Pacientų, sergančių antifosfolipidiniu sindromu, pasiruošimo nėštumui taktika

Jei, remiantis anamnezės duomenimis, įtariamas pirminis antifosfolipidinis sindromas: įprastas persileidimas, trombofilinių komplikacijų epizodai, ankstesni nėštumai su uždelstu vaisiaus augimu, ankstyva toksikozės pradžia antroje nėštumo pusėje, nėštumo komplikacijos, pasireiškiančios normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimu, ankstyvosiose nėštumo stadijose su choriono atsiskyrimu, atliekamas kraujo tyrimas – hemostazinė analizė ir nustatomas vilkligės antikoaguliantas. Nustatant vilkligės antikoaguliantą, atliekama eilė tyrimų, patvirtinančių imuninį ar infekcinį vilkligės antikoagulianto pobūdį, nes šiuo metu neturime techninių galimybių diferencinei diagnostikai. Atliekame tyrimus, siekdami atmesti infekciją, nustatyti infekcines antifosfolipidinių antikūnų atsiradimo priežastis:

• Gimdos kaklelio gleivių bakteriologinis tyrimas;
• PGR diagnostika iš gimdos kaklelio kanalo - herpes simplex virusai, citomegalovirusai, chlamidijos, mikoplazma, ureaplazma;
• Virusas;
• Imuninės būklės įvertinimas;
• Interferono būklės įvertinimas.

Be šių tyrimų, nustatome antikūnų prieš fosfolipidus spektrą: antikardiolipino antikūnus, antifosfatidilserino, antifosfatidilinozitolio, antifosfatidiletanolio, antifosfatidilcholino, antikūnus prieš fosfatidilo rūgštį. Galbūt diagnostikai tai nėra taip svarbu, bet nustatant gydymo taktiką tai gali būti labai naudinga. Yra žinoma, kad esant antikūnams prieš kardiolipiną, persileidimai įvyksta vėlyvose nėštumo stadijose ir dėl tokių komplikacijų kaip intrauterininis augimo sulėtėjimas, antrosios nėštumo pusės toksikozė. O esant antikūnams prieš fosfatidilseriną ir fosfatidilcholiną, dažniausiai stebimi ankstyvi persileidimai.

Atsižvelgiant į tai, kad beveik visi pacientai, sergantys antifosfolipidiniu sindromu, serga nuolatine virusine infekcija, pirmasis pasiruošimo nėštumui etapas yra antibakterinis (jei reikia, remiantis bakteriologinio tyrimo rezultatais ir PGR duomenimis), antivirusinis ir imunomoduliacinis gydymas.

Gydymas pradedamas metabolinės terapijos kompleksais, sistemine fermentų terapija mažiausiai mėnesį (Wobenzym 5 tabletės 3 kartus per dieną); normalizuojami imunogramos parametrai (vartojamas T-aktyvinas, imunofanas); normalizuojamas interferono statusas naudojant individualiai parinktus interferono induktorius. Patartina vartoti enterosorbentus (enterosgelį, Recicene RD ir kt.).

Po terapijos stebime hemostazę ir iš naujo nustatome vilkligės antikoaguliantą. Labai dažnai po imunomoduliacinės terapijos AFA aktyvumas sumažėja.

Jei po terapijos hemostaziogramoje išlieka pokyčių, būtina vartoti antitrombocitinius vaistus ir/ar antikoaguliantus arba atlikti plazmaferezės kursą. Iš antitrombocitinių vaistų dažniausiai ir sėkmingiausiai vartojamas aspirinas – prostaglandinų sintetazės inhibitorius: jis negrįžtamai slopina tromboksano A sintezę, slopina trombocitų išsiskyrimo reakciją ir mažina trombocitų adheziją.

Aspirinas draudžiamas esant skrandžio opai, hipertenzijai, padidėjusiam jautrumui aspirinui. Aspirino vartojimas pirmąjį nėštumo trimestrą diskutuojamas, nes jo teratogeniškumas nėra pašalintas iš darbotvarkės, nors dauguma tyrėjų mano, kad jį galima vartoti mažomis dozėmis. Dėl aspirino kaupimosi organizme ypatumų jį reikia nutraukti 6–10 dienų prieš numatomą gimdymą, kartais gali pasireikšti hemoraginės komplikacijos motinai ir vaisiui. Tačiau jei vartojant jį gresia persileidimas, tokiam pacientui gali pasireikšti hemoraginės komplikacijos. Aspirino šalutinis poveikis yra pykinimas, skausmas epigastriniame regione, eroziniai ir opiniai skrandžio pažeidimai, alerginės reakcijos (reikia vartoti atsargiai esant bronchų obstrukciniam sindromui), kraujavimas, trombocitopenija.

