Gimdos anomalijos kaip įprasto persileidimo priežastis

Daugumai moterų, turinčių reprodukcinės funkcijos sutrikimų, gimdos apsigimimai derinami su hormoniniais sutrikimais, susidarant nepilnai liuteininei ciklo fazei. Tai gali būti dėl to paties žalingo veiksnio, kuris lėmė gimdos apsigimimus, poveikio lytinėms liaukoms. Nėštumo nutraukimo su gimdos apsigimimais mechanizmas yra susijęs su apvaisinto kiaušinėlio implantacijos proceso sutrikimais, nepakankamu endometriumo išsivystymu dėl nepakankamo organo vaskuliarizacijos, glaudžiais erdviniais ryšiais ir miometriumo funkcinėmis ypatybėmis.

Gimdos malformacijos

Gimdos apsigimimai vaidina svarbų vaidmenį įprastų persileidimų etiologijoje, ypač nėštumo nutraukimo antrąjį ir trečiąjį trimestrus atveju. Gimdos apsigimimų dažnis populiacijoje siekia tik 0,5–0,6 %. Įvairių autorių duomenimis, tarp moterų, kenčiančių nuo įprastų persileidimų, gimdos anomalijų dažnis siekia nuo 10 iki 15 %.

Centro klinikose dėl įprastinio persileidimo tirtų pacienčių gimdos defektų dažnis įvairiais metais yra 10,8–14,3 %. Dauguma tyrėjų reprodukcinės funkcijos sutrikimo priežastis mato anatominiame ir fiziologiniame gimdos nepilnavertiškume, jį lydinčiame istominiame-gimdos kaklelio nepakankamume ir nepakankamoje liuteininėje ciklo fazėje.

Įvairių gimdos apsigimimų kilmė priklauso nuo embriogenezės stadijos, kurioje veikė teratogeninis veiksnys arba buvo realizuoti paveldimi požymiai. Žmonėms lytinių organų užuomazgos atsiranda maždaug pirmojo embriono vystymosi mėnesio pabaigoje. Paramezonefriniai (Miulerio) latakai, iš kurių susidaro gimda, kiaušintakiai ir proksimalinė makšties dalis, vienu metu išsidėstę abiejose mezodermos pusėse 4–6 intrauterininės raidos savaitę. Palaipsniui paramezonefriniai latakai artėja vienas prie kito, jų vidurinės dalys išsidėsčiusios įstrižai ir susilieja su distalinėmis dalimis į nesuporuotą kanalą. Iš susiliejusių šių latakų dalių susidaro gimda ir proksimalinė makšties dalis, o iš nesusiliejusių – kiaušintakiai. Veikiant nepalankiems veiksniams embriogenezės metu, sutrinka latakų susiliejimas, dėl to atsiranda įvairių gimdos anomalijų. Neigiamo poveikio lytinių organų vystymuisi priežastys yra įvairios: hipertermija, infekcijos, jonizuojančioji spinduliuotė, nėštumo komplikacijos, taip pat negalima atmesti paveldimos gimdos apsigimimų priežasties. Literatūroje nurodomas vaisto dietilstilbestrolio poveikis gimdoje, kai motina vartoja vaistą nėštumui palaikyti. Šis vaistas sukelia gimdos apsigimimus: T formos gimdą, plonus vingiuotus vamzdelius, makšties skliautų nebuvimą ir kt. Gimdos apsigimimų sunkumas priklauso nuo vartojamo vaisto dozės ir vartojimo trukmės. Kitos apsigimimų priežastys nėra tiksliai žinomos.

