Imunologiniai nėštumo persileidimo tyrimai

Imunologinio tyrimo indikacijos: nežinomos kilmės įprastas persileidimas; embriono anemijos istorija; ankstesnis nėštumas su intrauterininiu augimo sulėtėjimu; vaisiaus žūtis bet kuriame nėštumo etape; autoimuninės ligos ir būklės; arterijų ir venų trombozė; trombocitopenija; apvaisinimo mėgintuvėlyje (IVF) nesėkmė.

Gydymas antibiotikais, kai kurios fizioterapinės procedūros sumažina ląstelinį ir humoralinį imunitetą. Imuniteto rodiklių atkūrimo laikotarpis iki pradinio lygio svyruoja nuo 3 iki 6 mėnesių, todėl prieš pradedant gydymą būtina atlikti imunologinius tyrimus.

Jei visi imuniteto parametrai yra sumažėję, gydymas antibakteriniais vaistais turi būti derinamas su imunomoduliaciniais vaistais. Nėštumas gali būti rekomenduojamas tik atkūrus ląstelinio ir humoralinio imuniteto parametrus, nes normaliam nėštumo eigai būtinas tinkamas organizmo imuninis atsakas.

Imunologiniai tyrimai pacientams, sergantiems pasikartojančiu persileidimu.

• Imunofenotipų nustatymas

Periferinio kraujo limfocitų subpopuliacijų imunofenotipų nustatymas leidžia nustatyti nukrypimus nuo normos ir, svarbiausia, įvertinti aktyvuotų ląstelių, atsakingų už uždegimą skatinančių citokinų ir autoantikūnų gamybą, lygį.

• Antikūnų nustatymas.

Yra 5 antikūnų klasės:

1. IgM – pirmieji atsiranda reaguojant į antigenų stimuliaciją ir veiksmingai jungiasi bei agliutinuoja mikroorganizmus (antigenus). Jų molekulė didesnė nei kitų imunoglobulinų ir jie neprasiskverbia pro placentą iki vaisiaus.
2. IgG antikūnai atsiranda po IgM imuninio atsako metu, prasiskverbia į ekstravaskulines erdves ir per placentą patenka į vaisių.
3. IgA – pagrindiniai antikūnai, esantys žarnyno, plaučių, šlapimo išskyrose. Jų pagrindinė funkcija – užkirsti kelią antigenų prasiskverbimui iš paviršiaus į audinius.
4. IgE – paprastai sudaro mažiau nei 1/10 000 visų serumo imunoglobulinų, tačiau alergijos atveju jo kiekis padidėja daug kartų, daugiau nei 30 kartų, o specifinių IgE kiekis – daugiau nei 100 kartų.
5. IgD - veikia B ląstelių paviršių, atlikdamas reguliavimo funkciją.

Vertinant imuninę būklę, būtina nustatyti trijų pagrindinių klasių (A, M, G) imunoglobulinus. IgM lygio padidėjimas stebimas pirminės infekcijos metu arba paūmėjus nuolatinei virusinei infekcijai. Žemas IgA lygis yra pagrindas atsisakyti vartoti imunoglobuliną gydymo metu, nes galimos anafilaksinės komplikacijos. Akušerinėje praktikoje svarbiausia yra specifinių antikūnų prieš virusines ir parazitines infekcijas nustatymas.

Herpes simplex virusui, citomegalovirusui ir toksoplazmai būdingų IgG imunoglobulinų buvimas reiškia, kad pacientas anksčiau yra susidūręs su šiais antigenais ir turi imunitetą, o suaktyvėjus herpes simplex viruso ir (arba) citomegaloviruso infekcijai, vaisius sunkiai nesirgs, o jei yra IgG antikūnų prieš toksoplazmą, vaisius šia liga visai nesirgs.

Specifinių IgM buvimas nesant IgG reiškia, kad yra pirminė infekcija. Esant ir specifinių IgM, ir IgG antikūnų, dažniausiai paūmėja lėtinė virusinė infekcija. Gali būti, kad paūmėjimo nėra, tačiau IgM antikūnai išlieka ilgą laiką.

