Vaisiaus inkstų pieloektazija

Įvertinus surinkimo inkstų mechanizmą, galima aptikti vaisiaus inkstų pieloektaziją. Problema yra inkstų dubens anteroposteriorinio dydžio padidėjimas dėl šlapimo skysčio kaupimosi. Apie šią patologiją kalbama kaip apie savarankišką (fiziologinį) sutrikimą arba gretutinį procesą urologinių ligų, lydimų urodinaminių sutrikimų, fone. Pieloektazija nustatoma ultragarsinės diagnostikos metu. Gydymas reikalingas ne visada: terapinių priemonių poreikis nustatomas individualiai.[1]

Epidemiologija

Šlapimo takų anomalijos diagnozuojamos 5% naujagimių. Jie sudaro 25% visų intrauterinių įgimtų anomalijų, o tokie defektai sudaro apie 4% perinatalinio kūdikių mirtingumo. Dažniausias sutrikimas, kuris nustatomas priešgimdyminio ultragarso stadijoje, yra pieloektazija, dažnai dvišalė arba kairioji.

Problema aptinkama ultragarsinio skenavimo metu tarp 18 ir 22 nėštumo savaitės. Tai pasireiškia maždaug 2% atvejų. Pieloektazija berniuko vaisiui nustatoma vidutiniškai 4 kartus dažniau nei mergaitėms, tai galima paaiškinti vyriškos urogenitalinės sistemos anatomijos ypatumais. Galutinis vaisiaus inkstų dubens išsiplėtimo laipsnio nustatymas atliekamas ultragarsu 32 nėštumo savaitę.[2]

Priežastys Vaisiaus inkstų pieloektazija

Fiziologinė vaisiaus pieloektazija dažnai yra laikina ir atsiranda dėl šlapimo takų stenozės, tačiau dažnai patologija išsivysto dėl įgimtų šlapimo sistemos formavimosi anomalijų. Tai gali būti inkstų, šlaplės, šlapimtakių vystymosi anomalijos. Defektai atsiranda daugiausia dėl genetinių anomalijų, tačiau problemą gali išprovokuoti ir netinkamas nėščios moters gyvenimo būdas: ypatingą nepalankų vaidmenį atlieka rūkymas, alkoholinių gėrimų vartojimas ir kt. Kita galima priežastis – susiaurėjęs kūdikio spindis. šlaplė su vadinamųjų striktūrų susidarymu. Tokią problemą galima pašalinti tik chirurginiu būdu.

Įgimtos inkstų pieloektazijos formavimo priežastys yra dinamiškos ir organinės.

Dinaminės priežastys yra šios:

• išorinės šlaplės angos susiaurėjimas (stenozė);
• stiprus apyvarpės susiaurėjimas berniukams;
• šlaplės susiaurėjimas;
• neurogeniniai šlapimo pūslės funkcijos sutrikimai.

Galimos organinės priežastys:

• Inkstų vystymosi defektai, sukeliantys šlapimtakio suspaudimą;
• viršutinės šlapimo sistemos sienelių vystymosi defektai;
• šlapimo takų vystymosi defektai;
• viršutinę šlapimo sistemą aprūpinančio kraujo tinklo defektai.

Vaisiaus inkstų pieloektazija susidaro veikiant įvairiems vystymosi anomalijų ir genetinių veiksnių įtakai. Tokie rizikos veiksniai gali turėti įtakos problemos atsiradimui:

• nepalanki ekologija, padidėjęs radiacijos fonas;
• šlapimo takų susiaurėjimas;
• paveldimas polinkis, uždegiminės ligos, preeklampsija, pieloektazija būsimai motinai;
• vystymosi defektai bet kurioje Urogenitalinės sistemos dalyje;
• neužbaigtas šlaplės vožtuvas;
• šlapimtakių užsikimšimas.

Vaisiaus pieloektazija iš abiejų pusių, dvišalė patologija yra gana reta ir daugeliu atvejų išnyksta po pirmojo kūdikio šlapinimosi.

