Amniono skystis: anatomija ir funkcijos

Amniono skystis yra aplinka, kurioje vaisius vystosi gimdos ertmėje. Tai daugiau nei „vanduo aplink kūdikį“, tai dinamiška sistema, dalyvaujanti augime, judėjime, plaučių ir virškinamojo trakto brendime bei virkštelės apsaugoje nuo suspaudimo. [1]

Skysčių sudėtis ir tūris kinta viso nėštumo metu. Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu prie to prisideda vaisiaus membranos ir placenta, o vėliau pagrindinį vaidmenį pradeda vaidinti vaisiaus procesai, pirmiausia šlapimo išsiskyrimas ir skysčių vartojimas. [2]

Vaisiaus vandenys nuolat cirkuliuoja: vaisius juos praryja ir atlieka „kvėpavimo“ judesius, po kurių skystis grįžta į ertmę. Todėl tūrio įvertinimas nėra vienkartinė analizė, o veikiau dabartinės susidarymo ir panaudojimo pusiausvyros matavimas. [3]

Praktiškai vaisiaus vandenys laikomi vienu svarbiausių netiesioginių vaisiaus gerovės ir placentos funkcijos rodiklių. Nuolatinis tūrio sumažėjimas arba padidėjimas gali būti susijęs su placentos nepakankamumu, gestaciniu diabetu, įgimtomis anomalijomis, infekcijomis ir vaisiaus dangalų plyšimu. [4]

1 lentelė. Apytikslės vaisiaus vandenų kiekio rekomendacijos pagal gestacinį amžių

Nėštumo laikotarpis	Tipinis tūrio aprašymas	Praktinė reikšmė
34 savaitės	Vidutiniškai apie 800 ml	Dažnai maksimalios garsumo vertės
40 savaičių	Vidutiniškai apie 600 ml	Fiziologinis nuosmukis per visą gimdymo laiką
Bet koks terminas	Dinamika ir ultragarsiniai matavimai yra svarbesni nei „litrai“	Sprendimai priimami remiantis ultragarso duomenimis

[5]

Kaip susidaro ir atsinaujina amniono skystis

Antrojo ir ypač trečiojo trimestro metu pagrindinis vaisiaus vandenų šaltinis yra vaisiaus šlapimas. Jei sumažėja kraujotaka per placentą, sumažėja vaisiaus inkstų perfuzija ir šlapimo išsiskyrimas, todėl gali sumažėti skysčių tūris. [6]

Pagrindinis skysčių „išsekimo“ kelias yra vaisiaus nurijimas ir vėlesnė absorbcija virškinimo trakte. Todėl būklės, trukdančios ryti ar turinio pasišalinimui, pavyzdžiui, tam tikri įgimti virškinimo trakto defektai, gali sukelti polihidramnioną. [7]

Taip pat yra papildomų mainų būdų per vaisiaus membranas ir placentą, todėl skysčio tūris priklauso ne tik nuo „šlapimo ir rijimo“, bet ir nuo vaisiaus membranų savybių, placentos kraujotakos, uždegimo ir vaisiaus membranų vientisumo. [8]

Svarbu suprasti, kad „subjektyviai mažai“ arba „subjektyviai daug“ pilvo pojūčių dar nereiškia diagnozės. Kai kurios nėščios moterys, sergančios polihidramnionu, skundžiasi retais atvejais, o kitos, nepaisant normalaus tūrio, gali jausti ryškų išsipūtimo jausmą dėl vaisiaus padėties, gimdos tonuso ar kūno tipo. [9]

2 lentelė. Amniono skysčio susidarymo ir panaudojimo pusiausvyra

Mechanizmas	Kur „juda“ skystis?	Kas dažniau sugenda patologijoje?
Vaisiaus šlapimo susidarymas	Į amniono ertmę	Placentos nepakankamumas, kai kurie inkstų sutrikimai
Vaisiaus nurijimas	Nuo amniono iki virškinamojo trakto	Virškinimo trakto sutrikimai, neurologiniai sutrikimai
Mainai per membranas ir placentą	Tarp ertmės ir motinos kraujotakos	Uždegimas, placentos disfunkcija
Netektis dėl membranų plyšimo	Išeinant per makštį	Membranų nutekėjimas ir plyšimas

[10]

Kaip gydytojai matuoja kiekį ir ką reiškia skaičiai

Tiesioginis „litrų“ matavimas neįmanomas, todėl naudojamas kiekybinis ultragarsinis tyrimas (US). Dažniausiai naudojami du metodai: vaisiaus vandenų indeksas (ŪVI) ir didžiausia vertikali kišenė, dar vadinama giliausia kišene (SDP). [11]

Oligohidramnionui dažnai naudojamos šios ribos: AFI 5 cm ar mažesnis arba SDP mažesnis nei 2 cm. Polihidramnionui naudojama SDP 8 cm ar didesnė, o skaičiuojant AFI rekomendacijose dėl polihidramniono daugiausia dėmesio skiriama maždaug 24 cm ar didesnei ribai. [12]

