Vaisiaus bradikardija ankstyvuoju ir vėlyvuoju nėštumu

Bradikardija vadinamas širdies ritmo sumažėjimas, palyginti su normaliu (60–90 dūžių per minutę). Nedidelis nuokrypis neturi įtakos žmogaus sveikatos būklei, bet yra patologijos vystymosi organizme signalas. Panašiai vaisiaus širdies ritmas gimdoje turėtų būti tam tikru diapazonu. Jo sumažinimas iki 110–120 dūžių rodo vaisiaus bradikardiją. 5% aritmijos vaisiaus širdies ritmas gali būti <100 dūžių per minutę. [1]

Standartinis akušerinis vaisiaus bradikardijos nustatymas buvo palaikomas FHR <110 tvinksnių per minutę bent 10 minučių. FHR priklauso nuo gestacinio amžiaus ir labai sumažėja, nėštumui progresuojant nuo 141 dūžio per minutę mediagos (tarpkvartilinis diapazonas nuo 135 iki 147 dūžių per minutę) <32 nėštumo savaitę iki 137 dūžių per minutę (tarp kvartilių diapazonas nuo 130 iki 144 dūžių per minutę)> 37 savaitės. Nėštumas. [2]

Priežastys bradikardija vaisiui

Yra gana daug priežasčių, kodėl tokia diagnozė gali išsivystyti. Tarp jų yra:

• mažas hemoglobino kiekis kraujyje;
• infekcinės ligos;
• užsitęsusi ir sunki toksikozė;
• virvutė susipynusi;
• placentos atsiskyrimas;
• embriono organų vystymosi apsigimimai;
• daug ar mažai vandens;
• motinos antikūnų poveikis širdies sistemos ląstelių laidumui.
• kombinuoto stuburo ir epidurinio nuskausminimo pasekmė gimdant indukuojant oksitocino infuziją. [3], [4]
• priešlaikinė amniotomija (40%) reikšmingai koreliuoja su vaisiaus bradikardija. [5]

Dažnai pastebimi trumpi trumpalaikiai vaisiaus sulėtėjimo epizodai, atsirandantys per kelias minutes, ypač antrąjį trimestrą, ir laikomi gerybiniais. Nuolatinė vaisiaus bradikardija nėštumo metu gali atsirasti dėl sinusų, žemos prieširdžių ar jungiamosios bradikardijos, užblokuotos prieširdžių bigeminijos ar atrioventrikulinės blokados, todėl juos reikia įvertinti.

Rizikos veiksniai

Veiksniai, prisidedantys prie vaisiaus bradikardijos atsiradimo, yra šie:

• nesveikas moters gyvenimo būdas: rūkymas, alkoholis, prasta mityba, gryno oro trūkumas;
• vartoti vaistus, kurie neigiamai veikia vaisius;
• lėtinės būsimos motinos patologijos, ypač širdies ir plaučių;
• gyvena ekologiškai nepalankiose vietose;
• sunkios stresinės situacijos.

Pathogenesis

Netaisyklingas širdies susitraukimų ritmas yra susijęs su priešlaikiniais impulsų patekimu į miokardą. Taip yra dėl sinusinio mazgo, esančio prie venos cavos žiočių, tekančio į dešinįjį prieširdį, automatizmo. Tokia aritmija yra pastovi ar trumpalaikė.

Pastarasis yra mažiau pavojingas, nes Tai sukelia laikini širdies veiklos sutrikimai, tokie kaip kraujagyslių susiaurėjimas dėl nepatogios vaisiaus padėties.

Nuolatinė ar patologinė bradikardija kelia pavojų vaisiui užsitęsus hipoksijai. Nuolatinė intrauterinė bradikardija prenataliniu laikotarpiu yra reta. Paprastai tai siejama su sinusine bradikardija dėl vaisiaus sutrikimo, prieširdžių ekstrasistolių ir įgimtos visos širdies blokados. [6]

Svarbiausias yra nuolatinės bradikardijos stebėjimas, kuris paprastai susijęs su vienu iš šių mechanizmų: (1) sinusinė bradikardija; (2) prieširdžių bigemija; ir (3) visiška širdies blokada (CHB).

