Cezario pjūvis dėl priešlaikinio nėštumo

Kaip žinoma, „gimdymo traumos“ problemai medicinoje šiuo metu teikiama didelė reikšmė. Todėl, nepaisant plačių žinių šioje srityje, individuali savaiminio gimdymo rizika priešlaikinio nėštumo metu dažnai yra nepakankamai įvertinama vien dėl to, kad gana sunku ir neįprasta šį sudėtingą procesą vertinti remiantis „traumos“ kategorija.

Dėl šiuolaikinių akušerijos praktikoje naudojamų metodų (echografijos, kompiuterinės tomografijos) įrodyta, kad net prenataliniu laikotarpiu, dar neprasidėjus gimdymui, galimi smegenų kraujavimai. Tuo pačiu metu pavyko gauti mokslinių įrodymų apie intrakranijinių kraujavimų kilmę dėl tiesioginio gimdymo susitraukimų poveikio vaisiaus kaukolei gimdymo metu. Taigi, intrauterininio spaudimo poveikis vaisiaus galvai antruoju gimdymo laikotarpiu gali siekti 15 kg.

Kai kurie užsienio autoriai mano, kad patofiziologiškai ir neurochirurgiškai gimdymas neįvyksta be paslėptos kaukolės ir smegenų traumos, t. y. be daugybinių pokyčių dėl spaudimo smegenų ir veido kaukolėje, kaukolės pamate ir kaukolės-kaklo jungtyje stuburo ašiniame organe su lydinčiais makro- ir mikrocirkuliacijos sutrikimais. Embriono smegenys nuo pat atsiradimo momento turi visiškai išsivysčiusius diferencijuotus neuronus ir jokiu būdu nėra beformė homogeninė masė. Todėl visame kaukolės ir smegenų regione gali susidaryti negrįžtami kraujotakos sutrikimai su didelėmis subdurinėmis ir intraventrikulinėmis hematomomis bei akies kraujavimais.

Tuo pačiu metu dėl to atsiradusi mikrocirkuliacinė acidozė virsta gyvybei pavojinga smegenų edema. Didžiulis vaisiaus krūvis gimdymo metu gali pasireikšti kaip liga tik po daugelio metų.

Priklausomai nuo gydytojo darbo stažo ir patirties, cezario pjūvių dažnis išnešiotiems nėštumams labai skiriasi. Svarstant cezario pjūvių indikacijų išplėtimo klausimą neišnešiotų nėštumų atveju, svarbu atsižvelgti į gimdyvių ir gimdyvių mirtingumą priešlaikinių gimdymų atveju, kuris, remiantis tyrimais, sudarė 26,8% visų šalyje mirusių nėščiųjų, gimdyvių ir gimdyvių skaičiaus. Pagrindinės mirties priežastys buvo vėlyvoji toksikozė (26,8%), ekstragenitalinės ligos (23,4%), kraujavimas (21,9%) ir sepsis (12,4%).

41,4 % moterų, sergančių vėlyva toksikoze, gimdė atlikus cezario pjūvį; esant ekstragenitalinei patologijai, 13,4 % gimdė cezario pjūvio būdu. Reikėtų pažymėti, kad didžioji dauguma moterų (61,8 %) gimdė atlikus cezario pjūvį. Tuo pačiu metu, atlikus mirtinų baigčių analizę priešlaikinių gimdymų metu, paaiškėjo, kad 93,4 % moterų mirė po gimdymo. Taigi, cezario pjūvis priešlaikinio nėštumo metu, kaip ir gimdant laiku, išlieka didelės rizikos intervencija, atsižvelgiant į motinų mirtingumą ir sergamumą.

