Neišnešioto kūdikio charakteristikos

Nuo 1961 m., remiantis PSO rekomendacija, visi naujagimiai, sveriantys mažiau nei 2500 g, buvo įvardyti kaip „mažo gimimo svorio“ naujagimiai. Šiuo metu daugelis tyrėjų nepritaria šiai pozicijai, nes vertinant vaiko būklę buvo panaikintos „priešlaikinio gimdymo“ ir „intrauterininio vystymosi laikotarpio“ sąvokos. Daugelis tyrėjų mažo gimimo svorio naujagimius skirsto į tris grupes:

1. naujagimiai, kurių intrauterininis augimo greitis iki gimimo buvo normalus (kūno svoris atitinka gestacinį amžių);
2. vaikai, gimę laiku arba po termino, tačiau kurių kūno svoris dėl intrauterininio augimo sulėtėjimo yra nepakankamas tam tikram gestaciniam amžiui;
3. neišnešioti kūdikiai, kuriems, be to, sulėtėjo intrauterininis augimas, t. y. jų kūno svoris buvo nepakankamas tiek dėl neišnešiotumo, tiek dėl sutrikusio intrauterininio vystymosi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Priešlaikinių kūdikių gimimo priežastis

Daugelio stebėjimų duomenimis, intrauterininis augimo sulėtėjimas pirminio nėštumo metu buvo susijęs su placentos morfofunkcinėmis ypatybėmis ir placentos nepakankamumo išsivystymu. Lyginamoji kokybinių ir kiekybinių rodiklių analizė parodė, kad gimimo metu 28–32 savaitę pusė, o gimimo metu 33–36 savaitę – tik trečdalis placentų turėjo virkštelės formos ir prisitvirtinimo anomalijų. Tais atvejais, kai nėštumui grėsė nutrūkimas pirmąjį trimestrą, placentos pokyčiai buvo ryškesni. Taigi, placentos rezorbcijos paviršiaus plotas sumažėjo iki 3,1 m2 28–32 nėštumo savaitę ir iki 5,7 m2 ^{33–36nėštumo} savaitę.

Taikant bendruosius apžvalginius morfologinio tyrimo metodus neišnešiotų moterų placentoje, nustatyta daug pokyčių, tarp kurių yra masyvūs fibrinoidų sankaupos decidualinėje plokštelėje ir tarpgauterinėje erdvėje su pavienėmis X ląstelėmis, kalcifikacijos sritimis, padidėjęs pakitusių galinių gaurelių (sklerozinių, edematinių, pakitusių fibrinoidų) skaičius ir tarpgauterinės erdvės susiaurėjimas. Visi šie pokyčiai buvo būdingi distrofiniams procesams ir dažniau buvo aptinkami moterų, pagimdžiusių iki 32 savaičių, placentoje. Tuo pačiu metu buvo nustatytas didelis skaičius nepakitusių galinių gaurelių su proliferacinio tipo sincitiniais „mazgeliais“, su išsiplėtusiais, pilnakraujais ir poepiteliškai išsidėsčiusiais kapiliarais. Šie gaureliai sukėlė kompensacines-adaptyvias reakcijas placentoje. Šie požymiai dažniau buvo aptinkami moterų, pagimdžiusių po 33 nėštumo savaičių, placentoje. Stereometrinė placentos analizė patvirtino distrofinių procesų paplitimą placentoje gimdymų iki 32 savaičių metu ir kompensacinius-adaptacinius pokyčius gimdymų vėlesniuose etapuose metu. Moterims, kurios nėštumo metu sirgo ūminėmis kvėpavimo takų virusinėmis ligomis, histologinis placentos tyrimas, be minėtų pokyčių, atskleidė ryškius gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimus, pasireiškiančius dideliais kraujavimais į decidualinę plokštelę, tarpgatvinę erdvę ir gaurelių stromą.

Analizuojant placentos morfometrinius duomenis ir lyginant juos su duomenimis apie neišnešiotų kūdikių būklę gimimo metu ir ankstyvuoju naujagimių laikotarpiu, nustatyta, kad naujagimių kūno svoris, placentos svoris ir morfometriniai parametrai, priklausomai nuo gestacinio amžiaus, yra sumažėję tais atvejais, kai vaikai gimė su intrauterininio augimo sulėtėjimo požymiais. Vaikų, gimusių su hipotrofijos požymiais, būklė buvo vertinama pagal Apgar skalę, paprastai mažiau nei 5 balai. Atliekant placentos morfologinę analizę, ryškesnis distrofinių procesų intensyvumas ir paplitimas buvo pastebėtas toms moterims, kurių vaikai gimė su hipotrofijos požymiais ir iki 32 nėštumo savaičių. Šiuos duomenis patvirtino stereometrinė galinių gaurelių struktūrinių elementų analizė, kai pastebėtas tarpgauterinės erdvės santykinio ploto sumažėjimas. Jei histologinio tyrimo metu kompensaciniai placentos pokyčiai vyravo prieš distrofinius, tai vaikų fiziniai duomenys buvo normalūs ir atitiko gestacinį amžių.