Antroji antitrombocitinių vaistų klasė yra adenilato ciklazės aktyvatoriai ir fosfodiesterazės inhibitoriai: curantilis, trentalas, nikotino rūgšties preparatai, spazmolitikai. Curantilis (dipiridamolis) yra vienas iš dažniausiai vartojamų antitrombocitinių vaistų po aspirino. Jis tiekiamas tablečių arba dražė pavidalu po 25 arba 75 mg. Curantilis N skiriasi nuo įprasto curantilio tuo, kad veiklioji medžiaga iš vaisto formulės išsiskiria pilniau ir greičiau dėl sumažėjusio hidrofobinių medžiagų kiekio tabletės apvalkale, o tai pagreitina jos tirpimą. Į šerdį taip pat dedamos pagalbinės medžiagos, kurios skatina tabletės irimą.

Kurantilis slopina fosfodiesterazės ir adenozino deaminazės aktyvumą, aktyvina adenilato ciklazę, kuri skatina cAMP ir adenozino kaupimąsi trombocituose ir kraujagyslių sienelių lygiųjų raumenų ląstelėse, neleisdama jiems inaktyvuotis. Padidėjęs cAMP kiekis kraujagyslių sienelių lygiuosiuose raumenyse sukelia jų atsipalaidavimą. Kaupiantis cAMP trombocituose, sutrinka jų agregacija, sukibimas ir agregacijos aktyvatorių, krešėjimo faktorių ir vazokonstriktorių išsiskyrimas, o kalcis išlieka membranų struktūrose. Be to, kurantilis veikia arachidono rūgšties metabolizmą, didindamas prostaciklino sintezę kraujagyslių sienelėje ir mažindamas tromboksano A2 sintezę trombocituose, slopindamas tromboksano sintetazę. Tai taip pat sumažina trombocitų sukibimą su pažeistos kraujagyslių sienelės kraujagyslių endoteliu, subendoteliu ir kolagenu, pailgina trombocitų gyvavimo trukmę, neleidžia jiems agreguotis ir blokuoja bioaktyviųjų medžiagų išsiskyrimą. Vaistas taip pat sustiprina antitrombocitinį ir kraujagysles plečiantį endotelio faktoriaus poveikį, slopina eritrocitų agregaciją ir, mažesniu mastu, turi fibrinolitinį poveikį dėl plazminogeno išsiskyrimo iš kraujagyslių sienelės. Curantil nedidina gimdos tonuso, padidina inkstų kraujotaką, pagerina vainikinių ir smegenų kraujotaką, normalizuoja rūgščių ir šarmų pusiausvyrą, mažina periferinį pasipriešinimą ir padidina miokardo susitraukimą. Svarbi Curantil savybė yra embriotoksinio poveikio nebuvimas.

Curantil pagerina gimdos ir placentos kraujotaką, taip pat turi imunostimuliuojantį poveikį dėl interferono biosintezės indukcijos.

Kontraindikacijos vartojant Curantil yra ūminis miokardo infarktas, nestabili krūtinės angina, širdies nepakankamumas, sunki hipotenzija, hemoraginis sindromas. Curantil šalutinis poveikis yra pykinimas, vėmimas, galvos skausmas, tachikardija, viduriavimas, sumažėjęs kraujospūdis, bendras silpnumas. Vartojant vaistą, būtina iš dietos neįtraukti kavos, stiprios arbatos ir ksantino turinčių produktų.

Trečiajai antitrombocitinių vaistų grupei priklauso membraną stabilizuojantys vaistai: reopoligliucinas ir kiti mažos molekulinės masės dekstranai, kurie, sudarydami monomolekulinį sluoksnį ant intimos ir suformuotų kraujo elementų, sumažina elektrostatinę įtampą, trombocitų agregacijos pajėgumą praėjus 2 valandoms po vartojimo. Poveikis trunka 24 valandas. Pastebimas BCC padidėjimas, kraujo klampumo sumažėjimas, fibrinas inaktyvuojamas nusodinimo būdu, padidėja kraujo fibrinolitinis aktyvumas. Nėštumo metu tai žymiai padidina kraujotaką placentoje.

Kontraindikacijos: alergijos, trombocitopenija, anurija.

