Dirbtinė mityba ir maistinės formulės

Daugeliui pacientų, sergančių nepakankama mityba, reikalingas dirbtinis maitinimas, kuriuo siekiama padidinti liesąją kūno masę. Peroralinis maitinimas yra sudėtingas pacientams, sergantiems anoreksija, arba tiems, kurie turi problemų su maisto vartojimu, virškinimu ir įsisavinimu. Įvairūs elgesio metodai, įskaitant apdovanojimus už valgymą, maisto šildymą ar pagardinimą, mėgstamų ar labai skanių patiekalų ruošimą, kiekvienos suvalgytos mažos porcijos skatinimą, bendrą valgiaraščio sudarymą ir pagalbą maitinantis, kartais yra labai veiksmingi.

Jei elgesio metodai neefektyvūs, nurodomas dirbtinis maitinimas: peroralinis, enterinis zondas, parenteralinis. Dirbtinis maitinimas neskiriamas mirštantiems pacientams ar pacientams, sergantiems sunkia demencija.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Maisto poreikio prognozavimas

Mitybos poreikius galima numatyti pagal formules arba išmatuoti netiesioginės kalorimetrijos metodu. Paprastai apskaičiuojamos bendros energijos sąnaudos (TEE) ir baltymų poreikis. TEE paprastai nustatomas pagal paciento svorį, aktyvumo lygį ir metabolinio aktyvumo laipsnį (metabolinį poreikį); TEE svyruoja nuo 25 kcal/kg per parą nejudriems, streso nepatiriantiems asmenims iki 40 kcal/kg per parą kritinės būklės asmenims. TEE sudaro bazinės energijos sąnaudos (BEE, paprastai maždaug 70 % TEE), energija, suvartojama maistinėms medžiagoms metabolizuoti (10 % TEE), ir energija, suvartojama fiziniam aktyvumui (20 % TEE). Nepakankama mityba gali sumažinti TEE iki 20 %. Sąlygos, kurios padidina medžiagų apykaitos poreikius (kritinė liga, infekcija, uždegimas, trauma, operacija), gali padidinti TEE, bet retai daugiau nei 50 %.

Harriso-Benedikto lygtis leidžia įvertinti BZE:

Vyrai: kcal/dieną = 66 + [13,7 svoris (kg)] + + [5 ūgis (cm)] - (6,8 amžius)

Moterys: kcal/dieną = 665 + [9,6 svoris (kg)] + [1,8 ūgis (cm)] - (4,7 amžiaus)

REE taip pat galima įvertinti pridedant maždaug 10 % prie REE sėdimo gyvenimo būdo asmenims ir iki 40 % sunkiai sergantiems asmenims.

Sveikiems asmenims paros baltymų poreikis yra 0,8 g/kg. Tačiau pacientams, turintiems medžiagų apykaitos sutrikimų ar inkstų nepakankamumą, taip pat senyvo amžiaus žmonėms, jis gali būti didesnis.

EER galima išmatuoti netiesiogine kalorimetrija, naudojant medžiagų apykaitos kamerą (uždarą pakartotinio kvėpavimo sistemą, kuri nustato energijos sąnaudas pagal bendrą CO2 gamybą ₎. Medžiagų apykaitos kamerai reikalinga specializuota patirtis ir ji ne visada yra prieinama. Kalorimetrija taip pat gali būti naudojama energijos sąnaudoms stebėti.

Apytikslė paros baltymų norma suaugusiesiems

Valstija	Reikalavimas (g/kg idealaus kūno svorio/dieną)
Norma	0,8
Amžius > 70 metų	1.0
Inkstų nepakankamumas be dializės	0,8–1,0
Inkstų nepakankamumas dializės metu	1,2–1,5
Metabolinis stresas (kritinė būklė, trauma, nudegimai, operacija)	1,0–1,8

Reakcijos į dirbtinį maitinimą įvertinimas

Šiam atsakui įvertinti nėra „auksinio standarto“. Gali būti naudingi liesosios kūno masės, kūno masės indekso (KMI), kūno sudėties analizė ir kūno riebalų pasiskirstymo įvertinimas. Taip pat gali būti naudojami azoto balanso, odos antigenų atsako, raumenų jėgos matavimai ir netiesioginė kalorimetrija.

