Daugiavaisis nėštumas: valdymas

Pacientams, sergantiems daugybine nėštumo turi dažniau nei Singleton lankyti nėščiųjų klinikoje: 2 kartus per mėnesį iki 28 savaičių (kai suteiktos laikinojo nedarbingumo atostogos ir motinystės atostogos), po 28 savaičių - 1 kartą per 7-10 dienų. Konsultacija su gydytoju turėtų būti atliekama 3 kartus nėštumo metu.

Atsižvelgiant į didėjantį kalorijų turinio poreikį maisto, baltymų, mineralų, vitaminų dauginimosi nėštumo metu, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas nėščioms moterims, kurių racione yra subalansuota mityba. Optimalus daugiavaisis nėštumas, priešingai nei vienišiems nėštumo mėnesiams, apskritai padidins 20-22 kg.

Nėščia su daugybinio nėštumo su 16-20 minučių protivoanemicheskim savaites nustatytas terapija (praryti geležies turinčių preparatų nuo 60-100 mg / per dieną dozės, ir folio rūgšties 1 mg / per dieną 3 mėnesius).

Siekiant išvengti priešlaikinio gimdymo, nėščioms moterims, turinčioms daug kartų, rekomenduojama apriboti fizinį aktyvumą, padidinti dienos poilsio trukmę (tris kartus per 1-2 valandas). Išplėskite požymius, kaip išduoti laikinojo nedarbingumo atostogų lapelį.

Norėdami prognozuoti priešlaikinius gimdymus, būtina ištirti gimdos kaklelio būklę. Šiuo atveju pasirinkimo būdas - transvaginalinė kerikografija, kuri, be gimdos kaklelio ilgio įvertinimo, nustato vidinės ryklės būklę, kurią neįmanoma atlikti rankiniu būdu. Gimdymo sąlygos nuo 22-24 iki 25-27 savaičių laikomos "kritinėmis" nėščioms moterims, turinčioms daug kartų, dėl ankstyvos gimimo rizikos. 22-24 savaites, kai gimdos kaklelio ilgis ≤ 34 mm, padidėja ankstyvos gimdos kaklelio pavojus iki 36 savaičių; išankstinio gimdymo pavojus 32-35 savaičių laikotarpiu - gimdos kaklelio ilgis ≤27 mm, o "ankstyvo" priešlaikinio gimdymo (iki 32 savaičių) rizikos kriterijus yra ≤ 19 mm.

Siekiant anksti diagnozuoti vėluojamą vaisiaus ar vaisiaus augimą, būtina atidžiai stebėti dinaminę ultragarsą.

Siekiant plėtoti taktika nėštumo ir gimdymo, be fetometry, su daugiavaisio nėštumo, taip pat už pavienį nėštumo yra labai svarbus įvertinimas vaisių (cardiotocography, Doplerio kraujotaka gimtosios placentos-vaisiaus biofizinių profilis). Labai svarbu nustatyti amniono skysčio (daugybėje sausumo) skaičių abiejose amnionuose.

[1], [2], [3], [4], [5]

Fetos ir vaisiaus kraujo perpylimo gydymas

Pasirinkimo metodas iš dviejų dvigubų perpylimo vaisiui sunkus gydymas - Endoskopinė lazerio koaguliacija anastomosing laivus placentą pagal echographic kontrolės ( "sonoendoskopicheskaya" technika). Endoskopinio lazerinio krešėjimo gydymo SFFG (mažiausiai vieno gyvo vaiko gimimas) veiksmingumas yra 70%. Šis metodas apima pernešinę implantavimą fetoskopą į vaisiaus recipiento amniozės ertmę. Iš ultragarso stebėjimo ir tiesioginio vizualinio patikrinimo per fetoscope derinys leidžia tyrimo chorioninio plokštės palei visą mezhplodovoy pertvaros, nustatyti ir gamina krešėjimo anastomosing laivus. Chirurginė intervencija baigiama drenažo amniocidų skysčio prieš normos jų kiekį. Endoskopinės lazerinės koaguliacijos pagalba galima vidutiniškai išplėsti nėštumą iki 14 savaičių, todėl vaisiaus mirtis sumažėja nuo 90 iki 29%.

