Darbo priežastys

Gimdymo priežastys iki šiol nebuvo pakankamai ištirtos. Išvardijome pagrindines gimdymo priežastis.

Centrinės nervų sistemos vaidmuo

Centrinė nervų sistema atlieka svarbų vaidmenį ruošiant moters kūną gimdymui. Jos pagalba visi nėščiosios organizme vykstantys fiziologiniai procesai, įskaitant ir gimdymo procesą, yra nukreipiami ir palaikomi atitinkamu lygiu.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas dviem fiziologiniams reiškiniams – sąlyginiam refleksui ir dominuojančiam.

Dominantas yra laikinai dominuojanti refleksinė „fiziologinė sistema“, kuri tam tikru momentu nukreipia nervų centrų darbą. Dominuojantis židinys gali būti lokalizuotas nugaros smegenyse, požievinėse struktūrose arba smegenų žievėje, todėl pagal pirminį židinį išskiriamas stuburo dominantas, požievinis arba kortikalinis dominantas.

Dominuojanti sistema formuojasi kaip refleksinė fiziologinė sistema, būtinai turinti pagrindinį židinį viename iš centrinės nervų sistemos skyrių. Nuolatinio sužadinimo židinys CNS gali būti sukurtas ne tik reflekso, bet ir hormonų įtakoje.

Akušerinėje praktikoje nemažai mokslininkų suformulavo gimdymo dominantės principą. Gestacinės dominantės buvimas prisideda prie nesudėtingos nėštumo eigos ir vaisiaus išnešiojimo. Su nėštumu ir gimdymu susiję pokyčiai veikia visą kūną, todėl „gimdymo dominantės“ sąvoka sujungia tiek aukštesnius nervų centrus, tiek vykdomuosius organus į vieną dinaminę sistemą. Remiantis pokyčiais, vykstančiais reprodukcinėje sistemoje, galima gana tiksliai spręsti apie vadinamosios gimdymo dominantės „periferinės jungties“ susidarymą moterims.

Pagrindinį vaidmenį gimdymo akto pradžioje ir vystymesi atlieka vidiniai impulsai, sklindantys iš apvaisinto kiaušinėlio ir pačios nėščiosios gimdos. Kad gimda galėtų reguliariai susitraukti, viena vertus, turi būti užtikrinta jos „pasirengimas“, kita vertus, atitinkamas centrinės nervų sistemos reguliavimas.

Remiantis pateiktais duomenimis, galima daryti išvadą, kad posakis „moters biologinis pasirengimas gimdymui“ iš esmės yra identiškas „gimdymo dominantės“ sąvokai.

Moters psichologinis pasirengimas gimdymui

Šiuolaikiniai akušeriai teikia didelę reikšmę moters psichologinei būklei prieš pat gimdymą ir jo metu, nes nuo to labai priklauso fiziologinė gimdymo akto eiga. Iš tikrųjų, vietinių autorių sukurtas ir visame pasaulyje pripažintas nėščios moters fiziopsichoprofilaktinio paruošimo gimdymui metodas yra skirtas optimaliai išreikštam psichologiniam pasirengimui gimdymui sukurti.

Nemažai darbų siūlo psichologinius moterų gimdymui pasiruošimo programos terapinių priemonių aspektus, ir šiais atvejais dėl emocinio streso sumažėjimo pagerėja vaisiaus būklė ir greičiau prisitaiko naujagimiai pirmosiomis vaiko gyvenimo dienomis. Mes tyrėme naujagimių būklės charakteristikas (neurologinis tyrimas, elektromiografija, kiekybinis raumenų tonuso nustatymas) nėščiųjų, kurios dalyvavo psichoprofilaktikos mokymuose, ir tų, kurios jų nedalyvavo, grupėse. Tuo pačiu metu naujagimių būklė buvo žymiai geresnė nėščiųjų, kurios dalyvavo psichoprofilaktikos mokymuose, grupėje. Padidėjo teigiamų vaikų būklės įvertinimų pagal Apgar skalę skaičius, jų klinikinės charakteristikos artėjo prie tų, kurios turėjo normalią gimdymo eigą. Tą patį galima pasakyti ir apie chronometrines, tonometrines ir elektromiografines charakteristikas. Iš to galima daryti išvadą apie stiprų psichoprofilaktikos terapinį poveikį vaisiaus ir naujagimio būklei. Tačiau motorinės sferos pagerėjimas, matyt, atsiranda antriniu būdu dėl pagerėjusio kraujo tiekimo ir sumažėjusio jautrumo hipoksiniam stresoriui gimdymo metu, nes įprasto gimdymo metu naudojant psichoprofilaktinį preparatą refleksų funkcinės struktūros pokyčių nenustatyta.

Sąmonės būsenos pokyčiai, susiję su fiziologiniu gimdymu

Aprašomi neįprasti psichiniai reiškiniai, atsirandantys fiziologinio gimdymo metu. Dažniausiai nurodyti subjektyvūs pojūčiai buvo „savo paties psichinių procesų neįprastumas“ (42,9 % gimdymo metu ir 48,9 % po gimdymo), neįprastai gilūs laimės ar sielvarto išgyvenimai (atitinkamai 39,8 ir 48,9 %), „beveik telepatinis kontaktas su vaiku“ (20,3 ir 14,3 %) arba toks pat kontaktas su giminaičiais ir vyru (12 ir 3 %), panoraminiai gyvenimo išgyvenimai (11,3 ir 3 %), taip pat „atsijungimo“ nuo to, kas vyksta, ir savęs stebėjimo iš šalies reiškinys (6,8 ir 5,3 %).

Pogimdyminiu laikotarpiu 13,5 % pacienčių pranešė apie neįprastus su miegu susijusius išgyvenimus: sunkumus užmigti, atsirandant nekontroliuojamam minčių srautui, „peržaidžiant“ įvairias gyvenimo situacijas, anksčiau nebuvusius spalvotus sapnus, sunkumus pabudus, košmarus ir kt.

