Mekonijaus aspiracija gimdymo metu

Mekonijaus aspiracija gimdymo metu gali sukelti cheminį pneumonitą ir mechaninę bronchų obstrukciją, dėl kurios gali sutrikti kvėpavimas. Apžiūrėjus nustatoma tachipnėja, švokštimas, cianozė arba desaturacija.

Diagnozė įtariama, jei kūdikiui po gimimo pasireiškia kvėpavimo sutrikimas, kai vaisiaus vandenyse yra mekonijaus nudažytų amniono skysčių, ir diagnozė patvirtinama krūtinės ląstos rentgenograma. Gimdymo metu atsiradusios mekonijaus aspiracijos gydymas apima burnos ir nosies turinio išsiurbimą iškart po gimimo, prieš kūdikiui pirmą kartą įkvepiant, o prireikus – kvėpavimo palaikymą. Prognozė priklauso nuo pagrindinių fiziologinių streso mechanizmų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mekonio aspiracijos priežastys gimdymo metu

Fiziologinis stresas gimdymo metu (dėl hipoksijos, kurią sukelia virkštelės suspaudimas, placentos nepakankamumas ar infekcija) gali sukelti mekonijaus patekimą į amniono skystį prieš gimimą; mekonijaus patekimas į amniono skystį pasitaiko maždaug 10–15 % gimdymų. Gimdymo metu maždaug 5 % kūdikių, kurie praeina mekonijumi, jį aspiruoja, sukeldamas plaučių pažeidimą ir kvėpavimo nepakankamumą, vadinamą mekonijaus aspiracijos sindromu.

Išnešiotiems kūdikiams, gimusiems su oligohidramnionu, yra didesnė rizika susirgti sunkesnėmis ligos formomis, nes mažiau praskiestas mekonijus labiau sukelia kvėpavimo takų obstrukciją.

Predisponuojantys veiksniai:

• preeklampsija, eklampsija;
• arterinė hipertenzija;
• pogimdyvinis nėštumas;
• motinos cukrinis diabetas;
• sumažėjęs vaisiaus motorinis aktyvumas;
• intrauterininis augimo sulėtėjimas;
• motinos rūkymas;
• lėtinės plaučių ligos, širdies ir kraujagyslių sistema.

Mechanizmai, kuriais aspiracija sukelia klinikinį sindromą, tikriausiai apima citokinų išsiskyrimą, kvėpavimo takų obstrukciją, paviršinio aktyvumo medžiagų inaktyvaciją ir (arba) cheminį pneumonitą; taip pat gali būti įtraukti pagrindiniai fiziologiniai stresoriai. Jei atsiranda visiška bronchų obstrukcija, atsiranda atelektazė; dalinė obstrukcija sukelia oro įstrigimą, kai oras
įkvepiant patenka į alveoles, bet iškvėpus negali išeiti, todėl plaučiai perpildomi ir galimas pneumotoraksas su pneumomediastinu. Nuolatinė hipoksija gali sukelti naujagimio nuolatinę plaučių hipertenziją.

Taip pat gimdymo metu kūdikiai gali aspiruoti vernix caseosa, amnioninį skystį arba motinos ar vaisiaus kraują, o tai gali sukelti kvėpavimo sutrikimą ir aspiracinės pneumonijos požymius krūtinės ląstos rentgeno nuotraukoje.

Gydymas yra palaikomasis; įtarus bakterinę infekciją, reikia atlikti pasėlį ir pradėti antibakterinį gydymą.

Patogenezė

Hipoksija ir kitos vaisiaus intrauterininio streso formos sukelia padidėjusią žarnyno peristaltiką, išorinio išangės sfinkterio atsipalaidavimą ir mekonijaus pasišalinimą. Didėjant nėštumo amžiui, šis poveikis stiprėja. Todėl, dažant OPV mekonijumi gimus neišnešiotam kūdikiui, reikėtų atsižvelgti į tai, kad jis patyrė sunkesnę hipoksiją nei išnešiotas naujagimis.

Konvulsiniai įkvėpimai vaisiui hipoksijos metu priešgimdyviniu ar intranataliniu laikotarpiu gali sukelti mekonijaus skysčio aspiraciją. Mekonijaus prasiskverbimas į distalines kvėpavimo takų dalis sukelia jų visišką arba dalinę obstrukciją. Plaučių srityse, kuriose yra visiška obstrukcija, susidaro atelektazė, esant dalinei obstrukcijai, susidaro „oro gaudyklės“ ir plaučiai (vožtuvų mechanizmas) pertempiami, o tai padidina oro nutekėjimo riziką iki 10–20 %.

