Siauro dubens diagnozė

Klinikiniu požiūriu siauro dubens diagnostika turėtų susidėti iš kruopščiai surinktos anamnezės, bendro nėščiosios ar gimdančios moters tyrimo ir vidaus organų tyrimo. Rinkdamas anamnezę gydytojas gauna svarbiausius duomenis – sužino amžių, ankstesnes bendrąsias ir infekcines ligas, kurios gali neigiamai paveikti bendrą organizmo vystymąsi (infantilizmas, hipoplazija) ir teisingą dubens formavimąsi (rachitas, kaulų tuberkuliozė).

Reikšmingiausia akušerinė anamnezė yra: vėlyvos menstruacijos, jų ritmo sutrikimas, užsitęsęs ankstesnis gimdymas su silpnu gimdymu, operacinis gimdymas, ypač cezario pjūvis, gimdos perforacija ir konservatyvi miomektomija, vaisiaus naikinimo operacijos ir didelio vaisiaus gimdymas.

Bendro išorinio tyrimo metu atkreipiamas dėmesys į ūgį - mažas - 155–145 cm ir mažesnis, kaip būtina sąlyga paprastai tolygiai susiaurėjusiam dubeniui; didelis - 165 cm ir didesnis - piltuvo formos dubuo; rachito požymiai - plokščias rachitas, taip pat paprastas plokščias dubuo; šlubavimas, kojos sutrumpėjimas, klubo sąnarių formos pasikeitimas (vienas ar du) - įstrižai susiaurėjusių dubens buvimas.

Svarbiausia norint išsiaiškinti dubens formą ir ypač susiaurėjimo laipsnį, yra makšties tyrimas, siekiant nustatyti įstrižainės konjugatą dažniausiai pasitaikančioms dubens formoms – paprastai tolygiai susiaurėjusiems ir plokščiems; retoms dubens formoms (netaisyklingos formos) – nustatyti dubens puselių talpą ir išmatuoti įstrižainės konjugatą.

Norint įvertinti kifozinio dubens susiaurėjimo laipsnį, būtina išmatuoti tiesioginius ir skersinius dubens išėjimo matmenis – pastarasis paprastai yra apvalios formos, o nurodytų matmenų skersmuo yra 10,5–11 cm.

Gimdymo mechanizmas arba biomechanizmas siaurame dubenyje, ypač tipiškas ir dažniausiai pasitaikantis, buvo gerai ištirtas. Jis yra gana specifinio pobūdžio, susidedantis iš adaptacinių galvos judesių, skirtų įveikti individualias kliūtis arba bendrą dubens susiaurėjimą. Be to, susidaro įgimtas auglys ir galvos konfigūracija, kuri sumažina jos dydį, palengvindama praėjimą per jai susiaurėjusį dubenį. Nežinant šių savybių, neįmanoma suprasti gimdymo eigos ar atlikti gimdymo vienokioje ar kitoje siauro dubens formoje.

Tarp absoliučių cezario pjūvio indikacijų būtina įvardyti anatomiškai siaurą III laipsnio dubenį (tikrasis konjugatas mažesnis nei 7 cm), kartais II laipsnio, esant dideliam vaisiui, taip pat klinikinį neatitikimą tarp moters dubens ir vaisiaus galvos.

Santykinės indikacijos gali būti anatomiškai siauras I ir II laipsnio dubuo, kurio tikrasis konjugatas yra nuo 11 iki 7 cm. Sprendžiant dėl pilvo ertmės gimdymo, svarbus gali būti ir anatomiškai siauro dubens derinys su moters amžiumi, negyvagimio anamnezėje, sėdmeninės eigos forma, didelis vaisius, neteisingas galvos įdėjimas ir kt.; gydytojas tokias didelės rizikos grupių moteris nedelsdamas nukreipia į kvalifikuotą akušerijos įstaigą.

Pastaruoju metu dėl dažnesnio didelių vaisių vystymosi dažnai stebima nepalanki akušerinė situacija esant normaliems dubens matmenims ir ypač jam pradiniu susiaurėjimu. Susidaro santykinio, o kartais ir ryškesnio klinikinio nepakankamumo vaizdas. Didelė galva gana ilgai išlieka judri arba silpnai prispausta prie dubens įėjimo. Tai pernelyg ištempia apatinį segmentą susitraukimų metu, neleisdama jam tinkamai susitraukti, kas šiuo metu laikoma būtina normaliai gimdymo eigai, todėl gimdos kaklelis lėtai atsidaro. Tokiu atveju dažnai pasitaiko nekoordinuotas gimdymas, lydimas nesavalaikio vaisiaus vandenų išsiskyrimo ir gimdymo silpnumo išsivystymo. Gimdymo naviko nesusiformavimas ir pakankama galvos konfigūracija, kad būtų galima įveikti žinomą dubens pasipriešinimą, sukuria prielaidas kliniškai siauro dubens vystymuisi. Nors anksčiau didžioji dauguma gimdymų, net ir esant I laipsnio dubens susiaurėjimui, 80–90 % atvejų baigdavosi savaime, tai šiuo metu dėl didelio didelių vaisių skaičiaus didelės galvos išėjimas susiduria su didelėmis, sunkiai įveikiamomis kliūtimis net ir esant normaliam dubens dydžiui.