Literatūroje nėra aprašytų reiškinių analogų, tačiau įvairūs tyrėjai pastebėjo atskirus reiškinius sveikiems žmonėms neįprastomis egzistencijos sąlygomis, pavyzdžiui, jutiminio nepritekliaus, intensyvaus ir gyvybei pavojingo darbo, darbo „karštose“ dirbtuvėse, stichinių nelaimių metu, taip pat kai kurių šiuolaikinių psichoterapijos tipų metu ar periterminalinėse būsenose.

Daugelis autorių ne be pagrindo mano, kad tokiomis sąlygomis sveikiems žmonėms išsivysto sąmonės pokyčiai. Mes pritariame šiai pozicijai ir sąmonės pokyčiais turime omenyje sveiko žmogaus, esančio neįprastomis egzistencijos sąlygomis, sąmonės įvairovę. Mūsų stebėjimais, tokios egzistencijos sąlygos buvo fiziologinis gimdymas.

Taigi, beveik pusė tirtų pacienčių fiziologinių gimdymų metu patyrė psichinius reiškinius, kurie buvo neįprasti jų įprastam kasdieniam gyvenimui.

Taigi šie reiškiniai kyla nevalingai (nesąmoningai) ir pačių pacienčių apibūdinami kaip joms neįprasti. Tačiau pirmą kartą gimdžiusios moterys, patyrusios tokių išgyvenimų pirmojo gimdymo metu, laiko juos „normaliais“, įprastais gimdymui ir noriai apie juos praneša.

Visuotinai pripažįstama, kad gimdymas yra fiziologinis veiksmas, kuriam motinos organizmas yra evoliuciškai pasiruošęs. Tačiau kartu tai ir perinatalinių matricų, t. y. stabilių funkcinių struktūrų, kurios išlieka visą gyvenimą ir yra daugelio psichinių ir fizinių reakcijų pagrindas, formavimosi procesas. Literatūroje gausu faktinių duomenų, leidžiančių teigti, kad perinatalinių matricų susidarymo hipotezė tapo originalia teorija.

Pagrindinės perinatalinės matricos, susidariusios gimdymo metu, atitinka gimdymo laikotarpius:

• pirmoji matrica susidaro pirmojo gimdymo etapo pradžioje;
• antrasis - kai sustiprėja gimdymo susitraukimai ir gimdos kaklelio anga atsiveria iki 4-5 cm;
• trečiasis – antrajame gimdymo etape, kai vaisius praeina per gimdymo kanalą;
• ketvirtasis – vaiko gimimo metu.

Įrodyta, kad susiformavusios matricos yra neatsiejama žmogaus reakcijų kasdieniame gyvenime dalis, tačiau kai kuriais atvejais, pavyzdžiui, esant dideliam neuropsichiniam stresui, daugeliui ligų, traumų ir pan., jos gali būti aktyvuojamos ir visiškai arba iš dalies nulemti žmogaus reakciją. Matricų aktyvavimas sustiprina natūralius, evoliuciškai išsivysčiusius ir sustiprintus fiziologinės apsaugos ir atsigavimo mechanizmus. Visų pirma, gydant neurozes psichoterapijos seansų metu atsiranda pakitusios sąmonės būsenos, kurių fenomenologija leidžia nustatyti, kuri matrica yra aktyvuota ir kurios matricos aktyvavimas yra efektyviausias terapijai. Kartu manome, kad aktyvi budrumo būsena neleidžia įsijungti fiziologiniams atsigavimo mechanizmams, o sąmonės pokytis yra fiziologinė reakcija, užtikrinanti optimalų jos lygį minėtų natūralių atsigavimo mechanizmų įsitraukimui.

Vaizdžiai kalbant, gamta pasirūpino žmogaus psichika ir neįprastomis jos egzistavimo sąlygomis psichikos sąmonės lygis keičiasi, sukeldamas nesąmoningas psichinių reakcijų formas, kurias, analogiškai K. G. Jungo „archetipams“, galima pavadinti „archisąmone“.

Tai, kas buvo pasakyta apie matricas, taikoma vienai „motinos ir vaisiaus“ sistemos daliai – vaisiui ir gimstančiam vaikui, bet tai taikoma ir kitai daliai – motinai.

Motinos kūnas į gimdymą ir pogimdyminį laikotarpį reaguoja gerai žinomomis psichinėmis ir fizinėmis reakcijomis, bet visų pirma – savo perinatalinių matricų aktyvavimu ir, ypač, sąmonės pokyčiu.

Taigi, fiziologinių gimdymų metu aprašomus psichinius reiškinius esame linkę suprasti kaip senovinių psichinių mechanizmų aktyvacijos, „archinės sąmonės“, pasireiškimą.

Kaip ir bet kuris senovinis psichikos mechanizmas, „archisąmonė“ palengvina evoliuciškai išsivysčiusių nespecifinių sveikatos apskritai ir atsigavimo konkrečiai rezervinių mechanizmų aktyvavimą. Tokius mechanizmus slopina aktyvi budri sąmonė.

Kalikreino-kinino sistemos vaidmuo

Kalikreino-kinino sistema (KKS) yra daugiafunkcinė homeostatinė sistema, kuri, susidarydama chininams, dalyvauja reguliuojant įvairias funkcijas, ypač organizmo reprodukcinę sistemą. Kalikreinai yra serino proteazės, kurios iš plazmoje esančių substratų, vadinamų kininogenais, išskiria kininus. Kalikreinai skirstomi į du pagrindinius tipus: plazminius ir liaukų. Taip pat yra dvi pagrindinės kalikreino substrato formos – mažos ir didelės molekulinės masės kininogenai, esantys plazmoje. Plazmos kalikreinas, dar vadinamas Fletcherio faktoriumi, išskiria kininus tik iš didelės molekulinės masės kininogeno, dar žinomo kaip Fitzgeraldo faktorius. Plazmos kalikreinas daugiausia yra neaktyvios formos (prekallikreinas) ir kartu su didelės molekulinės masės kininogenu ir Hagemano faktoriumi dalyvauja kraujo krešėjimo mechanizme, aktyvuodamas XI faktorių. Ši sistema taip pat dalyvauja plazminogeno aktyvavime, kai jis paverčiamas plazminu, taip pat organizmo reakcijose į sužalojimus ir uždegimą.