Vaistai neprasiskverbia pro placentą, todėl yra saugūs nėštumo metu. Šalutinis poveikis yra labai retas, tačiau alergija reopoligliucinui stebima retai.

Akušerinėje praktikoje daugiausia naudojami antikoaguliantai yra nefrakcionuotas ir mažos molekulinės masės heparinas.

Nefrakcionuotas heparinas yra tiesioginio veikimo antikoaguliantas, blokuojantis trombino biosintezę, mažinantis trombocitų agregaciją, slopinantis hialuronidazės aktyvumą ir tam tikru mastu aktyvinantis kraujo fibrinolizines savybes. Po vaisto skyrimo po oda, jo veikimo pikas stebimas po 3-4 valandų. Heparinas neprasiskverbia pro placentą ir neturi jokio poveikio embrionui/vaisiui. Vaisto dozė turi būti parenkama griežtai individualiai. Galimas intraveninis ir poodinis vartojimas. Heparino veiksmingumą galima stebėti pagal aktyvuoto dalinio tromboplastino laiko (APTT) padidėjimą 1,5-2,5 karto, palyginti su norma. Tarp heparino šalutinių poveikių verta paminėti osteoporozės vystymąsi, kuris stebimas ilgai vartojant hepariną net mažomis dozėmis ir vyresnio amžiaus žmonėms. Pasak šių autorių, simptominių stuburo lūžių dažnis buvo 2-3%. Pasak Monreal ir kt. (1994), nedidelio tyrimo metu, vartojant 10 000 TV heparino 3-6 mėnesius, nustatytas 15% stuburo lūžių dažnis.

Maždaug 3 % pacienčių (tyrimai atlikti ne nėštumo metu), vartojusių nefrakcionuotą, t. y. įprastą, hepariną, pasireiškė imuninė, su IgG susijusi trombocitopenija, kuri kartais gali būti lydima itin sunkių heparino sukeltų trombozių. Imuninės trombocitopenijos diagnozę nustatyti gana sunku, tačiau ją galima įtarti, jei trombocitų skaičius sumažėja žemiau > 100x109 ^/ arba < 50 % pradinio lygio praėjus 5–15 dienų nuo gydymo heparinu pradžios. Ši komplikacija atsiranda dėl to, kad hepariną veikia trombocitų antiheparino faktorius – 4 faktorius (PF4). Tai kupina antikūnų prieš heparino + PF4 kompleksą susidarymo, dėl ko atsiranda imuninė trombocitopenija ir trombozių išsivystymas.

Vienas iš nepageidaujamų heparino šalutinių poveikių yra antitrombino III išeikvojimas ilgai vartojant hepariną, kuris taip pat gali paaiškinti heparino vartojimo poveikio stoką, sukeliančią hiperkoaguliacijos ir trombozės būseną. Padidinus heparino dozę, poveikio nėra, o tęsti gydymą gali būti pavojinga.

Didelės kohortos tyrimo metu nėščioms moterims, vartojančioms hepariną, didelio kraujavimo dažnis buvo 2 %. Autoriai pažymi, kad heparino poveikis gali užsitęsti ilgiau nei 28 valandas po paskutinės injekcijos, ir šio proceso mechanizmas nėra aiškus, nes paprastai po 6–12 valandų heparino nebelieka. Todėl rekomenduojama nutraukti heparino vartojimą likus dienai iki gimdymo. Jei gimdymas vyksta vartojant hepariną, būtinas 1 % protamino sulfato tirpalas, kuris lėtai leidžiamas į veną, o jei heparino kiekio kraujyje nustatyti negalima, negalima skirti daugiau nei vienos dozės iš karto, t. y. daugiau nei 1 ml. Taip pat reikėtų nepamiršti, kad nėštumo metu stebint heparino poveikį aktyvinto dalinio tromboplastino laiko (DATL) metodu, DATL metodu nustatomas atsakas į hepariną susilpnėja dėl padidėjusio VIII faktoriaus ir fibrinogeno kiekio. Heparino poveikio nebuvimas gali suklaidinti gydytoją, nes DATL lygis gali būti normos ribose, o heparino lygis gali būti žymiai padidėjęs.

