Vaisiaus bradikardija ankstyvuoju ir vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu

Bradikardija yra širdies susitraukimų dažnio sumažėjimas, palyginti su norma (60–90 dūžių per minutę). Nedidelis nukrypimas neturi įtakos žmogaus sveikatai, bet yra signalas apie patologijos vystymąsi organizme. Lygiai taip pat vaisiaus širdies plakimas gimdoje turėtų būti tam tikrose ribose. Sumažėjimas iki 110–120 dūžių rodo vaisiaus bradikardiją. 5 % vaisių, sergančių aritmija, širdies susitraukimų dažnis gali būti <100 dūžių per minutę. [ 1 ]

Standartinis akušerinis vaisiaus bradikardijos apibrėžimas buvo ilgalaikis vaisiaus širdies susitraukimų dažnis <110 dūžių per minutę mažiausiai 10 minučių. Vaisiaus širdies susitraukimų dažnis kinta priklausomai nuo gestacinio amžiaus ir reikšmingai mažėja progresuojant nėštumui nuo vidutiniškai 141 dūžių per minutę (tarpkvartilinis diapazonas 135–147 dūžių per minutę) iki 32 nėštumo savaitės iki 137 dūžių per minutę (tarpkvartilinis diapazonas 130–144 dūžių per minutę) >37 nėštumo savaitės.[ 2 ]

Priežastys vaisiaus bradikardija

Yra nemažai priežasčių, kodėl tokia diagnozė gali išsivystyti. Tarp jų:

• mažas hemoglobino kiekis kraujyje;
• infekcinės ligos;
• užsitęsusi ir sunki toksikozė;
• virkštelės susipynimas;
• placentos atsiskyrimas;
• embrioninių organų vystymosi defektai;
• polihidramnionas arba oligohidramnionas;
• Motinos antikūnų poveikis širdies ląstelių laidumui.
• Kombinuotos spinalinės ir epidurinės analgezijos pasekmė gimdymo indukcijos metu oksitocino infuzija. [ 3 ], [ 4 ]
• Priešlaikinė amniotomija (40 %) reikšmingai koreliuoja su vaisiaus bradikardija. [ 5 ]

Trumpalaikiai vaisiaus vystymosi sulėtėjimo epizodai, kurie išnyksta per kelias minutes, yra dažni, ypač antrąjį trimestrą, ir laikomi gerybiniais. Nuolatinė vaisiaus bradikardija nėštumo metu gali būti sinusinės, žemos prieširdžių ar jungties bradikardijos, blokuotos prieširdžių bigeminijos arba atrioventrikulinės blokados pasekmė, todėl norint juos diferencijuoti, reikia atlikti tyrimą.

Rizikos veiksniai

Veiksniai, prisidedantys prie vaisiaus bradikardijos vystymosi, yra šie:

• nesveikas moters gyvenimo būdas: rūkymas, alkoholis, prasta mityba, gryno oro trūkumas;
• vartoti vaistus, kurie neigiamai veikia vaisių;
• lėtinės būsimos motinos patologijos, ypač širdies ir plaučių;
• gyvena ekologiškai nepalankioje padėtyje esančiose vietovėse;
• sunkios stresinės situacijos.

Pathogenesis

Nereguliarus širdies ritmas yra susijęs su per anksti pasiekiančiais impulsais miokardą. Taip yra dėl sumažėjusio sinusinio mazgo, esančio prie tuščiosios venos angos, tekančio į dešinįjį prieširdį, automatizmo. Tokia aritmija gali būti nuolatinė arba trumpalaikė.

Pastarasis yra mažiau pavojingas, nes jį sukelia laikini širdies veiklos sutrikimai, pavyzdžiui, kraujagyslių suspaudimas dėl nepatogios vaisiaus padėties.

Nuolatinė arba patologinė bradikardija kelia grėsmę vaisiui ilgalaike hipoksija. Nuolatinė intrauterininė bradikardija prenataliniu laikotarpiu yra reta. Paprastai ji siejama su sinusine bradikardija dėl vaisiaus distreso, prieširdžių ekstrasistolių ir įgimtos visiškos širdies blokados. [ 6 ]

Svarbiausia yra stebėti ilgalaikę bradikardiją, kuri paprastai priskiriama vienam iš šių mechanizmų: (1) sinusinė bradikardija; (2) prieširdžių bigemija; ir (3) visiška širdies blokada (ŠB).