Aspiracinės pneumonijos išsivystymui įtakos turi du veiksniai: bakterinis – dėl silpno mechaninio OPV baktericidinio poveikio – ir cheminis – dėl mechaninio poveikio bronchų medžio gleivinei (pneumonitas). Atsiranda broncholių edema, susiaurėja mažųjų bronchų spindis. Netolygus plaučių vėdinimas dėl susidariusių sričių su daline kvėpavimo takų obstrukcija ir lydinti pneumonija sukelia sunkią hiperkapniją ir hipoksemiją. Hipoksija, acidozė ir plaučių išsiplėtimas padidina kraujagyslių pasipriešinimą plaučiuose. Tai sukelia kraujo šuntavimą iš dešinės į kairę prieširdžių ir arterinio latako lygyje ir dar labiau pablogina kraujo įsotinimą deguonimi.

Mekonio aspiracijos simptomai gimdymo metu

Mekonijaus aspiracijos simptomai gali skirtis priklausomai nuo hipoksijos sunkumo, išsiurbto amniono skysčio kiekio ir klampumo. Paprastai vaikai gimsta su žemu Apgar skalės balu. Per pirmąsias gyvenimo minutes ir valandas pastebimas centrinės nervų sistemos funkcijų slopinimas, susijęs su perinataline hipoksija.

Didelio kiekio vaisiaus vandenų aspiracija naujagimiui sukelia ūminę kvėpavimo takų obstrukciją, kuri pasireiškia giliu, dusinimu kvėpavimu, cianoze ir sutrikusia dujų apykaita.

Kai vaisiaus vandenys aspiruojami į distalinius kvėpavimo takus be visiško užsikimšimo, dėl padidėjusio kvėpavimo takų pasipriešinimo ir „oro spąstų“ susidarymo plaučiuose išsivysto mekonijaus aspiracijos sindromas. Pagrindiniai šios būklės simptomai yra tachipnėja, nosies išsiplėtimas, tarpšonkaulinės retrakcijos ir cianozė. Kai kuriems vaikams, kuriems nėra ūminio kvėpavimo takų užsikimšimo, klinikiniai mekonijaus aspiracijos požymiai gali pasireikšti vėliau. Tokiais atvejais iškart po gimimo stebimas lengvas mekonijaus aspiracijos sindromas, kurio požymiai per kelias valandas sustiprėja, vystantis uždegiminiam procesui. Kai plaučiuose susidaro „oro spąstai“, krūtinės ląstos dydis anteroposteriorinėje dalyje žymiai padidėja. Auskultuojant nustatomi įvairaus dydžio drėgni karkalai ir stridorinis kvėpavimas.

Palankiai einant, net ir esant didelei aspiracijai, rentgeno nuotrauka normalizuojasi iki 2-os savaitės, tačiau padidėjusi plaučių pneumatizacija, fibrozės sritys, pneumatocelė gali išlikti kelis mėnesius. Mirtingumas mekonijaus aspiracijos atveju, laiku neatlikus tracheobronchinio medžio sanitarijos, siekia 10 % dėl komplikacijų (oro nutekėjimo, infekcijų).

Mekonijaus aspiracijos požymiai yra tachipnėja, nosies išplitimas, krūtinės ląstos retrakcijos, cianozė ir sumažėjęs deguonies įsotinimas, karkalai ir žalsvai geltona virkštelės, nagų guolių ir odos dėmė. Mekonijaus dėmėtumas taip pat gali būti pastebimas burnos ertmėje ir (jei intubuota) gerklose bei trachėjoje. Naujagimiams, kuriems kaupiasi oras, gali būti statinės formos krūtinė ir pasireikšti pneumotorakso, intersticinės plaučių emfizemos bei pneumomediastinumo simptomai bei požymiai.

Mekonio aspiracijos diagnozė gimdymo metu

Diagnozė įtariama, jei naujagimiui gimdymo metu pasireiškia kvėpavimo distreso požymiai, atsiranda mekonijumi nudažytų amniono skysčių, ir tai patvirtina krūtinės ląstos rentgenograma, rodanti hiperventiliaciją su atelektazės sritimis ir diafragmos suplokštėjimu. Skysčio galima pamatyti tarpląstelinėse srityse ir pleuros ertmėje, o oro – minkštuosiuose audiniuose ir tarpuplautyje. Kadangi mekonijus gali skatinti bakterijų dauginimąsi, o mekonijo aspiracijos sindromą sunku atskirti nuo bakterinės pneumonijos, taip pat reikia atlikti kraujo pasėlį ir trachėjos aspiratą.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Mekonijaus aspiracijos gydymas gimdymo metu