Daugelio komplikacijų galima išvengti naudojant mažos molekulinės masės hepariną. Mažos molekulinės masės heparinas gaunamas depolimerizuojant hepariną. Molekulinės masės pokytis pakeitė vaisto farmakodinamiką ir farmakokinetiką, jie pasižymi didesniu biologiniu prieinamumu (98%, o ne 30% kaip heparinas), ilgesniu pusinės eliminacijos laiku, todėl juos galima vartoti vieną kartą per dieną ne nėštumo metu. Tačiau naujausi mažos molekulinės masės heparino farmakokinetikos tyrimai parodė, kad ji labai skiriasi toms pačioms moterims ne nėštumo metu ir jo metu dėl padidėjusio cirkuliuojančios plazmos tūrio, padidėjusio glomerulų filtracijos greičio ir heparinazės gamybos placentoje. Mažos molekulinės masės heparinas pasižymi didesniu klirenso greičiu ir didesniu skiedimo tūriu, todėl mažos molekulinės masės heparino koncentracija, pasiekusi piką, mažėja greičiau, ypač nėštumo pabaigoje. Todėl patartina mažos molekulinės masės hepariną skirti 2 kartus per dieną, kas 12 valandų. Mažos molekulinės masės heparinas turi daug pranašumų, palyginti su heparinu: jis neturi antitrombino savybių ir nesukelia hipokoaguliacijos, antitrombozinis poveikis daugiausia susijęs su jo poveikiu Xa faktoriui ir su lipoproteinais susijusiam krešėjimo inhibitoriui; jis skatina fibrinolizės aktyvaciją; jis yra mažiau jautrus trombocitų 4 faktoriaus veikimui ir todėl nesukelia imuninio tarpininkavimo sukeltos trombozės ir, matyt, heparino sukeltos osteoporozės.

Mažos molekulinės masės heparino veiksmingumo stebėjimas atliekamas taip pat, kaip ir vartojant hepariną, naudojant APTT, AVR, TEG, anti-Xa ir trombocitų skaičių.

Ne nėštumo metu pacientams, sergantiems antifosfolipidų sindromu, vartojami netiesioginiai antikoaguliantai, dažniausiai varfarinas – vitamino K antagonistas. Šio vaisto negalima vartoti nėštumo metu, nes jis sukelia apsigimimus (varfarino sindromą, t. y. prasiskverbia pro placentą). Varfarinas embrionui pavojingiausias 6–12 nėštumo savaitę. Todėl, jei pacientė, kuriai anksčiau buvo tromboembolinių komplikacijų, vartojo varfariną, kurio metu atsirado nėštumas, pirmosiomis nėštumo savaitėmis didelio pavojaus embrionui nėra. Nustačius nėštumą, vaisto vartojimą reikia nutraukti ir pakeisti jį įprastu arba mažos molekulinės masės heparinu.

Didžiausias diskusijas literatūroje sukelia gliukokortikoidų vartojimo poreikis pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu. Jų tikrai negalima vartoti ne nėštumo metu, nes dažnai sutrinka ciklas ir ovuliacija. Pirmoji gliukokortikoidų vartojimo patirtis buvo paskelbta 1983 m. (Lubbe W. ir kt.), 1985 m. (Branch D. ir kt.). Prednizolono vartojimas 40–60 mg/d. doze ir aspirino 70–80 mg/d. doze davė gerų rezultatų – palankus 20 moterų gydymo rezultatas buvo 60–80 %. Pasak Pattison ir Lubbe (1991), gydymas prednizolonu didesnėje moterų grupėje buvo sėkmingas 87 % pacienčių. Tačiau visoms moterims pasireiškė prednizolono šalutinis poveikis: Kušingoido sindromas, spuogų atsiradimas, kai kurioms – lengvos infekcinės komplikacijos. Šį gydymo režimą taikė daugelis tyrėjų ir visi pastebėjo prednizolono terapijos šalutinį poveikį, įskaitant gestacinį diabetą, hipertenziją, infekcines komplikacijas. Tačiau, kad sukeltų tokias komplikacijas, gliukokortikoidų dozės turi būti didesnės nei 30 mg per parą, vartojamos ilgą laiką. Tuo pačiu metu yra įrodymų, kad vartojant mažas 5–10 mg prednizolono dozes, gliukokortikoidai neturi neigiamo poveikio motinai ir naujagimiui. Nėštumo metu pastebimas padidėjęs motinos plazmos gebėjimas jungtis prie gliukokortikoidų, o tai riboja jų perdavimą per placentą, nes dėl didelio placentos barjero fermentinio aktyvumo ir aktyvaus sunaikinimo kepenyse poveikis vaisiui yra nereikšmingas.

Gliukokortikoidai turi daug teigiamo poveikio: priešuždegiminį, antialerginį, antišokinį ir kt.

