Diagnostiniai tyrimai nėštumo eigai įvertinti

Bazinės temperatūros nustatymas per pirmąsias 12 nėštumo savaičių. Esant palankiam nėštumui, bazinė temperatūra padidėja iki 37,2–37,4 °C. Temperatūra žemiau 37 °C su svyravimais rodo nepalankų nėštumą. Šio tyrimo galimybės yra labai ribotos, nes nesivystančio nėštumo atveju, anembrionijos atveju, temperatūra išlieka padidėjusi tol, kol gyvuoja trofoblastas.

Šiuo metu retai atsižvelgiama į makšties išskyrų citologinį tyrimą, nes tarp moterų, patyrusių persileidimą, yra daug užsikrėtusių cervicitu, vaginoze, kai tyrimas nėra informatyvus, nesant infekcijos, šis tyrimas gali būti naudojamas. Iki 12 nėštumo savaičių makšties turinio tepinėlio citologinis vaizdas atitinka liuteininę ciklo fazę, o kariopiknostinis indeksas (KPI) neviršija 10%, 13-16 savaitę - 3-9%. Iki 39 savaičių KPI lygis išlieka 5% ribose. Kai atsiranda nutraukimo grėsmės požymių, tepinėliuose atsiranda eritrocitų kartu su KPI padidėjimu, o tai rodo estrogenų lygio padidėjimą, progesterono ir estrogeno santykių disbalansą ir choriono ar placentos mikroatšokimų atsiradimą.

Dinaminis chorioninio gonadotropino lygio nustatymas turi didelę prognostinę vertę vertinant nėštumo eigą pirmąjį trimestrą. Jis nustatomas šlapime arba kraujyje 3-iąją nėštumo savaitę. Jo kiekis šlapime padidėja nuo 2500–5000 U 5 savaitę iki 80 000 U 7–9 savaitę, sumažėja iki 10 000–20 000 U 12–13 savaitę ir išlieka tokiame lygyje iki 34–35 savaitės, po to šiek tiek padidėja, tačiau šio padidėjimo reikšmė nėra aiški.

Kadangi chorioninį gonadotropiną gamina trofoblastas, jo disfunkcija, atsiskyrimas, distrofiniai, generatyviniai pokyčiai lemia chorioninio gonadotropino išsiskyrimo lygio sumažėjimą. Norint įvertinti nėštumo eigą, svarbi ne tik chorioninio gonadotropino vertė, bet ir chorioninio gonadotropino didžiausios vertės ir gestacinio amžiaus santykis. Per ankstyvas chorioninio gonadotropino piko atsiradimas 5-6 savaitę, taip pat vėlyvas atsiradimas 10-12 savaitę ir, dar labiau, chorioninio gonadotropino piko nebuvimas rodo trofoblasto, taigi ir nėščiojo geltonkūnio, kurio funkciją palaiko ir stimuliuoja chorioninis gonadotropinas, disfunkciją.

Reikėtų pažymėti, kad ankstyvas chorioninio gonadotropino atsiradimas ir didelis jo kiekis gali pasireikšti daugiavaisio nėštumo metu. Nesivystančių nėštumų metu chorioninio gonadotropino kiekis kartais išlieka aukštas, nepaisant embriono žūties. Taip yra dėl to, kad likusi trofoblastų dalis gamina chorioninį gonadotropiną, nepaisant embriono žūties. Nėštumo nutraukimas pirmąjį trimestrą daugeliu atvejų yra trofoblastų, kaip endokrininės liaukos, nepakankamumo pasekmė.

Nėštumo eigai įvertinti gali būti naudojamas toks trofoblastų funkcijos įvertinimo testas, kaip placentos laktogeno nustatymas kraujo plazmoje. Tačiau moksliniuose tyrimuose jis dažniau pateikiamas placentos nepakankamumo formavimuisi patvirtinti arba paneigti nei klinikinėje praktikoje. Placentos laktogenas nustatomas nuo 5 nėštumo savaitės, o jo lygis nuolat didėja iki nėštumo pabaigos. Dinamiškai stebint placentos laktogeno lygį, jo gamybos padidėjimo ar sumažėjimo nebuvimas yra nepalankus ženklas.

Pirmajame nėštumo trimestre estradiolio ir estriolio kiekio nustatymas turi didelę prognostinę ir diagnostinę vertę.