Vaisiaus vandenų įvertinimas yra vaisiaus biofizinio profilio dalis, kur vienas iš gerovės kriterijų yra bent 2 cm skysčio kišenės buvimas. Todėl „ribinės“ vertės paprastai reikalauja pakartotinio įvertinimo, palyginimo su vaisiaus augimu, Doplerinio ultragarso ir širdies ritmo matavimo, o ne automatinio sprendimo. [13]

Matavimus veikia technika, jutiklio padėtis, nėščiosios padėtis ir net hidratacija. Kai kuriais atvejais rekomenduojama pakartoti vertinimą po skysčių suvartojimo, nebent būtų kontraindikacijų, siekiant sumažinti oligohidramniono perdozavimo riziką dėl laikinų veiksnių [14].

3 lentelė. Ultragarso kriterijai ir tipinė interpretacija

Indikatorius	Norma	Žemas vandens lygis	Polihidramnionas
SDP	2–8 cm	mažiau nei 2 cm	8 cm ir daugiau
AFI	daugiau nei 5 cm ir mažiau nei 24 cm	5 cm ir mažiau	24 cm ir daugiau, kai kuriuose šaltiniuose – 25 cm

[15]

Žemas vandens lygis: priežastys, rizika ir ką paprastai daroma

Oligohidramnionas – tai vaisiaus vandenų kiekio sumažėjimas, palyginti su gestaciniu amžiumi, dažniausiai diagnozuojamas ultragarsu. Tai nėra „savarankiška liga“, bet paprastai atspindi problemą, kurią būtina nustatyti: sumažėjusi placentos kraujotaka, vaisiaus dangalų plyšimas, sumažėjęs vaisiaus šlapimo išsiskyrimas arba įgimtos anomalijos. [16]

Viena iš dažniausių priežasčių vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu yra placentos nepakankamumas ir vaisiaus augimo sulėtėjimas. Tokiu atveju skysčių netekimas įvertinamas kartu su Doplerio ultragarsu, biofiziniu profiliu, vaisiaus judesiais ir širdies monitoravimo duomenimis, o gydymo strategija priklauso nuo nėštumo sunkumo ir stadijos. [17]

Oligohidramniono rizika priklauso nuo stadijos ir priežasties. Ilgalaikis, sunkus skysčių trūkumas ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu gali sutrikdyti galūnių ir plaučių vystymąsi; vėlesniu nėštumo laikotarpiu dažniau pasireiškia gimdymo netoleravimas, vaisiaus distresas ir didesnė chirurginio gimdymo rizika. [18]

Gydymas paprastai apima pagrindinės priežasties nustatymą, dinaminį stebėjimą ir vaisiaus gerovės stebėjimą. Gairėse rekomenduojami 1–2 savaitiniai stebėjimo vizitai skysčių kiekiui ir vaisiaus gerovei įvertinti, taip pat dažnesnis augimo stebėjimas, jei įtariamas augimo sulėtėjimas. Sprendimas dėl gimdymo laiko priimamas individualiai, ypač jei oligohidramnionas yra izoliuotas ir nėra kitų komplikacijų. [19]

4 lentelė. Dažniausios oligohidramniono priežastys ir kas paprastai tikrinama

Galima priežastis	Kas galėtų jums duoti idėją?	Kas paprastai vertinama
Membranų plyšimas	Pratekėjimas, šlapi apatiniai, sumažėjęs skysčių kiekis ultragarsu	Spindulio tyrimas, sandarumo bandymai, temperatūra, infekcijos požymiai
Placentos nepakankamumas	Mažas vaisiaus dydis, sumažėję vaisiaus judesiai	Augimo ultragarsas, Doplerio ultragarsas, biofizinis profilis
Vaisiaus šlapimo sistemos anomalijos	Įtarimas pagrįstas anatominiu ultragarsu	Eksperto atliekamas ultragarsinis tyrimas, genetinės diagnostikos aptarimas pagal indikacijas
Vaistiniai veiksniai ir motinos ligos	Hipertenzija, diabetas, tam tikrų vaistų vartojimas.	Motinos būklės įvertinimas, rizikos veiksnių korekcija

[20]

Polihidramnionas: nuo „idiopatinio“ iki priežasčių, kurioms reikia tyrimo

Polihidramnionas yra vaisiaus vandenų tūrio padidėjimas, kiekybiškai patvirtinamas ultragarsu. Vieno vaisiaus nėštumo polihidramniono gydymo gairėse naudojamos 8 cm ar didesnės amniono vandenų sankaupos (SDP) arba 24 cm ar didesnės amniono vandenų sankaupos (AFI) ribos. [21]

Kai kurie atvejai yra idiopatiniai, tai reiškia, kad nėra žinomos priežasties, ypač lengvais atvejais. Tačiau nustačius polihidramnioną, paprastai atliekamas tikslinis tyrimas: įvertinama angliavandenių apykaita, atliekamas išsamus anatominis ultragarsinis tyrimas ir, jei nurodyta, atsižvelgiama į infekcijas bei imunologines priežastis. [22]

Klinikinė rizika gali būti priešlaikinis gimdymas, vaisiaus netaisyklinga padėtis, virkštelės prolapsas nutekėjus vandenims ir pogimdyminis kraujavimas dėl gimdos per didelio išsipūtimo. Kuo didesnis polihidramniono laipsnis ir kuo anksčiau jis nustatomas, tuo kruopščiau paprastai reikia planuoti gimdymo valdymą ir vietą [23].