Antifosfolipidiniai antikūnai yra IgG globulinai, prasiskverbia pro placentą ir turi tokį patį poveikį embrionui/vaisiui/placentai kaip ir motinos organizmui – jie sukelia trombozę, placentos infarktą ir kt. Antikoaguliantų terapija apsaugo motiną nuo tromboembolijos, bet ne vaisių, nes jie neprasiskverbia pro placentą. Antitrombocitiniai vaistai prasiskverbia pro placentą, bet ne visada gali užkirsti kelią hemostazės plazmos jungties hiperkoaguliacijai.

Todėl manoma, kad gliukokortikoidus tikslinga vartoti mažomis dozėmis, derinant juos su antitrombocitiniais vaistais ir antikoaguliantais, o kai jų bendro vartojimo optimaliomis ir saugiomis dozėmis poveikis yra nepakankamas antifosfolipidiniams antikūnams pašalinti, patartina taikyti plazmaferezę. Antikūnai prieš fosfolipidus kaupiasi lėtai, o vieno plazmaferezės kurso pakanka, kad patogeninis antifosfolipidinių antikūnų poveikis būtų pašalintas beveik 3 mėnesiams.

Plazmaferezė

Šiuo metu eferentinės terapijos metodai, ypač plazmaferezė, plačiai naudojami gydant ūmines ir lėtines ligas chirurgijos ir terapijos ligoninėse, o pastaruoju metu ir akušerijos bei ginekologijos praktikoje.

Plazmaferezę pirmą kartą 1914 m. pasiūlė dvi nepriklausomos autorių grupės: Jurevičius ir Rozenbergas bei Abelis ir kt. (JAV), tačiau jos klinikinis pritaikymas prasidėjo tik XX a. viduryje dėl naujų technologijų – centrifugavimo, plastikinių maišelių, linijų ir nuolatinės plazmaferezės prietaisų – atsiradimo. Terminas „plazmaferezė“ kilęs iš graikiškos šaknies „aferezė“, reiškiančios „pašalinimas“, „ištraukimas“. Šiuo metu terapinė plazmaferezė yra operacija, kurios metu selektyviai pašalinama plazma iš paciento periferinio kraujo, siekiant terapiškai koreguoti jo baltymų ar ląstelių sudėtį. Terapinė plazmaferezė pirmą kartą buvo panaudota kaip Y-globulino pašalinimo priemonė padidėjusiam kraujo klampumui gydyti sergant Valdenštromo liga. Šiuo metu plazmaferezė taikoma esant įvairioms patologinėms būklėms – sepsiui, masiniam audinių destrukcijos sindromui, išsėtinės intravaskulinės koaguliacijos sindromui, egzogeninei toksikozei, autoimuninėms ligoms, alerginėms būklėms, atopinei ir nuo infekcijos priklausomai bronchinei astmai, astminei būklei.

Iš viso yra apie 200 nozologinių formų, kurioms veiksminga plazmaferezė. Priklausomai nuo šalinamo morfologinio substrato sudėties, eferentinius terapijos metodus galima suskirstyti į plazmaferezę – plazmos pašalinimą iš periferinio kraujo ir citaferezę – selektyvų įvairių ląstelinių elementų pašalinimą iš periferinio kraujo. Taigi, kai kuriais atvejais granulocitaferezė (leukocitaferezė) naudojama kraujo ląstelinei sudėčiai koreguoti hemoblastozėse ir trombocitozėse – granulocitų pašalinimas, limfocitaferezė – limfocitų pašalinimas, blastocitaferezė – blastinių ląstelių pašalinimas, mielokariocitaferezė – kaulų čiulpų suspensijos atskyrimas į ląstelinius elementus.

Galimybė pašalinti ir sumažinti imuninių kompleksų, cirkuliuojančių antikūnų susidarymo greitį taikant terapinę plazmaferezę buvo būtina sąlyga taikyti šią procedūrą esant daugeliui patologinių būklių, kurioms būdingi imuniniai sutrikimai. Šiuo tikslu buvo atlikta terapinė plazmaferezė, siekiant sumažinti izoantikūnų kiekį pacientams po kaulų čiulpų transplantacijos, esant nesuderinamumui su Rh ir ABO sistemomis, limfocitotakiniams, antileukocitiniams antikūnams, antikūnams prieš inkstų transplantaciją. Ginekologinėje praktikoje plazmaferezė taikoma kompleksinėje pacientų, sergančių dubens peritonitu po septinių abortų, ginekologinių operacijų, terapijoje. Abubakirovos A. M., Baranovo I. I. (1993 m.) tyrimai įrodė plazmaferezės veiksmingumą gydant nėščias moteris, sergančias gestoze. Fedorova T. A. sėkmingai naudojo plazmaferezę pacientams, sergantiems lėtiniu pasikartojančiu salpingooforitu. T. S. Cachilova (1999 m.) naudojo plazmaferezę pacientams, sergantiems pasikartojančia virusine infekcija nėštumo metu, gydyti. Nedaug užsienio literatūroje pateiktų duomenų apie plazmaferezės taikymą nėštumo metu daugiausia susiję su ūminės riebalinės kepenų ligos, HELLP sindromo ir trombozinės trombocitopeninės purpuros gydymu.