Estradiolio kiekio sumažėjimas pirmąjį trimestrą, estriolio – antrąjį ir trečiąjį trimestrus, rodo placentos nepakankamumo vystymąsi. Tačiau pastaraisiais metais šiam tyrimui skiriama mažiau reikšmės ir jis daugiausia naudojamas placentos nepakankamumui įvertinti ultragarsu ir doplerio ultragarsu, tiriant vaisiaus ir gimdos placentos kraujotaką, nes manoma, kad estriolio sumažėjimas gali būti susijęs su aromatizacijos procesų sumažėjimu placentoje, o ne su vaisiaus distresu.

Vartojant gliukokortikoidus, pastebimas estriolio gamybos sumažėjimas.

Moterims, sergančioms hiperandrogenizmu, 17KS kiekio nustatymas paros šlapime atlieka svarbų vaidmenį stebint nėštumo eigą ir vertinant gliukokortikoidų terapijos veiksmingumą. Kiekviena laboratorija turi savo 17KS lygio standartus, su kuriais gauti duomenys turėtų būti lyginami. Būtina priminti pacientams apie paros šlapimo rinkimo taisykles, apie dietos be raudonai oranžinių dažiklių poreikį 3 dienas prieš šlapimo rinkimą. Esant nesudėtingam nėštumui, reikšmingų 17KS išsiskyrimo svyravimų, priklausomai nuo gestacinio amžiaus, nėra. Paprastai svyravimai yra nuo 20,0 iki 42,0 nmol/l (6–12 mg/d.). Kartu su 17KS tyrimu patartina nustatyti dehidroepiandrosterono kiekį. Paprastai DHEA lygis sudaro 10 % 17KS išsiskyrimo. Nėštumo metu reikšmingų 17KS ir DHEA lygio svyravimų nebūna. Padidėjęs 17KS ir DHEA kiekis šlapime arba 17OP ir DHEA-S kiekis kraujyje rodo hiperandrogenizmą ir gydymo gliukokortikoidais poreikį. Nesant tinkamos terapijos, nėštumo vystymąsi dažniausiai sutrikdo nesivystančio nėštumo tipas; II ir III trimestrais galima vaisiaus intrauterininė mirtis.

Nepaprastai svarbus aspektas dirbant su pacientėmis, turinčiomis įprastų persileidimų, yra prenatalinė diagnostika. Pirmąjį trimestrą, 9 savaitę, galima atlikti chorioninę biopsiją vaisiaus kariotipui nustatyti, siekiant atmesti chromosomų patologiją. Antrąjį trimestrą, norint atmesti Dauno sindromą (jei tyrimas nebuvo atliktas pirmąjį trimestrą), visoms nėščioms moterims, kurioms anksčiau buvo įprastų persileidimų, rekomenduojama atlikti žmogaus chorioninio gonadotropino, estradiolio ir alfa-fetoproteino kiekio motinos kraujyje tyrimą. Tyrimai atliekami 17–18 savaitę. Žmogaus chorioninio gonadotropino padidėjimas, viršijantis standartinius šio laikotarpio parametrus, estradiolio ir alfa-fetoproteino sumažėjimas kelia įtarimą dėl Dauno sindromo vaisiui. Esant šiems rodikliams, visoms moterims ir po 35 metų, nepriklausomai nuo gautų parametrų, būtina atlikti amniocentezę su vaisiaus kariotipų įvertinimu. Be šios analizės, visais atvejais, kai yra hiperandrogenizmas ir apsunkinta anamnezė su įtariamu adrenogenitaliniu sindromu (jei sutuoktinių sistemoje yra HLAB14, B35-B18 ir jie yra galimi adrenogenitalinio sindromo geno nešiotojai šeimoje), atliekame 17-hidroksiprogesterono kiekio kraujyje tyrimą. Jei šis parametras kraujyje padidėja, atliekama amniocentezė ir nustatomas 17OP kiekis vaisiaus vandenyse. Padidėjęs 17OP kiekis vaisiaus vandenyse rodo adrenogenitalinio sindromo buvimą vaisiui.

