^

Sveikata

Daugiavaisis nėštumas - valdymas

, Medicinos redaktorius
Paskutinį kartą peržiūrėta: 06.07.2025
Fact-checked
х

Visas „iLive“ turinys yra peržiūrėtas medicinoje arba tikrinamas, kad būtų užtikrintas kuo didesnis faktinis tikslumas.

Mes turime griežtas įsigijimo gaires ir susiejamos tik su geros reputacijos žiniasklaidos svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, medicininiu požiūriu peržiūrimais tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose ([1], [2] ir tt) esantys numeriai yra paspaudžiami nuorodos į šias studijas.

Jei manote, kad bet koks mūsų turinys yra netikslus, pasenęs arba kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Pacientėms, turinčioms daugiavaisį nėštumą, priešgimdyvinėje klinikoje reikėtų lankytis dažniau nei esant vienam nėštumui: 2 kartus per mėnesį iki 28 savaičių (kai išduodamas nedarbingumo pažymėjimas dėl nėštumo ir gimdymo), po 28 savaičių – 1 kartą per 7–10 dienų. Konsultacija su terapeutu būtina 3 kartus nėštumo metu.

Atsižvelgiant į padidėjusį kaloringo maisto, baltymų, mineralų ir vitaminų poreikį daugiavaisio nėštumo metu, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nėščiosios švietimui tinkamos subalansuotos mitybos klausimais. Skirtingai nuo vieno vaisiaus nėštumo, daugiavaisio nėštumo metu optimalus bendras svorio padidėjimas yra 20–22 kg.

Nėščiosioms, sergančioms daugiavaisiais nėštumais, nuo 16 iki 20 savaitės skiriamas antianeminis gydymas (geriami geležies turintys vaistai po 60–100 mg per parą ir folio rūgštis po 1 mg per parą 3 mėnesius).

Norint išvengti priešlaikinio gimdymo, nėščioms moterims, turinčioms daugiavaisį nėštumą, rekomenduojama apriboti fizinį aktyvumą ir pailginti dienos poilsio trukmę (tris kartus po 1–2 valandas). Išplečiamos nedarbingumo pažymėjimo išdavimo indikacijos.

Norint numatyti priešlaikinį gimdymą, būtina ištirti gimdos kaklelio būklę. Pasirinktas metodas yra transvaginalinė cervikografija, kuri leidžia ne tik įvertinti gimdos kaklelio ilgį, bet ir nustatyti vidinės gimdos kaklelio būklę, ko neįmanoma atlikti rankiniu tyrimu. Nėštumo laikotarpis nuo 22–24 iki 25–27 savaičių laikomas „kritiniu“ nėščioms moterims, sergančioms daugiavaisiais nėštumais, atsižvelgiant į priešlaikinio gimdymo riziką. Kai gimdos kaklelio ilgis 22–24 savaitę yra ≤34 mm, padidėja priešlaikinio gimdymo iki 36 savaitės rizika; priešlaikinio gimdymo 32–35 savaitę rizikos kriterijus yra gimdos kaklelio ilgis ≤27 mm, o „ankstyvo“ priešlaikinio gimdymo (iki 32 savaičių) rizikos kriterijus yra ≤19 mm.

Norint anksti diagnozuoti vaisiaus augimo sulėtėjimą, būtina atidžiai stebėti dinaminį ultragarsą.

Be fetometrijos, daugiavaisio nėštumo, taip pat ir vieno vaisiaus nėštumo atveju, didelę reikšmę nėštumo ir gimdymo valdymo taktikai kurti turi vaisiaus būklės įvertinimas (kardiotokografija, doplerio kraujotaka motinos-placentos-vaisiaus sistemoje, biofizinis profilis). Labai svarbu nustatyti vaisiaus vandenų (polihidramniono ir oligohidramniono) kiekį abiejuose amnionuose.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Vaisiaus ir vaisiaus kraujo perpylimo gydymas