Alternatyva strategija nėščioms moterims, sergantiems sunkiu SFFG be lazerio koaguliacijos anastomosing laivų placentą galimybė - amniodrenirovanie perviršio suma amniono nuo amniono ertmę gavėjos vaisiui. Tai paliatyviosios gydymo metodas, kuris gali būti naudojamas kelis kartus nėštumo metu dinamika, nors ir ne pašalinti priežastis SFFG, bet padeda sumažinti intraamniotic spaudimą ir taip - Suspaudimas paprastai meningitinė pridedamas laidas ir antvandeniniai laivai placentos, kuri tam tikra prasme gerina būklę kaip Vaisiaus - donoras ir recipientas - vaisius. Dėl teigiamo amniodrinacijos poveikio nėštumo pailgėjimas turėtų būti siejamas su sumažėjusiu gimdos kiekiu.

Amniodrenagijos efektyvumas, atliekamas ultragarsu kontroliuojant, yra 30-83%. Pagrindinis ir svarbiausias perinatalinių endoskopinių lazerio koaguliacijos ir pakartotinio amnijodrenažo rezultatų skirtumas yra neurologinių sutrikimų pasireiškimas išgyvenusiems vaikams (atitinkamai 5 ir 18-37 proc.).

Atvirkštinė arterinė perfuzija

Atvirkštinė arterinė perfuzija dvynukuose yra patologija, būdinga tik monochorioniniam nėštumui, ir laikoma labiausiai išreikšta SFFG apraiška. Šio patologijos pagrindas yra kraujagyslių pažeidimas perfuzijos, todėl vienoje vaisiaus (gavėjo) išsivysto dėl vaisiaus donoro tinkamu į atjungiamuosius intraarteriniai anastomozėms buvimą. Šiuo atveju donoro vaisius ("siurblys") paprastai neturi struktūrinių anomalijų, tačiau yra lašelių požymių. Iš gavėjui vaisių ( "parazitinis") - visada su nesuderinamais su gyvenimo keliais anomalijų: gali trūkti galvą ir širdį arba nustatytus pagrindinius defektus šių organų (širdies primityvus). Donorinio vaisiaus progresas taip pat yra nepalankus: mirtingumas be gimdos koregavimo pasiekia 50%. Vienintelis būdas išsaugoti donoro vaisių gyvenimą yra recipiento vaisiaus fetocidas (nugaros smegenų liga).

Vienos vaisiaus gimdos gleivinė

Vaisiaus mirtis vieno iš ties daugiavaisio nėštumo vaisių gali atsirasti bet kuriuo nėštumo stadijoje, rezultatas gali būti "miršta" vienoje kiaušialąstės Aš trimestro (20% atvejų) ir vadinamosios "Popieriaus vaisiui" plėtrą II nėštumo trimestrą. Vidutinis vieno ar abiejų ankstyvojo nėštumo vaisių mirties dažnis yra 5% (2% vieno vaisiaus atveju). Dažnio vėlu (į II ir III trimestro) vaisiaus mirties vaisių yra 0,5-6,8% su dvyniai ir trynukams ne 11-17%. Pagrindinės priežastys, dėl vėlai vaisiaus mirties apimti bent SFFG monochorionic placentation, o bihorialnoy - vaisiaus augimo atsilikimo / vaisių ir apvalkalo tvirtinimo laido. Intrauterine vaisiaus mirties dažnumas su monochorioniniu dvigubu yra 2 kartus didesnis nei bichorio daugiavaisio nėštumo.