Kalikreino-kinino sistemos aktyvumas padidėja normalaus nėštumo metu ir yra vienas iš svarbių veiksnių, lemiančių gimdos susitraukimo aktyvumą gimdymo metu. Taip pat žinoma, kad nemažai nėštumo ir gimdymo sutrikimų yra susiję su kalikreino-kinino sistemos aktyvacija.

Suzuki, Matsuda (1992) tyrė kalikreino-kinino sistemos ir kraujo krešėjimo sistemų ryšį 37 moterims nėštumo ir gimdymo metu. Akivaizdžiausi pokyčiai nustatyti kalikreino-kinino sistemos funkcijoje. Prekallikreino lygis sparčiai mažėja nuo 196,8 % nėštumo pabaigoje iki 90,6 % gimdymo pradžioje. Tai sukelia kraujo krešėjimo ir fibrinolizės sistemų pokyčius ir turi įtakos gimdos susitraukimų atsiradimui prasidėjus gimdymui. Parodytas bradikinino receptorių ryšys su gimdymo pradžios mechanizmu. Takeuchi (1986) tyrė bradikinino receptorius gimdos raumenų susitraukimuose. Receptoriai buvo tirti įvairiuose audiniuose: nėščių žiurkių gimdoje, moterų chorioninėje membranoje ir placentoje. Specifinis receptorius rastas moterų chorioninėje membranoje ir žiurkių gimdoje. Receptorius yra plazminėje membranoje. Receptoriaus asociacijos konstanta ir maksimalus prisijungimo pajėgumas buvo mažiausios žiurkių gimdoje 15-ąją nėštumo dieną ir padidėjo gimdymo metu.

Eksperimentuose su Wistar žiurkėmis kininogenazės aktyvumas buvo aptiktas gimdoje, placentos kraujagyslėse, amniono skystyje ir vaisiaus membranose. Kalikreino tipo fermentai buvo aptikti tiek aktyviomis, tiek daugiausia neaktyviomis formomis. Lana ir kt. (1993) daro išvadą, kad kalikreino tipo fermentai gali tiesiogiai dalyvauti polipeptidinių hormonų procesuose ir netiesiogiai, išskirdami kininus, reguliuoti kraujotaką nėštumo ir gimdymo metu.

Pasak N. V. Strižovos (1988), didelis kininogenezės procesų aktyvumas yra svarbus vaisiaus ir naujagimio hipoksinių sutrikimų, kuriuos sukelia vėlyvoji nėštumo toksikozė, lėtinės motinos uždegiminės ligos, patogenezėje, lemiančios kraujo reologinių savybių, kraujagyslių tonuso ir pralaidumo sutrikimus. Didėjant asfiksijos sunkumui, sutrinka adaptaciniai mechanizmai, įskaitant intensyvią ir nesubalansuotą kininogenezės hiperaktyvaciją. Buvo atliktas klinikinis ir eksperimentinis bradikinino inhibitoriaus – parmidino – vartojimo akušerijos praktikoje pagrindimas. Nustatytas kalikreino-kinino sistemos vaidmuo gimdymo metu, o parmidino vartojimas yra indikuotinas gydant gimdos susitraukimo funkcijos sutrikimus nėštumo ir gimdymo metu bei gerina vaisiaus funkcinę būklę, mažina skausmą gimdymo metu. Tai tikriausiai lemia tai, kad viena iš angininio skausmo atsiradimo priežasčių sergant stabilia krūtinės angina yra kininų hiperprodukcija ir jų dirginimas širdies skausmo receptoriams.

Katecholaminų reikšmė

Gyvūnų organizme katecholaminai yra trijų darinių pavidalu, kurie nuosekliai virsta vienas kitu iš DOPA į dopaminą, po to į norepinefriną ir adrenaliną. Antinksčiai kaupia pagrindinį adrenalino ir norepinefrino kiekį.

Paraganglijos gamina norepinefriną (ne adrenaliną) ir tiekia katecholaminus netoliese esantiems organams ir audiniams.

Katecholaminų fiziologinis poveikis yra įvairus ir veikia beveik visas organizmo sistemas.

Veikiant lytiniams hormonams, kinta norepinefrino kiekis gimdoje. Tai skiria lytinių organų adrenerginius nervus nuo kitų simpatinių neuronų, o trumpi neuronai yra jautresni lytinių steroidų veikimui nei ilgi. Taigi, estradiolio įvedimas padidina norepinefrino kiekį skirtingų gyvūnų rūšių gimdoje, makštyje ir kiaušintakiuose. Žmonėms adrenalinas ir acetilcholinas gimdos kūne ir kaklelyje sukelia padidėjusius susitraukimus.

Paskutinėmis nėštumo dienomis gimdoje galima aptikti tik nedidelį kiekį norepinefrino. Pasak daugelio autorių, atlikusių eksperimentus su jūrų kiaulytėmis, triušiais, šunimis ir žmonėmis, norepinefrino kiekio gimdoje sumažėjimas turi apsaugos nuo fetoplacentinės išemijos pobūdį generalizuoto simpatinės aktyvacijos metu motinai.