Azoto balansas, atspindintis baltymų poreikio ir tiekimo pusiausvyrą, yra skirtumas tarp azoto suvartojimo ir azoto išskyrimo. Teigiamas balansas (t. y. daugiau suvartojimo nei netekimo) rodo pakankamą suvartojimą. Tikslus matavimas neįmanomas, tačiau padeda įvertinti reakciją į dirbtinį maitinimą. Apskaičiuoti azoto nuostoliai susideda iš šlapimo azoto nuostolių (apskaičiuojamų pagal šlapalo azoto kiekį tinkamai surinktame 24 valandų šlapimo mėginyje) ir išmatų nuostolių (1 g per parą, jei buvo išmatų; praleiskite, jei išmatų nebuvo), bei kitų neišmatuotų nuostolių (3 g).

Atsakas į odos antigenus (uždelsto tipo padidėjusio jautrumo indeksas) dažnai normalizuojasi, kai nepakankamai maitinamas pacientas teigiamai reaguoja į parenteralinę mitybą (jos jam pakanka). Tačiau atsaką į odos antigenus gali turėti įtakos ir kiti veiksniai.

Raumenų jėga netiesiogiai atspindi kūno raumenų masės padidėjimą. Ją galima išmatuoti kiekybiškai (delno suspaudimo jėga dinamometru) arba elektrofiziologiškai (dažniausiai stimuliuojant alkūninį nervą elektrodu).

Serumo baltymų, ypač trumpalaikių, kiekio nustatymas: prealbumino, retinolį surišančio baltymo ir transferino, padeda įvertinti atsaką į dirbtinį maitinimą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Enterinis maitinimas per zondą

Šis mitybos būdas taikomas pacientams, kurių virškinamasis traktas veikia, bet kurie negali gauti pakankamai maistinių medžiagų per burną, nes jiems reikia didelio energijos ir baltymų kiekio arba jie nenori ar nenori valgyti per burną. Enterinis maitinimas, skirtingai nei parenterinis, padeda palaikyti virškinamojo trakto struktūrą ir funkciją; jis taip pat yra pigesnis ir gali sukelti mažiau komplikacijų.

Specifinės indikacijos apima ilgalaikę anoreksiją, sunkią poūmę endokarditinę meningitą (PEM), komą, prislėgtą sąmonę, kepenų nepakankamumą, negalėjimą valgyti dėl galvos, kaklo ar neurologinės traumos ir kritines būkles (pvz., nudegimus), sukeliančias metabolinį stresą. Kitos indikacijos apima žarnyno paruošimą operacijai sunkiai sergantiems ar nusilpusiems pacientams, nuolatinės enterostomijos uždarymą, trumpos žarnos sindromą po masinės žarnyno rezekcijos arba sutrikimus, galinčius sukelti malabsorbciją (pvz., Krono ligą).

Metodas ir technika. Jei maitinimas per zondą atliekamas trumpiau nei 6 savaites, paprastai naudojamas mažo kalibro zondas, minkštas nazogastrinis arba nazoenterinis (pvz., nazoduodeninis), pagamintas iš silikono arba poliuretano. Jei dėl nosies pažeidimo ar deformacijos sunku įkišti zondą į nosį, įkišami orogastriniai arba oroenteriniai zondai.