Mokslinės perinatalinio mirtingumo analizės rezultatai rodo, kad pagrindinės jo priežastys yra vaisiaus placentos nepakankamumas, susijęs su daugeliu nėštumo komplikacijų ir ekstragenitalinėmis ligomis (ypač cukriniu diabetu), gimdymo trauma ir gimdymo traumos derinys su kvėpavimo nepakankamumu ir plaučių atelektaze, taip pat vaisiaus apsigimimai. Žinios apie šias pagrindines perinatalinio mirtingumo priežastis leidžia mums numatyti pagrįstus būdus, kaip jas sumažinti tiek priešgimdyviniu, intranataliniu, tiek postnataliniu laikotarpiais. Visų pirma, bandoma ištirti aktyviosios gimdymo fazės ir gimdymo būdo įtaką intrakranijinių kraujavimų dažniui. Nemažai tyrimų parodė, kad bendras kraujavimų, atsiradusių per pirmąsias 7 gyvenimo dienas, dažnis buvo maždaug toks pat, kaip ir gimdymų cezario pjūviu ankstyvoje ir vėlyvoje gimdymo stadijose, tačiau jų atsiradimo laikas buvo skirtingas. Daugumai vaikų, pagimdytų cezario pjūviu prieš aktyviąją gimdymo fazę, kraujavimai išsivystė per 1 valandą nuo gimimo. Vaikams, pagimdžiusiems aktyviosios gimdymo fazės metu, kraujavimas progresavo iki III–IV laipsnio, nepriklausomai nuo gimdymo būdo.

Ankstesniuose tyrimuose buvo aptartas cezario pjūvio atlikimo sėdmeninėje padėtyje klausimas priešlaikinio gimdymo metu ir esant dvyniams, kurių vaisiai sveria mažiau nei 2500 g, jei vienas iš jų yra sėdmeninėje padėtyje. Pavyzdžiui, jei cezario pjūvis buvo atliktas sėdmeninėje padėtyje, o nėštumo laikotarpis buvo 32–36 savaitės, o vaisius svėrė 1501–2500 g, po operacijos mirusių naujagimių skaičius buvo 16 kartų mažesnis nei priešlaikinių gimdymų per natūralius gimdymo takus atveju. Svarbu pažymėti, kad cezario pjūvio metu gimusių naujagimių būklė buvo žymiai geresnė.

Šiuo atveju sunkios ir vidutinio sunkumo asfiksijos atvejų cezario pjūvio metu gimusių vaikų grupėje buvo 2,5 karto mažiau. Todėl rekomenduojama šią operaciją plačiau taikyti priešlaikinių gimdymų atveju. Kiti autoriai, nepaisant padidėjusio cezario pjūvių dažnio sėdmeninės ejakuliacijos ir priešlaikinių gimdymų atveju, nenustatė jokių skirtumų tarp vaikų, sveriančių nuo 1501 iki 2500 g, būklės, palyginti su vaikais, gimusiais natūraliu gimdymo taku. Todėl nemažai akušerių mano, kad perinatalinį mirtingumą reikėtų mažinti užkertant kelią priešlaikiniams gimdymams ir nuolat stebint vaisių.

Remiantis šiuolaikiniais duomenimis, cezario pjūvio dažnis priešlaikinio nėštumo metu yra apie 12 %. Beveik pusei atvejų jis atliekamas planiškai, kas penktai moteriai – dėl kraujavimo ir vaisiaus išsidėstymo sėdmeninėje padėtyje arba jo hipotrofijos. Pusei moterų operacija atliekama gimdymo metu. Dauguma autorių šiuo metu linkę manyti, kad labai mažas kūno svoris (mažiau nei 1500 g) cezario pjūvio metu nusipelno tolesnio tyrimo. Cezario pjūvio, atlikto iki 32 nėštumo savaičių, rezultatai nusipelno dėmesio. Šiuo atveju pagrindinės operacijos indikacijos yra: ūminis vaisiaus stresas, lėtinė hipoksija, pats priešlaikinis gimdymas, daugiavaisis nėštumas ir neišvengiamas priešlaikinis gimdymas, motinos ligos, kombinuotos indikacijos. Apie 70 % vaikų, pagimdytų iki 32 nėštumo savaičių, turėjo normalų psichomotorinį vystymąsi stebint iki 5 metų. Įtikinamai įrodyti operacinio pilvo ertmės gimdymo privalumai priešlaikinio gimdymo su vaisiaus išsidėstymu sėdmeninėje padėtyje atveju. Kai kurie autoriai mano, kad naujagimio operacijos rezultatams įtakos turi pjūvis gimdoje, nes 26–32 nėštumo savaitės laikotarpiu ir vaisiaus svoriu nuo 501 iki 1500 g būtinas itin atsargus gimdymas. Tuo pačiu metu šiais laikotarpiais pastebimas prastas apatinio gimdos segmento išsivystymas, o galvos apimtis 28 nėštumo savaitę yra 25 cm, o 32 nėštumo savaitę – apie 30 cm, vaisiaus ilgis 26 nėštumo savaitę yra 23 cm, o 32 nėštumo savaitę – 28 cm.

