Užsitęsusi latentinė gimdymo fazė

Latentinė gimdymo fazė yra laikas tarp gimdymo pradžios ir aktyviosios fazės pradžios (kreivės pakilimas, rodantis gimdos kaklelio atsivėrimą). Vidutinė latentinės fazės trukmė pirmagimėms moterims yra 8,6 valandos, daugkartinio gimdymo moterims – 5,3 valandos.

Užsitęsusi latentinė fazė gali būti laikoma tais atvejais, kai jos trukmė yra 20 valandų pirmagimdėms ir 14 valandų daugkartinio gimdymo moterims.

Diagnozę apsunkina gimdymo pradžios ir aktyviosios fazės pradžios laikas. Daugeliu atvejų sunku atskirti netikrą gimdymą nuo latentinės gimdymo fazės. Be to, kartais sunku nuspręsti, ar tai užsitęsusi latentinė fazė, ar ankstyvas antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas.

Latentinės gimdymo fazės ir tariamojo gimdymo diferencinės diagnostikos problema nevaidina lemiamo vaidmens, jei akušeris vengia tokių aktyvių intervencijų kaip amniontomija ar gimdymo stimuliavimas. Nėštumo priežiūra nekenkia nei vaikui, nei motinai. Priešingai, intervencija gali sukelti daugybę komplikacijų ir dėl to perinatalinį bei motinos sergamumą.

Tinkamiausiu gimdymo pradžios požymiu reikėtų laikyti gimdos kaklelio išsilyginimą ir atsivėrimą.

Svarbesnė yra diferencinė diagnozė tarp užsitęsusios latentinės fazės ir ankstyvo antrinio gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimo. Pirmoji būklė nėra pavojinga, o antroji yra susijusi su didele vaisiaus dubens neatitikimo rizika. Paprastai diagnozės problemų nekyla, jei nėščia moteris kelias valandas buvo stebima gimdymo namuose ir dėl to buvo užfiksuotas aiškus gimdos kaklelio išsiplėtimo kreivės pakilimas. Problemų dažniausiai kyla tais atvejais, kai nėščios moterys paguldomos su 3–4 cm išsiplėtusiu gimdos kakleliu, ryškiu gimdos kaklelio išsilyginimu, reguliariais susitraukimais, tačiau per kitas kelias valandas tolesnis išsiplėtimas neįvyksta. Šioms nėščioms moterims gali būti antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimas arba užsitęsusi latentinė fazė. Kadangi tokiomis aplinkybėmis diferencinė diagnozė neįmanoma, geriausia manyti blogiausią (antrinį gimdos kaklelio išsiplėtimo sustojimą) ir pradėti būtinas diagnostines bei terapines priemones.

Dažnis: užsitęsusi latentinė fazė stebima 1,45 % pirmagimdžių ir 0,33 % daugkartinių gimdžiusių moterų.

Priežastys. Dažniausias etiologinis veiksnys (apie 50 % atvejų), sukeliantis užsitęsusią latentinę fazę pirmagimėms, yra ankstyvas ir per didelis raminamųjų ir skausmą malšinančių vaistų vartojimas gimdymo metu. Tokiais atvejais normalus gimdymas paprastai atsistato pasibaigus šių vaistų poveikiui. Antroji komplikacijų atsiradimo pirmagimėms priežastis yra nepakankamas gimdos kaklelio brandumas gimdymo pradžioje. Gimdos kaklelis išlieka tankus, neišlygintas ir neatsivėręs.

Dažniausia užsitęsusios latentinės fazės priežastis pirmą kartą pagimdžiusioms moterims yra apsigimimų atsiradimas. Jei jie stebimi maždaug 10 % pirmagimdžių, kurioms iš pradžių diagnozuota užsitęsusi latentinė fazė, tai daugkartinio gimdymo moterims, kurioms diagnozuota ta pati diagnozė, jie stebimi daugiau nei 50 % atvejų. Apsimetinių gimdymų dažnio skirtumas rodo, kaip sunku nustatyti gimdymo pradžią pirmą kartą pagimdžiusioms moterims.

