Antrinis gimdos kaklelio dilatacijos sustabdymas

Antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas gali būti užfiksuotas, kai aktyviosios gimdymo fazės metu Friedmano kreivės maksimalaus pakilimo laikotarpiu išsiplėtimas sustoja 2 valandoms ar ilgiau.

Diagnostika

Antrinio gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimo diagnozei nustatyti reikalingi bent du makšties tyrimai, atliekami kas 2 valandas, patvirtinantys, kad per šį laikotarpį nebuvo išsiplėtimo. Sustojimas turi būti užfiksuotas maksimalaus gimdos kaklelio išsiplėtimo kreivės pakilimo fazės metu, kad būtų išvengta painiavos su užsitęsusia latentine faze (anomalija, kuri atsiranda, kai maksimalaus pakilimo fazė dar neprasidėjusi) arba užsitęsusia delsa (anomalija, kuri atsiranda, kai maksimalaus pakilimo fazė pasibaigusi).

[ 1 ], [ 2 ]

Dažnis

Dažniausias aktyviosios gimdymo fazės metu pastebimas gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas yra antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas, kuris pasireiškia 6,8 % pirmagimdžių ir 3,5 % daugkartinių gimdymų. Pasak E. Friedman ir kt. (1978), jis stebimas šiek tiek dažniau – 11,7 % pirmagimdžių ir 4,8 % daugkartinių gimdymų. Bet kuriuo atveju, šis gimdymo sutrikimas dažniau pasitaiko pirmagimėms ir dažnai yra situacijų, kai vienu metu stebimi keli gimdymo sutrikimai, komponentas.

Priežastys

Antrinio gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimo atveju etiologinis veiksnys yra vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimas maždaug 50 % atvejų. Toks didelis neatitikimo dažnis reikalauja griežto vaisiaus ir motinos dubens dydžių santykio įvertinimo kiekvienu atveju, kai nustatoma ši gimdymo anomalija. Kitas etiologinis veiksnys yra netaisyklinga vaisiaus galvos padėtis, taip pat per didelė anestezija ir regioninė anestezija. Gana dažnai stebimas dviejų ar daugiau šių veiksnių derinys, įskaitant neatitikimą.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Prognozė

Didelis vaisiaus ir dubens dydžio neatitikimo dažnis gimdančioms moterims, kurioms nustatytas antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas, verčia atsargiai vertinti šių būklių prognozę. Atlikus dubens matavimą, galima nustatyti absoliutų dydžio neatitikimą 25–30 % moterų, sergančių šia gimdymo anomalija. Po gana aktyvių bandymų normalizuoti pastarosios eigą paaiškėja, kad dar 10–15 % gimdančių moterų (dauguma jų turi ribinį vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimą) nepatiria gydymo poveikio ir joms gimdymas baigiamas cezario pjūviu. Likusios gimdančios moterys (maždaug 55 %) gimdymą baigia per natūralų gimdymo kanalą.

Gimdymo valdymas prasideda nuo vaisiaus ir motinos dubens dydžių santykio nustatymo, siekiant patvirtinti neatitikimą ir pašalinti nereikalingą bei potencialiai pavojingą gimdymo stimuliaciją.

Svarbiausia klinikinė technika, naudojama vaisiaus ir motinos dubens santykiui įvertinti (esami vaisiaus ir motinos dubens disproporcijos vertinimo metodai – rentgenopelviometrija, echografija, branduolinis magnetinis rezonansas ir kt. – nėra pakankamai jautrūs), yra Gillis ir Muller pasiūlytas testas. Jam atlikti akušeris atlieka makšties tyrimą prieš susitraukimus arba pačioje jų pradžioje. Kai susitraukimai pasiekia piką, bandoma įstumti vaisiaus pirminę dalį į mažąjį dubenį, laisva ranka spaudžiant gimdos dugną. Tuo pačiu metu, įkišus ranką į makštį, bandoma nustatyti galimą vaisiaus pirminės dalies nusileidimą į gimdančios moters mažąjį dubenį, gydytojo laisva ranka spaudžiant pilvo sienelę gimdos dugno srityje. Jei pirminė dalis juda labai mažai arba visai nejuda, vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimo tikimybė yra labai didelė. Jei pateikianti dalis lengvai juda į mažąjį dubenį, neatitikimas mažai tikėtinas.

Gimdančioms moterims, kurioms atliekant Gillies-Muller testą pasireiškia antrinis gimdymo sustojimas ir ribotas vaisiaus judrumas, rekomenduojama atlikti rentgeno pelvimetrijos tyrimą, kuris leidžia diagnozuoti absoliutų vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimą ir atmesti tolesnius bandymus gimdyti per makštį maždaug 1/3 gimdančių moterų, kurioms pasireiškia antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimas, dydį. Dar 1/3 gimdančių moterų turi ribines vertes, o 1/3 – jokio dydžio neatitikimo. Jei klinikinis neatitikimas patvirtinamas, būtina nedelsiant atlikti gimdymą cezario pjūviu.

