Mekonijaus ir amniono skysčio aspiracija

Mekonijaus aspiracijos sindromas (MAS) yra naujagimio kvėpavimo distreso sutrikimas, kurį sukelia mekonijaus buvimas tracheobronchiniuose kvėpavimo takuose. Vaisiaus aspiracija mekonijumi nudažyto amniono skysčio gali pasireikšti prieš gimdymą arba jo metu ir gali sukelti kvėpavimo takų obstrukciją, sutrikdyti alveolių dujų apykaitą, cheminį pneumonitą ir paviršinio aktyvumo medžiagų disfunkciją. Šis poveikis plaučiams sukelia sunkų ventiliacijos ir perfuzijos neatitikimą. Padėtį dar labiau apsunkina tai, kad daugeliui kūdikių, kuriems pasireiškia mekonijaus aspiracija, dėl lėtinio intrauterininio streso ir plaučių kraujagyslių sustorėjimo atsiranda pirminė arba antrinė persistuojanti naujagimio plaučių hipertenzija. Nors mekonijus yra sterilus, jo buvimas kvėpavimo takuose gali predisponuoti kūdikį plaučių infekcijai. Mekonijaus aspiracija iš esmės yra klinikinė diagnozė ir visada reikėtų įtarti kūdikį, kuriam gimimo metu pasireiškia kvėpavimo distresas ir mekonijumi nudažyto amniono skysčio.

Mekonijaus pasišalinimas iš gimdos kaklelio jau seniai traukia akušerių dėmesį. Tačiau iki šiol mekonijaus, kaip vaisiaus streso požymio, vaidmuo nėra iki galo nustatytas; jo pasišalinimo priežastys ir mechanizmas, taip pat mekonijaus pasišalinimo laiko reikšmė gimdymo baigčiai nėra iki galo išaiškinti.

Mekonijaus pasišalinimo dažnis svyruoja nuo 4,5 iki 20 % ir vidutiniškai sudaro 10 % gimdymų, kai vaisius išsidėstęs galva, net ir optimaliai prižiūrint nėščiąją. Mekonijaus aptikimo dažnio neatitikimą lemia skirtingas tirtų nėščiųjų ir gimdančių moterų kontingentas. Nemažai autorių nurodo, kad mekonijaus buvimas amniono skystyje nerodo hipoksijos nei tyrimo metu, nei jos vystymosi laikotarpio, todėl negali būti absoliutus kriterijus vertinant vaisiaus būklę gimdymo metu.

Kiti tyrėjai šį faktą sieja su vaisiaus žarnyno refleksine reakcija į kai kuriuos dirgiklius, kurie galėjo būti pastebėti dar gerokai prieš tyrimą.

[ 1 ]

Mekonijaus aspiracija dažniau pasitaiko išnešiotiems kūdikiams. Jos dažnis priklauso nuo gestacinio amžiaus. Vieno tyrimo duomenimis, mekonijaus aspiracija nustatyta atitinkamai 5,1 %, 16,5 % ir 27,1 % neišnešiotų, išnešiotų ir išnešiotų kūdikių.[ 2 ]

Manoma, kad mekonio praėjimas rodo grėsmingą vaisiaus būklę.

Dauguma tyrėjų nurodo, kad mekonio buvimas amniono skystyje padidina vaisiaus hipoksijos, perinatalinio mirtingumo ir naujagimių sergamumo dažnį. Tais atvejais, kai amniono skystis gimdymo pradžioje yra skaidrus, perinatalinis mirtingumas yra mažas, o esant mekonijumi nudažytam skysčiui, rodiklis padidėja iki 6 %. Esant mekoniumui amniono skystyje, sunki naujagimių laikotarpio komplikacija yra mekonio aspiracijos sindromas, dėl kurio naujagimiai miršta labai dažnai. Tačiau tik 50 % naujagimių, kurių amniono skystis gimimo metu buvo nudažytas mekonijumi, trachėjoje buvo pirminių išmatų; pastarojoje grupėje, jei buvo imtasi priemonių, kvėpavimo sutrikimai (kvėpavimo distresas) išsivystė % atvejų. Taigi, vidutinis simptominio mekonio aspiracijos sindromo dažnis yra 1–2 %. Aspiracijos sindromas stebimas išnešiotiems kūdikiams, laiku gimusiems kūdikiams, bet esant hipoksijos būsenai, ir vaikams, kuriems yra intrauterininis augimo sulėtėjimas. Mekonio aspiracijos sindromas retai pasireiškia esant normaliam vaisiaus vystymuisi, jei gimstama iki 34-osios nėštumo savaitės.

