ar yra galvos išsikišimas virš gaktos, ar ne. Tačiau kai kuriais atvejais neteisingai įstatant galvą (aukšta tiesi sagitalinės siūlės padėtis – pakaušio-kryžkaulio padėtis – su skersai susiaurėjusiu dubeniu; priekinis-parietalinis polinkis – su plokščiu-rachitiniu dubeniu; veido pateikimas), Vasteno ženklas nesuteikia teisingos orientacijos apie galvos ir dubens santykį. Dažniau jis atrodo neigiamas, nors funkcinė pusiausvyra dar nenustatyta.

Akušeris turėtų atsiminti, kad gimdymo klinikinė eiga su siauru dubeniu yra ilgesnė nei įprastai, ir kuo ji ilgesnė, tuo didesnis dubens susiaurėjimo laipsnis, tuo ryškesnis klinikinis galvos ir dubens neatitikimas gimdymo metu. Tai paaiškinama laiku, reikalingu kiekvienam dubens tipui būdingam mechanizmui išsivystyti. Taip pat būtina turėti pakankamą gimdymo aktyvumą ir galvos konfigūraciją. Galvos formavimosi ir gimdymo mechanizmo sunkumai, šių procesų trukmė lemia gimdančios moters nuovargį. Ypač nepalankus šiuo atžvilgiu yra apskritai susiaurėjęs plokščias dubuo, kurio gimdymo trukmė yra iki 1–2 dienų, dažniau išsivysto užpakalinė-parietinė intarpas, kuris yra mažiau palankus galvos judėjimui. Esant skersai susiaurėjusiam dubeniui ir aukštai, tiesiai sagitalinės siūlės padėčiai, kuri laikoma palankia šiai dubens formai, galva dažnai eina per visą dubenį tiesiu ilgiu.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad šiuo metu tarp siaurų dubens ertmių dažniausiai pasitaiko skersai susiaurėjęs dubuo, kai sumažėjęs tiesus plačiosios dubens ertmės dalies dydis. Prisiminkime, kad plačiąja dubens ertmės dalimi vadinama ta jo dalis, kuri yra žemiau įėjimo plokštumos, tiksliau, už įėjimo plokštumos. Ši dalis užima erdvę, kurią priekyje riboja skersinė linija, dalijanti gaktos simfizės vidinį paviršių į dvi lygias dalis, už nugaros - II ir III kryžkaulio slankstelių jungties linija, šonuose - sąnarinės gūžduobės dugno viduriu. Linija, jungianti visas išvardytas formacijas, yra apskritimas, atitinkantis plačiosios dubens dalies plokštumą.

Šioje plokštumoje nustatomi šie matmenys:

1. tiesiai - nuo trečiojo sakralinio slankstelio viršutinio krašto iki gaktos simfizės vidinio paviršiaus vidurio, paprastai jis yra 13 cm;
2. skersai tarp gūžduobių vidurio taškų jis lygus 12,5 cm;
3. įstrižai - nuo didesniojo sėdimojo raumens įpjovos viršutinio krašto vienoje pusėje iki obturatoriaus raumens griovelio priešingoje pusėje jie yra lygūs 13,5 cm.

Čia taip pat reikėtų paminėti siaurosios dubens ertmės dalies plokštumos sąvoką, kuri yra labai svarbi akušerijai. Siaurąja dubens ertmės dalimi vadiname erdvę tarp plačiosios dubens dalies plokštumos ir išeinamosios angos plokštumos. Ji turi šiuos ribojančius taškus: priekyje – apatinis gaktos simfizės kraštas, už jo – kryžkaulio viršus; šonuose – sėdynkaulių spyglių galai. Linija, jungianti minėtas formacijas, yra apskritimas, kuris atitinka siaurosios dubens dalies plokštumą.

Ši plokštuma turi šiuos matmenis:

1. tiesiai - nuo kryžkaulio viršaus iki gaktos simfizės apatinio krašto, paprastai jis yra 11,5 cm;
2. skersinė - linija, jungianti sėdynkaulių spyglius, šis dydis yra 10,5 cm.

Kai gimdanti moteris pavargusi, jai reikia skirti medikamentinį miego poilsį. Dozuoto miego poilsio laikomės praėjus 14–16 valandų gimdymo metu, o somatiškai perkrautoms gimdančioms moterims arba vėlyvosios toksikozės atveju – dar anksčiau, jei jos pavargusios, ypač naktį ir vakare. Miego trukmė dozuojama nuo 3–4 iki 6 valandų, priklausomai nuo akušerinės situacijos, ypač nuo vaisiaus vandenų maišelio būklės ir bevandenio mėnesinio trukmės, taip pat nuo to, ar gimdymo metu pakyla kūno temperatūra. Gimdymo metu patartina vartoti spazmolitikų.

Dažnai susilpnėjęs gimdymo aktyvumas lemia gimdymo stimuliacijos poreikį, kuris laikomas priimtinu tik tuo atveju, jei nėra apatinio gimdos segmento pertempimo požymių. Atliekant gimdymą naudojant gimdymą stimuliuojančius vaistus, būtina atkreipti dėmesį į nedidelį neatitikimo laipsnį gimdymo stimuliacijos fone arba, jei nustatomas aukštas Schatz-Unterberger kraštinis griovelis, laiku nutraukti oksitocinių vaistų įvedimą. Antrajame gimdymo etape taikomas Verbov tvarstis.

Laikantis tam tikro atsargumo, esant silpnam gimdymo aktyvumui ir pirmajam dubens susitraukimo laipsniui bei nenaudojant oksitozinų, pirmiausia galima naudoti estrogeno (ant eterio) - gliukozės-vitamino-kalcio foną, o po 1/2-1 valandos - įprastą gimdymo stimuliaciją (30 ml ricinos aliejaus, valomoji klizma, chininas 0,05 g 4 kartus, iki 6-8 chinino miltelių kas 15 minučių). Sprendimas dėl gimdymo stimuliavimo moterims, kurios gimdė pakartotinai ir daug kartų, turėtų būti priimamas ypač griežtai, atsižvelgiant į apatinio segmento plonėjimą ir jo plyšimo grėsmę, ir tik akivaizdžiai nesant neatitikimo tarp motinos galvos ir dubens.

Gimdymo metu būtina užkirsti kelią vaisiaus hipoksijai. Anksčiau griežtai konservatyvią nėštumo taktiką pakeitė mažiau konservatyvi, siekiant išvengti motinos kūno pažeidimo ir pagimdyti gyvą bei sveiką naujagimį. Vienas švelniausių gimdymo būdų yra cezario pjūvis. Ši operacija ypač rekomenduojama esant anatomiškai siauram dubeniui ir neteisingai įstatytai galvai, taip pat esant susiaurėjusiam dubeniui dubens išėjimo ertmėje (kifoziniam ir piltuvėlio formos), vaisiui esant sėdmeninėje padėtyje, ypač dideliam, ir pirmagimėms vyresnio amžiaus moterims, esant randui gimdoje.