Pasirinktas metodas gydant sunkią vaisiaus ir vaisiaus hemotransfuziją yra endoskopinė lazerinė koaguliacija, atliekama kontroliuojant echografiją placentos anastomozinėse kraujagyslėse („sonoendoskopinė“ technika). Endoskopinės lazerinės koaguliacijos terapijos, skirtos bent vieno gyvo vaiko gimimui, efektyvumas yra 70 %. Šis metodas apima fetoskopo įvedimą per pilvo ertmę į recipiento vaisiaus amnioninę ertmę. Ultragarsinio stebėjimo ir tiesioginės vizualinės apžiūros per fetoskopą derinys leidžia ištirti chorioninę plokštelę išilgai visos tarpvaisio pertvaros, aptikti ir koaguliuoti anastomozines kraujagysles. Chirurginė intervencija baigiama vaisiaus vandenų nutekėjimu, kol jų kiekis normalizuojasi. Endoskopinės lazerinės koaguliacijos pagalba nėštumą galima pailginti vidutiniškai 14 savaičių, o tai sumažina intrauterininę vaisiaus žūtį nuo 90 iki 29 %.

Alternatyvi taktika gydant nėščias moteris, kurioms yra ryškus SFFH, kai neįmanoma atlikti anastomizuojančių placentos kraujagyslių lazerinės koaguliacijos, yra amniodrenažo metu pašalinti amniono skysčio perteklių iš recipiento vaisiaus amniono ertmės. Šis paliatyvus gydymo metodas, kuris gali būti naudojamas pakartotinai nėštumo metu, nors ir nepašalina SFFH priežasties, padeda sumažinti amniono slėgį ir tokiu būdu paprastai suspausti prie placentos membranos pritvirtintą virkštelę ir paviršinius kraujagysles, o tai tam tikru mastu pagerina tiek donoro, tiek recipiento vaisiaus būklę. Teigiamas amniodrenažo poveikis apima nėštumo pailgėjimą dėl intrauterininio tūrio sumažėjimo.

Ultragarsu kontroliuojamo amniodrenažo efektyvumas yra 30–83 %. Pagrindinis ir svarbiausias skirtumas tarp endoskopinės lazerinės koaguliacijos ir pakartotinės amniodrenažo perinatalinių rezultatų yra neurologinių sutrikimų dažnis išgyvenusiems vaikams (atitinkamai 5 ir 18–37 %).

Atvirkštinė arterinė perfuzija

Atvirkštinė arterinė perfuzija dvynukams yra patologija, būdinga tik monochorioniniam nėštumui ir laikoma ryškiausia FTD apraiška. Ši patologija pagrįsta sutrikusia kraujagyslių perfuzija, dėl kurios vienas vaisius (recipientas) vystosi donorinio vaisiaus sąskaita dėl bambos arterioarterinių anastomozių. Šiuo atveju donorinis vaisius („pump“) paprastai neturi struktūrinių anomalijų, tačiau nustatomi hidrocelės požymiai. Recipientas vaisius („parazitinis“) visada turi daugybinių anomalijų, nesuderinamų su gyvybe: gali nebūti galvos ir širdies arba nustatomi reikšmingi šių organų defektai (rudimentinė širdis). Donorinio vaisiaus prognozė taip pat nepalanki: nesant intrauterininės korekcijos, mirtingumas siekia 50%. Vienintelis būdas išgelbėti donorinio vaisiaus gyvybę yra recipiento vaisiaus feticidas (bambos virkštelės perrišimas).

Vieno iš vaisių intrauterininė mirtis

Vieno iš vaisių intrauterininė žūtis daugiavaisiame nėštumo metu gali įvykti bet kuriame gestaciniame amžiuje, dėl ko vienas vaisius „miršta“ pirmąjį trimestrą (20 % atvejų), o antrajame nėštumo trimestre išsivysto vadinamasis „popierinis vaisius“. Vidutinis vieno ar abiejų vaisių žūties dažnis ankstyvosiose nėštumo stadijose yra 5 % (2 % vieno vaisiaus nėštumo atveju). Vėlyvosios (antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus) vieno iš vaisių intrauterininės žūties dažnis dvynių atveju yra 0,5–6,8 %, o trynukų atveju – 11–17 %. Pagrindinės vėlyvosios intrauterininės žūties priežastys yra monochorioninė vaisiaus placentacija (FFP), o bichorioninės placentacijos atveju – vaisiaus/vaisiaus augimo sulėtėjimas ir virkštelės prisitvirtinimas prie membranos. Monochorioninių dvynių intrauterininės žūties dažnis yra 2 kartus didesnis nei bichorioninio daugiavaisio nėštumo atveju.