Nustatyta, kad vaisiaus, kurio amniono skystyje yra mekonijaus, bambos venoje deguonies įtampa yra mažesnė nei vaisiaus, kurio amniono skystis skaidrus.

Kai kurie autoriai mekonijaus išsiskyrimą siejo su atsitiktiniu normalaus vaisiaus, turinčio pertemptą žarną, tuštinimusi, kartais – su įvairių vaistų veikimu. Tačiau daugeliu atvejų vaisiaus vandenų spalva mekonijumi signalizuoja apie grėsmingą vaisiaus būklę, ką rodo stebėjimo duomenys ir biocheminiai kraujo pokyčiai.

Todėl šiuo metu dauguma autorių linkę manyti, kad mekonio buvimas amniono skystyje yra vaisiaus hipoksijos pradžios požymis.

Kaip vystosi mekonijaus aspiracija?

Vaisiaus hipoksija gali sukelti mezenterinių kraujagyslių spazmą, žarnyno peristaltiką, išangės sfinkterio atsipalaidavimą ir mekonijaus ištekėjimą. Virkštelės suspaudimas stimuliuoja klajoklio nervo atsaką, dėl kurio mekonijus išteka net ir esant normaliai vaisiaus būklei. Konvulsiniai kvėpavimo judesiai, tiek intrauteriniškai (dėl vaisiaus hipoksijos), tiek iškart po gimimo, skatina mekonijaus aspiraciją į trachėją. Mekonijus į mažo kalibro kvėpavimo takus patenka greitai, per 1 valandą po gimimo.

Mekonijaus aspiracijos pasekmė – ankstyva mechaninė kvėpavimo takų obstrukcija, po kurios po 48 valandų palaipsniui išsivysto cheminis pneumonitas. Visiškas smulkiųjų kvėpavimo takų užsikimšimas sukelia subsegmentinę atelektazę. Prie jų greta yra padidėjusios aeracijos zonos, atsirandančios dėl vožtuvo efekto („rutulinio vožtuvo“) dalinės obstrukcijos metu ir susidarant „oro gaudyklėms“. Dėl to sumažėja ventiliacijos-perfuzijos santykis ir plaučių elastingumas, sumažėja jų difuzijos pajėgumas, padidėja intrapulmoninis šuntavimas ir kvėpavimo takų pasipriešinimas. Padidėjus kvėpavimui ir netolygiai ventiliuojant, alveolės gali plyšti, dėl ko iš plaučių gali pradėti trūkti oras.

Vazospazmas ir sutrikusi mikrocirkuliacija plaučiuose lemia ilgalaikę plaučių hipertenziją ir ekstrapulmoninių šuntų atsiradimą.

Amnioskopija gali aptikti mekonijų vaisiaus vandenyse prieš gimdymą arba jo metu. Vaisiaus vandenų spalvos nustatymas ir jų optinio tankio nustatymas gali būti vertingas metodas diagnozuojant vaisiaus sutrikimus. Yra pavienių pranešimų apie galimybę aptikti mekonijų vaisiaus vandenyse naudojant echografiją.

Mekonijus yra žaliai juoda klampi medžiaga, užpildanti vaisiaus storąją žarną. Jo cheminė sudėtis, morfologiniai ir ultrastruktūriniai duomenys yra gerai ištirti.

