Nėštumo valdymo taktika su antiphospholipid sindromu

Per pirmąjį trimestrą, svarbiausią autoimuninės patologijos laikotarpį, mes kontroliuojame hemostą kas dvi savaites. Nuo antrosios dienos po ovuliacijos kontracepcijos ciklui pacientas gauna 1 t (5 mg) prednizolono ar metiproalio. Priešgimdyminio vitaminų arba metaboliniai kompleksai, folio rūgšties, ir, jei būtina, kištukinių jungčių Antitrombocitinės ir / arba antikoagulianto. Iš antimikrobinių medžiagų pirmojo nėštumo trimestrų, geriau vartoti 25 mg kvartito N 3 kartus per dieną. Jei požymiai hiperkoaguliaciniais arba RKMF įdėti į gydymo heparino 5000 TV po oda tris kartus arba mažo molekulinio svorio heparinas (fraksiparin) 0,3 ml s.c. 1 kartą per dieną, arba 0,2 ml Fragmin (2500 ME) po oda du kartus prieš normalizuoti hemostazės parametrus.

Antikoaguliantų ir antitrombocitų terapijos alternatyva yra 400 mg reopoligliukozės ir 10 000 vienetų heparino vartojimas į veną kas antrą dieną - 2-3 lašintuvus. Ši gydymo galimybė gali būti vartojama beveik visą nėštumo laikotarpį, kad būtų išvengta ilgalaikio gliukokortikoidų ir heparino derinio vartojimo.

Atsižvelgiant į jų pačių didelę patirtį ir gerus klinikinius rezultatus gydant šią pacientų kategoriją, reikėtų atkreipti dėmesį į kai kuriuos ginčytinus vaistus dėl fosfolipidinio sindromo gydymo nėštumo metu.

Monoterapija su nefrakcionuoto heparino arba net kartu su aspirinu nesuteikia tokios terapijos sėkmės, kokio norėtų. Monoterapija LMWH (fraksiparinas, Fragminas) yra geresnė už hepariną. Pasak Shehota H. Et al. (2001), kur pagrindinis forma terapijos Antifosfolipidiniai sindromui aspirino ir mažo molekulinio svorio heparinas 18% dažniu preeklampsijos, gimdos augimo stabdymo 31% ir 43% prieš laiką gimusiųjų perinatalinio mirtingumo 7%.

Remiantis tyrimais, vaisiaus komplikacijų dažnis pagal skirtingus antikoaguliantų terapijos režimus yra skirtingas. Taigi vartojant varfariną su heparinu ar be jo, nėštumo praradimas buvo 33,6%, vaisiaus anomalijos - 6,4%; heparinas per visą nėštumo laikotarpį nuo 6 savaičių - vystymosi sutrikimai, nėštumo praradimo dažnis buvo 26,5%.

Kitas ginčytinas klausimas apie imunoglobulino vartojimą nėščių moterų, gydytų antifosfolipidiniu sindromu, gydymui. Visiems pacientams, sergantiems antiphospholipid sindromu, yra lėtinė virusinė infekcija. Atsižvelgiant į nėštumo eigą, gliukokortikoidų vartojimas net minimaliomis dozėmis gali sukelti virusinę infekciją. Todėl, rekomenduojama nėštumo, turintis 3 prevencines terapijos kursus, kurį sudaro į veną imunoglobulino susideda iš 25 ml (1,25g) į dieną tik 3 dozės dozės, tuo pačiu metu su viferonom priskiriant žvakutes, metu. Mažos imunoglobulino dozės nepakenčia imunoglobulinų gamybai, bet stimuliuoja organizmo apsaugą.

Imunoglobulinas vėl injekuojamas 24 savaičių nėštumo metu ir prieš gimdymą. Tai viena iš šios problemos pusės - imunoglobulino įvedimas, siekiant užkirsti kelią virusinės infekcijos aktyvavimui.

Yra ir kita pusė - didelių imunoglobulino dozių naudojimas siekiant užkirsti kelią autoantikūnų gamybai.