Antispazminių vaistų vartojimas, savalaikis miego ir poilsio užtikrinimas su vėlesniu arba preliminariu estrogeno-gliukozės-vitamino-kalcio fono sukūrimu, taip pat gelio su prostaglandinais intravaginalinis vartojimas ir gimdymo stimuliavimas, kartu su infekcijos prevencija ir priemonėmis, gerinančiomis gyvybinę intrauterininio vaisiaus veiklą, leidžia užbaigti gimdymą per natūralų gimdymo kanalą.

Dažnai, siekiant kuo greičiau atsiverti gimdos kakleliui ir pašalinti skausmingus bei neproduktyvius susitraukimus bei normalizuoti gimdymą, teigiamą (spazminį ir analgezinį) poveikį turi epidurinė analgezija, kurią turėtų atlikti aukštos kvalifikacijos anesteziologas. Siekiant išvengti didelių vaisių vystymosi, būtina aktyviau reguliuoti didelių vaisių perteklinį svorį mitybos ir kitomis priemonėmis, nes esamas intrauterininio vaisiaus pagreitėjimas, išlaikant normalų dubens dydį moterims, sukelia tam tikrų sunkumų gimdant.

Gimdymo metu, esant siauram dubeniui, dažnai pasitaiko įvairių komplikacijų. Visiems siauriems dubenims būdingos bendros komplikacijos, o kai kurios iš jų būdingos atskiriems siauro dubens tipams (atmainoms), susijusioms su gimdymo mechanizmo specifiškumu.

Dažna siauro dubens komplikacija yra nesavalaikis (tiek priešlaikinis, tiek ankstyvas) vandenų nutekėjimas, pastebimas 5 kartus dažniau nei įprastai. Tai dažniausiai paaiškinama ilgu galvos stovėjimu, judančia virš dubens įėjimo arba prie mažojo dubens įėjimo. Tai dažniau pastebima esant plokščiam dubeniui, kai galvos sąlyčio su dubens įėjimo plokštuma juosta nėra pakankamai susiformavusi, rečiau – esant apskritai tolygiai susiaurėjusiam dubeniui. Tai taip pat paaiškina dažnesnį mažų vaisiaus dalių prolapsą ir ypač nepalankų virkštelės kilpų prolapsą; lėtesnį gimdos kaklelio atsidarymą (jo kraštų sugriuvimą nutekėjus vandenims ir galvos nepratekėjimą), dėl kurio užsitęsia gimdymas, pailgėja bevandenė pertrauka ir gimdančios moters nuovargis. Dar nepalankesnė komplikacija yra infekcijos (karščiavimo gimdymo metu ir endometrito) ir intrauterininio vaisiaus asfiksijos atsiradimas. Dažnai pastebimas pirminis gimdymo veiklos silpnumas, ypač pirmagimėms. Taip yra dėl to, kad ilgą laiką reikia įveikti susiaurėjusio dubens keliamas kliūtis. Pirmagimėms moterims ši komplikacija dažnai siejama su bendru neišsivystymu ir infantilizmu, daugkartinio gimdymo moterims – su gimdos raumenų pertempimu, kurį pakeitė ankstesnis užsitęsęs gimdymas. Dažnai išsivysto antrinis gimdymo aktyvumo silpnumas.

Esant aukštai arba tik prispaustai galvai ir nepilnai atsivėrus gimdos kaklelio anga, ne laiku atlikti arba klaidingi bandymai pastebimi kaip kliūties galvos judėjimui išraiška. Tai, anot prancūzų autorių, yra siauro dubens „šauksmas“. Ilgas galvos stovėjimas vienoje dubens plokštumoje sukelia skausmingus, intensyvius, kartais konvulsinius susitraukimus, kurie kartais būna kupini apatinės gimdos dalies pertempimo su aukštai išsidėsčiusia kraštine ketera (Schatz-Unterberger vaga). Tai taip pat yra grėsmingo ar prasidėjusio gimdos plyšimo (serozinių išskyrų atsiradimo) signalas. Galvos judėjimo stoka taip pat svarbi minkštųjų audinių (jų išemijos), šlapimo pūslės (kraujo atsiradimo šlapime) suspaudimui, o gydytojui neatkreipiant deramo dėmesio į šiuos grėsmingus simptomus, ateityje gali būti stebima audinių nekrozė ir urogenitalinių fistulių susidarymas.

Priekinės gimdos kaklelio lūpos užspaudimas, pasireiškiantis kraujingomis išskyromis, skausmingu nevalingu stūmimu, reikalauja laiku įkišti gimdos kaklelį, kad būtų išvengta jo traumos ir palengvintas galvos slinkimas. Staigiai sunkus galvos, ypač didelės, praėjimas per susiaurėjusį dubenį, taip pat akušerinių operacijų naudojimas (žnyplių, ypač pilvo, arba vakuuminio ekstraktoriaus naudojimas) gali sukelti gaktos simfizės plyšimą.