Nustatyta, kad 5–30 µm dydžio mekonio dalelės yra gliukoproteinų, kurių sudėtyje yra sialomukopolisacharidų, tipas; spektrofotometriškai įvertinus, mekonio adsorbcija yra didžiausia, kai dalelių dydis yra 400–450 µm. Tyrimai parodė, kad daugiau nei 2 kartus padidėjęs serotonino kiekis vandenyje akivaizdžiai padidina žarnyno peristaltiką. Preliminarūs veiksniai yra šie:

• hipertenzija;
• cukrinis diabetas;
• izoimunizacija;
• vėlyva nėštumo toksikozė;
• Rezus konfliktas;
• motinos amžius;
• gimdymų ir abortų skaičius;
• negyvagimio istorija;
• susidūrimai su virkštele.

Esant virkštelės susipynimui, mekonijaus išsiskyrimas gimdymo metu stebimas 74 %. Nustatyta, kad gimdymas baigiasi greičiau plyšus vaisiaus pūslei ir išsiskyrus žaliam vaisiaus vandeniui, o tai gali būti susiję su dideliu oksitocino kiekiu mekonijuje. Esant silpnam gimdymui, mekonijaus išsiskyrimas nustatomas kas penktai gimdančiai moteriai. Vaisiaus veiksnių, turinčių įtakos mekonijaus išsiskyrimui į vaisiaus vandenis, reikšmė nebuvo pakankamai ištirta. Tai apima:

• hialininės membranos;
• plaučių uždegimas;
• chorionamnionitas;
• eritroblastozė.

Mekonio pasišalinimas dažniau stebimas, kai vaisius sveria daugiau nei 3500 g, o vaikams, sveriantiems mažiau nei 2000 g, mekonio pasišalina itin retai, o tai gali būti dėl nereikšmingo jo kaupimosi vaisiaus žarnyne priešlaikinio gimdymo metu arba dėl sumažėjusio neišnešiotų kūdikių jautrumo hipoksinei būsenai.

Gimdymo metu vaisius gali aspiruoti vaisiaus vandenų – tiek grynų, tiek su mikroorganizmais (net pūliais) ir kraujo. Tai gali sukelti trumpalaikį tachipnėją arba nuolatinę plaučių hipertenziją. Jei skystis pūlingas, skiriami antibiotikai, siekiant išvengti plaučių uždegimo.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Nėštumo ir gimdymo valdymo taktika, kai vandenyse yra mekonijaus, nėra galutinai išspręsta. Yra pavienių pranešimų apie mekonijaus išsiskyrimo laiko ir jo spalvos laipsnio svarbą gimdymo baigčiai vaisiui ir naujagimiui.

Pažymima, kad vaisiaus galvos formos atveju vaisiaus vandenų spalva po mekonijaus išsiskyrimo pirmiausia pasireiškia gimdos dugne. Tuomet nusidažo visa vaisiaus vandenų masė, įskaitant priekinę. Vaisiaus nagų ir odos spalva mekonijaus pigmentais, taip pat kazeoziniais riebalais, tiesiogiai priklauso nuo mekonijaus išsiskyrimo laiko: vaisiaus nagų spalva atsiranda po 4–6 valandų, o riebalinių dribsnių – po 12–15 valandų.

Taip pat teigiama, kad mekonijus gali pasirodyti antrąjį nėštumo trimestrą ir išlikti jame iki skubaus gimdymo pradžios, kurio metu jis interpretuojamas kaip vaisiaus gyvybinių funkcijų pažeidimo požymis. Taip pat yra įrodymų, kad mekonijus vandenyse yra vaisiaus mirties požymis antrąjį nėštumo trimestrą.

Gimdymo metu ankstyvas mekonijaus patekimas į vaisiaus vandenis stebimas 78,8 %, o vėliau – 21,2 % nėščiųjų. Ankstyvas nedidelis mekonijaus patekimas į vaisiaus vandenis, pastebėtas 50 % nėščiųjų, kurių vandenyje buvo mekonijaus, nebuvo susijęs su padidėjusiu vaisių ir naujagimių sergamumu ar mirtingumu. Masyvus mekonijaus patekimas buvo susijęs su padidėjusiu naujagimių sergamumu ir mirtingumu komplikuoto nėštumo metu.