Jei dubens ir vaisiaus galvos dydžiai sutampa (teigiamas Gillis-Muller testas, dubens matavimas), reikia stimuliuoti gimdymą naudojant vidinę histerografiją, tiesioginę vaisiaus elektrokardiografiją ir dabartinio pH nustatymą iš vaisiaus galvos. Daugumai šių gimdančių moterų sumažėjęs gimdos aktyvumas, o pagrįstas oksitocino vartojimas leidžia pašalinti su gimdymo nutraukimu susijusius sutrikimus, taip pat pasiekti normalų vaisiaus gimimą.

Kai kurioms gimdyvėms, kurioms nustatytas antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas ir kurių dubens matavimo rezultatai (tiek Gillis-Muller testu, tiek rentgeno tyrimu) yra normalūs arba ribiniai, gimdymo aktyvumas yra gana geras (susitraukimai kas 2–2,5 minutės, trunkantys 60 sekundžių; slėgis susitraukimų aukštyje yra didesnis nei 50 mm Hg). Yra prieštaringų nuomonių apie tokių nėščiųjų gydymą.

Kai kurie akušeriai mano, kad gimdos aktyvumas esant šiai patologijai yra gana patenkinamas, o papildoma stimuliacija yra nepageidaujama ir netgi kartais pavojinga. Kitų teigimu, gimdos aktyvumas sumažėja, nes jis nesukelia pakankamo gimdos kaklelio atsivėrimo; nesant šių gimdančių moterų dubens ir vaisiaus galvos dydžių disproporcijos, daugeliu atvejų sėkminga atsargi (!) stimuliacija yra įmanoma, nes oksitocino vartojimas gimdančioms moterims, kurių gimdymo aktyvumas yra pakankamai efektyvus, gali būti pavojingas ir turėtų būti atliekamas itin atsargiai.

Gydymą reikia pradėti oksitocino 0,5 mTV/min doze, o jei atidžiai įvertinus nerandama hiperstimuliacijos ar grėsmingos vaisiaus būklės požymių, dozę galima periodiškai didinti po 0,5 mTV/min kas 20 minučių. Tokiais atvejais negalima viršyti didžiausios 0,5 mTV/min dozės.

Gimdančių moterų gydymo metu kyla klausimas, kiek laiko ir kokiu kiekiu reikėtų vartoti oksitociną, kad padidėtų gimdymo aktyvumas. Beveik visos gimdančios moterys jaučia poveikį per 6 valandas po stimuliacijos, nors 85 % teigiamą reakciją jaučia jau per pirmąsias 3 valandas. Teigiama reakcija į stimuliaciją pasižymi gimdos kaklelio išsiplėtimo kreivės padidėjimu. Todėl 3 valandų normalaus gimdos aktyvumo laikotarpis (po sustojimo) sukuria pakankamas sąlygas gimdymo procesui atsigauti gimdyvėms, kurioms po antrinio gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimo ir kurios gydomos oksitocinu.

Jei po 3 valandų stimuliacijos ir aktyvesnio gimdymo gimdos kaklelis toliau neatsiveria, tolesni bandymai gimdyti per makštį yra nepagrįsti ir gimdymas turėtų būti baigtas cezario pjūviu.

Esant geram oksitocino stimuliacijos poveikiui, gimdos kaklelio išsiplėtimo kreivės pakilimas po gimdymo nutraukimo gali būti toks pat arba net didesnis nei anksčiau. Tokiais atvejais prognozė yra palanki ir yra visos galimybės gimdyti natūraliai.

Jei nėra atsako į oksitociną arba gimdos kaklelio išsiplėtimo kreivės pakilimas yra mažesnis nei prieš sustojimą, situaciją reikia rimtai iš naujo įvertinti, nes daugeliu tokių atvejų pirmojo įvertinimo metu nebuvo pastebėtas vaisiaus ir motinos dubens matmenų neatitikimas. Gillies-Muller manevrą reikia pakartoti, o rentgenogramų ir dubens matavimo rezultatus atidžiai išanalizuoti, siekiant nustatyti paklaidos šaltinį. Paprastai nustatoma vaisiaus dubens ir galvos disproporcija ir reikia atlikti cezario pjūvį.

Antrinio gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimo pobūdis ir baigtis skiriasi priklausomai nuo jo vystymosi laiko gimdymo procese. Iš tiesų, ankstyvas gimdymo sustojimas dažnai susijęs su vaisiaus ir motinos dubens dydžių neatitikimu ir daug dažniau reikalauja chirurginės intervencijos nei sustojimas, įvykstantis aktyviojoje gimdymo fazėje. Be to, kai ankstyvo gimdymo sustojimo metu yra geras atsakas į oksitocino stimuliavimą, gimdos kaklelio išsiplėtimo kreivės pakilimas po sustojimo paprastai yra didesnis nei prieš jį, ir yra didelė tikimybė, kad gimdymas įvyks natūraliai. Kitaip tariant, ankstyvas gimdymo sustojimas retai kada koreguojamas, tačiau tais atvejais, kai yra geras atsakas į oksitociną, prognozė yra palanki.

Jei gimdos kaklelio išsiplėtimas vėl sustoja, gimdymas turėtų būti baigtas cezario pjūviu, nebent įmanoma nustatyti kitų veiksnių, išskyrus nesuderinamumą (epidurinę anesteziją, raminamųjų vaistų perdozavimą), buvimą, kurie galėjo sukelti pakartotinį gimdos kaklelio išsiplėtimą.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]