Pasibaigus pirmam nėštumo trimestrui, vienas iš vaisių miršta, antrasis vaisius gali būti nužudytas 24% stebėjimų ar persileidimas. Tačiau daugeliu atvejų antrojo vaisiaus vystymuisi gali būti neigiamas poveikis.

Kai vaisiaus mirties metu II-III trimesters įmanoma per anksti abortų dėl izoliacijos "negyvų" placentos citokinų ir prostaglandinų. Didelė rizika dėl išlikusių vaisiui yra ir smegenų pažeidimas dėl sunkios hipotenzijos dėl perskirstymo kraujyje ( "kraujavimas") iš gyvo vaisiaus fetoplacental komplekso mirusiojo.

Be vaisiaus mirties viena iš vaisių su geriausių taktikų bihorialnoy dvyniai tiki pratęsti nėštumo. Kai monochorionic placentation tipo vienintelis būdas išsaugoti gyvybingą vaisiui - Cezario pjūvis pagamintą kaip įmanoma greičiau po to, kai vienos iš vaisių, kurie dar neįvyko smegenų traumą gyvas vaisiui mirties. Kai gimdos mirtis vieno iš vaisių iš monochorionic dvyniai ankstesnės datos (pasiekti gyvybingumą) pasirinkimo metodas yra laikomas tiesioginis užakimas virkštelės negyvas vaisiui.

Įgimtos vaisiaus anomalijos

Klinikinis valdymas daugiavaisio nėštumo prieštaringo dėl įgimtų anomalijų vaisiui priklauso nuo sunkumo broką laipsnį, gestacinis amžius vaisiaus tuo diagnozę ir, svarbiausia, kad placentation tipas. Kai bihorialnoy dvigubai įmanoma selektyvus fetotsid pacientas vaisius (intrakardialiniam vartojant kalio chloridu echoskopu), tačiau, atsižvelgiant nesaugų atliekami invazinė procedūra, kai absoliuti mirtingumo dėmės (pvz, anencefalijos) turėtų būti laikomas expectant valdymo, siekiant sumažinti procedūros rizikai sekundę vaisiui.

Kai monochorionic placentation buvimas mezhplodovyh transplacentinio žarnų jungtys pašalina pasirinktinio fetotsida naudojant kalio chlorido galimybę dėl jų krenta iš vaisiaus ar pacientų kraujavimo apyvartą gyvo vaisiaus kraują rizikos.

Kai monochorionic dvyniai taikyti kitus metodus fetotsida pacientų vaisiui: injekcijos alkoholio į gryno Intraperitoninis dalis bambos arterijos perrišimo virkštelės ne fetoscopy, endoskopinės lazerio koaguliacija, švirkščiama po echographic valdymo trombino Helix embolizacija vaisiaus pacientui. Optimalus taktika monochorionic dvyniai prieštaringi, susijusių su apsigimimų laikomas užakimas kraujagyslėse virkštelės paciento vaisiui.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Lydyto dvyniai

Ši patologija būdinga monovalentiniam monoamniozės nėštumui. Jo dažnis yra 1% monochorioninių dvynių.

Labiausiai pasitaikančios sandūros yra torakopagi (Saaugšana krūtinėje), omfalopagi (sintezės bambą ir kremzlių xiphoid) janiceps (sintezės homologinių dalių kaukolės), pigopagi ir ischiopagus (ryšys pusėje ir žemutinė dalys Stuburgalio ir kryžkaulio), ir taip pat neišsami skirtumai: padalinti tik viena kūno dalis.

Tarpgiminių dvynių prognozė priklauso nuo ryšio vietos ir apimties, taip pat su tuo, kad yra kitų sutrikimų. Atsižvelgiant į tai, siekiant tiksliau nustatyti vaikų išlikimo ir jų atskyrimo potencialą, be ultragarso reikia atlikti papildomus tyrimo metodus, tokius kaip echokardiografija ir magnetinio rezonanso tomografija (MRT).