Yra prieštaringų nuomonių dėl vaisiaus vandenyse esančio mekonijaus pobūdžio diagnostinės reikšmės. Kai kurie autoriai mano, kad vienodas vaisiaus vandenų nusidažymas mekonijumi rodo užsitęsusį vaisiaus stresą, o pakibę gumulai ir dribsniai – trumpalaikę vaisiaus reakciją. Padidėjęs mekonijaus kiekis yra nepalankus prognostinis požymis.

Kai kurie autoriai šviesiai žalią mekonijų apibūdina kaip „seną, skystą, silpną“ ir pavojingesnį vaisiui, o tamsiai žalią – kaip „šviežią, neseniai atsiradusią, tirštą“ ir mažiau pavojingą, nes jo ryšys su perinataliniu mirtingumu nenustatytas. Tuo tarpu Fenton, Steer (1962) nurodė, kad esant 110 dūžių per minutę vaisiaus širdies susitraukimų dažniui ir esant tirštam mekonijui, perinatalinis mirtingumas buvo 21,4 %, esant silpnos spalvos vandenims – 3,5 %, esant skaidriems vandenims – 1,2 %. Taip pat nustatyta, kad esant tirštam mekonijui vandenyse ir gimdos kakleliui atsidarius 2–4 cm, sumažėja vaisiaus kraujo pH.

Be to, nustatyta koreliacija tarp mekonijaus pobūdžio, vaisiaus kraujo pH ir naujagimių būklės pagal Apgar skalę. Taigi, remiantis tyrimų duomenimis, gimdymo pradžioje vandenims nusidažius storu mekonijaus sluoksniu, 64 % gimdyvių vaisiaus kraujo pH buvo mažesnis nei 7,25, o 100 % atvejų Apgar skalės balas buvo 6 balai ar mažesnis. Tuo pačiu metu mekonijaus buvimas amniono skystyje be kitų simptomų (acidozės, vaisiaus širdies ritmo sulėtėjimo) negali būti laikomas vaisiaus būklės pablogėjimo įrodymu, todėl nereikia forsuoti gimdymo. Tuo pačiu metu, kai atsiranda vaisiaus širdies ritmo sutrikimų, esant mekonijui vandenyse, rizika vaisiui padidėja, palyginti su skaidriu vandeniu.

Siekiant sumažinti vaisiaus ir naujagimio komplikacijų, susijusių su asfiksija, riziką, esant mekonijui vandenyse, rekomenduojama atlikti operacinį gimdymą, kai pH yra 7,20 ir mažesnis. Jei pagal kardiotokografiją yra vaisiaus širdies susitraukimų dažnio sutrikimų, gimdymas nurodomas esant preacidozei (pH 7,24–7,20).

Šiuo atžvilgiu gimdymo metu, kai vanduo nusidažo mekonijumi, dauguma tyrėjų pabrėžia vaisiaus būklės stebėjimo patartinumą. Atliekant išsamų vaisiaus būklės įvertinimą gimdymo metu, esant mekoniumui vandenyje, perinatalinį mirtingumą galima sumažinti iki 0,46%.

Chirurginių intervencijų dažnis esant mekonijui vandenyje yra 25,2%, palyginti su 10,9% skaidriame vandenyje.

Svarbu atkreipti dėmesį, kad cezario pjūvio metu mekonijus gali patekti į pilvo ertmę, dėl to gali pasireikšti granulomatozinė reakcija į svetimkūnį, dėl kurios gali atsirasti sąaugos ir pilvo skausmas.