Atlikus placentos elektronmikroskopinį tyrimą, nustatyti visų gaurelių choriono ląstelinių struktūrų pokyčiai: sincytiotrofoblastų, gaurelių stromos ir kapiliarų. Sincytiotrofoblastus dengiančių mikrogaurelių ant pakitusių galinių gaurelių vietomis nebuvo arba jos buvo netolygiai pasiskirstę. Sklerotinių gaurelių ultrastruktūrai būdingas padidėjęs kolageno skaidulų, einančių skirtingomis kryptimis, skaičius stromoje, o edeminių gaurelių – sumažėjęs ląstelinių komponentų, turinčių didelius, įvairių formų elektronoptiškai skaidrius darinius ir daugybę pertvarų, skaičius. Kolageno skaidulų skaičius aplink kapiliarą patvirtino kraujagyslinės sklerozės buvimą. Tuo pačiu metu pakito kapiliarą dengiančios endotelio ląstelės. Jų branduoliai pailgėjo, branduolio chromatinas buvo kompaktiškai išsidėstęs periferijoje, kartais su citoplazmos irimu. Visi šie galinių gaurelių ląstelinių elementų pokyčiai patvirtino distrofinio proceso buvimą placentoje. Placentos elektronmikroskopinis tyrimas taip pat atskleidė padidėjusį poepitelinių kraujagyslių ir hiperplazinių kapiliarų skaičių, mikrogaurelių tankio pokyčius ir sincitiume atsiradusius sugrupuotus sincytiotrofoblastų branduolius su patinusiomis mitochondrijų ląstelėmis.

Ištyrus ATPazės ir 5'-nukleotidazės fermentinį aktyvumą placentoje priešlaikinio gimdymo metu, nustatyta reakcijos produkto priklausomybė nuo įvairių galinių gaurelių struktūrų pokyčių. Didelis fermentinis aktyvumas pastebėtas mikrogaurelėse, sekretuojančiose pinocitozinėse pūslelėse, sincito branduoliuose, citotrofoblastuose ir endotelio ląstelėse, t. y. nepakitusiose galinėse gaurelėse, kur procesai dažniau buvo kompensacinio pobūdžio. Taigi, ten, kur atliekant ultrastruktūrinį placentos tyrimą buvo nustatytas pažeidimas, ATPazės ir 5'-nukleotidazės fermentinis aktyvumas sumažėjo. Tai ypač pasakytina apie edematinius, sklerozinius ir fibrinoidiškai pakitusius gaurelius. Elektronmikroskopinis tyrimas leido dar kartą nustatyti distrofinių ar kompensacinių procesų paplitimą priešlaikinio gimdymo moterų placentoje. Ultrastruktūrinių ir ultracitocheminių tyrimų rezultatai patvirtino, kad placentoje vykstantys pokyčiai rodo placentos nepakankamumo vystymąsi.

Taigi, morfometriniais ir elektroninės mikroskopijos metodais atlikti placentos morfofunkciniai tyrimai priešlaikinio gimdymo metu leido aptikti placentos nepakankamumo reiškinius. Tais atvejais, kai placentoje vyravo kompensaciniai-adaptyvūs procesai, palyginti su distrofiniais, nėštumas vyko palankiai ir neišnešioti kūdikiai gimė su fiziniais parametrais, atitinkančiais gestacinį amžių. Esant ryškiems distrofiniams placentos pokyčiams, placentos nepakankamumo išsivystymas lėmė vaisiaus intrauterininį augimo sulėtėjimą, sudėtingą naujagimių laikotarpio eigą neišnešiotiems kūdikiams ir buvo viena iš indikacijų ankstyvam nėštumo nutraukimui.

Pagrindiniai neišnešioto kūdikio požymiai

Vaikas, gimęs iki 38 nėštumo savaitės, laikomas neišnešiotu. Vaikams, kurių gimimo svoris didesnis nei 2500 g, pagal tarptautinę nomenklatūrą (Ženeva, 1957 m.) diagnozuojamas neišnešiotumas, jei jie gimė iki 37 savaičių.

Priešlaikinio gimdymo klasifikacija pagal gestacinį amžių gimimo metu

• I laipsnis - 35–37 nėštumo savaitės.
• II laipsnis - 32–34 nėštumo savaitės.
• III etapas – 29–31 nėštumo savaitė.
• IV etapas – mažiau nei 29 nėštumo savaitės.