Yra įrodymų, kad didelės imunoglobulino dozės slopina autoantikūnų gamybą, o šis metodas gali būti naudojamas vietoj gydymo gliukokortikoidais. Yra daugybė darbų, susijusių su imunoglobulino naudojimo efektyvumu. Taigi, atsižvelgiant į tyrimų, derinys naudojimas mažomis dozėmis aspirino, heparino į veną imunoglobulino po 1 g / 1 kg kūno svorio 2 dienas kiekvieną mėnesį nėštumo iki 36 savaičių dozę, gaminamas labai gerų rezultatų - visi pacientai sėkmingai baigė nėštumo. Intraveninis imunoglobulinas prasidėjo prieš 12 nėštumo savaičių, o šių grupių buvo įtraukti pacientai, kurie turėjo tą patį be imunoglobulino terapijos praėjusių nėštumo, kuris baigėsi nepalankiai vaisiui. Tačiau yra daugybė imunoglobulino terapijos priešininkų ir jų pagrindiniai dalykai yra šie:

• imunoglobulinas yra labai brangus vaistas, būtina naudoti dideles dozes, o gydymo kaina yra nuo 7000 iki 14000 JAV dolerių;
• yra galimybė perduoti bet kokius virusus, jei imunoglobulinas nėra paruoštas kokybiškai;
• yra imunoglobulino įvedimo komplikacijos, susijusios su galvos skausmu, pykinimu, hipotenzija;
• Imunoglobulino panaudojimas gerokai nepadidina gydymo heparinu ir aspirinu rezultatų.

Nepaisant prieštaravimų, susidomėjimas gydymu imunoglobulinu yra ypač didelis. Tik pernelyg didelės šio vaisto kainos mūsų pacientams ir nesugebėjimas vartoti didelę imunoglobulino dozę dėl galimų anafilaksinių komplikacijų riboja šio itin veiksmingo gydymo metodo naudojimą. Įvedus imunoglobuliną, gali atsirasti komplikacijų alerginių reakcijų forma, galvos skausmas, dažnai nedidelis ūminės respiracinės ligos poveikis. Norint išvengti šių komplikacijų, būtina atlikti IgG, IgM ir IgA klasės kraujo imunoglobulinų bendrų lygių analizę. Dėl mažo IgA kiekio imunoglobulinas yra pavojingas dėl galimų anafilaksinių reakcijų. Galite rekomenduoti antihistamininių preparatų vartojimą prieš ir po imunoglobulinų įvedimo, skirkite gausų gėrimų, arbatos, kavos, sulčių ir ARI reiškinių - karščiavimą nuo uždegimo agentų. Paprastai visos komplikacijos įvyksta per dvi dienas. Neatidėliotina nėštumo valdymo dalis pacientams, sergantiems antiphospholipid sindromu, yra placentos nepakankamumo prevencija.

Fetoplacentinės sistemos būklė su antiphospholipid sindromu

Antifosfolipidinių antikūnų patogenezinis poveikis yra susijęs su tromboze placentos kraujagyslėse, atsiradus infekcijoms placentoje ir kraujo mikrocirkuliacijos pažeidimu. Šių sutrikimų pasekmė yra placentos nepakankamumo raida. Pagal ultragarsą, diagnozuojama placentos nepakankamumas, kai yra vaisiaus hipotrofijos požymių. Tačiau kruopštus placentos tyrimas atskleidžia infarktų, cistų, retinimo, placentos mažinimo, placentos reiškinių ir kitų pokyčių, kurie rodo normalaus placentos funkcionavimo pažeidimą, buvimą. Kardiotokografijos duomenys taip pat yra informatyvūs vertinant vaisiaus būklę pacientams, sergantiems antifosfolipidiniu sindromu. 70% nėščių moterų, nepaisant nuolatinio gydymo, atskleidė tą ar tą lėtinio vaisiaus hipoksijos laipsnį. Tačiau CTG duomenys yra informatyvūs tik po 34 nėštumo savaičių. Vaisiaus ir placentos kraujo tėkmės ultragarsinė doplerometrija turi didelę prognosticinę reikšmę vertinant vaisiaus būklę. Doplerio ultragarso skirtingose baseinai placentos sistemos yra vertingas diagnostikos metodas vertinant vaisiaus būklę gali būti terapijos efektyvumo kriterijus ir yra vienas iš parametrų, apibrėžiančių laiką ir režimą pristatymo. Tyrimas atliekamas nuo 16-20 savaičių 3-4 savaičių iki gimdymo. Sumažėjus hemostazmų rodikliams, kas savaitę atliekama doplerometrija, skirta gydymo veiksmingumui įvertinti.