Nustatyti katecholaminų kiekio pokyčiai žiurkės gimdoje skirtingais nėštumo, gimdymo ir pogimdyminio laikotarpio etapais. Būdingas adrenerginės inervacijos bruožas yra fluorescencijos intensyvumo sumažėjimas, rodantis adrenerginių skaidulų skaičiaus sumažėjimą. Be to, tyrėme miometriumo susitraukimo aktyvumą ir katecholaminų kiekį kraujyje fiziologinio ir patologinio gimdymo metu. Parodyta, kad adrenalinas sužadina nenėščios gimdos susitraukimo aktyvumą ir slopina savaiminį gimdymą, o norepinefrinas sukelia nėščios gimdos susitraukimus. Galima manyti, kad adrenalino kiekio sumažėjimas ir norepinefrino kiekio padidėjimas gimdoje yra vienas iš mechanizmų, sukeliančių gimdymo pradžią. Taigi, esant silpnam gimdymui, adrenalino kiekis kraujo plazmoje reikšmingai nesiskyrė nuo normalaus gimdymo metu, o norepinefrino kiekis buvo beveik 2 kartus mažesnis nei sveikų gimdančių moterų. Taigi, esant gimdos motorikos disfunkcijai ir silpnam gimdymo aktyvumui, išryškėja katecholaminų koncentracijos sumažėjimas daugiausia dėl norepinefrino. Jei nubrėžtume analogiją tarp adrenalino ir norepinefrino santykio miokarde, tai širdžiai palankūs poveikiai yra tie, kurie lemia adrenalino koncentracijos sumažėjimą miokarde ir nežymų norepinefrino koncentracijos padidėjimą. Šie pokyčiai, matyt, atspindi padidėjusį organo gebėjimą prisitaikyti prie didelių reikalavimų, kurie kyla ne tik raumenų darbo metu, bet ir kitose situacijose. Ir atvirkščiai, adrenalino lygio padidėjimas miokarde ir norepinefrino lygio sumažėjimas rodo nepalankius širdies funkcinės būklės pokyčius, jos adaptacinių gebėjimų sumažėjimą, taip pat sukelia įvairius jos funkcionavimo sutrikimus. Todėl adrenalino ir norepinefrino santykis miokarde yra svarbi fiziologinė konstanta. Zuspan ir kt. (1981) nustatė, kad norepinefrino ir adrenalino koncentracija gimdoje esant hipertenzinėms toksikozės formoms yra didesnė nei normalaus nėštumo metu; tai rodo svarbų katecholaminų vaidmenį hipertenzijos etiologijoje ir palaikyme. Šiuos duomenis patvirtina šiuolaikiniai tyrimai – esant sunkiai nefropatijai, norepinefrino kiekis gimdos kūno ir apatinio segmento miometriume nėštumo pabaigoje ir gimdymo metu yra 30 % didesnis nei nesudėtingo nėštumo metu.

Endokrininių veiksnių vaidmuo

Nėštumo ir gimdymo metu pertvarkomos visų moters endokrininių liaukų funkcijos. Kartu pastebimas ir augančio vaisiaus endokrininių liaukų aktyvumo didėjimas. Didžiulį vaidmenį atlieka ir specifinė nėščiųjų liauka – placenta.

Šiuolaikinės literatūros duomenys rodo, kad iš hormonų, dalyvaujančių nėščiųjų organizme vykstančiuose hormoniniuose santykiuose, svarbiausią vaidmenį atlieka estrogenai, progesteronas, kortikosteroidai ir prostaglandinai, kurie daugiausia lemia nėštumo ir gimdymo eigos ypatybes. Tačiau pastarųjų metų tyrimai parodė, kad progesteronas ir estrogenai atlieka tik pagalbinį vaidmenį gimdymo pradžioje. Tačiau avims ir ožkoms mažiausia progesterono koncentracija kraujo plazmoje nusistovi prieš gimdymą, o estrogenų lygis padidėja. Kai kurie autoriai parodė, kad moterų organizme estradiolio ir progesterono santykis padidėja prieš gimdymą, ir tai turi tiesioginį etiologinį ryšį su gimdymo pradžia.

Taip pat nustatyta, kad katecholio estrogenai, kurie yra pagrindiniai estradiolio metabolitai, dar labiau padidina prostaglandinų susidarymą gimdoje nei pradinis junginys.

Įrodyta, kad fiziologinio gimdymo metu bambos arterijos ir bambos venos kraujyje katecholio estrogenų kiekis yra didesnis nei planinio cezario pjūvio metu. Tuo pačiu metu svarbus katecholio estrogenų vaidmuo prostaglandinų sintezėje ir katecholaminų stiprinime, konkurenciškai slopinant katechol-O-metiltransferazę, rodantis, kad katecholio estrogenai gali atlikti svarbų vaidmenį sukeliant gimdymo pradžią žmonėms. Katecholio estrogenai taip pat sustiprina adrenalino lipolitinį poveikį arachidono rūgšties išskyrimui iš fosfolipidų. Tuo pačiu metu žmonėms nebuvo nustatyta aiškių estradiolio ir progesterono kiekio pokyčių periferiniame kraujyje prieš savaiminio gimdymo pradžią. Anksčiau buvo tirtas steroidinių hormonų ir Ca2 ⁺ jonų kiekis 5 nėščiųjų ir gimdančių moterų grupių kraujo serume: nėščios moterys 38–39 savaitę, gimdančios moterys gimdymo pradžioje, nėščios moterys, turinčios normalias ir patologines preliminarias mėnesines. Siekdami išsiaiškinti esamas priklausomybes tarp steroidinių hormonų, atlikome koreliacinę analizę. Normaliu preliminariu laikotarpiu nustatyta koreliacija tarp progesterono ir estradiolio. Koreliacijos koeficientas yra 0,884, tikimybė – 99 %. Iki gimdymo pradžios koreliacinė priklausomybė šioje grupėje išnyksta. Pastaraisiais metais antigestagenai vis dažniau naudojami nėštumui nutraukti ankstyvosiose stadijose. Antigestagenai smarkiai padidina gimdos susitraukimus, todėl gali būti naudojami gimdymui sukelti tiek atskirai, tiek kartu su oksitocinu.