Neišnešiotiems kūdikiams būdingas didesnis svorio ir ūgio augimo tempas pirmaisiais gyvenimo metais (išskyrus pirmąjį mėnesį). Iki 2–3 mėnesių jie padvigubina pradinį svorį, iki 3–5 mėnesių – patrigubina, o iki metų – padidina 4–7 kartus. Tuo pačiu metu itin nesubrendę kūdikiai gerokai atsilieka pagal absoliučius augimo ir svorio rodiklius („miniatiūriniai“ kūdikiai), 1–3 procentilių diagramų „koridorių“. Vėlesniais gyvenimo metais giliai neišnešioti kūdikiai gali išlaikyti savotišką harmoninį fizinio vystymosi „atsilikimą“. Fizinis vystymasis vertinamas naudojant G. M. Dementjevos, E. V. Korotkajos skalę ir E. A. Usačevos metodą, atsižvelgiant į gestacinį amžių.

Neišnešiotų kūdikių neuropsichinis vystymasis paprastai sulėtėja per pirmuosius 1,5 metų, šio vėlavimo laipsnis priklauso nuo neišnešiotumo sunkumo, tai yra savotiška „norma“ nesubrendusiems vaikams. Nesant nervų sistemos pažeidimo, net ir itin nesubrendę 2–3 metų vaikai psichomotorinio išsivystymo lygiu nesiskiria nuo išnešiotų vaikų, nors daugelis jų išlaiko emocinį labilumą, nuovargį ir greitą nervinių procesų išsekimą.

Priešlaikinių kūdikių anatominės ir fiziologinės savybės

I stadijos neišnešiotų kūdikių (35–38 savaičių) neurologinės būklės ypatybės be neurologinę būklę sunkinančių veiksnių nesiskiria nuo išnešiotų kūdikių. Vaikams, sergantiems II–IV stadijos neišnešiotais kūdikiais, morfologinė būklė priklauso nuo smegenų brandos laipsnio. II–III stadijos neišnešiotiems kūdikiams būdingas kvėpavimo nepakankamumas (ritmiškas paviršutiniškas kvėpavimas), išliekantis iki 2–3 gyvenimo mėnesių. Iki 1,5–2 gyvenimo mėnesių pasireiškia „šilumos netekimo“ sindromas, marmurinis odos raštas, cianozė, greitas atvėsimas ir edemos sindromas.

Vaikai vangūs, motorinės reakcijos sulėtėjusios. Susikaupimas ir pradinės sekimo reakcijos pradeda formuotis patenkinamai priaugant svorio ir nesant somatinių ligų, pasireiškia nuo 1,5–2 gyvenimo mėnesių. Raumenų hipotonija būdinga iki 2–4 savaičių, vėliau ją pakeičia padidėjęs galūnių lenkiamųjų raumenų tonusas.

Nesąlyginiai refleksai iš stuburo automatizmų grupės (atramos refleksai, automatinė eisena, ropojimas ir kt.) pradeda pasireikšti nuo 1–2 gyvenimo mėnesių. III–IV laipsnio neišnešiotų kūdikių neurologinę būklę sunku objektyviai įvertinti iki 1,5–2 mėnesių, nes pagrindinis sindromas yra bendra letargija, būdinga CNS depresijai.

Svarbu atsiminti, kad netinkamai reabilitavus, net ir lengvos klinikinės apraiškos iki 3–4 gyvenimo mėnesių gali vėliau progresuoti.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Neišnešiotų kūdikių neurologinės būklės ypatybės

Neišnešioti kūdikiai apibrėžiami kaip psichoneurologinės patologijos rizikos grupė. Pediatras turėtų atkreipti dėmesį į psichoneurologinės būklės klinikines apraiškas. Neišnešiotam kūdikiui padidėjusio neurorefleksinio jaudrumo sindromas pasireiškia vienu iš trijų būdų.

Pirmuoju atveju klinikinis vaizdas ūminiu laikotarpiu yra panašus į išnešioto vaiko būklę, vėliau silpnėja ir palaipsniui išnyksta per 6–12 mėnesių. Antruoju variantu, po gyvenimo metų, susidaro astenoneurozinis sindromas. Trečiajame kurso variante minimalios padidėjusio neurorefleksinio jaudrumo sindromo apraiškos transformuojasi į konvulsinį sindromą (nepriklausomai nuo amžiaus). Tokios būklės praktiškai nepasireiškia išnešiotiems vaikams, sergantiems neurorefleksinio jaudrumo sindromu.

Taigi, minimalūs klinikiniai pokyčiai neišnešioto kūdikio nervų sistemoje gali turėti negrįžtamų sunkių pasekmių, todėl pediatras ir specialistai, naudodami instrumentinius tyrimo metodus, turi nuolat stebėti jų veiklą.