Jei vienas iš vaisių žūsta pirmąjį nėštumo trimestrą, 24 % atvejų gali žūti ir antrasis vaisius arba įvykti persileidimas. Tačiau daugeliu atvejų neigiamo poveikio antrojo vaisiaus vystymuisi gali nebūti.

Jei vienas iš vaisių žūsta II–III nėštumo trimestrais, galimas priešlaikinis nėštumo nutrūkimas dėl „negyvos“ placentos išskiriamų citokinų ir prostaglandinų. Smegenų pažeidimas taip pat kelia didelį pavojų išgyvenusiam vaisiui, nes dėl kraujo persiskirstymo („kraujavimo“) iš gyvo vaisiaus į mirusio vaisiaus fetoplacentinę kompleksą atsiranda sunki hipotenzija.

Vieno iš vaisių intrauterininės mirties atveju, esant dichorioniniams dvyniams, optimalia taktika laikoma nėštumo pratęsimas. Monochorioninės placentos atveju vienintelis būdas išgelbėti gyvybingą vaisių yra cezario pjūvis, atliekamas kuo greičiau po vieno iš vaisių mirties, kai dar nepažeistos išgyvenusio vaisiaus smegenys. Vieno iš vaisių intrauterininės mirties atveju, esant monochorioniniams dvyniams, ankstesnėje stadijoje (prieš pasiekiant gyvybingumą), pasirinkimo metodu laikomas neatidėliotinas mirusio vaisiaus virkštelės užkimšimas.

Įgimtos vaisiaus vystymosi anomalijos

Daugiavaisio nėštumo, nesuderinamo su įgimtomis vaisiaus vystymosi anomalijomis, valdymo taktika priklauso nuo defekto laipsnio, vaisiaus gestacinio amžiaus diagnozės metu ir, svarbiausia, placentos tipo. Bichorioninių dvynių atveju galimas selektyvus pažeisto vaisiaus feticidas (kalio chlorido skyrimas į širdį kontroliuojant ultragarsu), tačiau, atsižvelgiant į invazinės procedūros nesaugumą, absoliučios defekto mirtinos pasekmės atveju (pvz., anencefalija), reikėtų apsvarstyti nėštumo taktikos klausimą, siekiant sumažinti procedūros riziką antrajam vaisiui.

Monochorioninės placentacijos metu, esant tarpvaisiam transplacentinėms anastomozėms, negalima atlikti selektyvaus vaisiaus naikinimo naudojant kalio chloridą dėl rizikos, kad jis pateks į sergančio vaisiaus kraujotaką arba kraujuoja į gyvo vaisiaus kraujagyslių sistemą.

Monochorioninių dvynių atveju naudojami kiti sergančio vaisiaus feticido metodai: gryno alkoholio injekcija į bambos arterijos intraabdominalinę dalį, bambos virkštelės perrišimas fetoskopijos metu, endoskopinė lazerinė koaguliacija, trombogeninės spiralės įvedimas kontroliuojant echografiją, sergančio vaisiaus embolizacija. Optimali monochorioninių dvynių, turinčių disharmoniją dėl įgimtų vystymosi anomalijų, gydymo taktika laikoma sergančio vaisiaus bambos kraujagyslių okliuzija.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Sujungti dvyniai

Ši patologija būdinga monochorioniniam monoamnioniniam nėštumui. Jos dažnis yra 1% monochorioninių dvynių.

Dažniausiai pasitaikantys susiliejimo tipai yra torakopagus (suliejimas krūtinės srityje), omfalopagus (suliejimas bambos ir xiphoidinės ataugos kremzlės srityje), kraniopagus (homologiškų kaukolės dalių suliejimas), pigopagus ir ischiopagus (šoninės ir apatinės uodegikaulio ir kryžkaulio dalių suliejimas), taip pat nepilna divergencija: bifurkacija tik vienoje kūno dalyje.