Intrauterinį sutrikimą provokuoja šie veiksniai:

• uretrocele yra nenormalus šlapimo nutekėjimas dėl šlapimtakio įėjimo į šlapimo pūslę užsikimšimo (stenozės);
• ektopija – netinkamas šlapimtakio įvedimas ne į šlapimo pūslę, o į makšties prieangį (taip susiformuoja pieloektazija mergaitės vaisiui), prostatos liauką, sėklinį kanalą ar sėklines pūsleles (berniukams);
• Megaloureteris yra nenormaliai išsiplėtęs šlapimtakis, kuris neleidžia jam normaliai išsituštinti;
• Hidronefrozė – laipsniškas inkstų dubens ir kaušelių padidėjimas, dėl kurio sutrinka šlapimo nutekėjimas.

Pathogenesis

Terminas „pyeloectasis“ yra kilęs iš graikų kalbos žodžių „pyelos“, „dubens“ ir „ektazija“, „padidėjimas“. Kartais išsiplėtę ne tik dubuo, bet ir taurelės: tokiu atveju kalbama apie pielokalikektaziją arba hidronefrozinį pakitimą. Jei dubuo ir šlapimtakis išsiplėtę, tai kalbame apie ureteropieloektaziją arba megoureterį.

Dubuo išsiplečia dėl padidėjusio intrarenalinio šlapimo spaudimo dėl šlapimo nutekėjimo kliūties. Problema gali kilti dėl atgalinio srauto iš šlapimo pūslės, šlapimo takų susiaurėjimo žemiau dubens arba padidėjusio šlaplės slėgio.

Daugeliui vaikų šlapimtakis susiaurėja toje vietoje, kur dubens patenka į šlapimtakį arba kur šlapimtakis patenka į šlapimo pūslę. Taip pat gali būti dėl nepakankamo organo išsivystymo ar šlapimtakio suspaudimo dėl sąaugų, neoplazmų, kraujagyslės ir pan. Susidaręs vožtuvas dubens ir šlapimtakio jungties srityje yra kiek rečiau „kaltininkas“.

Manoma, kad dažniausia pyeloektazijos priežastis yra šlaplės ir šlapimtakio refliuksas. Esmė ta, kad įprastai tokiam refliuksui išsivystyti neleidžia vožtuvų sistema, esanti šlapimtakio įėjimo į šlapimo pūslę srityje. Refliukso atveju ši sistema nefunkcionuoja, todėl šlapimo pūslės susitraukimo procese šlapimas nukreipiamas aukštyn, o ne žemyn.

Svarbu suvokti, kad pieloektazija nėra savarankiška patologija, o tik netiesioginis sutrikusio šlapimo nutekėjimo iš dubens pasireiškimas dėl kažkokio struktūros defekto, infekcinio proceso, šlapimo refliukso ir kt.

Intrauteriniu periodu ir intensyvaus augimo laikotarpiais svarbu stebėti inkstų dubens dydžio pokyčius. Tokio stebėjimo dažnumas priklauso nuo kiekvieno konkretaus atvejo ir jį nustato specialistas individualiai.

Kadangi inkstai yra suporuoti organai, pieloektazija gali būti vienpusė arba dvišalė (paveikianti vieną arba abu inkstus). Patologija gali būti infekcinio šlapimo takų proceso pasekmė arba išprovokuoti pačios uždegiminės ligos vystymąsi.

Naujagimiams, kurių bendras nesubrendimas (pvz., neišnešiotas), dubens išsiplėtimas dažnai išnyksta savaime, bręstant organams ir sistemoms. Tokiose situacijose terminas pieloektazija dažnai pakeičiamas „dubens atonija“ arba „hipotonija“.

