Nėštumo valdymas sergant antinksčių hiperandrogenizmu

Gydymas atliekamas viso nėštumo metu, atsižvelgiant į įgimtą patologijos defektą. Nustojus vartoti deksametazoną, nėštumas gali nenutrūkti, nes vaisius perims gliukokortikoidų tiekimą. Dėl to gali pasireikšti intrauterininė antinksčių žievės hiperfunkcija, o streso metu (gimdymo procese) vaikas gali mirti. Patologinio tyrimo metu nustatoma antinksčių žievės atrofija. Todėl, jei, veikiant deksametazono terapijai, 17KS lygis sumažėja labiau nei norėtume, deksametazono dozę galima sumažinti iki 1/4 tabletės kas antrą dieną, tačiau nutraukti vartojimą netinka. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas 13, 24 ir 28 savaičių nėštumo terminams. Šie terminai yra susiję su vaisiaus endokrininių organų įsitraukimu į aktyvią gamybą, o tai gali išprovokuoti padidėjusią androgenų gamybą. 3–4 dieną po gimdymo deksametazono dozė palaipsniui mažinama, o terapija nutraukiama 7–8 dieną po gimdymo.

Esant adrenogenitaliniam sindromui, kai 17KS arba 17OP kiekis yra normalus, bet DHEAS kiekis padidėjęs, deksametazono terapija gali būti skiriama tik iki 16 nėštumo savaitės (skaičiuojant nuo ovuliacijos). Iki to laiko placenta jau būna visiškai išsivystiusi, o steroidogenezė jau tiekia pakankamai estrogenų, todėl antinksčių dalis jų gamyboje nėra tokia reikšminga.

Skirti progesterono vaistų antinksčių kilmės hiperandrogenizmui yra netikslinga, nes paprastai pasireiškia hiperprogesteronemija. Būtina stebėti gimdos kaklelio būklę, nes galimas gimdos kaklelio nepakankamumas, kuris stebimas 2/3 nėščiųjų, sergančių adrenogenitaliniu sindromu, įskaitant ir jo išnyrančias apraiškas. Nėštumo metu stebima vaisiaus būklė ir nuo pirmojo trimestro užkertamas kelias placentos nepakankamumui. Rengiant gimdymo valdymo taktiką, reikia atkreipti dėmesį į dubens struktūros ypatumus, nes pacientams, sergantiems hiperandrogenizmu, dubens struktūra yra susiaurėjusi, o tai gali apsunkinti gimdymo eigą. Esant itin sudėtingai anamnezei, sėdmenų formai ir dubens anatominėms ypatybėms, patartina gimdyti cezario pjūvio būdu. Gimstant vaikui, būtina informuoti neonatologą apie deksametazono dozę ir vartojimo trukmę, nes vaikui gali pasireikšti gliukokortikoidų nutraukimo sindromas.

Atsižvelgiant į tai, kad pacientai, sergantys adrenogenitaliniu sindromu, gali perduoti šį geną vaisiui, būtina atlikti prenatalinę diagnostiką, kurią atliekame kartu su Dauno sindromo diagnoze vaisiui. 17–18 savaitę atliekamas motinos kraujo tyrimas, siekiant nustatyti alfa fetoproteino, žmogaus chorioninio gonadotropino ir 17OP kiekį. Esant padidėjusiam 17OP kiekiui, būtina atlikti amniocentezę ir nustatyti 17OP kiekį vaisiaus vandenyse. Esant dideliam 17OP kiekiui, vaisiui diagnozuojamas adrenogenitalinis sindromas. Deja, šiuolaikiniai tyrimai gali diagnozuoti, tačiau labai sunku nustatyti adrenogenitalinio sindromo sunkumą, kuris gali svyruoti nuo neklasikinės lengvos ligos formos iki druskas eikvojančios sunkios adrenogenitalinio sindromo formos. Klausimą, ar tęsti nėštumą, ar jį nutraukti dėl vaisiaus adrenogenitalinio sindromo, sprendžia tėvai.

Jei motina neserga adrenogenitaliniu sindromu, bet vyras yra adrenogenitalinio sindromo geno nešiotojas ir šeimoje yra gimę vaikų, sergančių adrenogenitaliniu sindromu, pasaulinėje praktikoje priimta tokia taktika. Pacientė deksametazoną gauna nuo nėštumo diagnozės momento (kuo anksčiau, tuo geriau), kad būtų išvengta vaisiaus virilizacijos, jei jis serga adrenogenitaliniu sindromu.