Ypatingą dėmesį reikėtų skirti pacientams, kurie neturi antikūnų prieš infekcijas, kurios nėštumo metu gali sukelti sunkią žalą vaisiui – HSV, CMV, toksoplazmozę, raudonukę. Šie pacientai vadinami seronegatyviais. Patekus į kontaktą su infekciniu agentu, infekcija įvyksta pirmą kartą ir atitinkamai gaminami antikūnai. Pirmiausia atsiranda IgM antikūnai, įvyksta vadinamoji konversija ir pacientas iš seronegatyvaus tampa seropozityvus konkrečiai infekcijai. Tokiu atveju, jei infekcija sukelia vaisiaus apsigimimus, dažniausiai reikia nutraukti nėštumą, o ne jį palaikyti, ypač jei konversija buvo pastebėta pirmąjį trimestrą.

Todėl nustatant viruso nešiojimą, tuo pačiu metu turėtų būti nustatyti specifinių antikūnų buvimas ir klasė.

Interferono būklės įvertinimas yra itin svarbus tyrimo aspektas.

Interferonas-γ yra baltymų grupė, gaminama reaguojant į virusinę infekciją, taip pat veikiant lipopolisacharinui ir kt., kuriuos gamina makrofagai IFN-α, fibroblastai IFN-R ir T ląstelės (Th-1 pagalbininkės) IFN-γ. Interferonai stimuliuoja ląsteles išskirti baltymus, kurie blokuoja virusinės pasiuntinio RNR transkripciją. Interferonai yra labiau specifiški rūšiai nei kiti citokinai.

Didelis serumo interferono kiekis sutrikdo normalų placentos vystymąsi, riboja trofoblastų invaziją ir daro tiesioginį toksinį poveikį embrionui. Įvertinamas serumo interferonas, spontaninė leukocitų reakcija į IFN, leukocitų IFN-α gamyba indukcijos Niukaslio ligos virusu (NDV) metu, alfa ir beta IFN gamyba reaguojant į imunomoduliatorius, siekiant parinkti veiksmingiausius induktorius konkrečiam pacientui (neoviras, polioksidonis, cikloferonas, ridostinas, lorifanas, imunofanas, derinatas, temuritas); limfocitų IFN-γ gamyba indukcijos metu fitohemagliutininu (PHA), konkvalinu (ConA), stafilokokiniu enterotoksinu (SEA).

Beveik visoms moterims, turinčioms įprastą persileidimą, ypač sergant lėtinėmis virusinėmis infekcijomis ir autoimuninėmis ligomis, pasireiškia interferono sistemos disbalansas. Šis disbalansas pasireiškia staigiu interferono kiekio serume padidėjimu arba staigiu visų tipų interferono gamybos sumažėjimu kraujo ląstelėse reaguojant į įvairius induktorius.

• Uždegiminių ir reguliuojančių citokinų kiekio nustatymas atliekamas fermentiniu imunologiniu tyrimu (Elisa) kraujo serume, gimdos kaklelio kanalo gleivėse ir ląstelėse, in vitro aktyvuotų limfocitų supernatantuose.

Šiuo metu žinoma daugiau nei 30 citokinų. Tradiciškai, remiantis biologiniu poveikiu, įprasta atskirti:

• interleukinai – leukocitų reguliavimo veiksniai (ištirta 17 jų);
• interferonai - citokinai, pasižymintys daugiausia antivirusiniu aktyvumu;
• naviko nekrozės faktoriai, turintys imunoreguliacinį ir tiesioginį citotoksinį poveikį;
• kolonijas stimuliuojantys faktoriai – hematopoetiniai citokinai;
• chemokinai;
• augimo faktoriai.

Citokinai skiriasi struktūra, biologiniu aktyvumu ir kilme, tačiau turi daug panašių savybių, būdingų šiai bioreguliacinių molekulių klasei.

Normalų citokinų sistemos funkcionavimą apibūdina: individualus citokinų susidarymo ir priėmimo pobūdis; kaskadinis veikimo mechanizmas; funkcionavimo lokalumas; perteklius; komponentų tarpusavio ryšys ir sąveika. Paprastai pirminio imuninio atsako metu susidarę citokinai praktiškai nepatenka į kraują, neturi sisteminio poveikio, t. y. jų veikimas yra vietinis.

Didelio citokinų kiekio nustatymas periferiniame kraujyje visada rodo citokinų tinklo vietinio funkcionavimo principo pažeidimą, kuris stebimas esant intensyvioms, ilgalaikėms uždegiminėms, autoimuninėms ligoms, lydimoms generalizuoto imuninės sistemos ląstelių aktyvavimo.