Neatidėliotinas gydymas, skirtas visiems kūdikiams, kurių amniono skystis nudažytas mekonijumi, apima energingą burnos ir nosiaryklės išsiurbimą De Li prietaisu iškart po to, kai kūdikio galva išlenda ir prieš kūdikiui pirmą kartą įkvėpiant ir verkiant. Jei išsiurbimo metu skystyje mekonijo nerandama, o kūdikis atrodo budrus, reikia stebėti be tolesnės intervencijos. Jei kūdikiui sunku kvėpuoti arba jam slopinamas kvėpavimas, sumažėjęs raumenų tonusas arba bradikardija (mažiau nei 100 dūžių per minutę), reikia atlikti endotrachėjinę intubaciją 3,5 arba 4,0 mm vamzdeliu. Mekonijaus aspiratorius, prijungtas prie elektrinio siurbimo siurblio, yra tiesiogiai prijungtas prie endotrachėjinio vamzdelio, kuris vėliau tarnauja kaip siurbimo kateteris. Siurbimas tęsiamas tol, kol endotrachėjinis vamzdelis pašalinamas. Jei kvėpavimo nepakankamumas išlieka, nurodoma pakartotinė intubacija ir endotrachėjinis prolapsas, po to, jei reikia, taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir intensyvi priežiūra. Kadangi endotrachėjinis prolapsas padidina pneumotorakso riziką, norint nustatyti šias komplikacijas, svarbu reguliariai stebėti pacientą (įskaitant fizinę apžiūrą ir krūtinės ląstos rentgenogramą); Jie turėtų būti pagrindinis svarstymas vaikams, sergantiems endotrachėjiniu prolapsu, kurių kraujospūdis, mikrocirkuliacija ar deguonies įsotinimas staiga pablogėja.

Papildomas mekonijaus aspiracijos gimdymo metu gydymas gali apimti paviršinio aktyvumo medžiagą turinčias medžiagas kūdikiams, kuriems taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija ir didelis deguonies poreikis, o tai gali sumažinti ekstrakorporinės membraninės deguonies tiekimo poreikį. Mekonijaus aspiracijai skirtas antibakterinis gydymas, nes jis skatina bakterijų augimą. Jis pradedamas cefalosporinais ir aminoglikozidais. Dažnai vaikams, kuriems pirmąją gyvenimo dieną pasireiškia mekonijaus aspiracija, pasireiškia plaučių hipertenzija, hipovolemija, patologinė acidozė, hipoglikemija, hipokalcemija ir kt. Būtina stebėti glikemijos lygį, rūgščių ir šarmų pusiausvyrą (RBP), EKG, kraujospūdį ir bazinius elektrolitus, o vėliau juos koreguoti. Paprastai vaikai pirmąją dieną nemaitinami; nuo antrosios gyvenimo dienos patartina pradėti enterinį maitinimą naudojant spenelį arba zondą, atsižvelgiant į būklės sunkumą. Jei enterinis maitinimas neįmanomas, atliekama infuzinė terapija.

Toliau aptariamas oro nuotėkio sindromo, kuris yra oro kaupimosi komplikacija, gydymas.

Prevencija

Prevencija prasideda nuo aukščiau išvardytų predisponuojančių veiksnių nustatymo ir jų korekcijos. Gimdymo metu, jei yra didelė vaisiaus hipoksijos rizika, stebima vaisiaus būklė. Jei įvertinimo rezultatai rodo kritinę vaisiaus būklę, nurodomas tinkamiausias gimdymo būdas (cezario pjūvis, akušerinės žnyplės).

Ambulatorinis stebėjimas

Ambulatorinį vaikų, kuriems buvo atlikta mekonio aspiracija, stebėjimą atlieka vietinis pediatras (kartą per mėnesį), neurologas ir oftalmologas (kartą per 3 mėnesius).

[ 8 ], [ 9 ]

Kokia yra mekonio aspiracijos prognozė gimdymo metu?

Mekonijaus aspiracijos gimdymo metu prognozė paprastai yra palanki, nors ji skiriasi priklausomai nuo pagrindinių fiziologinių stresorių; bendras mirtingumas yra šiek tiek padidėjęs. Kūdikiams, sergantiems mekonijaus aspiracijos sindromu, gali būti didesnė astmos išsivystymo rizika vėlesniame gyvenime.