Vėlyvojo nėštumo moterų multihidus: Ultragarsiniai požymiai, gimdymo valdymas

Polihidramnionas (hidramnionas) yra būklė, kuriai būdingas per didelis vaisiaus vandenų kaupimasis vaisiaus vandenų ertmėje. Sergant polihidramnionu, vaisiaus vandenų kiekis viršija 1,5 litro ir gali siekti 2–5 litrus, o kartais ir 10–12 litrų ar daugiau. Įvairių autorių duomenimis, ši patologija pasireiškia 0,6–1,7 % nėščiųjų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Polihidramniono priežastys

Nėštumo patologinės būklės, kurioms esant gali pasireikšti polihidramnionas:

• cukrinis diabetas;
• ūminės ar lėtinės infekcijos, ypač TORCH infekcijos;
• moterų lytinių organų uždegiminiai procesai;
• daugiavaisis nėštumas;
• motinos ir vaisiaus kraujo izoserologinis nesuderinamumas, dažniausiai pagal Rh faktorių;
• gestozė;
• širdies ir kraujagyslių ligos;
• anemija;
• hemoglobinopatija (α-talasemija);
• vaisiaus vystymosi anomalijos;
• placentos patologija (chorionangioma).

Tarp polihidramniono priežasčių cukrinis diabetas užima vieną iš pirmaujančių vietų – 25 %.

Tiesioginis polihidramniono etiologinis veiksnys taip pat yra infekcija. Įrodyta, kad 50 % polihidramniono atvejų pasireiškia placentos ir vaisiaus membranų audinių uždegimo požymiai.

Įgimtų vaisiaus defektų dažnis sergant polihidramnionu, pasak skirtingų autorių, svyruoja gana plačiuose diapazonuose ir yra ne mažesnis kaip 20%.

Dažniausios įgimtos polihidramniono anomalijos yra centrinės nervų sistemos (anencefalija, hidrocefalija, mikrocefalija, spina bifida ir kt.) ir virškinamojo trakto (stemplės atrezija, dvylikapirštės žarnos, gaubtinės žarnos atrezija, Hiršprungo liga, Mekkelio divertikulas, diafragmos išvarža, bambos išvarža, gastroschizė ir kt.) anomalijos.

Yra žinoma, kad polihidramniono vystymosi pagrindas yra šie mechanizmai:

• amniono epitelio sukelta vaisiaus vandenų komponentų hiperprodukcija ir jų pašalinimo atidėjimas (TORCH infekcijos, moters lytinių organų uždegiminiai procesai);
• per didelė transudacija per vaisiaus kraujagysles, kuri stebima recipiento vaisiui esant transfuzijos sindromui daugiavaisiame nėštume arba išplitusioje placentos hemangiomos atveju;
• vaisiaus amniono skysčio rijimo mechanizmo, kaip vieno iš jo kiekį reguliuojančių mechanizmų, sutrikimas arba nebuvimas (įgimti vaisiaus virškinamojo trakto defektai);
• papildoma skysčio transudacija per didelius vaisiaus odos defektus (opinę teratomą ir kitus vaisiaus apsigimimus).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Polihidramniono simptomai

Skiriamas ūminis ir lėtinis polihidramnionas. Lėtinis polihidramnionas vystosi palaipsniui, ir nėščioji, kaip taisyklė, prie šios būklės prisitaiko. Ūminis polihidramnionas yra itin retas, vystosi greitai, nusiskundimai ryškesni, kartais stebimas monozigotiniams dvyniams ir daug dažniau – sergant infekcinėmis ligomis (ypač virusinėmis) ir vaisiaus apsigimimais, dažniausiai 16–24 savaitę.

Ūminio ir lėtinio polihidramniono lyginamosios charakteristikos

Ūminis polihidramnionas	Lėtinis polihidramnionas
Pasitaiko labai retai	Dažnai pasitaiko
Greitas skysčių kaupimasis	Skysčių kaupimasis vyksta palaipsniui
Aptinkama iki 20 savaičių	Jis aptinkamas vėlesniuose nėštumo etapuose.
Vaisiaus anomalijos nustatomos 100% atvejų	Vaisiaus apsigimimai ne visada aptinkami

Motinos pusėje polihidramnionas gali sukelti nusiskundimų dėl vidutinio gimdos padidėjimo, padidėjusio vaisiaus motorinio aktyvumo, pasunkėjusio kvėpavimo, diskomforto pilve, skausmo (esant ūminiam polihidramnionui). Vėlesnėse stadijose polihidramnionas gali sukelti gresiančio persileidimo ir priešlaikinio gimdymo požymius.

Dugno aukštis ir pilvo apimtis gerokai viršija numatomą gestacinį amžių. Gimda įsitempusi, kietos elastingos konsistencijos, čiuopiant nustatomi svyravimai. Kai kurias vaisiaus dalis sunku apčiuopti, vaisius lengvai keičia padėtį čiuopiant, priekinė kūno dalis yra aukštai virš įėjimo į mažąjį dubenį, vaisiaus širdies garsai duslūs ir prastai girdimi. Gali būti pastebėtas per didelis vaisiaus motorinis aktyvumas. Gimdymo metu, atliekant makšties tyrimą, nustatoma įsitempusi vaisiaus šlapimo pūslė, nepaisant susitraukimų.