Informatyviausias tyrimas, įvertinantis nėštumo eigą, embriono, vaisiaus ir placentos būklę, yra ultragarsinis tyrimas. Daugeliu atvejų ultragarsas leidžia nustatyti nėštumą nuo 3 savaitės ir nurodyti nėštumo vietą gimdoje ar už jos ribų. Šiuo metu apvaisintas kiaušinėlis yra apvalus darinys be echostruktūrų, esantis viršutiniame arba viduriniame gimdos ertmės trečdalyje. 4 nėštumo savaitę galima nustatyti embriono kontūrus. Remiantis ultragarso duomenimis, gimda pradeda didėti nuo 5 savaitės, o placenta – nuo 6–7 savaitės. Vertingos informacijos apie nėštumo pobūdį galima gauti išmatavus gimdą, apvaisintą kiaušinėlį ir embrioną. Vienalaikis gimdos ir apvaisinto kiaušinėlio dydžio nustatymas leidžia nustatyti kai kurias patologines būkles. Esant normaliam apvaisinto kiaušinėlio dydžiui, pastebimas gimdos dydžio sumažėjimas su jos hipoplazija. Esant gimdos fibromoms, pastebimas gimdos dydžio padidėjimas. Daugiavaisis nėštumas nustatomas ankstyvosiose nėštumo stadijose. Remiantis trynio maišelio dydžiu ir būkle, galima spręsti, kaip nėštumas progresuoja ankstyvosiose stadijose. Echografija yra vienas iš svarbiausių nesivystančio nėštumo diagnostikos metodų. Jos metu matomi neryškūs kontūrai ir sumažėjęs kiaušialąstės dydis, embrionas nevizualizuojamas, nėra širdies ir motorinės veiklos.

Tačiau negalima pasikliauti vienu tyrimu, ypač ankstyvosiose nėštumo stadijose, būtinas dinaminis stebėjimas. Jei pakartotiniai tyrimai patvirtina šiuos duomenis, tuomet nesivystančio nėštumo diagnozė yra patikima.

Vėlesniame etape dėl miometriumo būklės gali būti pastebėti nutraukimo grėsmės požymiai.

Dažnai, esant kraujingoms išskyroms, aptinkamos placentos atsiskyrimo vietos, tarp gimdos sienelės ir placentos atsiranda echoneigiamų tarpų, rodančių kraujo kaupimąsi.

Gimdos apsigimimai geriau nustatomi nėštumo metu nei už jo ribų. Istminis-kaklo nepakankamumas diagnozuojamas, jei jau yra gimdos kaklelio pakitimas ir vaisiaus šlapimo pūslės prolapsas.

Nepaprastai svarbus ultragarso aspektas yra vaisiaus apsigimimų nustatymas. Placentos požymių, lokalizacijos, dydžio, placentos uždegimo buvimo ar nebuvimo, struktūrinių anomalijų, placentos edemos buvimo ar nebuvimo, infarktų, placentos brandos laipsnio ir kt. nustatymas.

Vaisiaus vandenų kiekis: polihidramnionas gali pasireikšti esant vaisiaus apsigimimams ir infekcijai; oligohidramnionas yra placentos nepakankamumo požymis. Labai svarbus aspektas yra placentos atitrūkimas, retrochorinės hematomos ir placentos „migracijos“ reiškinys.

Ypač svarbus vaisiaus būklės vertinimo metodas yra Doplerinis gimdos ir placentos kraujotakos įvertinimas, jos atitikimas gestaciniam amžiui. Tyrimai atliekami nuo 20 iki 24 nėštumo savaičių su 2–4 savaičių intervalu, priklausomai nuo vaisiaus būklės. Atliekamas kairiosios ir dešiniosios gimdos arterijų, bambos arterijos ir vidurinės smegenų arterijos kraujotakos greičių kreivių spektrų registravimas. Kraujo tekėjimo greičių kreivių vertinimas atliekamas analizuojant maksimalų sistolinį (MSBV) ir galutinį diastolinį kraujo tekėjimo greičius (EDBV), apskaičiuojant nuo kampo nepriklausomus rodiklius: sistolinį-diastolinį santykį, pasipriešinimo indeksą (RI) pagal formulę:

IR = MSK - KDSK / MSK

, kur indeksas (IR) yra informatyvus rodiklis, apibūdinantis tiriamos kraujagyslių sistemos periferinį pasipriešinimą.

Kardiotokografija - vaisiaus būklės stebėjimas atliekamas nuo 34-osios nėštumo savaitės 1-2 savaičių intervalais (kaip nurodyta).

Gimdos susitraukimų analizę galima atlikti širdies monitoriuje, nes KTG įrašymas gali būti atliekamas vienu metu su gimdos susitraukimų įrašymu, taip pat naudojant histerografiją ir tonusometriją.

Histogramos registruojamos vieno arba trijų kanalų dinamometru. Kiekybiniam histerogramų įvertinimui prietaisas turi kalibravimo įtaisą, kurio signalas atitinka 15 g/cm ². Registracija atliekama nėščiajai gulint ant nugaros. Prietaiso jutiklis tvirtinamas prie priekinės pilvo sienelės gimdos kūno srityje diržu. Individualaus tyrimo trukmė – 15–20 minučių. Histogramos apdorojamos kokybiniais ir kiekybiniais analizės metodais, atsižvelgiant į individualaus susitraukimo trukmę, dažnį ir amplitudę.