75 % gimdančių moterų, kurioms diagnozuota ši anomalija, po latentinės fazės tęsiasi normalus gimdymas ir baigiasi normaliu gimdymu. Mažesnei daliai moterų po užsitęsusios latentinės fazės išsivysto kita anomalija – antrinis gimdos kaklelio išsiplėtimo nutraukimas (6,9 % gimdančių moterų) arba užsitęsusi aktyvi fazė (20,6 %). Jei yra kitų gimdymo anomalijų, prognozė nepalanki, nes cezario pjūvis reikalingas gana dažnai (apie 100 % atvejų). Galiausiai, maždaug 10 % gimdančių moterų, kurioms diagnozuota užsitęsusi latentinė fazė, pasitaiko netikras gimdymas.

Gimdymo valdymas užsitęsusios latentinės gimdymo fazės metu

Yra du būdai, kaip gydyti nėščias moteris, kurioms užsitęsusi latentinė fazė: 1) palaikyti poilsį ir 2) skatinti gimdymą oksitocinu. Abu metodai duoda maždaug tuos pačius rezultatus, padėdami pašalinti esamus gimdymo sutrikimus maždaug 85 % atvejų.

Renkantis valdymo metodą, būtina atsižvelgti į gimdančios moters nuovargio ir nerimo laipsnį, pagrindinę šios komplikacijos priežastį (raminamųjų vaistų perdozavimą, nesubrendusį gimdos kaklelį), taip pat į tai, ar tiek gimdyvė, tiek akušeris teikia pirmenybę vienam ar kitam metodui.

Jei nuspręsta pasirinkti poilsio valdymo metodą (terapinį miegą), nėščiajai į raumenis reikia suleisti 0,015 g morfino, o po to – sekobarbitalio.

Morfinas. Didelė klinikinio morfino vartojimo patirtis parodė, kad vaistas turi neabejotinų privalumų. Morfinas suteikia gilų skausmo malšinimą be amnezijos, nesukelia miokardo jautrumo katecholaminams, netrikdo kraujotakos ir jos reguliavimo smegenyse, širdyje, inkstuose ir neturi toksinio poveikio kepenims, inkstams ir kitiems organams. Į raumenis ir po oda leidžiamas morfinas užtikrina optimalią jo veikimo trukmę, o po intraveninio vartojimo pusinės eliminacijos laikas (T1 _/2 ) yra tik apie 100 minučių. Morfinas iš dalies jungiasi su plazmos baltymais. Slenkstinis analgetinis vaisto poveikis išsivysto, kai laisvo morfino koncentracija kraujo plazmoje yra 30 ng/ml. Morfinas iš organizmo išsiskiria daugiausia per inkstus, daugiausia gliukuronido pavidalu. Eksperimentai parodė, kad morfino aktyvumas gali kisti 7 kartus, priklausomai nuo paros laiko ir menstruacinio ciklo fazės.

Morfinas ir kiti į morfiną panašūs vaistai gali prasiskverbti pro placentą. Nustatyta, kad suleidus motinai į raumenis 2 mg morfino 10 kg kūno svorio, vaisto koncentracijų vaisiaus ir motinos organizme santykis padidėja maždaug per pusę valandos. Motinos organizme didžiausia morfino koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama praėjus 1 valandai po šios injekcijos. Morfinas į motinos pieną patenka tik nedideliais kiekiais, o gydomosiomis dozėmis jis neturi reikšmingo poveikio vaikui.

Promedolisyra vietinis sintetinis meperidino analogas, 5–6 kartus silpnesnis už morfiną, vartojamas įvairiais būdais. Promedolis yra saugesnis vaisiui. Tačiau reikia nepamiršti, kad pavartojus promedolio (meperidino) gimdymo metu, vaisiui gali pasireikšti žalingas poveikis, priklausomai nuo vaisto vartojimo motinai laiko. Todėl gimdymo metu narkotiniai analgetikai turėtų būti skiriami tik pirmoje gimdymo fazės pusėje arba jei vaikas turėtų gimti per artimiausią valandą. Be to, promedolis turi tam tikrą gimdymą stimuliuojantį poveikį, teigiamai veikia kraujotaką nėščiosios gimdoje, todėl jį galima laikyti pasirinkimo vaistu akušerijos klinikoje.