Tuo pačiu metu kai kurie autoriai mano, kad neišnešioti kūdikiai, gimę cezario pjūvio būdu, turi nemažai ypatumų naujagimių laikotarpiu. Operacijos baigtį vaisiui lemia nėštumo komplikacijos, gimdos rando buvimas ir būklė, motinos ekstragenitalinės ligos ir vaisiaus brandos laipsnis. Manoma, kad šiuolaikinėmis sąlygomis cezario pjūvis priešlaikinio nėštumo atveju, o ypač esant gimdos randui, turėtų būti atliekamas tik griežtai laikantis motinos nurodymų.

Nepaisant to, kad daugelis autorių vengia cezario pjūvio, kai vaisius yra sėdmeninėje padėtyje ir sveria mažiau nei 1500 g, vis tiek reikėtų atkreipti dėmesį, kad pogimdyminės vaikų mirties dažnis po cezario pjūvio yra 2 kartus mažesnis, o žemų Apgar balų ir intrakranijinių kraujavimų dažnis abiejose grupėse nesiskiria. Didžiausias operacijos dažnis buvo 29–34 savaičių nėštumo laikotarpiu. Tuo pačiu metu buvo pastebėta, kad gydytojai neturi galimybės išmokti gimdyti kūdikius sėdmeninėje padėtyje, nes kiekvienam studentui per metus tenka du gimdymai sėdmeninėje padėtyje. Todėl ateityje cezario pjūvio dažnis sėdmeninėje padėtyje gali padidėti ir pasiekti 100 %. Šiuo metu visi gimdymai sėdmeninėje padėtyje turėtų baigtis cezario pjūviu. Tačiau reikšmingo ryšio tarp perinatalinio mirtingumo rodiklių ir cezario pjūvių dažnio nepastebėta. Todėl net ir šiandien klausimas išlieka opus: ar cezario pjūvis sumažina priešlaikinio gimdymo, kai vaisius yra sėdmeninėje padėtyje, riziką?

Taigi, cezario pjūvio atlikimas nesumažina hipoksijos, gimdymo traumos, encefalopatijos ar naujagimių mirtingumo dažnio. Todėl daroma išvada, kad priešlaikinio gimdymo atveju, kai vaisius yra sėdmeninėje padėtyje, cezario pjūvio atlikimas 29–36 savaitę neturi jokių pranašumų, palyginti su gimdymu per natūraliai. Daugeliu atvejų operacija iki 29 savaitės gali būti pateisinama. Taip pat nustatyta, kad vaisiaus apsigimimai ir vaisiaus kvėpavimo sutrikimas dažniau stebimi sėdmeninėje padėtyje.

Didelio dėmesio nusipelno neišnešiotų kūdikių, gimusių sėdmeninėje padėtyje, kurių gimimo svoris yra 1500 g ar mažesnis, sergamumo ir mirtingumo klausimas, priklausomai nuo gimdymo būdo (makšties ar pilvo srityje), nusipelno didelio dėmesio. Keletas tyrimų, pagrįstų nedideliu skaičiumi stebėjimų, daro išvadą, kad gimdymo būdo poveikis kūdikių mirtingumui nebuvo nustatytas. Abiejų grupių kūdikių mirtingumo priežastys buvo intrakranijinis kraujavimas ir didelis nebrandumas. Objektyvūs tyrimo metodai (pH vertė virkštelės kraujyje, įvertinimas pagal Apgar skalę ir kt.) rodo, kad chirurginiu būdu išimti naujagimiai turėjo geresnius adaptacijos parametrus, palyginti su vaginaliai gimusiais vaikais. Šie tyrimai rodo teigiamą savalaikio ir švelnaus gimdymo cezario pjūviu poveikį mažo gimimo svorio kūdikių, gimusių sėdmeninėje padėtyje, sergamumui. Visų pirma, cezario pjūvis gali 50 % sumažinti perinatalinį mirtingumą sėdmeninėje padėtyje ir mažo gimimo svorio kūdikių atveju. Be to, cezario pjūvio būdu gimę vaikai turėjo mažesnį sergamumą, palyginti su vaginaliai gimusiais. Todėl netgi daromos išvados dėl pilvo srities gimdymo indikacijų išplėtimo mažo gimimo svorio vaikams.