Moterų lytinių organų apsigimimai dažnai derinami su šlapimo sistemos apsigimimais (pavyzdžiui, esant vienaragei gimdai, trūkstamo rago pusėje dažnai nėra inksto), nes šioms sistemoms būdinga bendra ontogenezė. Persileidimo atveju dažniausiai pasitaikantys gimdos apsigimimų tipai yra: intrauterininė pertvara (dažniausiai nepilna, rečiau pilna), dviragė, balno formos, vienaragė, dviguba gimda. Sunkesnės gimdos apsigimimų formos (rudimentinė, dviragė su rudimentiniu ragu) stebimos labai retai. Šioms apsigimimų formoms būdingas nevaisingumas, o ne persileidimas.

Siūloma tokia gimdos apsigimimų, pastebėtų moterims, patyrusioms persileidimą, klasifikacija.

• I tipas – agenezė arba hipoplazija;
• II tipas – vienaragis gimda;
• III tipas – dviguba gimda;
• IV tipas - dviragė gimda;
• V tipas - intrauterinė pertvara;
• VI tipas – po intrauterininio dietilstilbestrolio poveikio.

Be to, nurodoma, kad esant intrauterinei pertvarai, nėštumas dažnai nutrūksta pirmąjį trimestrą dėl placentos nepakankamumo, o kiti vystymosi defektai dažniausiai lemia nėštumo nutraukimą antrajame ir trečiajame trimestruose.

Genitalinis infantilizmas

Dažnai nėštumo nutraukimą gali sukelti gimdos hipoplazija dėl lytinių organų infantilizmo, kuris yra tam tikras sudėtingo patologinio proceso pasireiškimas. Jam būdingas lytinių organų neišsivystymas ir įvairūs sutrikimai pagumburio-hipofizės-kiaušidžių-gimdos sistemoje.

Genitalinio infantilizmo patogenezė yra sudėtinga ir nėra iki galo suprantama. Seksualinis infantilizmas yra susijęs su daugybe komplikacijų (menstruacinio ciklo sutrikimais, lytinio gyvenimo ir reprodukcinės funkcijos sutrikimais). Daugelio tyrėjų teigimu, reprodukcinės sistemos neišsivystymą lemia nepakankamas lytinių hormonų kiekis. Menstruacinio ciklo sutrikimai stebimi 53 % moterų, sergančių gimdos hipoplazija, o kiaušidžių hipofunkcija nustatoma apžiūros metu naudojant funkcinius diagnostinius tyrimus.

Kūdikių gimda susiformuoja vaikystėje ir gali būti sukelta vaikystėje, prieš ir po brendimo patirtų uždegiminių ligų, gimdos nervinės ir endokrininės reguliacijos sutrikimų bei vietinių audinių metabolizmo pokyčių. Tiriant moterų, sergančių genitaliniu infantilizmu, reprodukcinę funkciją ir nėštumo eigos ypatumus, nustatyta, kad pacientės, patyrusios persileidimą, paprastai turi normalius antropometrinius duomenis ir aiškiai apibrėžtus antrinius lytinius požymius. Visoms moterims nustatyta kūdikystės gimda (hipoplastinė gimda, ilgas gimdos kaklelis), ką patvirtino klinikiniai duomenys, histerosalingografijos metodai ir ultragarso duomenys.

Tyrimų duomenimis, tiriant moteris, sergančias genitaliniu infantilizmu, naudojant funkcinės diagnostikos testus 3–4 menstruaciniams ciklams, visoms moterims nustatytas 2 fazių menstruacinis ciklas su nepilna liuteino faze. Hormoninio tyrimo metu hormonų lygis atitiko normaliam menstruaciniam ciklui būdingus svyravimus.

Neatitikimas tarp hormonų lygio kraujo plazmoje ir funkcinės diagnostikos tyrimų leido manyti, kad audinių atsakas į kiaušidžių gaminamus hormonus yra nepakankamas. Šią prielaidą patvirtino endometriumo priėmimo lygių nustatymas. Nustatytas estradiolio kiekio sumažėjimas citozolyje ir ląstelių branduoliuose, citoplazminių ir branduolinių receptorių skaičius, todėl kliniškai nustatyta kiaušidžių hipofunkcija.