Vaisiaus antinksčių hormonų vaidmuo

Tikslus vaisiaus antinksčių hormonų vaidmuo gimdymo pradžioje nėra nustatytas, tačiau manoma, kad jie atlieka ir pagalbinį vaidmenį. Per pastarąjį dešimtmetį buvo įrodytas vaisiaus antinksčių vaidmuo pogimdyminiame nėštumyje ir normalaus gimdymo pradžioje. Eksperimentiškai nustatyta, kad kai kuriems gyvūnams vaisiaus antinksčių žievės aktyvumas padidėja per paskutines 10 nėštumo dienų ir pasiekia maksimumą gimdymo dieną. Moterims, kurioms atliekamas cezario pjūvis viso nėštumo metu, bet be gimdymo, korgizolio koncentracija virkštelės kraujyje yra 3–4 kartus mažesnė nei moterų fiziologinio gimdymo metu. Kortikosteroidų kiekis virkštelės arterijoje pasiekia maksimumą 37 nėštumo savaitę, kai vaisius subręsta. Kortizolis ir progesteronas yra antagonistai tiek kraujo plazmoje, tiek gimdoje. Vaisiaus kortizolis slopina progesteroną ir tokiu būdu stimuliuoja miometriumo aktyvumą. Be to, kortizolis padidina estrogenų ir prostaglandino F2a aktyvumą placentoje.

Daugelis autorių pripažįsta pagrindinį vaisiaus antinksčių vaidmenį gimdymo vystymesi. Motinos antinksčiai vaidina mažesnį vaidmenį. Kortizolio veikimo mechanizmas neapsiriboja „fermentiniu“ vaisiaus brendimu (pavyzdžiui, jo plaučių). Vaisiaus kortikosteroidai prasiskverbia į amniono skystį, decidualinę plėvelę, užima progesterono receptorius, naikina ląstelių lizosomas ir padidina prostaglandinų sintezę, o tai gali lemti gimdymo pradžią.

Padidėjusi estrogenų sintezė trečiąjį nėštumo trimestrą natūraliai susijusi su padidėjusia dehidroepiandrosterono sinteze vaisiaus antinksčiuose. Placentoje estrogenai sintetinami iš pastarųjų per daugybę jungčių, kurios padidina aktomiozino sintezę ir padidina oksitocino receptorių skaičių miometriume. Padidėjus estrogenų koncentracijai amniono skystyje, padidėja prostaglandinų sintezė.

Oksitocino vaidmuo

Oksitocinas (OX) gaminamas pagumburio magnoceluliniuose branduoliuose, nusileidžia pagumburio neuronų aksonais ir yra kaupiamas hipofizės užpakalinėje skiltyje.

Kaip žinoma, gimdymo priežastys vis dar nepakankamai ištirtos. Didelė reikšmė teikiama katecholaminų ir prostaglandinų vaidmeniui gimdymo pradžioje.

Svarbu atsižvelgti į tai, kad užpakalinėje hipofizės skiltyje yra didžiulės oksitocino atsargos, daug didesnės nei reikalingos normalioms fiziologinėms funkcijoms užtikrinti, o peptido sintezė ne visada tiesiogiai susijusi su jo išsiskyrimo greičiu. Šiuo atveju pirmiausia išsiskiria naujai susintetintas hormonas.

Didelės oksitocino atsargos hipofizėje gali atlikti svarbų vaidmenį avarinėse situacijose, pavyzdžiui, gimdymo metu, kai vaisius išstumiamas arba po kraujo netekimo.

Vis dėlto gana sunku nustatyti oksitocino kiekį kraujo plazmoje naudojant įprastą radioimuninį metodą, ir šis metodas nesuteikia laiko skiriamosios gebos, reikalingos elektriniams reiškiniams, kurie gali trukti tik kelias sekundes, įvertinti.

Tuo pačiu metu, tyrinėdami centrinį oksitocino reguliavimą, nieko nežinome apie tai, kaip generuojami elektrinio aktyvumo pliūpsniai oksitociną gaminančiose ląstelėse arba kas lemia intervalą tarp vienas po kito einančių padidėjusio aktyvumo periodų. Daug žinoma apie neurotransmiterius, išsiskiriančius neuronų keliais ir dalyvaujančius oksitocino išsiskyrimo stimuliavime arba slopinime. Tačiau neurotransmiteriai veikia tiesiogiai sinapsės aplinkoje, o ne cirkuliuoja smegenyse.

Šiuo atžvilgiu svarbus bazinio oksitocino išsiskyrimo klausimas. Manoma, kad bazinio plazmos oksitocino lygio fiziologinė reikšmė ir galimi pokyčiai nebuvo nustatyti.

Oksitocinas yra vienas stipriausių iš visų gimdą stimuliuojančių medžiagų. Tačiau, būdamas galingu gimdos susitraukimų aktyvatoriumi, jo stiprumas priklauso ne tik nuo oksitocino savybių, bet ir nuo gimdos fiziologinės būklės. Taigi, koncentracijos slenkstis, reikalingas estrogenizuotai žiurkių gimdai stimuliuoti in vitro, yra 5–30 μU/ml, o žmogaus miometriumui viso nėštumo metu – 50–100 μU/ml. Molinėmis koncentracijomis šie lygiai atitinka atitinkamai 1,5 • 10 ¹¹ ir 1,2 • 10 ^10. Remiantis šiais duomenimis, galima teigti, kad šiuo metu nėra kitų oksitozinų, kurie pasiektų tokį stiprų poveikį miometriumui.

Taip pat svarbu atkreipti dėmesį, kad žmogaus gimda gimdymo metu in vivo yra dar jautresnė nei in vitro; efektyvi oksitocino koncentracija plazmoje buvo mažesnės nei 10 μU/ml dozės (< 2• 10 ¹⁰ M). Šiuolaikiniai tyrimai taip pat parodė, kad žmogaus miometriumo jautrumas gimdymo metu yra 1–4 μU/ml. Palyginamuoju aspektu, prostaglandinas F 2a turi tik 1/3 žiurkės gimdos oksitozinio aktyvumo in vitro. Visą laiką išnešioto nėštumo metu žmonėms slenkstinė prostaglandino F 2a ir prostaglandino E2 dozė yra maždaug 3 dydžio eilėmis didesnė nei oksitocino.