Tonometrija – naudojamas Khasin AZ ir kt. (1977) sukurtas tonometras. Prietaisas pagamintas iš dviejų skirtingo skersmens cilindrų. Didesnis cilindras yra tuščiaviduris. Antrasis cilindras yra mažesnis, etaloninė masė yra pirmojo viduje ir gali judėti jo atžvilgiu. Judamojo cilindro judėjimo laipsnis priklauso nuo atramos, ant kurios jis sumontuotas, lankstumo ir vidinio cilindro galinės dalies ploto. Judamojo cilindro panardinimo į pagrindinį pagrindą gylis žymimas tonometro matavimo skalėje ir išreiškiamas įprastais vienetais. Matavimas atliekamas moteriai gulint ant nugaros. Prietaisas montuojamas išilgai pilvo vidurio linijos ant priekinės pilvo sienelės gimdos projekcijos zonoje. Gimdos tonusas matuojamas įprastais vienetais. Jei tonometro rodmenys yra iki 7,5 įprastinio vieneto, gimdos tonusas laikomas normaliu, o daugiau nei 7,5 įprastinio vieneto laikoma bazinio gimdos tonuso padidėjimu.

Žinoma, patyręs klinicistas gali pasakyti, ar gimda yra tonuso, ar ne, ją apčiuopdamas, tačiau nustatant skirtingų terapijos metodų efektyvumą, vertinant skirtingas stebėjimo grupes, reikalingos ne klinikinės išvados, o tikslus skaitmeninis proceso atspindys, todėl šis vertinimo metodas yra labai patogus, ypač nėščiųjų klinikų sąlygomis.

Kiti nėštumo eigai įvertinti būtini tyrimo metodai: hemostaziogramos įvertinimas, virusologiniai, bakteriologiniai tyrimai, imuninės būklės įvertinimas atliekami taip pat, kaip ir tyrime prieš nėštumą.

24 valandų kraujospūdžio stebėjimas. Hemodinamikos sutrikimai prisideda prie komplikacijų nėštumo metu. Arterinė hipertenzija registruojama 5–10 % nėščiųjų. Arterinė hipotenzija pasireiškia 4,4–32,7 % nėščiųjų. Per didelis kraujospūdžio sumažėjimas sukelia miokardo, smegenų, griaučių raumenų hipoperfuziją, kuri dažnai prisideda prie tokių komplikacijų kaip galvos svaigimas, alpimas, silpnumas, nuovargis ir kt. Ilgalaikė hipertenzija, taip pat hipotenzija, neigiamai veikia nėštumo eigą. 24 valandų kraujospūdžio stebėjimo (ABPM) metodas nėščioms moterims leidžia tiksliau nustatyti hemodinaminius parametrus nei tik vienkartinis kraujospūdžio nustatymas.

ABPM prietaisas yra nešiojamas jutiklis, sveriantis apie 390 g (įskaitant baterijas), kuris tvirtinamas prie paciento diržo ir prijungiamas prie rankovės. Prieš pradedant matavimą, prietaisą reikia užprogramuoti naudojant kompiuterinę programą (t. y. įvesti reikiamus kraujospūdžio matavimo intervalus, miego laiką). Standartinis ABPM metodas apima kraujospūdžio matavimą 24 valandas 15 minučių intervalais dieną ir 30 minučių intervalais naktį. Pacientai pildo stebėjimo dienoraštį, kuriame pažymi fizinio ir protinio aktyvumo bei poilsio laikotarpių laiką ir trukmę, miegojimo ir pabudimo laiką, valgymo ir vaistų vartojimo momentus, įvairių savijautos pokyčių pradžią ir pabaigą. Šie duomenys yra būtini gydytojui, kad jis galėtų vėliau interpretuoti ABPM duomenis. Pasibaigus 24 valandų matavimo ciklui, duomenys sąsajos kabeliu perduodami į asmeninį kompiuterį, kad būtų galima juos analizuoti, gauti rezultatai būtų rodomi monitoriaus ekrane arba spausdintuve ir saugomi duomenų bazėje.