Nėštumo valdymas gimdos diagnozuotuose lydytuose dvynukuose yra nėštumo nutraukimas, jei diagnozė nustatoma ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu. Su chirurginiu naujagimių atskyrimu ir sutikimu galimybė motinoms laikytis būsimos taktikos, kol vaisiai pasieks gyvybingumą.

Chromosomų anomaliją, kai broliški daugiavaisio nėštumo (kiekvieno vaisiaus) buvo stebimas su tuo pačiu dažniu kaip Singleton, ir tokiu būdu, yra dvigubai sunaikinimo bent vieno iš vaisių galimybė.

Panašiose dvynėse chromosomų patologija yra tokia pati kaip ir vienišiems nėštumo mėnesiams, o daugeliu atvejų tai paveikia tiek vaisius.

Jei nėščia taktika dvynukų diagnozuota trisomija abu vaisiai yra vienareikšmis - nėštumo nutraukimas, kai iš discordance atžvilgiu vaisiai chromosomų aberacijos gali būti atrankinė arba fetotsid sergantį vaisiui ar nėštumo pailgėjimą be jokių trukdžių. Taktika yra visiškai pagrįstas santykine rizika selektyvaus fetotsida, kurie gali sukelti persileidimą, priešlaikinį gimdymą, taip pat sveiko vaisiaus mirtį. Nėštumo pratęsimo klausimas dėl sąmoningai sergančio vaiko turėtų būti sprendžiamas atsižvelgiant į nėščios moters ir jos šeimos norus.

Darbo eiga ir valdymas

Pristatymo srautas daugybinio nėštumo būdingas didelio mirtingumo: pirminės ir antrinės silpnumo darbo, priešlaikinio plyšimas amniono, virkštelės ratai nuostolių ir nedideli dalys vaisius [18]. Vienas iš rimtų intranatalinio laikotarpio komplikacijų yra ankstyvas pirmojo ar antrojo vaisiaus placentos išsiskyrimas. Prieš pradedant gimdyti pirmąjį vaisius, placentos atsitraukimo priežastys yra greitas gimdos sumažėjimas ir intrauterinis spaudimas, kuris ypač pavojingas monochorioniniams dvyniams.

Reti (1 iš 800 nėštumo dvynių), tačiau sunki intranatalinė komplikacija - vaisiaus susidūrimas su pirmojo vaisiaus pateikimu dubens ir antrosios galvos pateikimo. Šiuo atveju vieno vaisiaus galva užsikibęs prie antrosios galvos ir tuo pačiu metu patenka į mažojo dubens įėjimą. Kai dvyniai susiduria, pasirenkamasis būdas yra cheseriacinis skyrius.

Po gimdymo ir ankstyvojo gimdymo laikotarpiu, dėl gimdos peraugimo, gali išsivystyti hipotoninis kraujavimas.

Dvigubo pristatymo metodas priklauso nuo vaisiaus pateikimo. Optimalus abu vaisių pristatymo būdas laikomas pristatymu per natūralų gimdymo kanalą, o pirmojo vaisiaus skersine padėtimi - cezario pjūviu. Pirmojo vaisiaus pirmojo vaisiaus patelių pateikimas taip pat priskiriamas indikacijai dėl cezario pjūvio.

Su galvos pristatymu pirmojo ir dubens pateikimo antrasis pasirinkimo būdas - gimdymas per natūralų gimdymo kanalą. Vaikų gimimo metu galima antrojo vaisiaus išorinis posūkis, kai ultragarsinis tyrimas atliekamas perduodant į galvą.

Šoninis pozicija antrajame vaisiui dabar laikomas daugelio akušeriai kaip nuoroda į cezario pjūvio į antrąjį vaisiui, nors pakanka gydytojas įgūdžių kartu sukimąsi antrojo kojos poveikį vaisiui, po to jį pašalinti nekelia sunkumų.