Sinusinė bradikardija, atsiradusi dėl progresuojančios vaisiaus hipoksijos, yra akušerinė krizė. Sinusinės bradikardijos širdies etiologijos yra retesnės, tačiau apima ilgo QT sindromą dėl itin užsitęsusios repolarizacijos ir įgimto sinusinio mazgo nebuvimo ar disfunkcijos, pavyzdžiui, esant kairiojo prieširdžio ataugos izomerijai (Ho ir kt., 1995). Širdies priežastys diferencijuojamos remiantis tolesniais echokardiografiniais ir postnataliniais elektrokardiografiniais duomenimis.

Dėl kelių nelaidžių prieširdžių bigeminijos priepuolių (PAK) skilvelių susitraukimų dažnis gali būti nereguliarus, lėtas, mažesnis nei 100 dūžių per minutę. Širdies susitraukimų dažnis tampa reguliarus, jei kas antras susitraukimas yra blokuotas PAK, o tai apibrėžia nelaidų prieširdžių bigeminiją. Atliekant prieširdžių bigeminijos M režimo arba Doplerografiją, prieširdžių susitraukimų dažnis yra nereguliarus (kaitaliojasi sinusinis ir priešlaikiniai susitraukimai), o skilveliai plaka reguliariai lėtai (60–80 dūžių per minutę), tai yra perpus mažesniu prieširdžių dažniu. Prieširdžių bigeminija gali išlikti kelias valandas, tačiau yra kliniškai gerybinė ir galiausiai išnyksta be gydymo.

Negrįžtama visiška širdies blokada, dažniausia vaisiaus laidumo defekto apraiška, sudaro beveik pusę visų pagrindinių vaisiaus aritmijų, nustatomų vaisiaus kardiologijoje. Atliekant echokardiografiją, prieširdžių susitraukimų dažnis yra normalus ir reguliarus, tačiau skilveliai nepriklausomai plaka daug lėčiau (40–80 dūžių per minutę) dėl AV laidumo sutrikimo. Širdies blokada dažniausiai siejama su struktūrine širdies liga arba motinos anti-Ro autoantikūnais. Ši būklė kelia didelę mirtingumo riziką, nes vaisius turi įveikti lėtą skilvelių susitraukimų dažnį, koordinuoto prieširdžių indėlio į skilvelių užpildymą praradimą ir galbūt pagrindinę širdies ligą ar karditą. Pagrindinė struktūrinė širdies liga, vaisiaus edema, silpnas susitraukimų gebėjimas ir skilvelių susitraukimų dažnis mažesnis nei 50 dūžių per minutę yra susiję su bloga nėštumo baigtimi.

Dažniausias vaisiaus CHF ryšys su struktūrine širdies liga yra nesubalansuotas prieširdžių ir skilvelių pertvaros defektas, susijęs su kairiąja izomerija, kuris beveik visada yra mirtinas, nepriklausomai nuo pasirinktos perinatalinės priežiūros. Vaisiaus CHF be struktūrinės širdies ligos prognozė yra geresnė ir daugiausia susijusi su motinos autoantikūnų, nukreiptų prieš vaisiaus ribonukleoproteinus Ro/SSA, patekimu per placentą. Anti-Ro antikūnų yra maždaug 2 % nėščiųjų. Panašiam vaisių procentui (1–2 %) šie antikūnai sukelia AV mazgo ir miokardo uždegimą. Uždegti audiniai gali užgyti fibroze, kuri gali sukelti širdies blokadą, endokardo fibroelastozę ir dilatacinę kardiomiopatiją. Širdies blokada – dažniausia su antikūnais susijusi širdies ir kraujagyslių sistemos komplikacija (Jaeggi ir kt., 2010).