Pirmieji darbai, skirti imuninių sutrikimų korekcijai nėščioms moterims, yra susiję su plazmaferezės naudojimu Rh sensibilizacijos terapijoje, siekiant išvengti ir gydyti vaisiaus ir naujagimio hemolizinę ligą. Remiantis įvairių autorių gautais rezultatais, galima spręsti apie teigiamą plazmaferezės procedūrų vaidmenį koreguojant hiperimuninius sutrikimus moterims, kurioms yra didelis Rh sensibilizacijos laipsnis. Klinikinė patirtis rodo, kad plazmaferezės operacijų skaičius, jų sistemingumas ir bendras plazmos išsiskyrimo tūris yra tam tikros svarbos. Galima daryti prielaidą, kad laikinai sumažėja Rh antikūnų gamyba. Plazmaferezė gali žymiai sumažinti Rh antikūnų titrą nėščiųjų kraujyje, dėl to sumažėja hemolizinio proceso sunkumas vaisiui. Vaisiaus prognozė yra palankiausia, kai Rh sensibilizacijos apraiškos atsiranda po 30 nėštumo savaičių. Tačiau vėlesnio Rh konflikto nėštumo metu antigeno priklausomų antikūnų gamyba vėl gali padidėti, todėl šiais atvejais patartina sistemingai atlikti plazmaferezę nėštumo metu, siekiant koreguoti Rh antikūnų titrą. Skirtingai nuo Rh jautrinimo, antikūnų susidarymo greitis autoimuniniuose procesuose yra žymiai mažesnis, todėl sudaromos prielaidos sėkmingiau taikyti terapinę plazmaferezę nėščioms moterims, sergančioms antifosfolipidų sindromu, nei Rh jautrinimo atveju.

Plazmaferezės naudojimas leidžia normalizuoti kraujo reologines savybes, sumažinti hiperkoaguliaciją, sumažinti kortikosteroidų ir heparino dozę, o tai ypač svarbu, jei jie yra blogai toleruojami.

Skiriami šie plazmaferezės terapiniai poveikiai: specifinis, nespecifinis ir papildomas.

Specifinis plazmaferezės poveikis yra toks:

• detoksikacija (toksinių medžiagų pašalinimas, natūralių detoksikacijos sistemų „atblokavimas“, antioksidacinis poveikis – toksinių medžiagų ekstrakorporinė biotransformacija);
• pakartotinė korekcija (kraujo klampumo sumažėjimas, kraujo ląstelių deformuojamumo padidėjimas, kraujo ląstelių agregacijos charakteristikų sumažėjimas, bendro periferinio pasipriešinimo sumažėjimas);
• imunokorekcija (antigenų, antikūnų, CIC, imunokompetenčių ląstelių pašalinimas, imuninės sistemos „atblokavimas“, imuninio atsako krypties keitimas);
• padidėjęs jautrumas išorinėms ir vaistinėms medžiagoms;
• difuzija – metabolitų išsiskyrimas iš organų ir audinių. Nespecifinis plazmaferezės poveikis:
  • hemodinaminės reakcijos;
  • kraujo ląstelių persiskirstymas;
  • endokrininės sistemos aktyvavimas;
  • streso reakcijos.

Papildomą poveikį lemia infuzinės transfuzijos ir plazmaferezės procedūrai reikalingų vaistinių preparatų poveikis. Transfuzijų ir vaistinių programų naudojimas leidžia sustiprinti terapinį plazmaferezės poveikį ir kartu sušvelninti neigiamą šios procedūros poveikį.