Sinusinė bradikardija, antrinė progresuojančiai vaisiaus hipoksijai, yra kritinė akušerinė padėtis. Sinusinės bradikardijos širdies etiologija yra retesnė, tačiau apima užsitęsusį QT sindromą dėl ypač ilgo repolarizacijos ir įgimto sinusinio mazgo nebuvimo ar disfunkcijos, pavyzdžiui, kairiajame prieširdžio priedų izomerizme (Ho ir kt., 1995). Širdies veiklos priežastys skiriasi dėl kontrolinių echokardiografinių ir postnatalinių elektrokardiografinių duomenų.

Daugybė neatliktų PAC gali sukelti netaisyklingą, lėtą skilvelių dažnį, mažesnį nei 100 dūžių per minutę. Širdies ritmas tampa įprastas, jei kas antras ritmas yra užblokuotas PAC, kuris lemia, kad neatlikta prieširdžių bigeminija. Įrašius prieširdžių bigemijos M režimą arba Doplerį, prieširdžių dažnis yra nereguliarus (keičiasi sinusai ir priešlaikiniai smūgiai), o skilveliai reguliariai plaka lėtai (60–80 dūžių per minutę), tai yra pusė prieširdžių dažnio. Prieširdžių beheminija gali išlikti kelias valandas, tačiau yra kliniškai gerybinė ir ilgainiui išnyks be gydymo.

Negrįžtamas visas širdies blokas, dažniausiai pasireiškiantis laidumo sutrikimais vaisiui, sudaro beveik pusę visų pagrindinių vaisiaus aritmijų, stebimų vaisiaus kardiologijoje. Atliekant echokardiografiją, prieširdžių dažnis yra normalus ir reguliarus, tačiau skilveliai savarankiškai plaka daug lėčiau (40–80 dūžių per minutę) dėl sutrikusio AV laidumo. Širdies blokada dažniausiai siejama su struktūrine širdies liga arba motinos anti-Ro autoantikūnais. Ši būklė yra susijusi su didele mirtingumo rizika, nes vaisiui reikia įveikti lėtą skilvelių ritmą, prarasti suderintą prieširdžių indėlį į skilvelių užpildymą ir, galbūt, kartu sukelti širdies ligą ar karditą. Pagrindinės struktūrinės širdies ligos, vaisiaus edemos, silpno kontraktilumo ir skilvelių dažnio nustatymas mažesnis nei 50 dūžių per minutę - visa tai yra susijusi su bloga nėštumo baigtimi.

Dažniausias intrauterinio lėtinio vaisiaus širdies nepakankamumo ir struktūrinės širdies ligos ryšys yra nesubalansuotas atrioventrikulinio pertvaros defektas, susijęs su kairiuoju izomerizmu, kuris yra beveik visuotinai mirtinas, neatsižvelgiant į pasirinktą perinatalinę priežiūrą. Vaisiaus, kuriam nėra struktūrinių širdies ligų, HCG prognozė yra geresnė ir daugiausia susijusi su motinos autoantikūnų, nukreiptų į vaisiaus ribotukleoproteinus Ro / SSA, transplacentiniu praleidimu. Antikūnų prieš Ro yra maždaug 2% nėščių moterų. Panašiu procentu (1–2%) vaisiaus šie antikūnai sukels AV mazgo ir miokardo uždegimą. Uždegę audiniai gali išgydyti fibrozę, kuri gali sukelti širdies blokadą, endokardo fibroelastozę ir išsiplėtusią kardiomiopatiją. Širdies blokada, dažniausia širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacija, susijusi su antikūnais (Jaeggi ir kt., 2010). 

