Užsitęsusio gimdymo valdymas

Gimdymas, paskutinis nėštumo etapas, yra etapas, kai atsakomybė už sėkmingą motinos ir vaisiaus gimdymo baigtį tenka motinystės ligoninės gydytojui. Jis ypač išauga, kai gimdymą apsunkina vienokia ar kitokia motinos patologija. Teisingas sprendimas dėl gimdymo valdymo taktikos šiais atvejais turėtų būti grindžiamas ne tik aukšto lygio akušerio žiniomis ir patirtimi, bet ir išsamiu susipažinimu su visomis motinos savybėmis, atsižvelgiant į jos amžių, profesiją, akušerinę ir šeimos istoriją, tam tikrų nėštumo komplikacijų ir susijusių ligų buvimą ar nebuvimą, vaisiaus būklę ir, esant indikacijoms, susijusių specialistų išvadas. Šiuo atveju gydytojo orientacija turėtų būti greita.

Visų pirma, turi būti aiškiai apibrėžta pagrindinė gydytojo pozicija kiekvienu konkrečiu gimdymo atveju – ar jį atlikti konservatyviai ir natūraliai, be chirurginės intervencijos; laikytis konservatyvios-laukiančios taktikos, atsižvelgiant į galimą poreikį pereiti prie chirurginio gimdymo, ar galiausiai nuo pat pradžių laikyti chirurginę intervenciją tinkama.

Be to, susipažinus su visais duomenimis, reikėtų numatyti galimas komplikacijas gimdymo metu ir iš anksto suplanuoti tinkamas prevencines priemones, kartu su anesteziologu rekomenduoti gimdymo skausmo malšinimo būdą. Kartu reikėtų atsižvelgti į tai, kad ne visada įmanoma numatyti visas komplikacijas, kurios gali kilti gimdymo metu. Todėl planuojamas ilgalaikis gimdymo valdymo planas ateityje kartais gali būti gana reikšmingai pakeistas ar papildytas. Tačiau daugeliu atvejų tokias „netikėtas“ komplikacijas galima numatyti, jei nėščiosios prieš gimdymą yra gerai ištirtos ir sudarant gimdymo valdymo planą atsižvelgiama į kiekvienos iš jų savybes. Taigi, komplikacijų gimdymo metu numatymo ir savalaikės prevencijos problema ir toliau išlieka aktuali šiuolaikinėje akušerijoje.

Dokumentuotame gimdymo valdymo plane paprastai turėtų būti išsami klinikinė diagnozė (nėštumo laikotarpis, jo komplikacijos, su nėštumu susijusios ligos, akušerijos istorijos ypatybės). Žemiau pateikiama išvada, kurioje nurodoma:

• šio konkretaus atvejo ypatumai, pagrindžiantys gimdymo valdymo taktiką;
• darbo valdymo taktikos formulavimas;
• rekomenduojamos prevencinės priemonės;
• Skausmo malšinimo metodas gimdymo metu.

Į diagnozę įtraukiant „akušerinės istorijos ypatybes“ siekiama sutelkti gydytojo dėmesį į tokius svarbius gimdymo valdymo duomenis kaip cezario pjūvis, įprastas priešlaikinis gimdymas, negyvagimis anamnezėje ir kt.

Manoma, kad gimdymo planas turėtų būti rengiamas stebint nėščiąją, atsižvelgiant į nustatytus prenatalinius ir prenatalinius rizikos veiksnius. Visų pirma, gydytojas turėtų aiškiai nustatyti gimdančios moters motinystės ligoninės lygį. Taip pat svarbu nustatyti gimdymo terminą. Kitas svarbus aspektas rengiant gimdymo planą, anot autorių, yra metodo pasirinkimas, kurį lemia galimų komplikacijų prognozė. Gimdymo prognozavimo kokybė tiesiogiai priklauso nuo akušerio gebėjimo asociatyviai mąstyti. Tam tikrai moterų kategorijai gimdymo metodo pasirinkimo klausimas turėtų būti sprendžiamas planuojamo cezario pjūvio požiūriu.