Bet kokius dubens išsiplėtimo atvejus reikia reguliariai ir privalomai stebėti nefrologo ir ultragarso techniko, nors daugeliui vaikų problema yra laikina ir laikui bėgant išnyksta.[3]

Simptomai Vaisiaus inkstų pieloektazija

Daugeliu atvejų inkstų pieloektazija yra besimptomė. Tačiau taip nutinka ne visada. Maždaug kas antras vaikas turi skausmą: stiprus, lokalizuotas juosmens srityje - inksto projekcijoje, kurioje yra pažeidimas. Dvipusis inkstų dubens išsiplėtimas, skausmas yra juostinė pūslelinė.

Kartais pyeloectasia gali sukelti inkstų dieglių priepuolį. Tai labai skausminga būklė, kurią lydi stiprus skausmo sindromas iki skausmingo šoko išsivystymo. Ypač nepalanki tokio priepuolio eiga pastebima kūdikiams, todėl reikia skubios diferencinės diagnozės su urolitiaze ir pielonefritu.

Kitas dažnas simptomas yra šlapimo funkcijos sutrikimas, dažniau pollakiurija (neveiksmingas noras šlapintis). Šlapimo skystis išeina ne srovele, o laša arba visai neišeina. Papildomi, bet gana reti pieloektazijos simptomai yra skausmas šlapinimosi metu, ašarojimas ir deginimas.

Naujagimiams gali pasireikšti tokie ankstyvi požymiai kaip karščiavimas ir bendras letargija, kuri yra bendros organizmo intoksikacijos pasekmė. Dažnai tokia simptomatologija rodo dvišalį sutrikimą.

Kadangi inkstai dalyvauja reguliuojant kraujospūdį arterijose, pyeloektazijos atveju galimas reikšmingas kraujospūdžio padidėjimas. Šio reiškinio priežastis yra glomerulų filtracijos sutrikimas.

Vėlesnėse stadijose gali atsirasti nepakankamos inkstų funkcijos požymių.

Paprastai simptomatika daugeliu atvejų nėra arba pasireiškia vienu ar dviem simptomais. Todėl, norint teisingai diagnozuoti inkstų pyeloektaziją, visada naudojamas objektyvus išsamus tyrimas.[4]

Komplikacijos ir pasekmės

Beveik bet kokia patologija gali sukelti komplikacijų vystymąsi, o inkstų pieloektazija nėra išimtis. Komplikacijos gali būti susijusios su organų funkcijos pablogėjimu, uždegiminių reakcijų ar audinių atrofinių procesų išsivystymu, inkstų sklerozės formavimu:

• Inkstų nepakankamumas - staigus arba palaipsniui didėjantis inkstų filtravimo ir sekrecinio-išskyrimo pajėgumo sutrikimas. Patologija pasireiškia pažeidžiant vandens ir elektrolitų pusiausvyrą, didėjant intoksikacijai ir vėlesniam vidaus organų disfunkcijai.
• Pielonefritas yra nespecifinė infekcija ir uždegimas, kuriam būdingas vienu metu arba nuosekliai pažeidžiamas dubens ir inkstų parenchima.
• Atrofiniai procesai inkstų parenchimoje yra paveikto audinio dydžio sumažėjimas su organų funkcijų pažeidimu arba nutraukimu.
• Nefrosklerozė yra antrinė inkstų patologija, kurios esmė yra organo dydžio sumažėjimas ir laipsniškas struktūrų pakeitimas pluoštiniu audiniu. Procesą sukelia laipsniškas nefronų mirtis.