Motinos oksitocino lygis: atlikta daug tyrimų apie oksitocino lygį gimdymo metu, o nėštumo metu – tik nedaug.

Anksčiau buvo bandoma nustatyti oksitocino kiekį žmogaus kūno biologinėje aplinkoje naudojant biologinį metodą. Tačiau šie metodai akivaizdžiai nebuvo labai tinkami, nes pateikė labai išsklaidytus skaitmeninius duomenis apie oksitocino kiekį žmogaus kūno biologinėje aplinkoje. Šiuo metu sukurti nauji metodai, skirti radioimuniniam oksitocino koncentracijos nustatymui biologinėje aplinkoje. Nustatyta, kad gimdos jautrumas akivaizdžiai didėja progresuojant nėštumui, tačiau oksitocino kiekis kraujyje tuo pačiu metu yra per mažas, kad paskatintų gimdos susitraukimus.

Tobulėjant radioimuniniams metodams, tapo įmanoma atlikti tyrimų serijas, pagrįstas didelėmis nėščiųjų kohortomis skirtingais nėštumo etapais.

Daugelio tyrimų metu nėštumo metu oksitocinas nustatomas kraujo plazmoje naudojant radioimuninį tyrimą, o jo koncentracija padidėja progresuojant nėštumui.

Oksitocino kiekis taip pat buvo tiriamas skirtingais gimdymo laikotarpiais, naudojant radioimuninį metodą. Dauguma tyrėjų atkreipė dėmesį į tai, kad gimdymo metu oksitocino kiekis kraujo plazmoje yra didesnis nei nėštumo metu. Šis padidėjimas nėra labai reikšmingas, palyginti su oksitocino kiekiu nėštumo metu. Pirmuoju gimdymo laikotarpiu oksitocino kiekis yra šiek tiek didesnis nei nėštumo pabaigoje. Tuo pačiu metu antrajame gimdymo etape jis pasiekė maksimumą, o trečiajame sumažėjo. Savaiminio gimdymo metu oksitocino kiekis yra žymiai didesnis nei viso išnešioto nėštumo metu be gimdymo. Tuo pačiu metu per visą pirmąjį gimdymo laikotarpį reikšmingų oksitocino kiekio pokyčių nenustatyta. Galima manyti, kad motinos kraujyje cirkuliuojantis oksitocinas yra hipofizės kilmės oksitocinas, nors imunoreaktyvus oksitocinas buvo aptiktas tiek žmogaus placentoje, tiek kiaušidėse. Tuo pačiu metu nemažai tyrimų nustatė, kad gimdymo metu gyvūnams reikšmingai sumažėja oksitocino kiekis užpakalinėje hipofizės dalyje. Kas vyksta žmonėms, lieka nežinoma.

Šiuo metu sukurti du oksitocino kiekio kraujo plazmoje nustatymo metodai, naudojant du antikūnus prieš jį. Sveikoms moterims suleidus sintetinio oksitocino į veną, nustatytas tiesinis ryšys tarp suleistos oksitocino dozės ir jo kiekio kraujo plazmoje (1–2 mU/ml).

Vaisiaus oksitocino kiekis. Pirmieji oksitocino nustatymo tyrimai neaptiko oksitocino motinos kraujyje, nors vaisiaus kraujyje buvo pastebėtas didelis jo kiekis. Tuo pačiu metu buvo nustatytas ryškus arterioveninis jo kiekio skirtumas virkštelės kraujagyslėse. Todėl nemažai autorių mano, kad gimdymą sukelia vaisiaus, o ne motinos oksitocinas. Taip pat svarbu pažymėti, kad nėštumo metu oksitocinazė reguliuoja oksitocino kiekį kraujyje, o vaisiaus serume oksitocino aktyvumo neaptikta, o tai rodo, kad šis fermentas nepatenka į vaisiaus kraujotaką. Daugelis tyrėjų įrodė, kad oksitocino kiekis virkštelės arterijoje yra didesnis nei motinos veniniame kraujyje. Šis gradientas ir arterioveninis skirtumas virkštelės kraujagyslėse leidžia manyti, kad oksitocinas prasiskverbia per placentą arba greitai inaktyvuoja oksitociną placentoje. Placentoje yra aminopeptidazė, kuri gali inaktyvuoti oksitociną (ir vazopresiną), todėl iš virkštelės kraujotakos išskirto oksitocino likimas nežinomas. Tačiau, kai oksitocinas suleidžiamas į motinos kraujotaką gimdymui sukelti, arterioveninis oksitocino kiekio skirtumas pasikeičia, o tai rodo, kad oksitocino perdavimas per placentą yra įmanomas. Eksperimentiniais tyrimais su babuinais buvo įrodytas vaisiaus oksitocino perdavimas motinos organizmui. Spontaninio gimdymo metu stebimas 80 ng/ml arterioveninis skirtumas, o vaisiaus kraujotaka per placentą yra 75 ml/min., todėl motinos organizmui pernešama apie 3 TV/ml oksitocino – tokio kiekio, kokio pakanka gimdymui sukelti. Be to, didelis arterioveninis skirtumas nustatytas tiek savaiminio gimdymo metu, tiek cezario pjūvio metu. Padidėjęs oksitocino kiekis vaisiaus kraujyje taip pat pastebėtas toms moterims, kurių gimdymas prasidėjo anksčiau nei numatytas planuotas cezario pjūvis, o tai rodo vaisiaus oksitocino padidėjimą priešgimdyviniu laikotarpiu arba latentinėje gimdymo fazėje.

