Hormoniniai nėštumo persileidimo tyrimai

Hormoninių tyrimų tikslas pacientams, sergantiems įprastu persileidimu, yra nustatyti įprastinio persileidimo priežastis, hormoninių sutrikimų sunkumą, siekiant parinkti tinkamą terapiją.

Atsižvelgiant į reikšmingus lytinių hormonų lygio pokyčius per ciklo fazes, tyrimus atlikome 7–8 ciklo I fazės dienomis ir 21–23 ciklo dienomis (4-ąją bazinės temperatūros kilimo dieną).

Estradiolio gamybai būdingas dviejų fazių jo kiekio kraujyje padidėjimas menstruacinio ciklo metu. Ankstyvojoje folikulinėje fazėje estradiolio kiekis neviršija 367 nmol/l (100 pg/ml). Didžiausias jo lygio padidėjimas stebimas ovuliacijos išvakarėse, o tai atspindi subrendusio folikulo funkcinį aktyvumą. Kitomis dienomis estradiolio kiekis sumažėja iki 422,0 nmol/l (115 pg/ml); liuteininėje ciklo fazėje estradiolio kiekis palaipsniui didėja iki skaičių, šiek tiek mažesnių nei hormono lygis ovuliacijos išvakarėse.

Antrasis estradiolio koncentracijos padidėjimas 21–22 ciklo dieną atspindi besivystančio kiaušidės geltonkūnio hormoninį aktyvumą. Menstruacijų išvakarėse estradiolio kiekis sumažėja iki ankstyvajai folikulinei ciklo fazei būdingo lygio.

Progesterono kiekis folikulinėje ciklo fazėje neviršija 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Pirmasis patikimas progesterono lygio padidėjimas iki 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) pastebimas ovuliacijos metu. Vėlesnėmis ankstyvosios liuteininės fazės dienomis progesterono koncentracija nuolat didėja, pasiekdama maksimalią vertę liuteininės fazės viduryje, po to palaipsniui mažėja artėjant menstruacijoms.

Antroje ciklo fazėje progesterono kiekis kraujo plazmoje, lygus 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml), rodo ovuliaciją, tačiau tik didesnis nei 31,8 nmol/l (10 ng/ml) progesterono kiekis rodo pilną geltonkūnio funkciją. Liuteininės fazės viduryje mažesnis nei 31,8 nmol/l progesterono kiekis rodo nepilną liuteininės fazės vystymąsi. Tačiau esant mažam progesterono kiekiui periferiniame kraujyje, šiuo metu atliekama endometriumo biopsija dažnai rodė normalią endometriumo sekrecinę transformaciją. Tyrėjai šią situaciją aiškina tuo, kad progesteronas išsiskiria pulsaciniu režimu, o jo kiekis periferiniame kraujyje neatitinka jo kiekio endometriume. Be to, moterų, turinčių normalią reprodukcinę funkciją, ir pacienčių, patyrusių persileidimą, progesterono kiekis periferiniame kraujyje didele dalimi sutampa.

Jei įtariama, kad pacientui yra nepilna liuteino fazė, būtina nustatyti priežastį. Šiuo tikslu atliekamas hormoninis tyrimas, siekiant atmesti hiperandrogenizmą.

Hiperandrogenizmui nustatyti nustatomas kortizolio kiekis kraujo plazmoje, DHEAS, 17-hidroksiprogesterono, testosterono ir prolaktino kiekis. Šie tyrimai būtini, jei moteriai pasireiškia hirsutizmas ir kiti virilizacijos požymiai, nereguliarios menstruacijos, ilgas ciklas, oligomenorėja, buvęs negimdinis nėštumas, nežinomos kilmės intrauterininė vaisiaus mirtis, reti nėštumai.

Pažymėtina, kad didžiausias kortizolio kiekis stebimas ankstyvomis ryto valandomis, į tai reikėtų atsižvelgti skiriant gliukokortikoidus. Jei būtina slopinti androgenų kiekį esant antinksčių žievės disfunkcijai, gliukokortikoidus patartina skirti vakaro valandomis, kad jų veikimo pikas sutaptų su kortizolio sekrecijos piku. Jei gliukokortikoidai skiriami nuo autoimuninių sutrikimų ir nėra poreikio slopinti androgenų gamybos, gliukokortikoidus geriau skirti ryto valandomis, tada gliukokortikoidų poveikis pasireikš su mažesniu šalutiniu poveikiu.