Nėštumo valdymo taktika pacientams, sergantiems kiaušidžių ir mišriomis hiperandrogenizmo formomis

Pastojus būtina griežtai stebėti, nes dažniausia komplikacija, mūsų duomenimis, 36 % pacienčių yra persileidimo grėsmė. Norint parinkti hormonų terapiją, būtina nustatyti chorioninio gonadotropino, DHEA-S, 17KS, E2 ir P lygį bei dinamiką.

Siekiant sumažinti bendrą androgenų poveikį embriono vystymuisi, reikėtų pasiūlyti gydymą deksametazonu. Hiperandrogenizmas sutrikdo embriono vystymąsi daug labiau nei mūsų rekomenduojama gliukokortikoidų dozė – ne daugiau kaip 0,5 mg deksametazono. Atsižvelgiant į NLF istoriją ir tiems, kuriems buvo stimuliuota ovuliacija, patartina skirti įprastomis dozėmis Duphaston arba Utrozhestan. Esant mažam chorioninio gonadotropino kiekiui, galima skirti palaikomąsias chorioninio gonadotropino dozes. Hormoniniai vaistai turėtų būti skiriami kontroliuojant 17KS lygį. Duphaston arba Utrozhestan skiriamas esant santykiniam hiperestrogenizmui, kai B ir P santykis yra didesnis nei 1,5. Jei santykis yra normaliame lygyje, gydymą gestagenais galima praleisti. Hormonų terapija gestagenais nutraukiama 16 nėštumo savaitę, kai baigiama formuotis placentai.

Esant kiaušidžių hiperandrogenizmo formai, gydymą deksametazonu galima nutraukti po 16 savaičių, o mišrios formos atveju – tęsti beveik iki nėštumo pabaigos – iki 35–36 savaičių. Dažnai nėštumo pabaigoje gali išsivystyti antrosios nėštumo pusės toksikozė (mūsų duomenimis, ši komplikacija pasireiškė 34,2 % šių grupių pacienčių), todėl manome, kad gydymas deksametazonu po 35–36 savaičių neskirtinas. Tačiau visais atvejais, kai gresia priešlaikinis nėštumo nutraukimas, gydymą gliukokortikoidais reikia tęsti.

Antrojo nėštumo trimestro metu būtina stebėti gimdos kaklelio būklę dėl galimo gimdos kaklelio-kaklo ertmės nepakankamumo, kuris, mūsų duomenimis, sudarė 30,8 %. Kadangi gimdos kaklelio-kaklo ertmės nepakankamumas yra funkcinis, būtina stebėti ne tik pagal ultragarso duomenis, bet ir įvertinti gimdos kaklelio būklę makšties tyrimo metu.

Nuo pirmųjų nėštumo savaičių būtina užkirsti kelią placentos nepakankamumui ir galimam virusinės-bakterinės infekcijos aktyvavimui.

Nepaisant pasiruošimo nėštumui, kruopštaus stebėjimo nėštumo metu ir racionalaus gydymo, 76,8 % moterų, sergančių kiaušidžių hiperandrogenizmu, 77,8 % – mišriu hiperandrogenizmu ir 92 % – antinksčių hiperandrogenizmu, pavyko išlaikyti nėštumą ir sėkmingai pagimdyti gyvą vaiką.

Dėl diferencijuotos reabilitacinės terapijos pacientams, sergantiems skirtingomis hiperandrogenizmo formomis, antrinio nevaisingumo dažnis sumažėjo 4 kartus (nuo 36,4% iki 9,3%), o savaiminio aborto – 11 kartų (nuo 63,6% iki 5,7%). Optimaliausi terapijos rezultatai pasiekti moterims, sergančioms antinksčių hiperandrogenizmu.

Daugelio tyrėjų teigimu, po gimdymo patologinis simptomų kompleksas vėl pasireiškia daugumai moterų, sergančių hiperandrogenizmu. Šiuo metu nėra gydymo metodų, kurie galėtų išgydyti pacientes. Kadangi hiperandrogenizmas persileidimo klinikoje yra mažiau sunkus nei nevaisingumo klinikoje, menstruacijų ir reprodukcinių funkcijų atkūrimo klausimai, atsižvelgiant į sėkmingą ir nesėkmingą nėštumą, kėlė didelį susidomėjimą.