Yra įvairių plazmaferezės modifikacijų – kaskadinės plazmofiltracijos, kurios principas yra plazmos izoliavimas ant pirminio filtro, iš kurio antriniu filtru pašalinamos didelės molekulinės masės medžiagos (baltymai, lipoproteinai, cirkuliuojantys imuniniai kompleksai – CIC). Pacientams, sergantiems neuroendokrininiais sutrikimais, diencefaliniu sindromu, nutukimu, ypač vertingi pastaraisiais metais sukurti specifiniai sorbcijos metodai, ypač MTL aferezė, leidžianti pašalinti aterogeninius mažo tankio lipoproteinus, cholesterolį, trigliceridus. Skirtumas tarp plazmaferezės ir plazmofiltracijos yra reikalingos įrangos paprastumas, santykinis pigumas, poreikio kruopščiai heparinizuoti pacientus, kateterizuoti dideles kamienines venas.

Pertraukiamai diskretiškai plazmaferezei atlikti naudojami šaldyti centrifugos „R-70“, „R-80“, „Juan“ – Prancūzija, plastikiniai maišeliai ir konteineriai „Gemakon-500“, „Gemakon-500/300“ su citrato konservantu – glugiciru, „Gemonetik“, „Dideko“, „Baxter“, PF-01 kompanijos prietaisai, pagrįsti gravitacijos jėgų naudojimu.

Plazmaferezės technika

Plazmaferezė gali būti atliekama naudojant pertraukiamąjį (diskretinį) arba gravitacijos valdomą nuolatinio srauto metodą.

Pertraukiamos plazmaferezės technika yra tokia:

1. Alkūnės venos punkcija;
2. Plazmą pakeičiančių kristaloidinių ir koloidinių tirpalų įvedimas. Pašalintos plazmos ir plazmą pakeičiančių tirpalų tūrio santykis turi būti ne mažesnis kaip 1:1,2 – ne nėštumo metu, nėštumo metu – 1:2. II ir III nėštumo trimestrais į plazmos pakeitimo programą patartina įtraukti baltymų preparatų – 100 ml 10 % albumino tirpalo.
3. Kraujo nupylimas (400–500 ml) į plastikinius indus, tokius kaip „Gemakon-500/300“.
4. Suformuotų kraujo elementų atskyrimas nuo plazmos, atliekamas šaldytuve centrifugoje, naudojant minkšto centrifugavimo režimus, 3500–5000 aps./min. greičiu.
5. Plazmos atskyrimas į palydovinį maišelį;
6. Kraujo ląstelių, praskiestų fiziologiniu tirpalu, reinfuzija.

Procedūrą patartina kartoti 2–3 kartus, tai leidžia per 1 seansą pašalinti 600–900 ml plazmos (neskaitant hemoprezervatyvo). Gydymo kursą sudaro 3 plazmaferezės seansai. Pakartotinio plazmaferezės kurso indikacijos yra kiekvieno paciento klinikinių ir laboratorinių tyrimų rezultatai.

Skirtingai nuo pertraukiamos plazmaferezės, nuolatinės plazmaferezės metu reikia kateterizuoti dvi venas. Vienas veninis priėjimas reikalingas infuzinei terpei įvesti, kitas – prijungimui prie kraujo separatoriaus. Paciento kraujas patenka į centrifugos rotorių, kur jis atskiriamas, per vienus vamzdelius pašalinama plazma, o per kitus – susiformavę elementai, kurie sumaišomi su plazmą pakeičiančiais tirpalais, kurie per antrąją veną grąžinami į paciento kraujotaką. Nepertraukiamą procedūrą užtikrina nuolatinis rotoriaus veikimas. Procedūros metu į veną suleidžiama 5–10 tūkst. heparino, kad nesusidarytų trombai. Nuolatinės plazmaferezės metu naudojama speciali linijų sistema, surinkimo maišeliai (konteineriai), antikoagulianto tirpalas, kuriame yra natrio citrato ir dekstrozės, kristaloidiniai, koloidiniai ir baltymų tirpalai. Siekiant kompensuoti BCC deficitą, kiekvienu atveju individualiai, atsižvelgiant į indikacijas, įvedamos įvairių krypčių infuzinės terpės.

Kontraindikacijos plazmaferezei

1. Ryškūs organiniai širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčiai;
2. Anemija (hemoglobino kiekis mažesnis nei 100 g/l);
3. Hipoproteinemija (baltymų kiekis mažesnis nei 55 g/l);
4. Hipokoaguliacija;
5. Imunodeficito būsenos;
6. Alerginės reakcijos į antikoaguliantus, koloidinius ir baltymų preparatus.