Dažniausiai neišnešiotiems kūdikiams išsivysto hipertenzinis hidrocefalinis sindromas, kuris pasireiškia dviem variantais. Palanki eiga – iš pradžių išnyksta hipertenziniai simptomai, o vėliau neatsiranda jokių hidrocefalijos požymių. Nepalanki eiga – pasekmės yra cerebrinis paralyžius, hidrocefalija ir konvulsiniai sindromai.

CNS depresijos sindromas būdingas vaikams, sergantiems III-IV laipsnio neišnešiotais kūdikiais. Jis rodo ne tik neurologines, bet ir somatines problemas, būdingas subarachnoidinėms ir parenchiminėms kraujavimams, bilirubino smegenų pažeidimui, pasireiškiantis konjugacine gelta nesubrendusiems neišnešiotiems kūdikiams.

Pirmosiomis gyvenimo dienomis gali pasireikšti konvulsinis sindromas. Jo klinikinis vaizdas yra tipiškas. Kartais atsigavimo laikotarpiu, po 4–6 gyvenimo mėnesių, pasireiškia apnėjos priepuoliai, staigus veido paraudimas ar cianozė, marmurinis odos raštas, Harlequin simptomas, padidėjęs prakaitavimas, regurgitacija, linkčiojantys galvos judesiai ar kūno lenkimas į priekį ir atgal. Šie prognostiškai nepalankūs simptomai pirmiausia gali pasireikšti gretutinių ligų fone, rodantys negrįžtamus centrinės nervų sistemos pokyčius. Visiems neišnešiotiems kūdikiams būdingas vegetacinių-visceralinių disfunkcijų sindromas, kurio sunkumas priklauso nuo neišnešiotumo laipsnio, reabilitacijos priemonių savalaikiškumo ir apimties.

Priešlaikiai gimęs vaikas rodo nebrandos požymius: kūno svoris mažesnis nei 2500 g, kūno ilgis mažesnis nei 45 cm, daug sūraus riebalų, nepakankamas poodinių riebalų išsivystymas, pūkas ant kūno (paprastai tai pastebima tik ant pečių juostos), trumpi plaukai ant galvos, minkštos ausų ir nosies kremzlės, nagai neperžengia pirštų galiukų ribų, bambos žiedas yra arčiau gaktos, berniukams sėklidės nėra nuleistos į kapšelį, mergaitėms klitoris ir mažosios lytinės lūpos nėra uždengtos didžiosiomis lytinėmis lūpomis, vaiko verksmas plonas (cypiantis).

Brandos lygis vertinamas naudojant specialią skalę (PSO, 1976). Naujagimio intrauterininės raidos laikotarpis gali būti įvertintas iki 2 savaičių tikslumu. Vertinant brandos lygį, reikia atsižvelgti į nėštumo laikotarpį, kada įvyko gimdymas.

Apgar skalė buvo pasiūlyta išnešiotiems naujagimiams, tačiau ši skalė gali būti sėkmingai naudojama ir neišnešiotiems kūdikiams. Padidėjęs gyvybinių parametrų slopinimo dažnis neišnešiotiems kūdikiams koreliuoja su žemu būklės įvertinimu gimimo metu. Daugelio tyrėjų teigimu, sveriant iki 1500 g, maždaug 50 % naujagimių būklė pagal Apgar skalę įvertinama nuo 0 iki 3 balų, o sveriant 3000 g – tik 5–7 % naujagimių. Vaiko būklės įvertinimas pagal Apgar skalę praėjus 5 minutėms po gimimo turi didelę prognozinę vertę. Jei ji išlieka žema, prognozė nepalanki.

Pastaraisiais metais nustatyta, kad vaisius gimdoje atlieka kvėpavimo judesius, kuriuos galima užregistruoti ultragarso aparatu. Jei šių judesių nėra arba jie yra žymiai susilpnėję, naujagimiams didesnė tikimybė susirgti hialininės membranos liga. Motinai sergant nefropatija ar diabetu, vaisiaus kvėpavimo judesių epizodų dažnis sumažėja. Intrauterininis kvėpavimas yra naujas parametras, kuris, matyt, leis tiksliau įvertinti vaisiaus pasirengimą ekstrauterininiam kvėpavimui. Pirmojo įkvėpimo mechanizmas yra gana sudėtingas, o dirgiklių vaidmuo šiame procese nėra pakankamai ištirtas, ypač vaikams, gimusiems skirtingu gestaciniu amžiumi. Asfiksija, kuri gimdymo metu gali būti stebima kaip trumpas epizodas, yra labai svarbi kvėpavimo centro sužadinimui gimdymo metu. PO2 ir pH sumažėjimas, PCO2 padidėjimas stimuliuoja kvėpavimo judesius, sukeldamas impulsus iš miego arterijos ir aortos chemoreceptorių. Tokiems trumpiems asfiksijos epizodams, kurie stebimi normaliu gimdymu, būdingas metabolinės acidozės nebuvimas. Ilgalaikė asfiksija lydima metabolinės ir respiracinės acidozės atsiradimo ir sukelia kvėpavimo centro depresiją.