Siamo dvynių prognozė priklauso nuo jungties vietos ir laipsnio, taip pat nuo gretutinių vystymosi defektų. Šiuo atžvilgiu, siekiant tiksliau nustatyti vaikų išgyvenamumo ir jų atskyrimo potencialą, be ultragarso, būtina atlikti papildomus tyrimo metodus, tokius kaip echokardiografija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

Nėštumo valdymas diagnozavus intrauteriniškai susiliejusius dvynius apima nėštumo nutraukimą, jei diagnozė nustatoma ankstyvosiose nėštumo stadijose. Jei chirurginis naujagimių atskyrimas yra įmanomas ir motina sutinka, nėštumo taktika taikoma tol, kol vaisiai tampa gyvybingi.

Chromosomų patologija dizigotinio daugiavaisio nėštumo metu (kiekviename vaisiuje) stebima tokiu pat dažniu kaip ir vieno vaisiaus nėštumo metu, todėl bent vieno vaisiaus pažeidimo tikimybė padvigubėja.

Identiškiems dvyniams chromosomų anomalijų rizika yra tokia pati kaip ir vieno vaisiaus nėštumo atveju, ir daugeliu atvejų paveikiami abu vaisiai.

Jei dvynių, kuriems diagnozuota abiejų vaisių trisomija, nėštumo valdymo taktika yra vienareikšmė – nėštumo nutraukimas, tai esant vaisių nesuderinamumui chromosomų patologijos atžvilgiu, galimas arba selektyvus sergančio vaisiaus atmetimas, arba nėštumo pratęsimas be jokios intervencijos. Taktika visiškai pagrįsta santykine selektyvaus atmetimo rizika, kuri gali sukelti persileidimą, priešlaikinį gimdymą ir sveiko vaisiaus mirtį. Nėštumo pratęsimo klausimas, pagimdžius diagnozuotą sergantį vaiką, turėtų būti sprendžiamas atsižvelgiant į nėščiosios ir jos šeimos norus.

Darbo eiga ir valdymas

Daugiavaisio nėštumo metu gimdymo eigai būdingas didelis komplikacijų dažnis: pirminis ir antrinis gimdymo silpnumas, priešlaikinis vaisiaus membranų plyšimas, virkštelės kilpų ir smulkių vaisiaus dalių iškritimas [18]. Viena iš rimtų intranatalinio laikotarpio komplikacijų yra priešlaikinis pirmojo ar antrojo vaisiaus placentos atsiskyrimas. Placentos atitrūkimo po pirmojo vaisiaus gimimo priežastimi laikomas greitas gimdos tūrio sumažėjimas ir intrauterininio slėgio sumažėjimas, kuris ypač pavojingas monochorioniniams dvyniams.

Reta (1 iš 800 dvynių nėštumų), bet sunki intranatalinė komplikacija yra vaisių susidūrimas, kai pirmasis vaisius išsidėstęs sėdmeninėje padėtyje, o antrasis – galinėje padėtyje. Šiuo atveju vieno vaisiaus galva priglunda prie antrojo galvos ir jie vienu metu patenka į mažojo dubens angą. Dvynių susidūrimo atveju pasirinkimo metodas yra skubus cezario pjūvis.

Pogimdyminiu ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu dėl gimdos pertempimo gali išsivystyti hipotoninis kraujavimas.

Dvynių gimdymo būdas priklauso nuo vaisių pateikimo. Optimaliu gimdymo būdu, kai abu vaisiai pateikiami į galvą, laikomas gimdymas per natūralų gimdymo kanalą, o kai pirmasis vaisius pateikiamas į skersinę padėtį – cezario pjūvis. Pirmojo vaisiaus pateikimas sėdmeninėje padėtyje pirmą kartą gimdančioms moterims taip pat laikomas cezario pjūvio indikacija.

Jei pirmasis vaisius išsidėstęs sėdmeninėje padėtyje, o antrasis – sėdmeninėje padėtyje, pasirinkimo būdas yra gimdymas per natūralų gimdymo kanalą. Gimdymo metu antrąjį vaisių galima sukti į išorę, o ultragarsu kontroliuojant perkeliant jį į galvos padėtį.

Antrojo vaisiaus skersinė padėtis šiuo metu daugelio akušerių laikoma cezario pjūvio indikacija antrajam vaisiui, nors turint pakankamą gydytojo kvalifikaciją, antrojo vaisiaus sukimasis ant kojos ir vėlesnis jo ištraukimas nesukelia jokių ypatingų sunkumų.