Vaisiaus ir naujagimio autopsija parodė, kad 14–17 nėštumo savaitę vaisiuje yra 10 ng, o naujagimiuose – 544 ng. Taigi, nuo antrojo trimestro pradžios iki gimimo oksitocino kiekis padidėja 50 kartų. Jei manytume, kad gimdymo pradžioje hipofizėje oksitocino kiekis yra ne mažesnis kaip 500 ng (atitinka 250 TV), tai šio kiekio pakanka 3,0 μU perdavimui motinai, o tai gali sukelti gimdymo pradžią. Imunoreaktyvus oksitocinas, pasižymintis visu biologiniu aktyvumu, gali būti išskirtas iš žmogaus placentos po savaiminio fiziologinio gimdymo. Tai rodo, kad placenta nesunaikina oksitocino taip greitai, kaip manyta anksčiau, bent jau ne gimdymo metu ir po jo. Tai galbūt galima paaiškinti tuo, kad E1, E2 ir F2a serijos prostaglandinai, kurie susidaro placentoje daugiausia gimdymo metu, slopina placentinės oksitocinazės aktyvumą.

Vaisiaus anencefalijos atveju oksitocinas nesusidaro pagumburyje ir, išskyrus didelę lytinių liaukų sekreciją, vaisiaus plazmoje galima tikėtis mažo oksitocino kiekio, nors negalima atmesti oksitocino difuzijos iš motinos galimybės.

Vaisiaus vandenyse yra pakankamai oksitocino, kad jį būtų galima aptikti tiek nėštumo, tiek gimdymo metu. Vaisiaus vandenyse esantis oksitocinas gali pasiekti decidują ir miometriumą difuzijos būdu per ląstelės viduje esančius kanalus membranoje. Vaisius taip pat išskiria didelį kiekį vazopresino. Arterioveninis skirtumas virkštelės kraujagyslėse ir skirtumas tarp motinos ir vaisiaus vazopresino yra žymiai didesnis nei oksitocino. Nors vazopresinas nėščios moters gimdai turi silpnesnį oksitocinį poveikį nei oksitocinas, vaisiaus vazopresinas gali sustiprinti oksitocino poveikį. Vazopresino sekreciją skatina vaisiaus stresas, todėl vaisiaus vazopresinas gali būti ypač svarbus priešlaikinio gimdymo etiologijoje. Tačiau mažai žinoma apie vazopresino oksitocinį poveikį žmogaus gimdai laiku.

Hipoksija stimuliuoja oksitocino išsiskyrimą vaisiuje ir tokiu būdu stimuliuoja gimdos veiklą bei pagreitina gimdymą vaisiaus streso atveju. Tačiau ši hipotezė reikalauja tolesnių tyrimų. Viename iš šiuolaikinių darbų Thornton, Chariton, Murray ir kt. (1993) pabrėžė, kad nors dauguma autorių pripažįsta, jog vaisius gamina oksitociną, nemažai tyrėjų netiki, kad vaisius veikia gimdymą išskirdamas oksitociną. Taigi, anencefalijos atveju vaisius negamina oksitocino, nors gimdymas ir oksitocino kiekis motinos organizme buvo normalūs; vaisiaus oksitocino patekimas į motinos kraujotaką yra mažai tikėtinas, nes placentoje yra didelis cistino aminopeptidazės, kuri aktyviai skaido oksitociną, aktyvumas; normalaus gimdymo eiga nekoreliuoja su jokiu išmatuojamu oksitocino padidėjimu motinos kraujo plazmoje; vaisiaus plazmoje cistino aminopeptidazės aktyvumas nebuvo nustatytas; motinos analgezija gali turėti įtakos vaisiaus oksitocino išsiskyrimui.

Vaisius gali stimuliuoti gimdą išskirdamas oksitociną link placentos arba prasiskverbdamas į miometriumą per amniono skystį. Ši galimybė reikalauja tolesnių tyrimų, nes pranešimai apie oksitocino koncentraciją amniono skystyje yra prieštaringi. Vaisiaus oksitocino susidarymo sumažėjimas nebuvo susijęs su petidino (promedolio) vartojimu gimdymo metu. Tai stebina, nes oksitocino išsiskyrimą iš užpakalinės hipofizės gyvūnams slopina endogeniniai opioidiniai peptidai arba opiatai, o jo poveikį panaikina naloksonas. Tačiau vaisiaus oksitocino susidarymas padidėjo po epidurinės analgezijos. Priešingai nei kai kuriuose tyrimuose, buvo įrodyta, kad vaisiaus oksitocinas nepadidėja prasidėjus gimdymui po cezario pjūvio, ir tai, anot kai kurių autorių, yra įtikinamas įrodymas, kad vaisiaus oksitocinas neturi įtakos gimdos veiklai ir kad vaisiaus oksitocino sekrecija nepadidėja prasidėjus gimdymui ar esant vaisiaus acidozei. Šiems duomenims reikia tolesnių tyrimų.

Taigi, apie oksitocino, kaip gimdymo priežasties, vaidmenį galima padaryti tokią išvadą:

• Oksitocinas yra stipriausias gimdą veikiantis agentas nėštumo ir gimdymo metu žmonėms;
• Motina ir vaisius išskiria oksitociną tokiais kiekiais, kurie turi fiziologinį aktyvumą, jei miometriumas pasiekia didelį jautrumą oksitocinui, būtiną gimdymo pradžiai;
• gimdos jautrumą oksitocinui lemia specifinių oksitocino receptorių koncentracija miometriume;
• vaisiaus neurohipofizėje yra didelis kiekis oksitocino;
• oksitocino koncentracija bambos arterijoje yra didesnė nei bambos venoje ir motinos veniniame kraujyje kartu sudėjus, o tai rodo vaisiaus oksitocino išsiskyrimą gimdymo metu ir oksitocino išnykimą iš vaisiaus kraujo plazmos, jam prasiskverbus pro placentą;
• Decidua sudėtyje yra toks pat oksitocino kiekis kaip ir miometriume.