Diagnostika Vaisiaus inkstų pieloektazija

Vaisiaus inkstų pyeloektaziją diagnozuoja akušeris-ginekologas įprastinės patikros metu nėštumo metu. Gimus kūdikiui atliekamos kartotinės diagnostinės priemonės, siekiant nustatyti dubens išsiplėtimo priežastį ir inkstų funkcinių sutrikimų buvimą. Daugeliu atvejų taikomas laukimo ir žiūrėjimo metodas, ultragarsas kartojamas maždaug kas du mėnesius. Jei šio stebėjimo rezultatai rodo būklės pablogėjimą, skiriama papildoma diagnostika, siekiant patikslinti ligos etiologiją.[5]

Norint įvertinti naujagimio inkstų funkciją, skiriami šie laboratoriniai tyrimai:

• šlapimo tyrimas;
• Zimnickio analizė;
• Nečiporenko analizė?
• Rehbergo testas;
• Adiso-Kakovskio testas;
• kraujo jonograma;
• kraujo chemija (kreatininas, karbamidas).

Šie tyrimai padės gydytojui suprasti, kiek inkstų funkcija sutrikusi, arba įrodyti, kad organai ir toliau veikia normaliai, nepaisant pieloektazijos.

Jei laboratorinė diagnozė atskleidžia uždegiminį procesą, tada papildomai paskirkite bakteriologinį šlapimo pasėlį, kad būtų nustatytas sukėlėjas.

Instrumentinė šio sutrikimo diagnostika laikoma informatyviausia ir padeda aiškiai nustatyti patologiškai padidėjusio dubens ir inkstų kaušelių priežastį. Naudodami instrumentinius metodus, specialistai nustato inkstų dydį, vietą, formą ir pieloektazijos sunkumą. Atliekant ultragarsinį tyrimą, ne rečiau kaip du kartus nustatomas kairiojo ir dešiniojo dubens dydis.

Privaloma ultragarsinė diagnostika atliekama nustatyta tvarka antroje nėštumo pusėje, nuo 17 iki 22 savaičių, siekiant nustatyti galimus būsimo kūdikio vystymosi sutrikimus. Vaisiaus pieloektazija ultragarsu nustatoma, jei inkstų dubens dydis viršija normą:

• antrajame trimestre - nuo 4 iki 5 milimetrų;
• trečiąjį trimestrą – 7 milimetrai.

Nedidelis nuokrypis per 1 mm yra vidutinio sunkumo pieloektazija, kuri labai tikėtina, kad ateityje išnyks. Tačiau didesnis nei 10 mm padidėjimas yra rimtas sutrikimas, dėl kurio reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją.[6]

Diferencialinė diagnostika

Esant vidutinio sunkumo pieloektazijai, naujagimiui kas 2-3 mėnesius reguliariai atliekami ultragarsiniai tyrimai. Jei prisijungia šlapimo takų infekcija arba progresuoja dubens išsiplėtimas, atliekama visa urologinė diagnostika, įskaitant radiologines procedūras, tokias kaip cistografija, ekskrecinė urografija, radioizotopų inkstų tyrimas. Tokios priemonės padeda atlikti diferencinę diagnostiką ir nustatyti teisingą diagnozę – išsiaiškinti šlapimo nutekėjimo sutrikimo laipsnį ir priežastį, pagrįsti ir paskirti gydymą.

Pieloektazija yra neišsami diagnozė. Svarbu atpažinti inkstų dubens išsiplėtimo priežastį, kuriai diferencinė diagnozė yra privaloma. Štai keletas patologijų, kurioms patvirtinti ar atmesti reikia ypatingo gydytojo dėmesio, pavyzdžių:

• Hidronefrozė dėl kliūties pereinant iš dubens į šlapimtakį.
• Uretero-šlapimtakio refliuksas, kuris yra šlapimo skysčio grįžtamasis srautas iš šlapimo pūslės į inkstus.
• Megaureteris, kuriam būdingas smarkiai išsiplėtęs šlapimtakis.
• Užpakaliniai šlaplės vožtuvai berniukams.
• Šlaplės ektopija, kai šlapimtakis teka ne į šlapimo pūslę, o į makštį mergaitėms arba į šlaplę berniukams.
• Ureterocelė, lydima šlapimtakio pūtimo toje vietoje, kur jis patenka į šlapimo pūslę, ir susiaurėjimu išeinamosios angos srityje.