Kitas svarbus kvėpavimo pradžios stimulas yra staigus aplinkos temperatūros sumažėjimas gimdymo metu. Temperatūros sumažėjimas stimuliuoja vaiko odos nervų galūnėles, šie stimulai perduodami į kvėpavimo centrą. Jie intensyviai stimuliuoja kvėpavimą. Tačiau per didelis naujagimio atvėsimas labai slopina vaiko gyvybinę veiklą. Lytėjimo stimuliacija, kurią sukelia įprastas vaiko lietimas gimimo metu, taip pat stimuliuoja kvėpavimo pradžią. Galutinis ekstrauterininės kvėpavimo raumenų veiklos rezultatas yra mažesnio slėgio sukūrimas vaisiaus plaučiuose nei atmosferoje. Neigiamas intratorakalinis slėgis skatina oro srautą į plaučius. Diafragma atlieka svarbų vaidmenį normaliam plaučių funkcionavimui.

Širdies ir kraujagyslių sistemos adaptacija negimdiniam gyvenimui vyksta kartu su plaučių adaptacija. Plaučių išsiplėtimas ir pakankamas aprūpinimas deguonimi, atsirandantys vaikui prasidėjus kvėpavimo judesiams, sumažina arterinį slėgį plaučių kraujotakoje dėl plaučių arteriolių išsiplėtimo. Šiuo metu arterinis slėgis sisteminėje kraujotakoje žymiai padidėja dėl placentinės kraujotakos nutrūkimo. Dėl arterinio slėgio verčių santykio pokyčio susidaro sąlygos veninio ir arterinio kraujo maišymuisi, užsidaro ovalus langas ir arterinis, o vėliau veninis latakas.

Kvėpavimo funkcijai įvertinti gimimo metu ir vėlesnėmis dienomis vis dažniau naudojama Silvermano skalė, pagal kurią naujagimio kvėpavimo funkcijai būdinga:

• krūtinės judėjimas ir priekinės pilvo sienos atitraukimas įkvėpus;
• tarpšonkaulinių tarpų atitraukimas;
• krūtinkaulio atitraukimas;
• apatinio žandikaulio padėtis ir nosies sparnų dalyvavimas kvėpavimo akte;
• kvėpavimo pobūdis (triukšmingas, su dejonėmis).

Kiekvienas iš šių simptomų vertinamas nuo 0 iki 2 balų, didėjant jo sunkumui. Balų suma leidžia susidaryti vaizdą apie naujagimio kvėpavimo funkciją. Kuo mažesnis balas pagal Silvermano skalę, tuo mažiau ryškūs plaučių nepakankamumo požymiai. Žindant neišnešiotus kūdikius, būtina palaikyti tinkamą kvėpavimą ir normalią plaučių funkciją. Ypač svarbu nesutrikdyti pirmojo įkvėpimo mechanizmo, todėl visos manipuliacijos gleivėms iš viršutinių kvėpavimo takų išsiurbti turėtų būti atliekamos itin atsargiai.

Optimalios aplinkos temperatūros palaikymas yra vienas iš svarbiausių veiksmingos neišnešioto kūdikio priežiūros aspektų. Neišnešioti kūdikiai turi anatominių ypatybių, kurios lemia jų polinkį į šilumos nuostolius, todėl jų terminis balansas yra mažiau stabilus nei didesnių kūdikių.

Mažo kūno svorio naujagimiai turi santykinai didelį kūno paviršiaus plotą. Didelis kūno paviršiaus plotas sukelia didesnį sąlytį su išorine aplinka, todėl padidėja šilumos nuostoliai. Neišnešioto kūdikio, sveriančio 1500 g, šilumos nuostoliai masės vienetui yra 5 kartus didesni nei suaugusiojo. Kita anatominė kliūtis šilumos išsaugojimui yra per plonas poodinių riebalų sluoksnis, dėl kurio šiluma greitai perduodama iš vidaus organų į odos paviršių.

Kūdikio laikysena taip pat turi įtakos šilumos netekimo greičiui. Kai galūnės sulenktos, sumažėja kūno paviršiaus plotas ir atitinkamai šilumos netekimas. Polinkis lenkti galūnes didėja kartu su intrauterininės raidos trukme. Kuo ji trumpesnė, tuo daugiau šilumos praranda naujagimis. Šie veiksniai daro didelę įtaką naujagimio išgyvenamumui, atsigavimo po asfiksijos greičiui, kvėpavimo takų sutrikimų terapijos veiksmingumui ir svorio augimo greičiui.