Antinksčių hiperandrogenizmui nustatyti nustatomas dehidroepiandrosterono sulfato (DHEAS) ir 17-hidroksiprogesterono (17OP) kiekis. Kiaušidžių hiperandrogenizmui nustatyti tiriamas testosterono kiekis. Jei neįmanoma nustatyti androgenų kiekio kraujyje, galima ištirti 17KS išsiskyrimo su šlapimu kiekį. Interpretuojant rezultatus, gauti duomenys turi būti lyginami su standartiniais tam tikros laboratorijos parametrais. Nustatant 17KS rodiklius, būtina priminti pacientui apie kasdienio šlapimo rinkimo tvarką ir būtinybę laikytis dietos, neįtraukiant visų raudonai oranžinių produktų 3 dienas prieš tyrimą.

Nustatant 17KS vertes, viršijančias standartą moterims, patyrusioms persileidimą, būtina atlikti deksametazono testą, kad būtų galima diferencijuoti kiaušidžių ar antinksčių hiperandrogenizmą. Testas pagrįstas tuo, kad gliukokortikoidų vaistų (prednizolono, deksametazono), slopinančių AKTH sekreciją, įvedimas lemia greitą ir reikšmingą 17KS išsiskyrimo su šlapimu sumažėjimą esant antinksčių hiperandrogenizmui. Atsižvelgiant į tai, kad moterys, patyrusios persileidimą, turi dvifazį ciklą ir progesterono kiekis labai kinta priklausomai nuo ciklo fazės, deksametazono testą reikia atlikti I fazės viduryje, t. y. 5–7 ciklo dienomis, kai daugiausia nustatomas antinksčių hiperandrogenizmas. Naudojami du testai – mažas ir didelis. Atliekant mažą testą, deksametazonas skiriamas po 0,5 mg kas 6 valandas 3 dienas. Tris dienas prieš testą ir 2–3 dieną po deksametazono vartojimo nustatomas paros 17KS išsiskyrimas.

Pagrindinis testas susideda iš deksametazono skyrimo po 2 mg kas 6 valandas 3 dienas (8 mg/parą). Procedūra yra tokia pati kaip ir mažojo testo. Teigiamas deksametazono testas rodo, kad 17KS kiekis sumažėja daugiau nei 2 kartus (50% ar daugiau), palyginti su pradine verte, kas stebima adrenogenitalinio sindromo atveju.

Teigiamo testo atveju paskutinė vaisto dozė nekinta, kol 17KS lygis nėra ištirtas 22-ą ciklo dieną ir 7-ą kito menstruacinio ciklo dieną. Po testo nustatoma galutinė vaisto dozė, normalizuojanti 17KS lygį, arba jis atšaukiamas. Atliekant testą esant kiaušidžių hiperandrogenizmui arba Kušingo sindromui, 17KS lygis praktiškai nesumažėja arba sumažėja nereikšmingai. Dar kartą reikėtų pažymėti, kad persileidimui būdingos latentinės hiperandrogenizmo formos, su lengvomis klinikinėmis hiperandrogenizmo apraiškomis ne nėštumo metu, esant normaliam 17KS lygiui, o tai apsunkina diagnozę. Antinksčių rezerviniam pajėgumui ir jų disfunkcijos pobūdžiui nustatyti ankstyvoje ciklo folikulinėje fazėje atliekamas testas su pailginto atpalaidavimo AKTH (Synacte-depot 40 mg). Reaguojant į AKTH stimuliaciją pacientams, sergantiems lengvomis antinksčių kilmės hiperandrogenizmo formomis, pastebimas nepakankamas androgenų išsiskyrimo padidėjimas: 17KS vidutiniškai 100 %, DHEA – 190 %, o pregnanetriolis – 160 %.

Sveikoms kontrolinės grupės moterims pastebėtas 17KS padidėjimas 46%, DHEA – 72% ir pregnanetriolio – 54%. Taigi, androgenų perteklius moterims, sergančioms antinksčių fermentiniu nepakankamumu, yra skirtingas ir priklauso nuo raiškos laipsnio ir fermentinio defekto tipo. Pacientėms, sergančioms klasikinėmis adrenogenitalinio sindromo formomis, yra fermentų trūkumas, o latentinėse adrenogenitalinio sindromo formose kortizolio sintezė yra blokuojama mažesniu mastu ir gali būti nustatyta esant nepakankamam atsakui į AKTH stimuliaciją. Padidėjusį androgenų kiekį gali sukelti tiek per didelė androgenų gamyba, tiek jų metabolizmo ir prisijungimo periferijoje sutrikimas. Klasikiniams sindromams būdinga per didelė aktyvių androgenų sekrecija. Latentinėse ir mišriose formose per didelis androgenų kiekis dažnai atsiranda dėl metabolizmo pokyčių, įvairių veiksnių įtakos fermentų sistemų aktyvumui, o tai sukelia netipinio klinikinio vaizdo pasireiškimą ir apsunkina diagnozavimą bei gydymą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]