Nuolatinė vaisiaus bradikardija yra gana reta. Pagrindiniai mechanizmai yra įgimta šališka prieširdžių aktyvacija arba įgytas sinusinio mazgo pažeidimas. Sinusinio mazgo dažnį gali slopinti, pavyzdžiui, (1) kairiojo ir dešiniojo prieširdžių izomerija, (2) normaliojo sinusinio mazgo uždegimas ir fibrozė pacientams, sergantiems virusiniu miokarditu arba kolageno kraujagyslių sutrikimais (SSA/Ro[+] arba SSA/Ro ir SSB/La[+] antikūnai), arba (3) motinos gydymas β adrenoblokatoriais, raminamaisiais vaistais ar kitais vaistais. Sinusinei ar žemo prieširdžių bradikardijai gydyti vaisiaus terapija nereikalinga, tačiau rekomenduojama stebėti.

Simptomai vaisiaus bradikardija

Įtarti vaisiaus bradikardiją gimdoje labai sunku. Naujagimiui pirmieji požymiai pasireiškia šiais simptomais: naujagimis sustingsta, oda tampa blyški, įgauna melsvą atspalvį, kartais atsiranda traukuliai, apnėja – sustoja kvėpavimo judesiai.

• Bradikardija ankstyvuoju ir vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu

Vaisiaus bradikardija ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu (iki 8 savaičių) labai tikėtina, kad rodo chromosomų anomaliją. Tai gali būti Patau sindromo (patologinės 13-osios chromosomos), Dauno sindromo (21-osios chromosomos trisomijos) arba Edvardso sindromo (18-osios chromosomų poros trigubėjimo) pirmtakas.

Širdies ritmo sutrikimai pirmąjį nėštumo trimestrą rodo širdies ir kraujagyslių ligas. Taip pasireiškia įgimti širdies defektai.

Antruoju ir trečiuoju nėštumo trimestrais bradikardija dažniausiai rodo placentos nepakankamumą, kai sutrinka kraujotaka joje. Vaisius negauna pakankamai maistinių medžiagų ir deguonies, reikalingų jo vystymuisi, ir atsiranda hipoksija. Nuo to kenčia visi organai, įskaitant širdį.

• Bradikardija gimdymo metu vaisiui

Normalus gimdymas ir ta pati vaisiaus būklė nesukelia reikšmingų širdies susitraukimų dažnio nukrypimų, nepriklausomai nuo jo pateikimo. Bazinio ritmo sumažėjimas iki 100 dūžių per sekundę ar mažiau 5-6 minutėms rodo vaisiaus hipoksiją. Tokiu atveju gydytojai turi nuspręsti dėl skubaus gimdymo.

Komplikacijos ir pasekmės

Sinusinė bradikardija beveik visada siejama su rimtais vaiko vystymosi sutrikimais gimdoje. Tai kupina priešlaikinio gimdymo grėsmės, galimo kraujavimo trečiąjį nėštumo trimestrą. Vaikas gali gimti su įgimtu širdies defektu, turėti deformacijų.

Progresuojanti bradikardija iki 68–56 dūžių per minutę gali sukelti vaisiaus mirtį. Bendras mirtingumas gali siekti 20 % (37 %, jei atsižvelgiama į nėštumo nutraukimą). Mirtingumo rizikos veiksniai buvo įgimti širdies defektai, hidropsas ir (arba) skilvelių disfunkcija.[ 7 ]

Diagnostika vaisiaus bradikardija

Chromosomų anomalija nustatoma atlikus kraujo tyrimą hCG ir PAPP-A (dvigubas testas). Diagnozė patikslinama chorioninės biopsijos, amniocentezės ir kordocentezės metodais.

Nuo 18 nėštumo savaitės gydytojas stetoskopu klausosi vaisiaus širdies plakimo. Tikslesnei diagnostikai naudojami instrumentiniai metodai: vaisiaus magnetokardiografija [ 8 ], ultragarsas, KTG (kardiotokografija). [ 9 ]

Pagrindinis ir kartais pagrindinis širdies ritmo sutrikimų nustatymo metodas yra ultragarsinis skenavimas. Diferenciacijai su kitomis patologijomis naudojami įvairūs jo režimai:

• M režimu tiriamas skilvelis ir prieširdis, nustatomas jų susitraukimo ritmas;
• Impulsinės bangos Doplerio ultragarsas fiksuoja arteriją ir veną ir gali užregistruoti kraujo tekėjimą į mitralinį vožtuvą ir jo nutekėjimą į aortą, taip pat stebėti inkstų, plaučių ir bambos kraujagysles.