Papildoma diferenciacija atliekama su pielonefritu ir urolitiaze.[7]

Gydymas Vaisiaus inkstų pieloektazija

Gydytojai neturi vienos universalios pieloektazijos gydymo schemos: taktika priklauso nuo padidėjimo ypatybių ir proceso dinamikos, taip pat nuo diagnozuotos ar įtariamos sutrikimo priežasties.

Pavyzdžiui, esant sunkiam inkstų funkcijos sutrikimui ir sutrikimui, gali prireikti chirurginės intervencijos siekiant pašalinti šlapimo nutekėjimo kliūtis. Tokiose situacijose laukimas ir žiūrėjimas gali padaryti nepataisomą žalą vaiko organizmui.

Jei nėra stipraus išsiplėtimo ir matomų inkstų funkcijos sutrikimų, nėra neigiamos dinamikos (pagal ultragarso ir laboratorinių tyrimų rezultatus), tuomet optimalu taikyti stebėjimą ir konservatyvų gydymą. Ją sudaro fizioterapinės procedūros, vaistažolių vartojimas, kontrolinis ultragarsas.

Jei kūdikio pieloektazija praeina be simptomų, tarp pagrindinių rekomendacijų bus reguliarus ultragarsinis stebėjimas, tinkama mityba (be streso inkstams) ir uždegiminių urogenitalinio aparato procesų prevencija. Jei problema pradeda progresuoti, tada papildomai skiriami vaistai, palengvinantys šlapimo nutekėjimą ir stabdantys uždegiminę reakciją.

Tokie vaistai gali būti naudojami infekcijai ir uždegiminiam atsakui pašalinti:

• plataus spektro antibiotikai, turintys antibakterinį poveikį;
• uroseptinis;
• imunomoduliatoriai;
• multivitaminų preparatai;
• Litolitikai (vaistai, neleidžiantys kristalams susidaryti ir nusėsti).

Chirurginė intervencija gali ištaisyti defektą ir pašalinti šlaplės refliuksą. Operacija dažnai atliekama endoskopiniais metodais, vengiant atviros intervencijos, naudojant mini instrumentus, kurie įvedami per šlaplę.[8]

Gali būti naudojamos šios chirurginės procedūros:

• Šlapimtakio-dubens segmento plastinė chirurgija ir išsiplėtusio dubens apvalkalo ekscizija su šlapimtakio reinsercijomis į inkstą, suspaudimu, balioniniu išsiplėtimu ir endotomija lazeriu arba elektros srove;
• paliatyvi intervencija ir šlapimo nutekėjimo normalizavimas esant ūminiam uždegiminiam procesui su epicistostomija, nefrostomija, stento kateterio įdėjimu;
• naviko proceso, kuris pažeidžia urodinamiką, pašalinimas;
• Nefrektomija dėl inkstų funkcijos sutrikimo ir inkstų audinio sunaikinimo (vaikai operuojami tik tuo atveju, jei pažeista daugiau nei 90 proc. Inkstų audinio).

Esant vidutiniam dubens išsiplėtimui, gali būti rekomenduojama vartoti šlapimą varančių žolelių ir žolelių uroseptikų nuovirą.

Prevencija

Prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią vaisiaus inkstų pieloektazijai, yra šios:

• savalaikis siuntimas pas gydytojus ir įvairių Urogenitalinės aparato sutrikimų gydymas;
• geriamojo režimo normalizavimas;
• visų sveikos gyvensenos rekomendacijų laikymasis, žalingų įpročių vengimas nėštumo metu.