Tyrimai Doplerio kraujotaka bambos arterijos dėl persileidimo dinamika rodo, kad "nulis" ir "neigiamas" kraujotaka bet gestacinio amžiaus yra labai nepalankios funkcijos vaisiaus vertinimo ", kurį organizuoja gydymo efekto nėra, kuris atitinka literatūros duomenis. Tokiais atvejais, jei nėštumas leidžia, būtinas skubus pristatymas. Nesutapimus kraujo tėkmės indeksai nėštumo trukmė (kaip "iš anksto" ir "tarpas") yra taip pat nepalankus funkcijos, kurioms reikia daugiau intensyvios terapijos normalizuoti kraujo tekėjimą, pagerinti placentos funkciją ir kovoti su lėtinio vaisiaus hipoksija. "Išankstinis" laikomas reikšmingu, kai skiriasi 8 ar daugiau savaičių.

Taigi fetoplacentinio kraujo srauto doplerometrija, atlikta nėštumo dinamika, leidžia įvertinti gydymo efektyvumą ir tiksliau nustatyti gimdymo laiką.

Placento nepakankamumo profilaktika ir gydymas pacientams, kuriems yra antifosfolipidinis sindromas, turėtų būti atliekamas nuo pirmojo nėštumo trimestro. Profilaktinių priemonių kompleksas, be antikobuliavimo ir, jei reikia, antikoaguliantų terapijos, apima metabolizmo terapijos kursus, kurie reguliariai atliekami per visą nėštumą ir atliekami dviejų savaičių pertraukos.

Už placentos nepakankamumo gydymui pacientams, sergantiems Antifosfolipidiniai sindromo tikslinga naudoti tokius priemones, tokias kaip į veną esant 5 aktovegina ml 250,0 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalu (kurso - 5 dieną per į veną) dozės, pakaitomis su instenon esant 2,0 ml per 200 dozės , 0 ml fiziologinio natrio chlorido tirpalo, taip pat 5 lašintuvų. Patartina naudoti essensiale forte intraveninės boliuso arba lėta infuzija, arba kapsulėmis troksevazin į veną arba kapsulės.

Gydymas placentos nepakankamumo yraatliekamas pagal Doplerio vaisių ir placentos kraujotaka priežiūra, hemostasiogram įvertinti gydymo veiksmingumą, optimalaus laiko pristatymo paiešką ir siekiant išvengti jatrogenines komplikacijų.

Plastinės funkcijos nepakankamumas ir vaistų vartojimo poveikio nebuvimas yra rekomenduojamas plazmaferezė.

Toks gydymo ir gydymo taktikas prieš nėštumą ir nėštumo laikotarpiu leidžia mums be rimtų komplikacijų užbaigti nėštumą 95-96,7% moterų, kurios dėl antifosfolipidinio sindromo paprastai praranda nėštumą.

Taigi, kelių, skirtingai nukreiptų vaistų derinys minimalioje, bet veiksmingoje dozėje leidžia pasiekti geresnį poveikį su mažiau jatrogeninėmis komplikacijomis.

Pastaraisiais metais būta ataskaitos už pacientams, sergantiems Antifosfolipidinis sindromas žuvų taukų kapsules gydymo naudoti esant dozės ekvivalentas 5,1 g eykozapentoevoy rūgšties (EPA) ir dekozagekzoenovoy rūgšties (DHA) A santykiu 1: 1,5. EPA ir DHA yra nesočiosios riebalų rūgštys, gautos iš jūros planktono. Jie galėtų konkurenciniu būdu slopina soties ir pailgėjimas alfa grandinės pirmtako arachidono rūgšties - minoleata. Dėl savo gebėjimo slopinti tromboksano A susidarymą ir trombocitų agregaciją, šios rūgštys turi antitrombozinį aktyvumą.

Nedidelė naudojimo patirtis neleidžia mums įvertinti šio gydymo metodo prevencinės vertės.

Tai labai svarbus gydant pacientus su Antifosfolipidinis sindromas gauti ne tik gyventi, bet ir sveikas kūdikis, nes be terapija nužudo beveik 90% ar daugiau nėštumų, ir tik 10% gimsta gyvas. Todėl, svarbus aspektas yra įvertinti esamą laikotarpį naujagimių motinų su Antifosfolipidiniai sindromo. Motinos su Antifosfolipidinis sindromas, naudojant šiuolaikines medicinos ir diagnostikos technologijas 90,8% vaikų, gimusių visą laiką ir neturi dideles pažeidimų gyvybinių organų ir sistemų funkcionavimą. Identifikuoti nukrypimus per anksti naujagimių nagrinėjamuoju laikotarpiu, įtampa prisitaikymo mechanizmai Due ypatumais vaisiaus vystymosi laikotarpiu, kuris gali būti priskirti šių vaikų gresia didelis pavojus nesėkmės pritaikymo. Savybės endokrininės būklės kaip gipokortizolemii gimus (46%) ir skydliaukės nepakankamumas (24%) yra laikinas, kaip taisyklė, nereikia hormonų pakeičiamosios terapijos ir išnyksta per pirmąjį gyvenimo mėnesį. Pakeitimų, imuninės būklės, pavyzdžiui, kraujyje padidinti T limfocitų (CD3 +) turinį, T Helis perovskito (CD4 +), B-limfocitų (CD19 +), ląstelių, ekspresuojančių adhezijos molekulės {CD11 p +) dalis, padidėjęs interferono serumo interferonprodutsiruyuschey sumažėjęs aktyvumas ląstelių, yra kompensacinė prisitaikymo Gamta ir parodyti intensyvus imuninė sistema būsena per ankstyvo naujagimių adaptacijos laikotarpį, kuris yra suderinamas su polinkiu į infekcinių ir uždegiminių ligų vystymuisi.