Tačiau šioje nozologinėje formoje teisingiau kalbėti ne apie kiaušidžių hipofunkciją, o apie endometriumo nepakankamumą ar nepilnavertiškumą. Nėštumo nutraukimo mechanizme esant genitaliniam infantilizmui pagrindinis veiksnys yra gimdos faktorius: nepakankamas endometriumo paruošimas implantacijai dėl endometriumo receptorinio ryšio nepakankamumo, padidėjęs infantilinės gimdos miometriumo jaudrumas, glaudūs erdviniai ryšiai.

Persileidimo grėsmė stebima visais nėštumo etapais moterims, sergančioms lytinių organų infantilizmu, taip pat moterims, turinčioms gimdos apsigimimų. Antrąjį nėštumo trimestrą dažniausia komplikacija yra gimdos kaklelio nepakankamumas. Vėlesniuose etapuose dažnai išsivysto lengvas gimdos jaudrumas, padidėjęs tonusas ir placentos nepakankamumas. Lytinių organų infantilizmo ir gimdos apsigimimų fone dažnai pasireiškia kitų savaiminio persileidimo veiksnių neigiamas poveikis.

Gimdos kaklelio nepakankamumas ir persileidimas

Antrojo nėštumo trimestro persileidimo struktūroje gimdos kaklelio-gimdos kaklelio nepakankamumas sudaro 40 %, o trečiojo nėštumo trimestro metu gimdos kaklelio-gimdos kaklelio nepakankamumas pasireiškia kas trečiame priešlaikinio gimdymo atvejyje. Gimdos kaklelio nepakankamumą sukelia struktūriniai ir funkciniai gimdos istominės dalies pokyčiai, kurių dydis priklauso nuo ciklinių pokyčių moters organizme. Taigi, esant dviejų fazių menstruaciniam ciklui, pirmoje fazėje pastebimas gimdos raumenų tonuso padidėjimas ir atitinkamai istominės dalies išsiplėtimas, o antroje - gimdos tonuso sumažėjimas ir jos istominės dalies susiaurėjimas.

Skiriamas organinis ir funkcinis gimdos kaklelio nepakankamumas. Organinis, potrauminis arba antrinis gimdos kaklelio nepakankamumas atsiranda dėl ankstesnės gimdos ertmės kiuretažo, lydimo preliminaraus mechaninio gimdos kaklelio kanalo išsiplėtimo, taip pat dėl patologinių gimdymų, įskaitant nedidelių akušerinių operacijų, dėl kurių gimdos kaklelis plyšo giliai, naudojimą.

Funkcinio gimdos kaklelio sąnario nepakankamumo patogenezė nėra pakankamai ištirta. Tam tikrą vaidmenį jo vystymesi atlieka alfa adrenoreceptorių dirginimas ir beta adrenoreceptorių slopinimas. Alfa receptorių jautrumas didėja esant hiperestrogenizmui, o beta receptorių – padidėjus progesterono koncentracijai. Alfa receptorių aktyvacija sukelia gimdos kaklelio susitraukimą ir sąnario išsiplėtimą, priešinga situacija stebima aktyvuojant beta receptorius. Todėl funkcinis gimdos kaklelio sąnario nepakankamumas atsiranda esant endokrininiams sutrikimams. Sergant hiperandrogenizmu, funkcinis gimdos kaklelio sąnario nepakankamumas pasireiškia kas trečiam pacientui. Be to, funkcinis gimdos kaklelio sąnario nepakankamumas gali atsirasti dėl raumeninio audinio proporcingo santykio pažeidimo, kurio kiekis padidėja iki 50% (norma yra 15%), o tai lemia ankstyvą gimdos kaklelio ir jungiamojo audinio suminkštėjimą, taip pat gimdos kaklelio struktūrinių elementų reakcijos į neurohumoralinius dirgiklius pokyčius.