Sekobarbitalio natris (Seconal) yra trumpo veikimo barbitūratas. Vienkartinė 100–200 mg vaisto dozė sukelia migdomąjį poveikį. Jis tiekiamas 100 mg tablečių, 4 mg/ml eliksyro ir 250 mg injekcijų pavidalu. Sekobarbitalis sukelia trumpo veikimo migdomąjį poveikį (trumpiau nei 4 valandas).

Gydymas šiais vaistais yra veiksmingas: didžioji dauguma moterų užmiega per 1 valandą nuo gimdymo pradžios ir pabunda po 4–5 valandų aktyviomis gimdymo procedūromis arba be jokių jų požymių. Tai gali atsitikti dėl opioidų slopinamo oksitocino išsiskyrimo iš užpakalinės hipofizės dalies, veikiant opiatams, panašiems į morfiną, ir opioidiniams peptidams – beta endorfinų ir enkefalinų analogams.

Šis gydymas gali sukelti dvi problemas. Pirmoji – klaidingai paskirta didelė narkotinių vaistų dozė jau gimdančiai moteriai, kuri netrukus po gydymo gali pagimdyti vaiką su gyvybinių funkcijų slopinimo požymiais. Siekiant to išvengti, prieš skiriant vaistų terapiją, būtina atidžiai įvertinti gimdymo eigą. Jei taip atsitiktų, prieš gimdymą reikėtų įspėti pediatrą, kad jis ar ji būtų pasiruošęs pradėti tinkamą naujagimio gydymą, jei to prireiktų.

Antra problema – mažų vaistų dozių skyrimas, kurios dažnai būna neefektyvios ir pablogina esamos komplikacijos eigą. Aukščiau rekomenduojamos dozės yra tinkamos daugumai moterų ir jas galima sumažinti tik žemo ūgio ir mažo kūno svorio moterims. Didesnio svorio moterims morfino dozė gali siekti 20 mg po oda. Jei gimdos susitraukimai pastebimi praėjus 20 minučių po morfino vartojimo, būtina papildomai skirti 10 mg, o jei gimdanti moteris turi antsvorio – 15 mg morfino.

Nusprendus pradėti gimdymo stimuliavimą oksitocinu, jis lašinamas į veną; gimdymą reikia stebėti. Jei gimdymas jau prasidėjo, aktyviajai fazei pradėti didelių vaisto dozių gali neprireikti. Oksitocino reikia pradėti vartoti nuo 0,5–1,0 mTV/min., dozę palaipsniui didinant kas 20–30 minučių. Daugumai gimdančių moterų, kurių gimdymo fazė yra latentinė, poveikis stebimas, kai oksitocino dozės neviršija 8 mTV/min. Rekomenduojama 10 V oksitocino praskiesti 1000 ml 5 % dekstrozės tirpalo. Vaistas turėtų būti leidžiamas naudojant specialų perfuzerį, dozę palaipsniui didinant kas 20 minučių, kol prasidės tinkamas gimdymas.

Esant užsitęsusiai latentinei fazei, reikėtų vengti terapinės klaidos – atidaryti vaisiaus vandenų maišelį, siekiant paspartinti gimdymą. Pasak E. Friedmano (1978), šiuo atveju amniotomija nėra sėkminga.

Be to, kadangi užsitęsusios latentinės fazės prognozė yra gana palanki, o šio sutrikimo gydymas dažniausiai sėkmingas, cezario pjūvio atlikimas tokiais atvejais nėra pateisinamas, nebent yra kitų indikacijų, išskyrus gimdymo anomaliją. Užsitęsusios latentinės fazės metu cezario pjūvio atlikti nėra jokios logikos.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]