Maitinant per zondą ilgiau nei 6 savaites, zondui įstatyti paprastai atliekama gastrostoma arba jejunostomija. Zondas paprastai įdedamas endoskopiškai, chirurginiu būdu arba radiologiniu būdu. Pasirinkimas priklauso nuo gydytojo gebėjimų ir paciento pageidavimų. Jejunostomijos zondai tinka pacientams, kuriems gastrostomija kontraindikuotina (pvz., gastrektomija, žarnyno nepraeinamumas virš tuščiosios žarnos). Tačiau jie kelia bent jau tokią pačią (nors daugelis mano, kad mažesnę) tracheobronchinės aspiracijos riziką kaip ir gastrostomija. Jejunostomijos zondai lengvai išnyra ir paprastai naudojami tik stacionariniams pacientams.

Chirurginis maitinimo zondo įdėjimas yra ypač tinkamas, kai endoskopinis ir radiologinis įdėjimas nėra įmanomas, techniškai neįmanomas arba pavojingas (pvz., žarnyno volvuliacijos atveju). Galima naudoti atvirą laparotomiją arba laparoskopiją.

Maistinių medžiagų mišiniai

Dažniausiai naudojamos skystos maistinių medžiagų formulės apima maistinių medžiagų modulius (standartinius maistinių medžiagų paketus) ir polimerines arba kitas specializuotas maistinių medžiagų formules.

Maistinių medžiagų moduliai yra komerciškai prieinami produktai, kuriuose yra tik viena maistinė medžiaga: baltymai, riebalai arba angliavandeniai. Maistinių medžiagų moduliai gali būti naudojami atskirai konkrečiam trūkumui gydyti arba derinami su kitomis maistinių medžiagų formulėmis, kad būtų visiškai patenkinti mitybos poreikiai.

Polimeriniai mišiniai (įskaitant homogenizuotus ir komercinius mišinius be laktozės arba pieno pagrindu) yra komerciškai prieinami ir užtikrina visavertę, subalansuotą mitybą. Jie gali būti naudojami įprastam maitinimui per burną arba per zondą. Stacionariniams pacientams skirti mišiniai be laktozės paprastai yra polimeriniai. Tačiau pieno pagrindu pagaminti mišiniai yra skanesni nei mišiniai be laktozės. Pacientai, netoleruojantys laktozės, gali toleruoti pieno pagrindu pagamintus mišinius, kai jie duodami lėtai ir nuolat.

Hidrolizuoti baltymai arba kartais aminorūgščių mišiniai naudojami pacientams, kuriems sunku virškinti sudėtingus baltymus. Tačiau šie mišiniai yra brangūs ir dažniausiai nereikalingi. Dauguma pacientų, sergančių kasos nepakankamumu, gali virškinti sudėtingus baltymus, jei jiems skiriami fermentai, ir dauguma pacientų, sergančių malabsorbcija.

Gali būti naudingi ir kiti specializuoti mišiniai (pvz., daug kalorijų ir baltymų turintys mišiniai pacientams, kuriems trūksta skysčių; daug skaidulų turintys mišiniai pacientams, sergantiems vidurių užkietėjimu).

Naudojimas. Enterinio maitinimo metu ir dar 2 valandas po maitinimo pacientai turėtų sėdėti pakeldami lovos galvūgalį 30–45 laipsnių kampu. Maitinimas per zondą atliekamas vienkartinėmis dozėmis kelis kartus per dieną arba nuolatinės infuzijos būdu. Vienkartinis maitinimas skiriamas pacientams, kurie negali nuolat sėdėti tiesiai. Nuolatinė infuzija būtina, jei vienkartinis maitinimas sukelia pykinimą; šis metodas gali sumažinti viduriavimo ir aspiracijos tikimybę.

Maitinant bolusu, bendras paros tūris padalijamas į 4–6 porcijas, kurios suleidžiamos per zondą su švirkštu arba gravitacijos infuzijos būdu iš pakabinamo maišelio. Po maitinimo zondas praplaunamas vandeniu, kad nebūtų užsikimšęs.