Veikiant šalčiui, padidėja šilumos netekimo greitis dėl naujagimio medžiagų apykaitos suaktyvėjimo. Šis reiškinys stebimas tiek išnešiotiems, tiek neišnešiotiems naujagimiams, nors pastarųjų šilumos netekimo greitis yra šiek tiek mažesnis. Pagrindiniai naujagimių, patiriančių šalčio, medžiagų apykaitos sutrikimai yra hipoksemija, metabolinė acidozė, greitas glikogeno atsargų išeikvojimas ir cukraus kiekio kraujyje sumažėjimas. Padidėjusi medžiagų apykaita padidina deguonies suvartojimą. Jei deguonies kiekis įkvepiamame ore nepadidėja, sumažėja kraujo PO2. Reaguojant į hipotermiją, išsiskiria norepinefrinas, dėl kurio susiaurėja plaučių kraujagyslės. Dėl to sumažėja plaučių ventiliacijos efektyvumas, dėl ko sumažėja deguonies dalinis slėgis arteriniame kraujyje. Šiuo atveju glikogeno skaidymas ir jo pavertimas gliukoze vyksta hipoksinėmis sąlygomis, o anaerobinės glikolizės metu glikogeno skaidymo greitis yra daug kartų didesnis nei aerobinės glikolizės metu, todėl atsiranda hipoglikemija. Be to, anaerobinės glikolizės metu susidaro didelis kiekis pieno rūgšties, dėl kurios padidėja metabolinė acidozė.

Šie sutrikimai atsiranda greičiau, kuo neišnešiotas vaikas, nes glikogeno atsargos yra nereikšmingos, ir ypač sumažėja naujagimiams, kuriems dėl atelektazės, susijusios su plaučių nebrandumu ir kitais kvėpavimo sutrikimais, nepakanka deguonies. Tokiems naujagimiams gyvybiškai svarbu palaikyti aplinkos terminį režimą. Kūno temperatūra nukrenta iškart po gimimo. Tam tikru mastu tai yra fiziologinis procesas, nes odos receptorių stimuliavimas yra būtinas norint paskatinti pirmąjį įkvėpimą. Įprastoje gimdymo palatoje išnešioto naujagimio temperatūra tiesiojoje žarnoje sumažėja 0,1 °C, o ant odos – 0,3 °C per minutę. Neišnešiotam kūdikiui šie nuostoliai yra dar reikšmingesni, ypač jei tuo pačiu metu yra kvėpavimo takų sutrikimas.

Didelis šilumos kiekis prarandamas, kai iš kūdikio kūno garuoja vaisiaus vandenys. Siekiant sumažinti šiuos nuostolius, neišnešiotą kūdikį reikia priimti šiltomis sauskelnėmis, nusausinti ir paguldyti ant stalo, šildomo iš viršaus šilumos šaltiniu, arba į inkubatorių, įkaitintą iki 32–35 °C. Šiluminio režimo palaikymas pirmosiomis gyvenimo dienomis yra prioritetinė užduotis maitinant neišnešiotus kūdikius.

Neišnešioti kūdikiai sunkiai susidoroja su stresinėmis situacijomis, kylančiomis dėl negimdinio gyvenimo pradžios. Jų plaučiai nėra pakankamai subrendę dujų apykaitai, o virškinamasis traktas negali suvirškinti 20–40 % piene esančių riebalų. Jų atsparumas infekcijoms yra mažas, o padidėjęs šilumos netekimo greitis sutrikdo termoreguliaciją. Padidėjęs kapiliarų trapumas lemia kraujavimą, ypač smegenų skilveliuose ir kaklo nugaros smegenyse. Dažniausios ligos, kurioms yra linkę sirgti neišnešioti kūdikiai, yra hialininės membranos liga, intrakranijiniai kraujavimai, infekcija ir asfiksija.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Komplikacijos neišnešiotiems kūdikiams

Sunkiausia neišnešioto kūdikio pogimdyminio laikotarpio komplikacija yra hialininės membranos liga arba kvėpavimo distreso sindromas. Dažniausiai ši liga stebima vaikams, kurių gimimo svoris yra 1000–1500 g ir mažesnis. Daugeliu atvejų naujagimių plaučiuose yra paviršinio aktyvumo medžiagos, kuri užtikrina efektyvų kvėpavimą. Nedidelis jos kiekis gaminamas dalyvaujant metiltransferazei nuo 22–24 nėštumo savaitės. Po gimimo paviršinio aktyvumo medžiagos gamyba šiuo keliu nutrūksta dėl hipoksijos. Paviršinio aktyvumo medžiagos sintezė stabilesnėje sistemoje, dalyvaujant fosfocholino transferazei, prasideda 34–35 nėštumo savaitę; ši sistema yra atsparesnė acidozei ir hipoksijai. Gimimo metu ir netrukus po to neišnešiotas kūdikis gali kvėpuoti be sunkumų, tačiau kadangi paviršinio aktyvumo medžiaga sunaudojama, o naujoji sistema ją sintetina mažais kiekiais, normalus funkcinis liekamasis plaučių pajėgumas nesusidaro. Įkvėpus išsipučiančios alveolės iškvėpimo metu subyra. Kiekvienas paskesnis įkvėpimas reikalauja neįtikėtinų kūdikio pastangų.