Santykinės kontraindikacijos yra veninio priėjimo nebuvimas ir ūminis periferinių venų flebitas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Komplikacijos, susijusios su plazmaferezės procedūra

1. Kolaptoidinės būklės, kaip taisyklė, yra nepakankamo pašalintos plazmos tūrio pakeitimo plazmoje pasekmė pacientams, sergantiems hipotenzija. Jei įvyksta kolapsas, plazmos pašalinimą reikia nutraukti ir atlikti infuzinę terapiją kristaloidiniais, koloidiniais ir baltymų preparatais.
2. Alerginės reakcijos į infuzinės terpės įvedimą. Tokiomis situacijomis tirpalų įvedimas nutraukiamas, nurodomas antihistamininių vaistų ir kortikosteroidų vartojimas.
3. Anemija ir krūtinės anginos simptomai. Būtina atidžiai apsvarstyti plazmaferezės kontraindikacijas pacientams, sergantiems anemija, sunkios anemijos atveju – šviežiai paruoštos eritrocitų masės įvedimą ir antianeminių vaistų skyrimą.
4. Elektrolitų sudėties sutrikimai kraujyje (hipokalcemija, hipokalemija), kurie gali pasireikšti širdies aritmija. Būtina stebėti elektrolitų kiekį ir koreguoti bet kokius atsiradusius sutrikimus.

Literatūroje taip pat aprašomos tokios komplikacijos kaip plaučių edema ir ūminis širdies nepakankamumas, atsirandančios reaguojant į didelių kiekių mažos molekulinės masės tirpalų įvedimą pacientams, sergantiems ekstragenitalinėmis patologijomis. Dėl šių komplikacijų prieš procedūrą reikia atlikti išsamų moterų tyrimą – nustatyti jos paskyrimo indikacijas, griežtai laikytis teisių, atlikti plazmaferezę, turėti apmokytą ir aukštos kvalifikacijos personalą.

Mūsų patirtis taikant intermituojančią plazmaferezę pacientėms, sergančioms antifosfolipidiniu sindromu, rodo hemostazės, imunologinių, biocheminių parametrų normalizavimą, detoksikacijos poveikį, o tai suteikia pagrindą ją naudoti optimizuojant terapiją moterims, turinčioms įprastų persileidimų. Ateityje bus atliekami tyrimai šia kryptimi, kurie gali leisti mums ištirti ir išplėsti eferentinės terapijos metodų taikymo akušerijos praktikoje galimybes.

Taigi, pasiruošimo nėštumui etape atliekama antibakterinė, antivirusinė, imunomoduliacinė terapija ir hemostaziogramos parametrų normalizavimas, po kurio leidžiama pastoti. Nuo II numatomo vaisingo ciklo fazės skiriame 5 mg prednizolono arba 1 tabletę metipredo, išgeriamą ryte po pusryčių, siekiant sumažinti prednizolono poveikį antinksčiams.

Likus 2 dienoms iki numatomų menstruacijų, atlikite nėštumo testą, o jei jis teigiamas, atlikite hemostazijos tyrimą ir nustatykite vilkligės antikoagulianto kiekį.

Autosensityvumo žmogaus chorioniniam gonadotropinui nustatymo pagrindas yra įprastas persileidimas, dirbtinių abortų istorija, gonadotropinių vaistų vartojimas ovuliacijai skatinti; infekcinės ir alerginės ligos bei komplikacijos.

Pasiruošimas nėštumui atliekamas panašiai kaip ir esant sensibiliacijai fosfolipidams. Skiriamasis bruožas yra būtinybė koreguoti liuteininės fazės trūkumą, kuris dažniau stebimas esant sensibiliacijai anti-CG. Rekomenduojama atlikti sisteminės fermentų terapijos kursus. Šios kategorijos pacientų hemostazės sistemos sutrikimai ne nėštumo metu stebimi labai retai, tačiau jei jie yra, patartina skirti antitrombocitinių vaistų ir (arba) antikoaguliantų. Gliukokortikoidai (prednizolonas, metilprednizolonas) skiriami antroje ciklo fazėje po ovuliacijos, nustatant pagal tiesiosios žarnos temperatūros kreivę. Dozė parenkama individualiai, atsižvelgiant į antikūnų kiekį, anamnezės mastą ir individualų toleravimą. Paprastai 5 arba 10 mg prednizolono skiriama ryte po pusryčių. 15 mg dozės skiriamos itin retai, esant labai dideliam antikūnų kiekiui.

Pasiruošimas nėštumui leidžia sumažinti komplikacijų procentą pirmąjį trimestrą: persileidimo grėsmę, lėtinės DIC vystymąsi, antitrombozinio gydymo trukmę ir sumažinti gliukokortikoidų dozes.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]