Aiškios placentacijos tipo žinios yra labai svarbios nustatant gimdymo valdymo taktiką, nes monochorioniniams dvyniams, kartu su dideliu priešgimdyvinio vaisiaus ir vaisiaus kraujo perpylimo dažniu, yra didelė ūminio intranatalinio perpylimo rizika, kuri gali būti mirtina antrajam vaisiui (sunki ūminė hipovolemija su vėlesniais smegenų pažeidimais, anemija, intranataline mirtimi), todėl negalima atmesti galimybės pagimdyti pacientus, sergančius monochorioniniais dvyniais, cezario pjūvio būdu.

Didžiausia perinatalinio mirtingumo rizika siejama su monochorioninių monoamnioninių dvynių gimimu, todėl reikia ypač atidžiai ultragarsu stebėti vaisių augimą ir būklę, kai, be specifinių monochorioniniams dvyniams būdingų komplikacijų, dažnai stebimas ir virkštelės susisukimas. Optimaliu gimdymo būdu šio tipo daugiavaisiam nėštumui laikomas cezario pjūvis 33–34 nėštumo savaitę. Cezario pjūvis taip pat naudojamas Siamo dvynių gimdymui, jei ši komplikacija diagnozuojama vėlai.

Be to, planinio cezario pjūvio dvyniams indikacija laikoma ryškus gimdos pertempimas dėl didelių vaikų (bendras vaisiaus svoris 6 kg ar daugiau) arba polihidramnionas. Nėštumo metu, kai yra trys ar daugiau vaisių, taip pat indikuotinas gimdymas cezario pjūviu 34–35 savaitę.

Gimdant natūraliu gimdymo taku, būtina atidžiai stebėti pacientės būklę ir nuolat stebėti abiejų vaisių širdies veiklą. Esant daugiavaisiam nėštumui, pageidautina gimdyti motinai gulint ant šono, kad būtų išvengta apatinės tuščiosios venos suspaudimo sindromo išsivystymo.

Po pirmojo vaiko gimimo atliekami išoriniai akušeriniai ir makšties tyrimai, siekiant išsiaiškinti akušerinę situaciją ir antrojo vaisiaus padėtį. Taip pat patartina atlikti ultragarsinį tyrimą.

Kai vaisius yra išilginėje padėtyje, atidaromas amniono maišelis, lėtai išleidžiant amniono skystį; gimdymas vyksta įprastai.

Cezario pjūvio klausimas gimdymo metu daugiavaisiame nėštume gali kilti ir dėl kitų priežasčių: nuolatinio gimdymo silpnumo, mažų vaisiaus dalių prolapso, virkštelės kilpų galvos formos atveju, vieno iš vaisių ūminės hipoksijos simptomų, placentos atsiskyrimo ir kt.

Daugiavaisių gimdymų metu labai svarbu užkirsti kelią kraujavimui po gimdymo ir pogimdyminiu laikotarpiu.

Pacientų švietimas

Kiekviena pacientė, turinti daugiavaisį nėštumą, turėtų žinoti apie visavertės, subalansuotos mitybos (3500 kcal per dieną) svarbą, ypatingą dėmesį skiriant profilaktinio geležies preparatų vartojimo poreikiui.

Pacientėms, sergančioms daugiavaisiais nėštumais, reikėtų žinoti, kad bendras svorio padidėjimas nėštumo metu turėtų būti ne mažesnis kaip 18–20 kg, o svorio padidėjimas pirmoje nėštumo pusėje (ne mažesnis kaip 10 kg) yra svarbus siekiant užtikrinti fiziologinį vaisiaus augimą.

Visus pacientus, turinčius daugiavaisį nėštumą, reikia informuoti apie pagrindines galimas komplikacijas, pirmiausia persileidimą. Būtina paaiškinti moteriai, kad reikia laikytis apsaugos režimo, įskaitant sumažintą fizinį aktyvumą, privalomą dienos poilsį (tris kartus po 1–2 valandas).

Nėščiosioms, turinčioms monochorioninius dvynius, reikėtų atlikti sistemingą tyrimą, įskaitant ultragarsą, dažniau nei dichorioniniams dvyniams, kad būtų galima nustatyti ankstyvus dvynių transfuzijos sindromo požymius. Šiuos pacientus reikia informuoti apie šios komplikacijos chirurginės korekcijos galimybę.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.