Dažnai siauras dubuo yra neteisingos vaisiaus padėties ir galvos įdėjimo (daugiausia tiesimo) priežastis, kai ji praeina dideliais matmenimis, o tai paprastai sukelia papildomų sunkumų ir gali sukelti kliniškai siauro dubens reiškinius.

Yra nemažai kitų siauro dubens komplikacijų, kurių gydytojas neturėtų pamiršti. Pavyzdžiui, ypač daug atvejų, kai per anksti plyšta vandenys (daugiau nei kas trečia gimdanti moteris), karščiuojama gimdymo metu (kas dešimta), vaisiaus intrauterininė asfiksija (beveik pusė moterų, turinčių siaurą dubenį).

Didelį vaisiaus gyvenimo sutrikimų skaičių iš dalies lemia tai, kad šiuolaikinėmis sąlygomis jie nustatomi naudojant aparatinės įrangos tyrimo metodus (kardiotokografiją) be akivaizdžių klinikinių vaisiaus širdies plakimo auskultacinės (akušerinės stetoskopinės) prigimties pokyčių ar mekonijaus buvimo amniono skystyje apraiškų.

Instrumentinis dubens matavimas. Dubens matuokliu moteriai gulint matuojamas atstumas tarp tam tikrų skeleto taškų – kaulų išsikišimų. Matuojami trys skersiniai matmenys:

1. atstumas tarp stuburo (distantia spinarum) lygus 25-26 cm;
2. atstumas tarp šukų (distantia cristarum) lygus 28-29 cm;
3. atstumas tarp didžiųjų gūbrių (distantia trochanterica), lygus 30–31 cm.

Šiuo atveju kompaso galai dedami ant ryškiausių priekinių viršutinių spyglių taškų, ant ryškiausių skruostikaulių taškų ir ryškiausių didžiųjų trochanterių išorinio paviršiaus taškų.

Matuojant išorinį tiesioginį dubens dydį, moteris guli ant šono, koja, ant kurios guli moteris, sulenkta per klubo ir kelio sąnarius, o kita koja ištiesta. Viena dubens matuoklio koja dedama ant priekinio simfizės paviršiaus prie viršutinio krašto, o kita - įduboje tarp paskutinio juosmens ir pirmojo kryžkaulio slankstelių - viršutiniame Michaelio rombo kampe. Tai yra išorinis tiesioginis dydis arba išorinis konjugatas, kuris paprastai yra lygus 20-21 cm. Jis taip pat gali būti naudojamasvidinio tikrojo konjugato dydžiui įvertinti, kuriam reikia iš išorinio konjugato dydžio atimti 9,5-10 cm. Vidinis tiesioginis dydis yra 11 cm.

Yra dar vienas matmuo – šoninis konjugatas. Tai atstumas tarp priekinės ir užpakalinės viršutinės klubakaulių dyglių toje pačioje pusėje, kuris leidžia spręsti apie vidinius dubens matmenis; paprastai jis yra 14,5–15 cm, o esant plokščiam dubeniui – 13–13,5 cm.

Matuojant skersinį dubens išėjimo angos dydį, dubens matuoklio galiukai uždedami ant sėdynkaulių gumbų vidinių kraštų ir prie gauto 9,5 cm skaičiaus pridedama 1–1,5 cm, t. y. minkštųjų audinių storis. Matuojant tiesioginį dubens išėjimo angos dydį, kompaso galiukai uždedami ant stuburgalio viršaus ir ant simfizės apatinio krašto, o iš gauto 12–12,5 cm skaičiaus atimama 1,5 cm, t. y. kryžkaulio ir minkštųjų dalių storis. Dubens kaulų storį galima įvertinti pagal Solovjovo indeksą – riešo sąnario apimties plotą, kuris normalios sudėjimo moteriai yra 14,5–15,5 cm.

Toliau, norint nustatyti vaisiaus padėtį, jo tipą, padėtį ir gimdos ertmę, būtina naudoti Leopoldo metodus. Labai svarbu nustatyti galvos padėtį įėjimo plokštumos ir dubens ertmės atžvilgiu, o tai svarbu norint suprasti gimdymo biomechaniką.

1. Galva aukštai virš dubens įėjimo angos arba galvos „balotavimas“ rodo, kad pastaroji laisvai juda į šoną, kai akušerio ranka ją judina.
2. Galva prispausta prie dubens įėjimo – tokių galvos poslinkių atlikti neįmanoma, galvą sunku judinti rankomis. Be to, skiriamas galvos įdėjimas į dubenį mažu, vidutiniu ir dideliu segmentu. Posakis „galva dideliame segmente prie dubens įėjimo“ kai kurių akušerių pakeičiamas posakiu „galva viršutinėje dubens ertmės dalyje“. Galva mažu segmentu – kai tik nereikšminga galvos dalis arba polius yra žemiau dubens įėjimo plokštumos. Galva dideliame segmente – įrengiama prie dubens įėjimo su pakaušio duobele ir priekiniais gumburėliais, o per nurodytas anatomines ribas nubrėžtas apskritimas bus didžiojo segmento pagrindas. Galva yra dubens ertmėje – galva yra visa mažojo dubens ertmėje.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]