Įgimtas isthminis-gimdos kaklelio nepakankamumas labai dažnai stebimas moterims, sergančioms lytinių organų infantilizmu ir gimdos apsigimimais.

Istominio-gimdos kaklelio nepakankamumo diagnozė nustatoma remiantis klinikiniais, anamneziniais, instrumentiniais ir laboratoriniais duomenimis. Laisvai įvedus Hegar plėtiklį Nr. 6 į gimdos kaklelio kanalą menstruacinio ciklo sekrecinėje fazėje, diagnozuojamas istominis-gimdos kaklelio nepakankamumas. Vienas iš plačiai naudojamų diagnostikos metodų yra radiografinis tyrimas, kuris atliekamas 18–20 ciklo dieną. Šiuo atveju moterims, sergančioms istominiu-gimdos kaklelio nepakankamumu, vidutinis sąsmauko plotis yra 6,09 mm, o norma – 2,63 mm. Reikėtų pažymėti, kad tiksliai diagnozuoti istominį-gimdos kaklelio nepakankamumą, pasak daugelio autorių, galima tik nėštumo metu, nes tokiu atveju yra objektyvios sąlygos funkciniam gimdos kaklelio ir jo sąnario pjūvio būklės įvertinimui.

Nėštumo nutraukimo mechanizmas esant tarpląsteliniam-gimdos kaklelio nepakankamumui, nepriklausomai nuo jo pobūdžio, yra tas, kad dėl gimdos kaklelio sutrumpėjimo ir suminkštėjimo, vidinės gimdos kaklelio angos ir gimdos kaklelio kanalo atsivėrimo apvaisintas kiaušinėlis netenka atramos apatiniame gimdos segmente. Padidėjus intrauterininiam slėgiui nėštumo metu, vaisiaus membranos išsikiša į išsiplėtusį gimdos kaklelio kanalą, užsikrečia ir atsiveria. Infekcinė patologija vaidina svarbų vaidmenį priešlaikinio nėštumo nutraukimo patogenezėje esant tarpląsteliniam-gimdos kaklelio nepakankamumui. Šiuo atveju nėštumo nutraukimo mechanizmas yra tas pats tiek organinio, tiek funkcinio tarpląstelinio-gimdos kaklelio nepakankamumo atveju.

Apatinio amniono maišelio poliaus infekcija kylančiu keliu gali tapti „produkcine“ priešlaikinio nėštumo nutraukimo priežastimi: uždegiminio proceso metabolitai citotoksiškai veikia trofoblastą, sukelia choriono (placentos) atsiskyrimą, o antroje nėštumo pusėje veikia patogeninius mechanizmus, kurie padidina gimdos jaudrumą, o tai veda prie gimdymo pradžios ir priešlaikinio nėštumo nutraukimo. Galima teigti, kad esant gimdos kaklelio nepakankamumui, susidaro palankios sąlygos kylančiai infekcijai, dėl kurios nėščioms moterims, kenčiančioms nuo gimdos kaklelio nepakankamumo, potenciali intrauterininės infekcijos grėsmė yra gana didelė.

Gimdos fibromos

Daugeliui moterų, sergančių gimdos mioma, reprodukcinė funkcija normali, nėštumas ir gimdymas vyksta be komplikacijų. Tačiau daugelis tyrėjų pažymi, kad persileidimo grėsmė stebima 30–75 % pacienčių, sergančių gimdos mioma. Tyrimų duomenimis, 15 % moterų gimdos mioma buvo nėštumo nutraukimo priežastis.