Kadangi maitinimas per nazogastrinį arba nazoduodeninį zondą iš pradžių dažnai sukelia viduriavimą, maitinimas paprastai pradedamas nedideliais praskiesto preparato kiekiais, kurie didinami tol, kol pacientas gali toleruoti. Daugumoje mišinių yra 0,5, 1 arba 2 kcal/ml. Maitinimas dažnai pradedamas nuo 0,5 kcal/ml tirpalo (pagaminto 50 % praskiedus komercinį 1 kcal/ml tirpalą) 50 ml/val. greičiu. Alternatyva yra 1 kcal/ml tirpalas 25 ml/val. greičiu. Šie tirpalai paprastai neužtikrina pakankamai vandens, ypač jei vėmimas, viduriavimas, prakaitavimas ar karščiavimas padidina vandens netekimą. Papildomas vanduo duodamas kaip boliusas per zondą arba į veną. Po kelių dienų greitis arba koncentracija gali būti padidinta, kad būtų gautas 1 kcal/ml tirpalas 50 ml/val. ar didesniu greičiu, kad būtų patenkinti energijos ir vandens poreikiai. Maitinimas per jejunostomijos zondą reikalauja dar didesnio vaisto skiedimo ir mažesnių tūrių. Maitinimas paprastai pradedamas nuo < 0,5 kcal/ml koncentracijos ir 25 ml/val. greičio. Po kelių dienų koncentracijas ir tūrius galima padidinti, kad galiausiai būtų patenkinti energijos ir vandens poreikiai. Paprastai pacientas gali toleruoti ne daugiau kaip 0,8 kcal/ml, esant 125 ml/val. greičiui ir 2400 kcal/parą.

Komplikacijos

Komplikacijos yra dažnos ir gali būti rimtos. Vamzdeliai, ypač dideli, gali sukelti audinių eroziją nosyje, gerklėje ar stemplėje. Kartais išsivysto sinusitas. Tiršti (klampūs) tirpalai ar tabletės gali užblokuoti vamzdelių, ypač mažų, spindį. Šį užsikimšimą kartais galima palengvinti skiriant kasos fermentų tirpalą ar kitus komercinius produktus.

Vamzdeliai gali išnirti, ypač jejunostomijos vamzdeliai. Vamzdelį pakeisti daug sunkiau, o komplikacijos dažniau kyla, jei vamzdelis buvo įvestas invaziškai, o ne neinvaziškai.

Jei dėl sunkios veido traumos pažeidžiama kribriforminė plokštelė, nazogastriniai vamzdeliai gali pasislinkti intrakranijiškai. Nazogastriniai arba orogastriniai vamzdeliai gali pasislinkti į tracheobronchinį medį, sukeldami kosulį ir springimą jautriems pacientams. Tracheobronchinis pasislinkimas pacientams, kurių būklė sutrikusi, gali sukelti nedaug simptomų. Jei tracheobronchinis pasislinkimas neatpažįstamas, maistas gali patekti į plaučius ir sukelti plaučių uždegimą. Pasislinkęs gastrostomijos arba jejunostomijos vamzdelis gali patekti į pilvaplėvės ertmę, sukeldamas peritonitą, maitinantis į pilvaplėvės ertmę.

Viduriavimas ir virškinimo trakto diskomfortas dėl netoleravimo vienam iš pagrindinių mitybos mišinių komponentų, ypač maitinant bolusu, pasireiškia 20 % pacientų ir 50 % kritinės būklės pacientų. Sorbitolis, dažnai esantis skystuose vaistuose, duodamuose per zondą, gali pabloginti viduriavimą. Taip pat gali pasireikšti pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas ir kartais mezenterinė išemija.

Aspiracija taip pat gali įvykti net ir teisingai įdėjus zondus dėl refliukso arba burnos ir ryklės sekretų bei maisto nesuderinamumo. Aspiracijos galima išvengti laikant paciento viršutinę kūno dalį pakeltą.

Gali išsivystyti elektrolitų disbalansas, hiperglikemija, hipervolemija ir hiperosmoliariškumas. Rekomenduojama nuolat stebėti kūno svorį, elektrolitų kiekį kraujyje, gliukozę, magnį ir fosfatą (pirmąją savaitę – kasdien).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]