Citokinų sistemos perteklius pasireiškia tuo, kad kiekvienas imuninės sistemos ląstelių tipas gali gaminti kelis citokinus, o kiekvieną citokino tipą gali išskirti skirtingos ląstelės. Be to, visiems citokinams būdingas polifunkcionalumas su stipriais persidengiančiais efektais. Taigi, bendrų ir vietinių uždegimo požymių pasireiškimą sukelia nemažai citokinų: il-1, il-6, il-8, TNFα, kolonijas stimuliuojantys faktoriai.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFα dalyvauja T limfocitų proliferacijoje. Toks dubliavimasis užtikrina citokinų kaskados patikimumą. Veikiami specifinių antigenų, T helperiai diferencijuojasi į dvi subpopuliacijas: Th1 ir Th2, kurios skiriasi pagrindinio audinių suderinamumo komplekso antigenais ir gaminamais citokinais. Th1 išskiria daugiausia uždegimą skatinančius citokinus, o Th2 – reguliacinius, sukeldami daugiausia humoralines kraujodaros, angiogenezės reakcijas.

Generalizuotas citokinų išsiskyrimo pobūdis pasireiškia daugybe sisteminių poveikių. Yra žinoma, kad mirtingumą sergant septiniu šoku lemia ne tiek endotoksino poveikis, kiek padidėjęs uždegimą skatinančių citokinų kiekis, atsirandantis reaguojant į jo įvedimą.

Svarbiausi uždegimą skatinančių citokinų antagonistai yra reguliaciniai citokinai – il-4, il-10.

Taigi citokinų sistema, nepaisant visos jos įvairovės, yra vienas ir vientisas tinklas, kurio sutrikimai gali sukelti savireguliacijos sutrikimą, imuninio atsako krypties pasikeitimą, kuris įgyja ypatingą reikšmę ankstyvosiose embriono vystymosi stadijose.

Todėl nepaprastai svarbu, kad nėštumo išvakarėse visi citokinų parametrai būtų normos ribose. Normalią nėštumo eigą daugiausia lemia imunomoduliacinio ir imunosupresinio poveikio santykis endometriume, trofoblastuose, o vėliau ir placentoje, kurių reguliavime tiesiogiai dalyvauja citokinų sistemos komponentai.

• Autoantikūnų tyrimas.

Autoimunitetas yra tolerancijos veidrodinis atspindys, rodantis organizmo tolerancijos, imuniteto savo antigenams praradimą. Normaliomis sąlygomis imuninė sistema slopina limfocitų autoreaktyvumą, naudodama įprastus mechanizmus. Jų sutrikimas gali sukelti autoimuninę patologiją. Literatūroje aprašoma daug autoimuniteto vystymosi variantų. Manoma, kad tarpląstelinė virusinė infekcija keičia „savo“ ląstelės antigeninį pobūdį, dėl to gali atsirasti antikūnų prieš „savo“ ląstelę. Gali būti, kad mikroorganizmai turi bendrų antigenų su žmogaus organizmui, tokiu atveju nepakankamai pašalinami visi autoreaktyvūs B limfocitai ir atsiranda autoantikūnų. Manoma, kad B limfocitų, T ląstelių subpopuliacijų, makrofagų, taikinių audinių ir hormonų lygmenyje yra genetinių įtakų.

Autoimuninės ligos dažniau pasitaiko moterims ir yra sunkesnės. Pastaraisiais metais mokslininkų visame pasaulyje dėmesys sutelktas į autoimuninius procesus žmogaus organizme, ypač akušerijos praktikoje. Atlikta daug tyrimų, siekiant suprasti šių sutrikimų reikšmę, įskaitant akušerinę patologiją.

Reikšmingiausias autoimuninis sutrikimas akušerijos praktikoje yra antifosfolipidinis sindromas. Antifosfolipidinio sindromo dažnis tarp pacienčių, patyrusių įprastinį persileidimą, yra 27–42 %.

Vilkligės antikoaguliantas nustatomas hemostaziologiniais metodais. Vilkligės antikoaguliantas yra labai svarbus akušerijos praktikoje. Manoma, kad vilkligės antikoagulianto nustatymas kraujyje yra kokybinis tam tikrų autoantikūnų prieš fosfolipidus (kardiolipino, fosfatidiletanolio, fosfatidilcholino, fosfatidilserino, fosfatidilinazitolio, fosfatidilo rūgšties) lygių poveikio hemostazės būklei požymis.