Pasekmės

Galimos nėštumo komplikacijos:

• vėmimas (36% nėščiųjų);
• persileidimo ir priešlaikinio gimdymo grėsmė;
• vėlyvas savaiminis abortas, priešlaikinis gimdymas (7,3 %);
• nenormali vaisiaus padėtis (6,5 %);
• vaisiaus stresas;
• intrauterininis augimo sulėtėjimo sindromas;
• vėlyva gestozė (5–20%);
• priešlaikinis membranų plyšimas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Polihidramniono diagnozė

Be kruopštaus nėščios moters skundų tyrimo ir išorinio akušerinio tyrimo atlikimo, siekiant nustatyti polihidramnioną, labai svarbu atlikti ultragarsą.

Šiuo metu yra 2 pagrindiniai amniono skysčio kiekio matavimo ultragarsu metodai:

• Amniono skysčio indekso (ŪSI) nustatymas yra „auksinis standartas“. Norint nustatyti ŪSI, gimdos ertmę reikia padalyti į keturis kvadrantus. Tada kiekviename kvadrante nustatomas didžiausios amniono skysčio kišenės be vaisiaus dalių gylis. Keturių verčių suma yra ŪSI. Oligohidramniono diagnozė nustatoma tais atvejais, kai ŪSI yra mažesnis nei 5 %. Polihidramnionui būdingas ŪSI verčių padidėjimas daugiau nei 97,5 %.

• Didžiausios skysčio kišenės be smulkių vaisiaus dalelių ir virkštelės kilpų dydžio nustatymas, matuojant dviejose viena kitai statmenose plokštumose. Šiuo atveju 2–8 cm yra norma, 1–2 cm yra ribinė būklė; <1 cm yra oligohidramnionas, >8 cm – polihidramnionas. Ultragarsas padeda diagnozuoti vaisiaus vystymosi defektus, kurie dažnai pasitaiko sergant šia vaisiaus vandenų patologija.

Papildomas polihidramniono tyrimo metodas yra trigubas testas (α-fetoproteino, žmogaus chorioninio gonadotropino ir laisvo estriolio koncentracijos nustatymas nėščios moters kraujo serume 16–18 savaitę), kuris leidžia įtarti vaisiaus apsigimimus ir placentos patologiją. Prolaktino kiekio sumažėjimas, palyginti su tam tikro gestacinio amžiaus norma, taip pat yra diagnostinis polihidramniono požymis.

Atsižvelgiant į infekcinio polihidramniono genezės galimybę, taip pat į svarbų motinos ir vaisiaus kraujo izoserologinio nesuderinamumo vaidmenį polihidramniono vystymesi, rekomenduojama atlikti TORCH infekcijos ir antikūnų prieš Rh faktorių bei hemolizinus tyrimą ABO arba Rh konflikto atveju.

[ 12 ], [ 13 ]

Polihidramniono gydymas

Nėščios moterys, kurioms diagnozuotas polihidramnionas, hospitalizuojamos ir atliekami išsamūs tyrimai, siekiant nustatyti jo atsiradimo priežastį (lėtinės infekcijos buvimas, vaisiaus apsigimimai, cukrinis diabetas, Rh faktoriaus izosensibilizacija ir kt.). Polihidramniono gydymas priklauso nuo nustatytos patologijos pobūdžio. Esant vaisiaus apsigimimams, nesuderinamiems su gyvybe, nėštumas nutraukiamas.

Lygiagrečiai su patogenetiškai pagrįsta ūminio polihidramniono terapija atliekamas gydymas antibiotikais (rovamicinu ir kt.), o kartais atliekama amniocentezė, pašalinant dalį amniono skysčio (tokios intervencijos efektyvumas yra gana mažas, o komplikacijų tikimybė didelė). Reikėtų nepamiršti, kad amniocentezė nėra gydomoji procedūra. Ją atlikus, amniono skysčio tūris greitai atsistato. Yra duomenų apie polihidramniono gydymą indometacinu (25 mg kas 6 valandas), nors tai gali kelti priešlaikinio arterinio latako užsidarymo vaisiui riziką.

Gimdymo eiga ir valdymas esant polihidramnionui

Galimos gimdymo komplikacijos su polihidramnionu:

• netaisyklinga padėtis;
• priešlaikinis membranų plyšimas;
• virkštelės kilpų ir mažų vaisiaus dalių prolapsas amniono skysčio plyšimo metu;
• gimdymo silpnumas (dėl gimdos pertempimo, sumažėjusio susitraukimo aktyvumo);
• priešlaikinis placentos atsiskyrimas (dėl greito amniono skysčio plyšimo);
• kraujavimas po gimdymo ir ankstyvuoju pogimdyminiu laikotarpiu (gimdos hipotenzija dėl per didelio tempimo).

Todėl gimdymo metu būtina atlikti aukščiau aprašytų komplikacijų prevenciją.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vaisiaus būklei, atsižvelgiant į tai, kad perinatalinių nuostolių lygis sergant polihidramnionu yra 2 kartus didesnis. Naujagimiams taip pat reikia skirti ypatingą dėmesį, atsižvelgiant į intrauterininės infekcijos, įgimtų apsigimimų ir hemolizinės ligos galimybę.