Viena iš sunkių naujagimių laikotarpio komplikacijų, kai vandenyje yra mekonijaus, yra mekonijaus aspiracijos sindromas, kurio dažnis svyruoja nuo 1 iki 3 %. Jis dažniau pasireiškia vaisiams, kuriems mekonijus anksti ir gausiai išsiskiria, nei vaisiams, kuriems mekonijus lengvai ir vėlai pasišalina. Esant tirštam mekonijaus dažymui vaisiaus vandenyse pradiniu gimdymo laikotarpiu, jo aspiracija pasitaiko 6,7 % atvejų. Pažymima, kad mekonijui pasišalinant iš vaisiaus vandenų, 10–30 % naujagimių išsivysto įvairaus laipsnio kvėpavimo sutrikimai. Mekonijaus aspiracijos sindromas dažniau stebimas išnešiotiems ir išnešiotiems kūdikiams, sergantiems ūmine hipoksija. Hipoksinis stresas padidina vaisiaus kvėpavimo judesius, todėl mekonijumi nudažytas vaisiaus vandenis yra aspiruojamas. Mekonijaus dalelės prasiskverbia giliai į alveoles, sukeldamos cheminius ir morfologinius pokyčius plaučių audinyje. Kai kuriais atvejais mekonijaus aspiracija gali pasireikšti lėtesne forma, kuri gali prisidėti prie ūminės intrauterininės pneumonijos išsivystymo.

Mekonijaus aspiracija yra svarbi naujagimių mirtingumo priežastis, kurios rodikliai, nors ir mažesni nei hialininės membranos ligos, vis tiek sudaro didelę procentinę dalį – 19–34 %. Todėl mekonijaus aspiracijos sindromas yra svarbi klinikinė problema, su kuria susiduria neonatologai intensyviosios terapijos skyriuje.

Siekiant užkirsti kelią kvėpavimo takų patologijos vystymuisi naujagimiams, dauguma autorių atkreipia dėmesį į būtinybę gimdymo metu iki minimumo sumažinti aspiraciją. Aspiruotas mekonijus turėtų būti išsiurbiamas kateteriu 2–3 valandas. Svarbi prevencinė priemonė, siekiant išvengti naujagimių mirtingumo, yra kruopštus gimdymo valdymas ir nedelsiant išsiurbiamas mekonijus iš viršutinių kvėpavimo takų.

Taigi, literatūroje pateikti duomenys rodo, kad mekonijaus diagnostinė ir prognostinė vertė vaisiaus vandenyse nėra galutinai nustatyta. Vis dėlto dauguma autorių mekonijaus buvimą vaisiaus vandenyse laiko vaisiaus streso požymiu.

Stebėjimas gimdymo metu, naudojant šiuolaikinius diagnostikos metodus (kardiotokografija, amnioskopija, vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros nustatymas, amnioninio skysčio pH matavimas), gimdančioms moterims, kurių vandenyje yra mekonijaus, leidžia išsiaiškinti vaisiaus būklę gimdymo metu ir nustatyti tolesnę gimdymo taktiką.

Pasibaigus fiziologiniam nėštumui, nesant jokių vaisiaus būklės sutrikimų, būdingas amnioskopinis vaizdas yra vidutinis kiekis skaidrių (rečiau „pieniškų“) vandenų su vidutiniškai dideliu kiekiu lengvai judančių kazeozinių riebalų dribsnių. Mekonijaus aptikimas vandenyje laikomas vaisiaus streso požymiu. Mekonijaus pigmentai vandenį nudažo žaliai. Ši spalva išlieka ilgai ir gali būti aptinkama po kelių valandų ar dienų. E. Zalingo skaičiavimai parodė, kad gyvam vaisiui mekoniumui pašalinti iš amniono ertmės reikia mažiausiai 4–6 dienų. Todėl stebint kas 2 dienas neįmanoma nepastebėti mekonijaus. Pastebėta, kad naujagimių asfiksija stebima 1,5–2,4 karto dažniau, kai vandenyje yra mekonijaus, nei skaidriame vandenyje.

Siekiant pagerinti vaisiaus būklės diagnostiką gimdymo metu, kai vaisiaus vandenyse yra mekonijaus, buvo atliktas išsamus vaisiaus būklės įvertinimas, įskaitant kardiotokografiją, amnioskopiją, vaisiaus ir motinos kraujo rūgščių-šarmų pusiausvyros nustatymą bei vaisiaus vandenų pH matavimą. Klinikinė gimdymo eigos analizė atlikta 700 gimdančių moterų, iš kurių 300 vaisiaus vandenyse buvo rasta mekonijaus; 400 gimdančių moterų (kontrolinė grupė) – 150 gimdančių moterų laiku nuleido vandenas ir 250 gimdančių moterų laiku nuleido vandenas. Klinikiniai ir fiziologiniai tyrimai atlikti su 236 gimdančiomis moterimis.