Metodas priklauso nuo sunkumo ir priežasties. Lengvo idiopatinio polihidramniono atveju gairėse pabrėžiama, kad vien dėl to ne visada reikia sustiprinto priešgimdyvinio stebėjimo ir kad savaiminis gimdymas paprastai leidžiamas pasibaigus laikui. Intervencijos taikomos esant simptomams, sunkumui arba nustatytai priežasčiai. Taip pat konkrečiai atkreipiamas dėmesys, kad indometacinas nenaudojamas vien gimdos tūriui mažinti. [24]

5 lentelė. Polihidramniono laipsniai ir tipinė taktika

Laipsnis	SDP kriterijai	AFI kriterijus	Ką jie paprastai daro?
Šviesa	8–11,9 cm	24–29,9 cm	Priežasties paieška, stebėjimas, gimdymo planas pagal bendrąsias indikacijas
Vidutinis	12–15,9 cm	30–34,9 cm	Dažnesnis stebėjimas, priežasčių įvertinimas, gimdymo rizikos aptarimas
Sunkus	16 cm ir daugiau	35 cm ir daugiau	Gydymas aukštesnio lygio centre, amnioredukcija įmanoma, jei simptomai sunkūs.

[25]

Membranos nutekėjimas ir plyšimas: kodėl labai svarbu to nepraleisti

Vaisiaus vandenų nutekėjimas ir plyšimas, arba vandens netekimas prieš prasidedant gimdymui, yra viena iš pagrindinių amniono skysčių netekimo priežasčių, ypač jei skystis netenkamas palaipsniui. Pasibaigus laikui, ši būklė pasireiškia maždaug 8 % nėštumų, o pagrindinė motinos rizika yra susijusi su intrauterine infekcija, kurios rizika didėja laikui bėgant nuo plyšimo iki gimdymo. [26]

Priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo atvejais iki 37 savaičių eiga priklauso nuo gestacinio amžiaus: kuo ankstesnis gestacinis amžius, tuo didesnė priešlaikinio gimdymo ir infekcijos rizika. Dokumente apie vaisiaus membranų plyšimą nurodoma, kad kliniškai akivaizdi intraamnioninė infekcija pasireiškia maždaug 15–35 % priešlaikinio plyšimo atvejų, o pogimdyminės infekcijos – maždaug 15–25 % [27].

Diagnozė paprastai pradedama nuo ligos anamnezės surinkimo ir vaisiaus veidrodžio tyrimo, siekiant sumažinti infekcijos riziką, taip pat įvertinant vaisiaus būklę ir ultragarsinio skysčio tūrį kaip papildomą rodmenį. Papildomi laboratoriniai tyrimai atliekami selektyviai, atsižvelgiant į klaidingai teigiamų rezultatų riziką ir klinikinę situaciją. [28]

Praktiškai svarbiausi „raudonieji signalai“ yra karščiavimas, šaltkrėtis, skausmas, nemalonaus kvapo išskyros, kraujavimas, sumažėję vaisiaus judesiai ir su priešlaikiniu gimdymu susijęs makšties pratekėjimas. Tokiose situacijose paprastai reikalingas skubus hospitalizacijos įvertinimas, nes gydymo strategija priklauso nuo gestacinio amžiaus, infekcijos požymių ir vaisiaus būklės. [29]

6 lentelė. Kada reikia skubios pagalbos įtarus vandens problemas

Simptomas arba situacija	Kodėl tai pavojinga?	Ką jie paprastai veikia klinikoje?
Nuolatinis skaidraus skysčio nutekėjimas	Membranų plyšimas yra įmanomas	Spygliuko tyrimas, tyrimai, vaisiaus įvertinimas
Karščiavimas, šaltkrėtis, skausmas apatinėje pilvo dalyje, nemalonus kvapas	Amniono infekcijos rizika	Analizė, stebėsena, taktikos pasirinkimas
Kruvinos išskyros	Placentos komplikacijų rizika	Skubus įvertinimas, ultragarsas, stebėjimas
Staigus judesių sumažėjimas	Galimas vaisiaus pažeidimas	Kardiotokografija, biofizinis profilis
Priešlaikinis gimdymas ir bet kokie nuotėkio požymiai	Didelė rizika vaisiui	Hospitalizacija pagal indikacijas, individuali taktika

[30]