Autoantikūnų prieš fosfolipidus rizikos grupė yra ši pacientų kategorija, kurios ligos istorijoje yra: nežinomos kilmės įprastas persileidimas, vaisiaus žūtis gimdoje antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus, arterinė ir veninė trombozė, smegenų kraujagyslių ligos, nežinomos kilmės trombocitopenija, klaidingai teigiamos reakcijos į sifilį, ankstyva antrosios nėštumo pusės toksikozė, gimdos augimo sulėtėjimas, autoimuninės ligos.

Antikardiolipino antikūnai, antikūnai prieš kitus fosfolipidus, fosfoetanolaminą, fosfatidilcholiną, fosfatidilseriną ir fosfatidilo rūgštį nustatomi ELISA fermentiniu imunosorbentiniu tyrimu.

Tyrėjų nuomone, tas pats imuninės sistemos ląstelių telkinys gamina ne tik antikūnus prieš fosfolipidus, bet ir kitus antikūnus: anti-DNR antikūnus, antinuklearinius antikūnus, antitiroidinius, antispermos antikūnus. Manoma, kad šie antikūnai lemia iki 22 % įprastų imuninės kilmės persileidimų ir apie 50 % neaiškios kilmės nevaisingumo bei dirbtinio apvaisinimo nesėkmių.

Šie antikūnai gali būti nukreipti tiek prieš dvigubas, tiek prieš pavienes DNR molekules, taip pat prieš polinukleotidus ir histonus. Dažniausiai jie aptinkami sergant autoimuninėmis ligomis, tačiau gali būti antikūnų ir be autoimuninės ligos pasireiškimo. Kiti tyrėjai nesutinka su šia nuomone. Remiantis jų tyrimais, šie autoantikūnai yra nespecifiniai, dažnai trumpalaikiai, nėra mokslinių duomenų, paaiškinančių jų veikimo mechanizmą įprastų persileidimų metu. Remiantis tyrimais, reikėtų nepamiršti šių antikūnų, nes jie gali būti autoimuninių problemų žymenys, ir nors kol kas nėra mokslinio jų veikimo mechanizmo paaiškinimo, nėštumas visada vyksta su komplikacijomis, tokiomis kaip placentos nepakankamumas, intrauterininis augimo sulėtėjimas.

Pastaraisiais metais buvo atlikti tyrimai apie antikūnų prieš hormonus svarbą. Ląstelių, gaminančių CD 19+5+ antikūnus, telkinys. Šių ląstelių aktyvacija sukelia autoantikūnų atsiradimą prieš hormonus, kurie yra būtini normaliai nėštumo eigai: estradiolį, progesteroną, žmogaus chorioninį gonadotropiną, skydliaukės hormonus ir augimo hormoną.

Esant CD19+5+ pertekliui dėl autoantikūnų prieš hormonus, stebima daug klinikinių šio sindromo apraiškų: liuteininės fazės nepakankamumas, nepakankamas atsakas į ovuliacijos stimuliavimą, „atsparių kiaušidžių“ sindromas, priešlaikinis kiaušidžių „senėjimas“ ir priešlaikinė menopauzė. Atsiradus autoantikūnams, aktyvuotų CD19+5+ veikimas sukelia ankstyvus implantacijos sutrikimus, decidujos nekrozę ir uždegimą, fibrinoidų susidarymo sutrikimą ir per didelį fibrino nusėdimą. IVF metu šiems pacientams pasireiškia lėtas embrionų dalijimasis ir fragmentacija, lėtas žmogaus chorioninio gonadotropino kiekio padidėjimas nėštumo metu, trynio maišelio pažeidimas ir subchorioninės hematomos.

Mūsų klinikoje galime nustatyti tik antikūnus prieš žmogaus chorioninį gonadotropiną ir šiam aspektui teikiame didelę reikšmę esant įprastam persileidimui.

Tas pats ląstelių telkinys gamina autoantikūnus prieš neurotransmiterius, įskaitant serotoniną, endorfinus ir enkefalinus. Esant šiems antikūnams, stebimas kiaušidžių atsparumas stimuliacijai, sumažėjusi kraujotaka gimdoje, endometriumo plonėjimas, dažna depresija, fibromialgija, miego sutrikimai, įskaitant naktinį prakaitavimą, panikos priepuolius ir kt.

Deja, daugelis autoantikūnų aptikimo metodų nėra standartizuoti ir reikalauja paaiškinti veikimo mechanizmą. Praktikuojantys specialistai turi žinoti apie šios tyrimų krypties egzistavimą neaiškios kilmės persileidimų atveju, kreiptis į specializuotas laboratorijas ir skyrius, o ne spręsti šią problemą skirdami no-shpa ir progesteroną.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]