Naujagimiams, kurių motinos su Antifosfolipidinis sindromas, patartina atlikti kontroliuojamus tyrimus, siekiant įvertinti hipofizės skydliaukės ir antinksčių ašis sudėtingą laikotarpį ankstyvo naujagimių pritaikymas laiku korekcinių terapija. Nustatyta naujagimių laikotarpio pokyčius imuninės būklės gali rekomenduoti gydytoją pasitikrinti dėl šių vaikų savalaikiam prevencijos infekcinių ir uždegiminių ligų.

Tromboembolinių komplikacijų po gimdymo prevencija

Po gimdymo laikotarpis yra labiausiai pavojingas moters, turinčio antifosfolipidinį sindromą, sveikatos būklę, nes dažniau nei nėštumo metu pastebėti tromboembolijos komplikacijos. Mūsų praktikoje buvo visi trombofilinių komplikacijų atvejai po gimdymo.

Siekiant išvengti tromboembolinių komplikacijų, būtina vartoti prednizoloną dvi savaites 5-10 mg dozėmis. Gemostazės sistemos įvertinimas atliekamas 3-5 dienas po gimdymo. Kai išreiškė padidėti kraujo patartina trumpas kursas heparino esant 10-ojo arba 20 tūkstančių vienetų per dieną po oda dozės 10-12 dienų (fraksiparin, pageidautina Fragmin) ir paskirti aspirino 100 mg per vieną mėnesį.

Būtina rekomenduoti dietą, apribotą tėvystę, apribojant produktų, kurie didina kraujo krešėjimo potencialą, ir hemostazę tirti kartą per šešis mėnesius.

Jei turite sąnarių skausmas, karščiavimas, proteinurija ir kiti simptomai autoimunine liga turėtų būti patariama tyrimo specialistai, reumatologų, kaip dažnai slaptasis autoimuninės ligos ankstesnė akivaizdžių formas autoimuninių ligų.

"Katastrofiškas" antifosfolipidinis sindromas

Šiuo metu kartu su įprastiniu antriniu fosfolipidiniu sindromu išskirti antifosfolipidinio sindromo klinikiniai ir serologiniai variantai (Asherman RA, 1997).

• "Katastrofiškas" antifosfolipidinis sindromas.
• Kiti mikroangiopatiniai sindromai:
  • trombozinė trombocitopeninė purpura;
  • hemolizinis koreginis sindromas;
  • HELLP sindromas (hemolizė, padidėjęs kepenų fermentų aktyvumas, trombocitopenija)
• Hipotromembinijos sindromas;
• Išplitusi intravaskulinė koaguliacija;
• Antifosfolipidinis sindromas kartu su vaskulitu.

"Katastrofinis" antifosfolipidinis sindromas - terminas sukūrė 1992 Asherman RA, ne anksčiau žinoma kaip "neuždegiminėmis vaskulopatija pastatys sunaikinimo» (Ingram S. Et al., 1987), besiskiriantis tuo, daugiapluoštį organų nepakankamumo vystymosi dėl pasikartojančio trombozės įvairių organų per trumpą laiką .

Šio sindromo ir ICE vystymosi derinys pablogina prognozes. "Katastrofiško" antifosfolipidinio sindromo atsiradimas yra sudėtingesnis nei antifosfolipidinio sindromo atsiradimas. Manoma, kad įvairūs ląstelių mediatoriai (citokinai) yra atsakingi už jo vystymąsi, atsakingi už kliniškai pasireiškusio uždegiminio atsako "sprogimą" ir daugelio organų nepakankamumo vystymąsi.