Nuolatinė vaisiaus bradikardija yra gana reta. Pagrindiniai mechanizmai yra įgimta prieširdžių aktyvacija arba įgytas sinoatrialinio mazgo pažeidimas. Sinusinio mazgo dažnis gali būti slopinamas, pavyzdžiui, dėl (1) kairiosios ir dešiniosios prieširdžių izomerijos, (2) uždegimo ir fibrozės normaliame sinuso mazge pacientams, sergantiems virusiniu miokarditu ar kolageno kraujagyslių sutrikimais (SSA / Ro [+] arba SSA / Ro ir SSB / La [+] antikūnai) arba (3) motinos gydymas β blokatoriais, raminančiaisiais ar kitais vaistais. Sinusiniam ar prieširdžių bradikardijai gydyti vaisius nereikia, tačiau rekomenduojama jį stebėti.

Simptomai bradikardija vaisiui

Įtarti vaisiaus bradikardiją gimdoje yra labai sunku. Gimusiam vaikui pirmieji požymiai išreiškiami šiais simptomais: naujagimis užšąla, oda pasidaro blyški, įgauna melsvą atspalvį, kartais būna traukuliai, apnėja - kvėpavimo sustojimas.

• Ankstyvoji ir vėlyvoji bradikardija

Vaisiaus bradikardija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu (iki 8 savaičių) greičiausiai rodo chromosomų anomalijas. Tai gali būti Patau sindromo (patologinės 13-osios chromosomos buvimas), Downo (trisomijos 21-ojoje chromosomoje), Edwardso (18 chromosomų porų trigubėjimas) sukėlėjas.

Širdies ritmo sutrikimai pirmąjį nėštumo trimestrą rodo širdies ir kraujagyslių sistemos ligas. Taip pasireiškia įgimtos širdies ydos.

Antrąjį ir trečiąjį nėštumo semestrą bradikardija dažniausiai rodo placentos nepakankamumą, kai sutrinka kraujotaka joje. Vaisius nepakankamai gauna jo vystymuisi reikalingų maistinių medžiagų, deguonies, hipoksijos. Dėl to kenčia visi organai, įskaitant širdį.

• Bradikardija gimdymo metu

Įprasta gimdymo eiga ir ta pati vaisiaus būklė nesukelia reikšmingų širdies ritmo nukrypimų, nepriklausomai nuo jo pateikimo būdo. Bazinio ritmo sumažėjimas iki 100 tvinksnių per sekundę ir mažesnis 5-6 minutes rodo vaisiaus hipoksiją. Tokiu atveju gydytojai turi priimti sprendimą dėl skubios pagalbos.

Komplikacijos ir pasekmės

Sinusinė bradikardija beveik visada yra susijusi su sunkiu sutrikusiu vaiko vystymusi gimdoje. Tai gresia priešlaikinis gimdymas, galimas kraujavimas trečiąjį nėštumo trimestrą. Vaikas gali gimti su įgimta širdies liga, turėti deformacijų.

Progresuojanti bradikardija prieš fiksuojant 68–56 dūžius per minutę gali sukelti vaisiaus mirtį. Bendras mirtingumas bus 20% (37%, jei atsižvelgiama į nėštumo nutraukimą). Mirtingumo rizikos veiksniai buvo įgimtos širdies ydos, hidropsija ir (arba) skilvelių disfunkcija. [7]

Diagnostika bradikardija vaisiui

Chromosomų anomalija nustatoma naudojant kraujo tyrimą hCG ir PAPP-A (dvigubas testas). Diagnozė paaiškinama chorionine biopsija, amniocenteze ir kordocenteze.

Nuo 18 nėštumo savaičių gydytojas stetoskopu klauso vaisiaus širdies plakimo. Tikslesnei diagnozei nustatyti naudojami instrumentiniai metodai: vaisiaus magnetokardiografija,  [8] ultragarsas, CTG (kardiotokografija). [9]

Pagrindinis ir kartais pagrindinis širdies ritmo sutrikimų nustatymo metodas yra ultragarsinis skenavimas. Norint atskirti kitas patologijas, naudojami įvairūs jo būdai:

• M režime tiriami skilveliai ir prieširdžiai, nustatomi jų susitraukimų ritmai;
• Pulsinio bangos doplerografija fiksuoja arteriją ir veną ir gali užregistruoti kraujo tekėjimą į mitralinį vožtuvą ir jo nutekėjimą į aortą, stebėti inkstų, plaučių, virkštelės kraujagysles.