Tyrimai parodė, kad menstruacinių ir generacinių funkcijų būklė ilgalaikėje perspektyvoje priklausė tiek nuo nėštumo baigties, tiek nuo hiperandrogenizmo formos. Moterims, kurioms buvo nutrauktas nėštumas, menstruacinė funkcija vėliau reikšmingai pablogėjo iki amenorėjos, progresavo hirsutizmas, pastebėtas patikimas DHEA, prolaktino ir kortizolio kiekio padidėjimas kraujo plazmoje. Daugumai jų (67,7 %) išsivystė nuolatinis antrinis nevaisingumas, kuris buvo 8 kartus dažnesnis nei nevaisingumas po sėkmingo gimdymo.

Sėkmingas nėštumo užbaigimas prisidėjo prie anksčiau sutrikusio menstruacinio ciklo atkūrimo daugumai moterų, stabilaus androgenų lygio normalizavimo ir palankios 74,5 % normalių pakartotinių gimdymų be korekcinės hormonų terapijos pabaigos. Spontaninis nėštumo nutraukimas pasikartojo 15,7 % moterų, sergančių mišria hiperandrogenizmo forma.

Sėkmingas nėštumo užbaigimas pacienčių, sergančių hiperandrogenizmu, su persileidimu rodo funkcinį sutrikimų pobūdį arba lengvą patologinio proceso formą. Vertinant tikslinių organų būklę, atsižvelgiant į sėkmingus gimdymus ir nepalankius nėštumo rezultatus, gauti šie duomenys: kas trečiai pacientei (31,4 %) buvo nustatyti hiperplaziniai procesai gimdoje ir pieno liaukose. Pacienčių, sergančių mišriu (35,7 %) ir kiaušidžių (48 %) hiperandrogenizmu, patologiniai procesai hormonų priklausomuose organuose buvo pastebėti 3–4 kartus dažniau nei moterų, sergančių antinksčių hiperandrogenizmu (11,9 %).

Tarp pacienčių, sergančių antinksčių hiperandrogenizmu, vyravo fibrocistinė mastopatija ir skydliaukės ligos, o moterims, sergančioms kiaušidžių forma, – hiperplazinės gimdos ligos ir širdies bei kraujagyslių patologija. Šios ligos 1,5–4 kartus dažniau pasireiškė moterims, kurių reprodukcinės funkcijos atkurti nepavyko. Vertinant vaikų, gimusių moterims, sergančioms hiperandrogenizmu, būklę, atsižvelgiant į hiperandrogenizmo tipą ir gliukokortikoidų gydymo trukmę jų reprodukcinės funkcijos formavimosi laikotarpiu (nuo gimimo iki 25 metų), nustatyta, kad visi vaikai augo ir vystėsi normaliai, nebuvo protinio ir fizinio vystymosi atsilikimų. Vaikų iki 4–5 metų ligos struktūroje vyravo lengva eksudacinė diatezė, alergijos ir peršalimas, o vyresnėse amžiaus grupėse vyravo virškinamojo trakto ir kvėpavimo takų ligos, kurios dažniausiai paveikė motinų, sergančių kiaušidžių ir mišriomis hiperandrogenizmo formomis, palikuonis. Tačiau šių ligų savitasis sunkumas neviršijo dažnio bendroje populiacijoje. Nustatytas glaudus ryšys tarp šių ligų dažnio ir tokių veiksnių kaip maitinimosi ypatybės, tėvų polinkis į tą pačią patologiją, motinos amžius vaiko gimimo metu (vyresnis nei 35 metai), taip pat nerasta priklausomybės nuo gliukokortikoidų terapijos buvimo ar nebuvimo, taip pat trukmės motinai nėštumo metu.

Tuo pačiu metu, moterų, sergančių kiaušidžių ir mišriomis hiperandrogenizmo formomis, kurios negavo gliukokortikoidų, palikuonių menstruacinių ir reprodukcinių funkcijų formavimosi laikotarpiui buvo būdinga daugybė komplikacijų: ankstyvos ir vėlyvos menarchės (25 %), oligomenorėja (36,6 %), anovuliacija (33,3 %), įvairūs endokrininiai sutrikimai (45,4 %), hirsutizmas (27,3 %), nedideli cistiniai pokyčiai kiaušidėse (18,5 %) ir per didelis androgenų kiekis (43,7 %).