Pastaraisiais metais buvo bandoma numatyti gimdymą naudojant vertinimo sistemą. Tam tikru mastu šis pasiūlymas yra pagrįstas, tačiau rekomenduojamos sistemos neatsižvelgia į daugelį kitų veiksnių, kurie gali turėti įtakos gimdymo rezultatams.

Į ką reikia atsižvelgti planuojant sudėtingo gimdymo valdymą

Amžius. Pagrindinis dėmesys turėtų būti skiriamas pirmagimėms moterims, kurioms yra 30 metų ir daugiau. Jos dar vadinamos senomis, kartais pagyvenusiomis, pirmagimėmis (užsienio literatūroje – brandžiomis pirmagimėmis). Ne mažiau dėmesio reikėtų skirti ir antrajai amžiaus grupei – jaunoms pirmagimėms, jaunesnėms nei 18 metų.

Profesija. Profesinis veiksnys gali turėti reikšmės nėštumo ir gimdymo baigčiai. Šiuo metu atliekama daugybė tyrimų apie kenksmingų veiksnių poveikį motinai ir vaisiui. Šiuo atžvilgiu pramonės įmones aptarnaujantys gydytojai turėtų labai padėti ir laiku įvesti atitinkamą informaciją į nėščiosios keitimo kortelę.

Akušerinė istorija. Tai reiškia sudėtingą akušerinę istoriją (abortai, negyvagimiai, ankstyvas kūdikių mirtingumas, vaisiaus apsigimimai, įprastas priešlaikinis gimdymas, gimdos operacijos, gimdymo trauma, fiziškai ir protiškai neįgalių vaikų gimimas, hemolizinė liga ir kt.).

Gimdos randas. Būtina patikslinti operacijos trukmę ir būdą – kūnišką ar apatiniame gimdos segmente, kokios buvo ankstesnės cezario pjūvio indikacijos, kaip vyko chirurginės žaizdos gijimas (pavyzdžiui, antrinis gijimas rodo gimdos rando nepakankamumą, tačiau pirminis gijimas ne visada rodo jo išsamumą).

Svarbu nustatyti placentos vietą ultragarso duomenimis, nes jos vieta chirurginio rando srityje yra žinoma kaip pavojinga ir lemianti jos nesėkmę; nustatyti, ar yra kokių nors klinikinių grėsmingo gimdos plyšimo požymių šio nėštumo metu, nes jie dažnai išnyksta. Ypač svarbus yra skausmo atsiradimas chirurginio lauko srityje, dažniausiai lokalizuotas ir smarkiai sustiprėjantis susitraukimų metu. Juos gali lydėti rando plonėjimas, vaisiaus gyvybinės veiklos sutrikimo požymių atsiradimas, gimdymo silpnumas, neramus moters elgesys gimdymo metu ir kt. Kraujingos išskyros iš lytinių takų rodo jau įvykusį gimdos plyšimą.

Sudėtingesnis klausimas yra gimdymo valdymo taktika moterims, kurioms anksčiau buvo atlikta laparotomija dėl gimdos plyšimo gimdymo metu. L. S. Persianinovas atkreipia dėmesį į būtinybę kiekvienu individualiu atveju atsižvelgti į gimdos tinkamumo klausimą, tokią nėščią ar gimdančią moterį imti specialiai priežiūrai ir laiku nustatyti gresiančio plyšimo požymius. Toks pat budrumas turėtų būti rodomas gimdančioms moterims, kurioms anksčiau buvo atlikta konservatyvi miomektomija, ypač atveriant gimdą, taip pat asmenims, kuriems anksčiau buvo atlikta gimdos perforacija ir pašalintas kiaušintakis su jo gimdos galo iškirpimu. Šios nuostatos yra svarbios, nes, kaip pažymi N. N. Vaganovas (1993), gimdos plyšimo atvejų skaičius iki šiol nesumažėjo, o dvigubai viršijantis Europos lygį ir motinų mirtingumo rodiklius išsivysčiusiose šalyse diktuoja tokio budrumo poreikį.