Vaikui silpstant, didėja atelektazė, dėl kurios išsivysto hipoksija ir hiperkapnija. Kadangi vyrauja anaerobinis glikolizės kelias, atsiranda metabolinė acidozė. Hipoksija ir acidozė sustiprina kraujagyslių spazmus, dėl kurių sumažėja kraujo tekėjimas į plaučius. Hipoksija ir acidozė pažeidžia kapiliarus ir sukelia alveolių nekrozę. Alveolėse ir galinėse kvėpavimo takų bronchiolėse susidaro hialininės membranos iš ląstelių žūties produktų, kurios pačios savaime, nesukeldamos atelektazės, žymiai sumažina plaučių elastingumą. Šie procesai dar labiau sutrikdo paviršinio aktyvumo medžiagų gamybą. Nepakankamas plaučių tiesinimas ir didelio plaučių kraujagyslių pasipriešinimo išsaugojimas padidina arterinį slėgį plaučių kraujotakoje, dėl to išsaugomas intrauterininis kraujotakos tipas (ovalus langas, arterinis latakas). Šių ekstrapulmoninių šuntų veikimas pasireiškia kraujo nukreipimu iš plaučių, ir: vaiko būklė palaipsniui blogėja. Esant priešlaikinio gimdymo grėsmei ir gimdymo metu, būtina užkirsti kelią vaiko hialininės membranos ligai (palaikant temperatūros režimą, pakankamą deguonies tiekimą, kovojant su acidoze). Šiuolaikiniai intensyviosios terapijos metodai gali žymiai sumažinti mirtingumą nuo šios ligos. Naujagimių laikotarpiu neišnešioti kūdikiai pasižymi intrauterininio augimo sulėtėjimo požymiais. Tokios būklės dažniausiai būdingos vaikams, gimusiems motinoms, sergančioms ekstragenitaline patologija ir toksikozėmis antroje nėštumo pusėje. Tuo pačiu metu, kaip parodė mūsų tyrimai, vaikai su hipotrofijos požymiais dažnai gimsta net ir pirminio nėštumo moterims, neturinčioms jokių kitų nėštumo komplikacijų. Hipotrofija dažniau nustatoma priešlaikinių gimdymų metu 28–32 nėštumo savaitę (67 %). Gimdymų 33–36 savaitę metu vaikų, turinčių intrauterininio augimo sulėtėjimo požymių, gimimo dažnis yra tik 30 %.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Neišnešiotų kūdikių apžiūra specialistų

Pirmąjį mėnesį vaiką apžiūri neurologas, oftalmologas, otolaringologas; visiems neišnešiotiems vaikams atliekamas audiologinis patikrinimas. Vaikams, kurių kūno svoris yra 1500 g ar mažesnis, taip pat visiems neišnešiotiems kūdikiams, kurie buvo intensyviosios terapijos skyriuje arba dirbtinės plaučių ventiliacijos skyriuje, atliekama netiesioginė binokulinė oftalmoskopija retinopatijos požymiams nustatyti.

Privalomi laboratoriniai ir instrumentiniai tyrimo metodai

• Bendras kraujo tyrimas 1 ir 3 mėnesių amžiaus, antroje metų pusėje.
• Bendras šlapimo tyrimas 1 ir 3 mėnesius, antroje metų pusėje.
• Koprologinis tyrimas du kartus per metus.
• Bilirubino kiekis kraujyje stebimas iki 1 mėnesio, vėliau – pagal indikacijas.
• Neurosonografija iki vieno mėnesio amžiaus, vėliau – kaip nurodyta.
• Klubo sąnarių ultragarsinis tyrimas iki 3 mėnesių amžiaus.

Pagal indikacijas:

• biocheminiai kraujo tyrimai;
• kompiuterinė tomografija ir magnetinio rezonanso tomografija.

Ateityje būtina sudaryti individualų ambulatorinio stebėjimo grafiką, atsižvelgiant į priešlaikinio gimdymo laipsnį ir atitinkamų sveikatos grupių klinikines bei funkcines savybes.

Neišnešiotų kūdikių priežiūros taktika pediatrijos srityje

Neišnešioti kūdikiai pirmaisiais gyvenimo metais paprastai stebimi pagal II ir III sveikatos grupių vaikams numatytą schemą.