Prostaglandinų svarba

Prostaglandinai (PG) gimdoje atlieka svarbų vaidmenį kaip veiksnys, būtinas nėštumui palaikyti ir vystytis įvairiais etapais. Šiuo metu nustatytas antagonizmo tarp PGF2a ir žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) reiškinys, kuris yra pagrindinis nėštumo palaikymo mechanizmas. Jei šis antagonizmas sutrikdomas, pradeda ryškėti aiški tendencija mažinti žmogaus chorioninio gonadotropino kiekį ir didinti PGF2a kiekį, po to vystosi grėsmingas ir pradinis nėštumo persileidimas. Įvedus dideles žmogaus chorioninio gonadotropino dozes moterims, kurioms yra grėsmingo nėštumo persileidimo simptomai, galima sumažinti padidėjusį PGF2a kiekį.

Pastaraisiais metais pasirodė pranešimų, kurie praplėtė mūsų žinias apie preliminarų prostaglandinų sintezės ryšį ir buvo pasiūlytos naujos gimdymo pradžios hipotezės. 1975 m. Gustavijus pasiūlė tokią gimdymo pradžios teoriją: veikiant estrogenų ir progesterono lygio pokyčiams, decidualinėse lizosomose atsiranda pokyčių, išsiskiria fermentas fosfolipazė A2, kuris veikia membranos fosfolipidus, išskirdamas arachidono rūgštį ir kitus PG pirmtakus. Veikiant prostaglandinų sintetazėms, jie virsta PG, kurie sukelia gimdos susitraukimus. Gimdos aktyvumas sukelia decidualinę išemiją, kuri savo ruožtu skatina tolesnį lizosomų fermentų išsiskyrimą, po kurio PG sintezės ciklas pereina į stabilią fazę.

Gimdymo procesui progresuojant, PGF2a ir PGE2 kiekis kraujyje nuolat didėja, o tai patvirtina teiginį, kad padidėjusi intrauterininė PG sintezė yra gimdos susitraukimų atsiradimo ir sustiprėjimo priežastis, lemianti sėkmingą gimdymo pabaigą.

Įdomiausia ir moderniausia gimdymo raidos teorija yra Lerat (1978) pateikta teorija. Autorius mano, kad pagrindiniai gimdymo raidos veiksniai yra hormoniniai: motinos (oksitocinas, PG), placentos (estrogenai ir progesteronas) ir vaisiaus antinksčių žievės bei užpakalinės hipofizės hormonai. Antinksčių žievės hormonai keičia steroidinių hormonų metabolizmą placentos lygmenyje (sumažėja progesterono gamyba ir padidėja estrogenų kiekis). Šie metaboliniai pokyčiai, turintys vietinį poveikį, lemia PG atsiradimą decidualinėje membranoje, pastarieji turi liuteolitinį poveikį, padidina oksitocino išsiskyrimą moters hipofizėje ir padidina gimdos tonusą. Vaisiaus išsiskyręs oksitocinas gali sukelti gimdymo pradžią, kuris vėliau vystosi daugiausia veikiant motinos oksitocinui.

Šiuolaikiniame Khano, Ishiharos, Sullivano ir Elderio (1992 m.) darbe buvo parodyta, kad decidualinės ląstelės, kurios anksčiau buvo išskirtos iš makrofagų, po gimdymo kultūroje suformuoja 30 kartų daugiau PGE2 ir PGF2a nei ląstelėse prieš gimdymą. Šis prostaglandinų kiekio padidėjimas kultūroje stebimas 72 valandas ir yra susijęs su ciklooksigenazės ląstelių skaičiaus padidėjimu nuo 5 iki 95 %. Tuo pačiu metu makrofagų funkcija nepakito. Pateikti duomenys rodo, kad PG kiekio padidėjimas iš stromos ląstelių yra svarbus PG šaltinis gimdymo metu.

Kaip žinoma, E2 ir F2 serijų PG svarbą gimdymo metu įtikinamai įrodė nemažai tyrėjų, tačiau dar nėra nustatyti kūno audiniai, kurie yra pagrindinis šių PG šaltinis gimdymo metu. Visų pirma, buvo tirtas PG susidarymas amnione ir nustatyti PGE2 kiekio pokyčiai amnione gimdymo metu, tačiau tik pastaraisiais metais atskleista, kad amnionas sintetina labai nedidelį PGE2 kiekį, kuris praeina per chorioninį decidują nemetabolizuodamasis. Taigi, PGE2 sintezė amnione gimdymo pradžioje yra mažai tikėtina. Įrodytas ryšys tarp PG sintezės decidujoje ir intrauterininės infekcijos. Yra žinoma, kad išnešioto nėštumo metu decidujoje yra abiejų tipų ląstelės – stromos ląstelės ir makrofagai. Decidujos stromos ląstelės yra pagrindinis PG šaltinis gimdymo metu žmonėms (decidualiniai makrofagai sudaro 20%) decidujos išnešioto nėštumo metu. Dauguma tyrėjų tyrinėjo prostaglandinų sintezę deciduoje neatskirdami stromos ląstelių ir makrofagų. Tačiau reikalingi tolesni tyrimai, siekiant išsiaiškinti PG sintezės decidualinėse stromos ląstelėse tarpląstelinius mechanizmus. Tai patvirtina poziciją, kad padidėjusi intrauterininė PG sintezė sukelia gimdos susitraukimų atsiradimą ir sustiprėjimą, o tai lemia palankią gimdymo pabaigą. Taip pat įrodyta, kad oksitocinas yra reikšmingo PGE ir PGF gamybos padidėjimo žmogaus decidualiniame audinyje ir miometriume priežastis. Oksitocinas, gaunamas tiek iš vaisiaus, tiek iš motinos organizmo, gali būti padidėjusios PG sintezės šaltinis. Oksitocinas stimuliuoja PG gamybą nėščiosios gimdoje, kai gimda yra jautri oksitocinui, o PG, savo ruožtu, padidina oksitocino stiprumą ir sukelia miometriumo susitraukimus bei gimdos kaklelio išsiplėtimą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]