Nėštumo nutraukimas moterims, sergančioms gimdos mioma, gali įvykti, jei gimdos dydis ir mazgų išsidėstymas yra nepalankūs nėštumo eigai. Ypač nepalankios sąlygos nėštumo vystymuisi susidaro, kai mazgai yra tarpraumeninėje ir submukozinėje vietoje. Submukozinė mioma dažniausiai apsunkina nėštumo eigą pirmąjį trimestrą. Didelės tarpraumeninės miomos gali deformuoti gimdos ertmę ir sudaryti nepalankias sąlygas jam tęstis. Didelę reikšmę turi miomos mazgų išsidėstymas ir placentos lokalizacija naviko mazgų atžvilgiu. Nepalankiausias variantas yra tada, kai placentacija vyksta apatinio segmento srityje ir ant miomos mazgų.

Hormoniniai sutrikimai pacientams, sergantiems gimdos mioma, yra ne mažiau svarbūs persileidimo genezei. Taigi, kai kurie tyrėjai mano, kad gimdos mioma lydi absoliutus arba santykinis progesterono trūkumas, kuris gali būti vienas iš veiksnių, lemiančių savaiminį nėštumo nutraukimą.

Priešlaikinį nėštumo nutraukimą gali sukelti didelis miometriumo bioelektrinis aktyvumas ir padidėjęs gimdos susitraukimo komplekso fermentinis aktyvumas.

Dažnai nėštumo nutraukimo grėsmę sukelia miominių mazgų mitybos sutrikimas, mazgo edemos ar nekrozės išsivystymas. Nėštumo metu miominiai mazgai gali pakisti. Daugelis tyrėjų pastebi, kad nėštumas yra susijęs su naviko dydžio padidėjimu, mioma suminkštėja, tampa judresnė. Kiti mano, kad navikas padidėja dėl padidėjusios gimdos vaskuliarizacijos, kraujo ir limfagyslių išsiplėtimo, dėl kurio stagnuoja limfa ir kraujas.

Sprendžiant dėl nėštumo išsaugojimo pacientams, sergantiems gimdos mioma, reikalingas individualus požiūris. Būtina atsižvelgti į amžių, ligos trukmę, paveldimumo duomenis ir gretutinių ekstragenitalinių patologijų buvimą.

Gimdos mioma dažnai derinama su endometrioze. Tyrimų duomenimis, toks derinys stebimas 80–85 % pacienčių, sergančių gimdos mioma. Endometriozė neigiamai veikia nėštumo eigą ir baigtį, dažnai stebimi savaiminiai abortai ir priešlaikiniai gimdymai. Kiti tyrimai neparodė ryšio tarp savaiminio persileidimo dažnio ir endometriozės buvimo, o endometriozės gydymas, mažinantis nevaisingumo dažnį, nesumažina persileidimo dažnio. Tačiau, mūsų duomenimis, endometriozės buvimas net ir po hormoninio ir (arba) chirurginio gydymo apsunkina nėštumo eigą, tiek pacientėms, kurioms anksčiau buvo nevaisingumo atvejų, tiek pacientėms, kurioms buvo įprastas persileidimas. Matyt, hormoninių pokyčių ypatumai, galbūt ir autoimuninis šios patologijos pobūdis, lemia sudėtingą nėštumo eigą visais jo etapais.

Intrauterininės sąaugos

Mūsų klinikoje 13,2 % moterų, tirtų dėl įprastinio persileidimo, radiologiškai diagnozuojami po instrumentinių intervencijų ar endometrito susiformavę intrauterininiai sąaugos.

Klinikiniai intrauterininių sąaugų sindromo požymiai priklauso nuo endometriumo pažeidimo laipsnio, jų lokalizacijos ir ligos trukmės. Po intrauterininių sąaugų atsiradimo tik 18,3% pacienčių išlaiko dviejų fazių menstruacinį ciklą; dauguma moterų patiria nepilną, įvairaus sunkumo liuteininę fazę, būdingą pacientėms, sergančioms įprastu persileidimu.

Reikėtų pažymėti, kad pažeidus endometriumo bazinį sluoksnį ir atsiradus randams, jo atkurti beveik neįmanoma, todėl esant dideliems sukibimams gali išsivystyti nuolatinis nevaisingumas.