Pagrindiniai širdies sutrikimai, įskaitant bradikardiją, nustatomi 18–22 nėštumo savaitę.

Kardiotokografija atliekama po 32 savaičių. Naudojant specialius jutiklius, uždedamus ant nėščiosios pilvo, 15–45 minutes registruojama vaisiaus širdies veikla ir vertinama balais iki 10. 6–7 balų rodiklis rodo vaisiaus hipoksiją, žemiau 6 – kritinę jo būklę.

Vaisiaus elektrokardiograma (fEKG) gali aptikti vaisiaus QRS signalus jau 17 nėštumo savaitę; tačiau šią techniką riboja minimalus vaisiaus signalo ir triukšmo santykis. Tam įtakos turi ankstyvas nėštumas, motinos skleidžiamas triukšmas, pvz., gimdos susitraukimai, aplinkinių audinių (vernix caseosa) sukeliamos elektros izoliacijos laipsnis ir odos pasipriešinimas.[ 10 ]

Gydymas vaisiaus bradikardija

Trumpi bradikardijos epizodai, trunkantys ne ilgiau kaip 2 minutes, laikomi gerybiniais, trumpalaikiais, nereikalauja nuolatinio stebėjimo, gydymo ir, kaip taisyklė, nesukelia komplikacijų nėštumo metu.

Sunkesnė patologijos forma kartais reikalauja intrauterininės chirurgijos, kartais korekcija atliekama po vaiko gimimo.

Placentos nepakankamumo atveju būsimoji motina gydoma ligoninėje, skiriant vaistus, kurie pagerina gimdos ir placentos kraujotaką, taip pat tuos, kurie skirti gydyti pagrindinę ligą, dėl kurios atsirado ši būklė.

Izoliuotos intrauterininės vaisiaus LŠB gydymo pagrindinis tikslas yra slopinti antikūnų sukeltą miokardo uždegimą, padidinti vaisiaus širdies išstūmį ir pagerinti išgyvenamumą. Nustatyta, kad motinos deksametazonas pagerina vaisiaus nepilną atrioventrikulinę blokadą, miokardo disfunkciją ir pleuritą. Beta simpatomimetikai, tokie kaip salbutamolis ir terbutalinas, gali būti naudojami vaisiaus širdies susitraukimų dažniui ir miokardo susitraukimams padidinti. Toronto vaikų ligoninės paskelbti duomenys (Jaeggi ir kt., 2004 m.) rodo, kad išgyvenamumas sergant antikūnų sukeltu LŠB pagerėjo daugiau nei 90 %, jei didelė motinos deksametazono dozė buvo pradėta diagnozavus anomaliją ir tęsiama viso nėštumo metu, o β adrenerginis preparatas buvo pridėtas, kai vaisiaus širdies susitraukimų dažnis buvo mažesnis nei 50–55 dūžiai per minutę [ 11 ].

Prevencija

Lengvos bradikardijos galima išvengti tokiomis prevencinėmis priemonėmis kaip streso vengimas, vaikščiojimas grynu oru, miego režimo palaikymas, sveika mityba su maistu, kuriame gausu vitaminų ir mineralų, bei rūkymo ir alkoholio vartojimo nutraukimas.

Prognozė

Vaikams, sergantiems trumpalaike bradikardija, pogimdyminis gimdymas yra palankus. Sinusinės bradikardijos atveju kai kuriems naujagimiams reikalinga terapinė arba širdies chirurginė korekcija. Tiems, kurių patologiją sukelia neurologiniai, kvėpavimo, hemodinaminiai sutrikimai, metabolinė acidozė, galimas nepalankus rezultatas – sunkūs sveikatos sutrikimai ir net mirtis. Esant užsitęsusiai vaisiaus intrauterininei bradikardijai, gimdymas skubiu cezario pjūviu per 25 minutes pagerino ilgalaikę naujagimio neurologinę baigtį. [ 12 ] Gimdymas specialiame perinataliniame centre pagerina prognozę.