Atliekant ABPM, analizuojami šie kiekybiniai rodikliai:

1. Sistolinio, diastolinio, vidutinio arterinio slėgio ir pulso dažnio aritmetiniai vidurkiai (mmHg, dūžiai per minutę).
2. Didžiausia ir mažiausia kraujospūdžio vertė skirtingu paros metu (mmHg).
3. Laikinasis hipertenzinis indeksas yra stebėjimo laiko procentinė dalis, per kurią kraujospūdžio lygis viršijo nurodytus parametrus (%).
4. Laikinas hipotoninis indeksas – tai stebėjimo laiko procentinė dalis, per kurią kraujospūdžio lygis buvo mažesnis už nurodytus parametrus (%). Paprastai laikini indeksai neturėtų viršyti 25 %.
5. Dienos indeksas (vidutinių dienos ir vidutinių nakties verčių santykis) arba naktinio kraujospūdžio ir pulso dažnio sumažėjimo laipsnis yra skirtumas tarp vidutinių dienos ir vidutinių nakties verčių, išreikštas absoliučiais skaičiais (arba procentais nuo vidutinių dienos verčių). Normaliam paros kraujospūdžio ir pulso dažnio ritmui būdingas bent 10% sumažėjimas miego metu ir 1,1 dienos indeksas. Šio rodiklio sumažėjimas paprastai būdingas lėtiniam inkstų nepakankamumui, inkstų ir endokrininės kilmės hipertenzijai, hipertenzijai nėštumo metu ir preeklampsijai. Dienos indekso inversija (jo neigiama vertė) nustatoma sunkiausiais klinikiniais patologijos variantais.

Hipotenzijos ploto indeksas yra plotas, apribotas žemiau slėgio ir laiko grafiko, o viršuje – arterinio slėgio slenkstinių verčių linijos.

SKS, DKS ir širdies susitraukimų dažnio kintamumas, dažniausiai vertinamas pagal standartinį nuokrypį nuo vidurkio. Šie rodikliai apibūdina taikinių organų pažeidimo laipsnį esant hemodinaminiams sutrikimams.

Kasdienis arterinio slėgio stebėjimas akušerijos klinikoje turi didelę diagnostinę ir prognostinę reikšmę. Remiantis taikomo arterinio slėgio stebėjimo persileidimo klinikoje rezultatais, galima padaryti tokią išvadą:

1. Kasdienis nėščiųjų kraujospūdžio stebėjimas leidžia daug informatyviau nustatyti ir įvertinti arterinės hipotenzijos ir hipertenzijos sunkumą nei epizodiniai matavimai.
2. Beveik pusė pacienčių, patyrusių persileidimą (45 %), hipotenziją patiria ne tik ankstyvosiose stadijose, bet ir per visą nėštumą.
3. Nepaisant to, kad hipotenzijos, kaip patologinės būklės, problema pastaruoju metu aptariama pasaulinėje literatūroje ir nėra aiškios galutinės nuomonės dėl jos pobūdžio, neigiamas hipotenzijos poveikis nėštumo eigai ir vaisiaus būklei yra akivaizdus. Nustatėme glaudų ryšį tarp hipotenzijos ir placentos nepakankamumo buvimo pacientams, kuriems anksčiau buvo persileidimas, o esant sunkiai hipotenzijai, pastebimos sunkesnės vaisiaus kančios, patvirtintos objektyviais funkcinės diagnostikos metodais.
4. Visos nėščios moterys patiria „balto chalato efektą“, kuris užmaskuoja tikrąjį kraujospūdžio lygį, todėl klaidingai diagnozuojama hipertenzija ir nepagrįstai skiriamas hipotenzinis gydymas, o tai dar labiau pablogina pacientės ir vaisiaus būklę.
5. Pakartotinis kasdienis kraujospūdžio stebėjimas nėštumo metu leis laiku nustatyti ne tik pradinius pacientų kraujospūdžio pokyčių požymius, bet ir pagerins placentos nepakankamumo bei intrauterininio vaisiaus distreso diagnostikos kokybę.
6. Tolesnis nėštumo eigos, pacientės ir vaisiaus būklės tyrimas šiuo metodu leis giliau pažvelgti į arterinės hipertenzijos, hipotenzijos nėštumo metu, placentos nepakankamumo patogenezės klausimus. Kasdienis arterinio slėgio stebėjimas nėštumo metu turi ne tik diagnostinę ir prognostinę, bet ir terapinę reikšmę, nes leidžia nustatyti individualią gydymo taktiką, jos veiksmingumą, taip sumažinant nėštumo komplikacijų dažnį ir pagerinant gimdymo rezultatus vaisiui.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]