Svarbą nustatant taktika gentys turi aiškią žinių apie placentation tipo, nes monochorionic dvyniai, kartu su aukšto dažnio nėščiųjų vaisiui vaisiaus perpylimo yra didelė rizika sunkus intrapartum perpylimo, kuris gali būti mirtinas antrą vaisiui (sunkus ūminis hipovolemija su sekusios smegenų pažeidimų , anemija, ir intrapartum mirtis), todėl yra pristatymo pacientams, sergantiems monochorionic dvyniai pagal cezario pjūvio galimybė.

Didžiausias pavojus perinatalinio mirtingumo yra gimimo metu monoamniotic monochorionic dvyniai reikia ypač atidžiai ultragarsu augimą ir būklę vaisių stebėjimo, kuriame, be konkrečių komplikacijų būdingų monochorionic dvyniai, dažnai stebimas sukimo iš virkštelės. Optimalus būdas pristatymo šiam daugybinio nėštumo tipo laikomas cezario pjūvis per 33-34 savaičių nėštumo. Cezario pristatymas taip pat atliekami ne Zroślak vėlesniame diagnozuoti šią komplikacija.

Be to, planuojamo cezario pjūvio indikacija yra dvigubai išreikšta išreikštu gimdos padidėjimu didelių vaikų sąskaita (bendra vaisiaus svoris yra 6 kg ar daugiau) arba daugiakampiai. Nėštumo metu tris ar daugiau embrionų taip pat parodo per cezario pjūvį per 34-35 savaites.

Atliekant darbą per natūralų gimdymo kanalą, būtina atidžiai stebėti paciento būklę ir nuolat stebėti abiejų vaisių širdies veiklą. Norint išvengti mažesnės vena cava suspaudimo sindromo vystymosi, dauginimusioms vaisingoms gimdymėms pageidautina turėti vaisingą moterį.

Po pirmojo vaiko gimimo atliekami išoriniai akušeriniai ir makšties tyrimai, siekiant išsiaiškinti akušerinę padėtį ir antrojo vaisiaus padėtį. Taip pat patartina atlikti ultragarsinį tyrimą.

Išilginėje vaisiaus padėtyje atidaromas vaisiaus šlapimo pūslė, lėtai išleidžiamas amniono skystis; tolesnis gimdymas atliekamas kaip įprasta.

Iš Cezario pjūvio klausimas darbo jėgos daugiavaisio nėštumo metu gali stovėti dėl kitų priežasčių: nuolatinis silpnumas darbo praradimas mažų dalių vaisiui, virkštelės kilpų su galvos pateikimo ūminio hipoksija vienos iš vaisiaus, placentos atitrūkimas ir kiti simptomai.

Daug kartų gimdymo metu būtina išvengti kraujavimo iš eilės ir po gimdymo.

Pacientų mokymas

Kiekvienam daugiavaisio nėštumo pacientui turėtų būti žinoma apie visaverčio racionalaus dieto (3500 kcal per dieną) svarbą, ypatingą dėmesį skiriant geležies preparatų prevenciniam naudojimui.

Pacientams, sergantiems daugybine nėštumo turėtų žinoti, kad bendras priesvoris nėštumo metu turėtų būti bent 18-20 kg, svarbu svorio prieaugis pirmąjį nėštumo pusėje (ne mažiau kaip 10 kg) suteikti fiziologinį vaisių augimą.

Visus daugiavaisio nėštumo pacientus reikia informuoti apie galimas komplikacijas, pirmiausia apie persileidimus. Būtina moteriai paaiškinti būtinybę laikytis apsaugos režimo, kuris apima fizinio aktyvumo mažinimą, privalomą dienos poilsį (tris kartus per 1-2 valandas).

Nėščios moterys su monokorioniniais dvynukais turi būti sistemingai tikrinamos, įskaitant ultragarsą, dažniau nei su dviračiais, kad nustatytų ankstyvą fetos ir vaisiaus kraujo perpylimo sindromo požymius. Šie pacientai turi būti informuoti apie chirurginę šios komplikacijos pataisą.