Daug dėmesio reikia skirti nėštumo ir gimdymo valdymo klausimams daugiavaisiame nėštume. Nemažai šiuolaikinių tyrimų kelia klausimą, ar cezario pjūvių dažnumo padidinimas pagerintų vaikų gyvenimo sąlygas gimdymo metu. Būtina pabrėžti, kad po 35 nėštumo savaičių antrojo vaisiaus naujagimių baigtis nepriklauso nuo gimdymo būdo. Kiti autoriai mano, kad jei antrasis vaisius nėra galvos formos, cezario pjūvis turi būti atliktas, net jei pirmasis vaisius gimė natūraliu gimdymo taku. Nemažai tyrėjų mano, kad vaiko, sveriančio daugiau nei 1500 g, gimdymas natūraliu gimdymo taku yra toks pat saugus, kaip ir po cezario pjūvio. Tuo pačiu metu kai kurie autoriai mano, kad vaisiaus, sveriančio daugiau nei 1500 g, ištraukimas iš dubens pusės yra tinkamiausia alternatyva cezario pjūviui ir išoriniam gimdymo būdui. Todėl optimalus antrojo dvynių vaisiaus gimdymo būdo pasirinkimas šiuolaikinėje akušerijoje išlieka prieštaringai vertinamas klausimas. Išorinis antrojo vaisiaus ištraukimas dvynių sėdmeninėje padėtyje yra gana naujas pasiekimas valdant daugiavaisį nėštumą. Vis dėlto nemažai tyrimų parodė, kad išorinis nėštumo variantas yra susijęs su didesniu nesėkmės dažniu nei vaisiaus ištraukimas sėdmenimis. Tačiau tarp šių gimdymo būdų naujagimių mirtingumo skirtumų nenustatyta. Taigi, dvynių, sveriančių daugiau nei 1500 g, antrojo vaisiaus vaisiaus ištraukimas sėdmenimis yra alternatyva cezario pjūviui ar išoriniam gimdymo variantui. Tačiau šiuo klausimu yra nedaug lyginamųjų tyrimų. Tai tikriausiai lemia nepakankamas vaisiaus vystymosi dvynių nėštumo metu tyrimų skaičius. Dvynių nėštumo metu vaisiaus vystymąsi įtakoja tokie parametrai kaip choriono būklė ir tarpvaisinių anastomozių buvimas placentoje monozigotinių dvynių atveju. Pažymima, kad dvynių nėštumo metu vaisiaus augimo sulėtėjimas prasideda 32–34 savaitę. Taigi, naujagimių dvynių kūno svoris yra 10 % mažesnis nei vaisiaus svoris vieno vaiko nėštumo metu. Augimo tempo sulėtėjimas gali paveikti abu dvynius arba vieną iš jų, ir šis skirtumas gali siekti 25 %. Vaisiaus vystymosi sulėtėjimas pirmiausia veikia kūdikio ilgį ir svorį. Tiriant cezario pjūvio būdu pagimdytų naujagimių būklę, būtina atsižvelgti į anestezijos ir intervalo trukmės poveikį: gimdos pjūvis – gimdymas naujagimių būklei. Be to, jei šio intervalo trukmė buvo trumpesnė nei 90 s, taikant epidurinę analgeziją, acidozė buvo ryškesnė. Padidinus šį intervalą taikant bendrąją anesteziją, taip pat pastebėta acidozės padidėjimas. Siekiant sumažinti naujagimių, ypač mažo svorio, traumą, šiuo metu taikant cezario pjūvio techniką,Didelė reikšmė teikiama vertikaliam gimdos pjūviui apatinio segmento srityje, ypač skersinėje padėtyje, placentos priešlaikoje, atliekant histerektomiją ir esant gimdos miomai apatiniame segmente. Šis klausimas išlieka ypač aktualus ekstrahuojant 1000–1500 g sveriantį vaisių (istminis-korporalinis su išilginiu gimdos pjūviu).

Svarbu pripažinti, kad cezario pjūvių dažnumo padidėjimas neišnešiotų nėštumų atveju vis labiau grindžiamas neonatologiniais rodikliais – nebrandumu, perinataline infekcija, gimdymo traumos rizika motinai, vaisiui ir naujagimiui. Todėl pasigirsta balsų, ginančių poziciją, kad cezario pjūviai neturėtų būti atliekami anksčiau nei 32 nėštumo savaitę.