Vaiko gimimas – nuostabus įvykis, tačiau svarbu jam pasiruošti dar prieš pastojant. Siekdamos išvengti įgimtų anomalijų, įskaitant vaisiaus inkstų pieloektaziją, moterys turi laikytis šių rekomendacijų:

• Dezinfekuokite lėtinius infekcinius židinius - įskaitant tonzilitą, pielonefritą, sinusitą ir kt. Nėštumo metu tokios ligos dažnai paūmėja, o tai gali neigiamai paveikti būsimo kūdikio kūno formavimąsi.
• Papildomai ištirkite, ar nėra tam tikrų infekcinių patologijų, tokių kaip herpesviruso ir citomegalovirusinės infekcijos, chlamidijos, ureaplazmozė, toksoplazmozė. Daugelis patogenų tampa vaisiaus apsigimimų vystymosi veiksniais. Nustačius tokią infekciją, būtina atlikti atitinkamą gydymo kursą.
• Atsikratykite visų blogų įpročių, venkite alkoholinių gėrimų viso nešiojimo proceso metu.
• Ištaisyti hormoninius sutrikimus, jei tokių buvo, ruošiantis nėštumui.
• Valgykite visavertę ir subalansuotą mitybą, ypatingą dėmesį skirdami maistui, kuriame gausu folio rūgšties (pomidorams, kepenims, pupelėms, špinatams). Jei reikia, gydytojas gali skirti papildomų multivitaminų preparatų.

Pasiruošimas nėštumui turi būti atliktas likus bent keliems mėnesiams iki numatomos pastojimo.

Prognozė

Daugeliui vaikų vidutinio sunkumo pieloektazija išnyksta savaime dėl šlapimo aparato ir ypač inkstų brendimo po gimimo. Tik keliais atvejais vis dar prireikia terapinių priemonių.

Apskritai prognozė priklauso nuo sutrikimo sunkumo ir pagrindinės priežasties. Vaikus, sergančius vidutinio sunkumo ar vidutinio sunkumo pieloektazija, reikia reguliariai stebėti ir prireikus gydyti. Tokiose situacijose yra visos galimybės palaukti, kol defektas bus pašalintas arba žymiai sumažės.

Šiandien nė vienas specialistas negali užtikrintai numatyti vaisiaus inkstų pieloektazijos elgesio ir baigties. Gydymo reikalingumo ir išsamumo klausimas sprendžiamas tik po kūdikio atėjimo į pasaulį, taip pat tolesnio stebėjimo ir diagnostikos procese. Esant stipriam dubens padidėjimui ir laipsniškam patologijos paūmėjimui, susijusiam su organų funkcinės būklės pablogėjimu, gali būti rekomenduojama chirurginė intervencija.

Autoritetingų knygų ir studijų, susijusių su vaisiaus inkstų pieloektazijos tyrimu, sąrašas

1. „Vaikų urologija: chirurginės komplikacijos ir valdymas“ – Ciro Esposito, Alaa El-Ghoneimi (Metai: 2008 m.)
2. „Vaikų urologija: optimalaus pacientų valdymo įrodymai“ – John G. Gearhart (Metai: 2013 m.)
3. „Klinikinė vaikų urologija“ – John P. Gearhart, Richard C. Rink (Metai: 2006)
4. „Vaikų urologija“ – Douglas Canning, M. Chad Wallis (Metai: 2010)
5. „Klinikinė urografija“ – Arthur C. Baert (Metai: 2013)
6. „Urologija vaikystėje“ – Arthur L. Burnett, John P. Gearhart (Metai: 2008)
7. John G. Gearhart, Richard C. Rink „Urology: Pediatric Urology“ (Metai: 2001)
8. „Vaikų urologinės chirurgijos atlasas“ – Frank H. Netter, Lane S. Palmer (Metai: 2011 m.)
9. „Vaikų robotų urologija“ – Mohan S. Gundeti, Prasad P. Godbole (Metai: 2017 m.)
10. „Vaikų urologija: dabartinė klinikinė urologija“ – Stephen A. Zderic (Metai: 2010 m.)

Literatūra

Volodinas, NN Neonatologija / Antonov AG. Arestova NN Baibarina ENN, Baibarina E. Ir kt. / Redagavo NN Volodinas - Maskva : GEOTAR-Media, 2009 m.