Ambulatorinis neišnešiotų kūdikių stebėjimas poliklinikos aplinkoje apima diferencijuotą jų fizinio ir neuropsichinio vystymosi, periferinio kraujo rodiklių stebėjimą, taip pat sistemingus specialistų (neurologo, ortopedo, oftalmologo ir, jei nurodyta, chirurgo, alergologo ir kt.) tyrimus.

Dienos režimas nustatomas individualiai, atsižvelgiant į klinikinį vaizdą, 2–4 savaites ar ilgiau vėluojant, palyginti su bendraamžiais.

Maitinimo modelis planuojamas individualiai. Natūralaus maitinimo atveju privaloma papildomai skirti papildų („Pre-Semp“, „Frizland Foods“, FM-8, „Breast milk fortifier“) – specializuotų baltymų ir mineralų arba baltymų ir vitaminų mineralų papildų. Įtraukus papildų į mitybą, pašalinamas maistinių medžiagų trūkumas. Galima įvesti dirbtinių mišinių, pagamintų išrūgų baltymų hidrolizatų („Nutrilak Peptidi MCT“, „Alfare“, „Nutrilon Pepti MCT“), kurių kiekis sudaro 20–30 % reikalingo kiekio. Dirbtinai maitinant neišnešiotus kūdikius, naudojami specializuoti mišiniai („Pre NAN“, „Pre Nutrilak“, „Per Nutrilon“, „Humana-O-GA“).

Sveikatos ir grūdinimo procedūros atliekamos atsižvelgiant į raidos sutrikimų sunkumą.

Būtina tinkama rachito ir anemijos prevencija bei individualaus skiepijimo grafiko parengimas.

Neišnešiotiems kūdikiams gresia sergamumas, kūdikių mirtingumas ir vaikų negalia, nes negalima atmesti negrįžtamų centrinės nervų sistemos pokyčių, dažnai derinamų su įgimtais apsigimimais.

Vakcinacija atliekama pagal individualų grafiką, atsižvelgiant į vaiko sveikatos būklę. Dauguma neišnešiotų kūdikių BCG vakcina negaunama gimdymo namuose. Klausimas, kada pradėti skiepytis, sprendžiamas griežtai individualiai, pradedant nuo 2 mėnesių amžiaus. Paprastai dėl perinatalinių CNS pažeidimų ir dažno anemijos išsivystymo neišnešioti kūdikiai BCG vakciną (arba BCG-M) gauna po 6 mėnesių; vėlesnės vakcinacijos, priklausomai nuo vaiko sveikatos būklės, atliekamos kartu (poliomielito vakcina + ADS-M) arba atskirai; kokliušo komponentas (DTP vakcina) neišnešiotiems kūdikiams naudojamas itin retai dėl didžiausio reaktogeniškumo. Pirmoji vakcinacija – BCG, kaip taisyklė, atliekama, kai kūno svoris pasiekia 2200 g. Esant sunkiems CNS pažeidimams, vakcinacija atidedama iki 6 mėnesių.

Pediatras nustato skiepijimo laiką kartu su neurologu, atsižvelgdamas į alerginių reakcijų riziką, ir įvertina imuninio atsako išsamumą. Vaikų, kurių reaktyvumas pakitęs, skiepijimas dažnai atliekamas „prisidengiant“ antihistamininiais vaistais.

Visais neišnešioto kūdikio stebėjimo etapais būtinas aktyvus gydytojo ir tėvų bendras darbas. Pirmosiomis naujagimio gyvenimo dienomis ir savaitėmis mamai, kaip taisyklė, reikalinga psichoterapinė korekcija, pogimdyminio streso palengvinimas.

Vaikų klinikos gydytojas ir atvykstanti slaugytoja stebi vaiko gyvenimo namuose sąlygas, medicininių intervencijų savalaikiškumą (vizitai pas specialistus, tyrimai, skiepai, užsiėmimai psichoemociniam ir kalbos vystymuisi skatinti). Reabilitacijai svarbūs fiziniai metodai: įvairūs masažo kompleksai, gimnastika, pratimai vandenyje, sausas panardinimas, muzikos terapija, aromaterapija.

Tinkama, švelni namų aplinka ir reguliari veikla su tėvais, sensorinė stimuliacija (žaislai, lopšinės), muzikos terapija ir pagrindinių įgūdžių lavinimas yra būtinos sąlygos visapusiškam neišnešiotų kūdikių vystymuisi.

Stebėjimui vaiko šeimai namuose duodamos svarstyklės. Mitybos skaičiavimai atliekami kartą per 2 savaites. Pirmą mėnesį gydytojas ir slaugytoja globoja pagal individualų grafiką, o vėliau, priklausomai nuo sveikatos būklės, atliekama namuose arba klinikoje.