Dideli širdies sutrikimai, įskaitant bradikardiją, nustatomi 18–22 nėštumo savaitę.

Kardiotokografija atliekama po 32 savaičių. Naudojant specialius jutiklius, naudojamus nėščios moters skrandžiui, vaisiaus širdies veikla užfiksuojama 15–45 minutes ir įvertinama iki 10. 6-7 balų rodiklis rodo vaisiaus hipoksiją, žemiau 6 - jo kritinę būklę.

Vaisiaus elektrokardiograma (fECG) gali nustatyti QRS signalus vaisiui nuo 17 nėštumo savaitės; tačiau techniką riboja mažiausias vaisiaus signalo dydis, palyginti su triukšmo santykiu. Tam įtakos turi ankstyvas nėštumas, motinos keliamas triukšmas, pavyzdžiui, gimdos susitraukimai, aplinkinių audinių sukeliamos elektrinės izoliacijos laipsnis (vernix caseosa) ir odos atsparumas. [10]

Gydymas bradikardija vaisiui

Trumpi bradikardijos epizodai, trunkantys ne ilgiau kaip 2 minutes, laikomi gerybiniais, trumpalaikiais, nereikalauja nuolatinio stebėjimo, gydymo ir, kaip taisyklė, nesukelia nėštumo komplikacijų.

Sunkesnei patologijos formai kartais reikalinga intrauterinė operacija, kartais korekcija atliekama po vaiko gimimo.

Su placentos nepakankamumu būsimoji motina gydoma ligoninėje, ji skiria vaistus, kurie pagerina gimdos ir placentos kraujotaką, taip pat skirti gydyti pagrindinę ligą, dėl kurios atsirado ši liga.

Lėtinio hepatito B vaisiaus izoliuoto intrauterinio vystymosi pagrindimas visų pirma yra skirtas sustabdyti antikūnų sukeliamą miokardo uždegimą, padidinti vaisiaus širdies darbą ir pagerinti išgyvenamumą. Įrodyta, kad motinos vartojamas deksametazonas pagerina nepilną vaisiaus AV blokadą, miokardo disfunkciją ir ertmės ertmę. Beta simpatomimetikai, tokie kaip salbutamolis ir terbutalinas, gali būti naudojami vaisiaus širdies susitraukimų dažniui ir miokardo susitraukiamumui didinti. Paskelbti ligoninės Toronto ligoninės duomenys (Jaeggi ir kt., 2004) rodo, kad išgyvenant HBV antikūnus išgyvenamumas padidėja daugiau kaip 90%, jei motinai buvo skiriama didelė deksametazono dozė diagnozuojant anomaliją ir palaikoma nėštumo metu, o jei β- buvo pridėtas adrenerginis vaistas, kai vaisiaus širdies ritmas buvo mažesnis kaip 50–55 dūžiai per minutę. [11]

Prevencija

Lengva bradikardijos forma gali būti užkirstas kelias tokiomis prevencinėmis priemonėmis kaip išvengimas streso, vaikščiojimas gryname ore, stebint miego įpročius, valgant sveiką maistą, kuriame yra daug vitaminų ir mineralų turinčių maisto produktų, mesti rūkyti ir vartoti alkoholį.

Prognozė

Palankūs pogimdyminiai rezultatai yra vaikams, kuriems yra laikina bradikardija. Esant naujagimio sinusinei daliai, reikalinga terapinė ar širdies chirurginė korekcija. Tiems, kuriems patologijos priežastis yra neurologiniai, kvėpavimo takų, hemodinamikos sutrikimai, metabolinė acidozė, galimas nepalankus rezultatas - rimtos sveikatos problemos ir net mirtis. Ilgai trunkant vaisiaus intrauterinei bradikardijai, skubios cezario pjūvio operacija per 25 minutes pagerino ilgalaikį naujagimio neurologinį rezultatą. [12] Gimdymas specialiame perinataliniame centre pagerina prognozę.