Atliekant neišnešiotų vaisių ir vaisių, kuriems nustatytas hipotrofija (sunkus vaisiaus augimo sulėtėjimas), prognostinį vertinimą: esant vaisiaus augimo sulėtėjimui, vaikų išgyvenamumas po cezario pjūvio šiuo metu siekia beveik 40 %, o priešlaikinio gimdymo atveju – 75 %. Pagrindinės mirties priežastys buvo placentos priešlaika (30 %), vaisiaus apsigimimai, polihidramnionas, rezus nesuderinamumas. Apskritai, vaisiaus, sveriančio mažiau nei 1500 g, mirtingumo rizika yra žymiai didesnė gimdant natūraliai nei atliekant cezario pjūvį. Vaisiaus, kurio nėštumo laikotarpis trumpesnis nei 28 savaitės, prognozė paprastai yra abejotina, o 28–32 savaičių nėštumo laikotarpiu – palankesnė. Svarbu pabrėžti, kad kvėpavimo distreso sindromo išsivystymo rizika naujagimiams yra proporcinga nėštumo amžiui ir gali būti didesnė naujagimiams, gimusiems cezario pjūvio būdu, nei gimusiems natūraliai.

Literatūroje yra požymių apie padidėjusią kvėpavimo distreso sindromo riziką, priklausomai nuo cezario pjūvio indikacijų, įskaitant priešgimdyvinį kraujavimą, cukrinį diabetą, nenormalią vaisiaus kardiotokogramą ir nėštumo toksikozę. Kvėpavimo distreso sindromas didėja mažėjant kūdikio svoriui: kai kūdikio svoris yra 1000–1499 g – 25 %; 1500–1999 g – 14 %; 2000–2499 g – 7,1 %.

Taigi, chirurginio gimdymo poreikis priešlaikinio nėštumo metu atsiranda beveik 75% atvejų prieš prasidedant gimdymui.

Pagrindinės cezario pjūvio indikacijos iš vaisiaus pusės yra:

• vaisiaus hipoksija, kurią daugiausia sukelia vaisiaus placentos nepakankamumas dėl vėlyvos toksikozės, ypač kartu su cukriniu diabetu;
• vaisiaus pateikimas sėdmeninėje padėtyje, kai atsiranda gyvybinių funkcijų sutrikimo simptomų.

Beveik 50 % cezario pjūvių priešlaikinio nėštumo atveju atliekami prasidėjus gimdymui. Dažniausios indikacijos yra šios:

• skersinė ir įstrižinė vaisiaus padėtis;
• vaisiaus būklės pablogėjimas dėl ekstragenitalinės patologijos (daugiausia cukrinio diabeto) gimdančių moterų fone;
• grėsmingas gimdos plyšimas palei randą;
• gimdymo sužadinimo neefektyvumas, kai nuteka vaisiaus vandenys.

Apibendrinant reikėtų pažymėti, kad perinatalinis mirtingumas moterims, kurioms priešlaikinis nėštumas atliktas cezario pjūvio būdu, yra tik 1,3 karto didesnis nei perinatalinis mirtingumas gimdant natūraliai (išnešioto nėštumo metu perinatalinis mirtingumas cezario pjūvio metu yra 3–6 kartus didesnis nei gimdant natūraliai).

Didžiausi perinataliniai netektys stebimos tarp naujagimių, sveriančių 1500 g ar mažiau, tiek chirurginio, tiek gimdymo metu, o perinatalinis mirtingumas abiem atvejais yra praktiškai vienodas ir per visus stebėjimo metus viršija 75 %. Tai reiškia, kad nesant išvystytos, aukštos kvalifikacijos neonatologijos tarnybos, vaikas, sveriantis 1500 g ar mažiau, yra santykinė kontraindikacija gimdymui pilvo ertmėje vaisiaus labui; cezario pjūvis tokiomis sąlygomis turėtų būti atliekamas pirmiausia dėl gyvybiškai svarbių motinos indikacijų.

Taigi, moterys, pagimdžiusios priešlaikinį nėštumą, turėtų būti priskirtos didelės rizikos grupei. Joms gana dažnai pasitaiko persileidimų, dirbtinio nėštumo nutraukimo, nenormalaus lytinių organų vystymosi ir ekstragenitalinių ligų. Todėl priešlaikinio gimdymo dažnis yra didesnis moterų grupėje, turinčios įvairių akušerinių komplikacijų. Gimdymas turėtų būti atliekamas specializuotoje akušerijos ligoninėje, kur yra galimybės išvengti galimų komplikacijų motinai ir vaisiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]