Gautas 148 požymių informacijos masyvas buvo statistiškai apdorotas ES-1060 kompiuteriu, naudojant amerikietišką taikomųjų statistikos programų paketą.

Atlikti tyrimai nustatė, kad grupėje, kurioje vandenyje buvo mekonijaus, abortų ir persileidimų skaičius anamnezėje buvo 2–2,5 karto didesnis. Tarp pakartotinai gimdžiusių moterų 50 % moterų anksčiau patyrė komplikacijų (chirurginių intervencijų, vaisiaus žuvimą gimdymo metu), ko nebuvo pastebėta kontrolinėje gimdančių moterų grupėje. Beveik kas antra gimdanti moteris pagrindinėje grupėje patyrė komplikacijų nėštumą. Reikėtų pabrėžti, kad tik pagrindinės grupės gimdančios moterys sirgo nefropatija. Nėščiųjų edema ir anemija gimdančioms moterims, kurių vandenyje buvo mekonijaus, pasireiškė dvigubai dažniau.

Pagrindinėje grupėje taip pat vyravo vyresnio amžiaus pirmagimės moterys, o tai patvirtina minėtų autorių nuomonę apie motinos amžiaus svarbą mekonijaus praeinamumui.

Akivaizdu, kad sergant sunkiomis gretutinėmis motinos ligomis ir nėštumo komplikacijomis, pirmiausia pasikeičia vaisiaus mitybos ir dujų mainų sąlygos, kurias sukelia gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimas, dėl kurio mekonijus gali patekti į amniono skystį.

Nustatyta tam tikra priklausomybė tarp klinikinės nėštumo ir gimdymo eigos bei vaisiaus ir naujagimio būklės. Taigi, nustatyta didelė priklausomybė tarp nefropatijos tiek nėštumo, tiek gimdymo metu, gimdymo silpnumo, galvos įdėjimo anomalijų, virkštelės apsivyniojimo aplink vaisiaus kaklą ir žemų naujagimių Apgar balų. Kas trečia gimdanti motina, kenčianti nuo nefropatijos (35,3 %) ir gimdymo silpnumo (36,1 %), turėjo naujagimių, kurių Apgar balas buvo 6 balai ar mažesnis. Tyrimai parodė, kad sergant nefropatija, vaisius patiria hipoksiją tik mekonijaus pasišalinimo metu; naujagimių asfiksija padidėja 2,5 karto, palyginti su kontroline grupe. Reikėtų pažymėti, kad mekonijaus pasišalinimas priklauso ne tiek nuo toksikozės laipsnio, kiek nuo jos trukmės.

Gimdančioms moterims, kurių amniono skystyje buvo mekonijaus, gimdymas truko ilgiau (13,6 ± 0,47 val.), palyginti su kontroline grupe (11,26 ± 0,61 val.).

Kas antram naujagimiui, gimusiam uždusus, virkštelė buvo apsivyniojusi aplink vaisiaus kaklą (50 %), o kas penktam (19,4 %) buvo nustatytos galvos įdėjimo anomalijos.

Gimdymo komplikacijos lėmė didelį chirurginių gimdymų procentą (14,33 %), iš kurių cezario pjūvis sudarė 7,66 %, o akušerinės žnyplės ir vakuuminė vaisiaus ekstrakcija – 6,67 %.

Nepaisant to, kad literatūroje yra pranešimų apie mažą koreliaciją (22,3 %) tarp chirurginių intervencijų ir vaisiaus vandenų dažymo mekonijumi, nustatyta didelė priklausomybė tarp gimdymo būdo ir žemų Apgar balų. Taigi, naujagimių asfiksija naudojant pilvo srities akušerines žnyples buvo pastebėta 83,3 %, atliekant vaisiaus vakuuminę ekstrakciją – 40 %, o cezario pjūvio metu – 34,7 %.

Vaisiaus gimimo pagreitinimas aktyvuojant gimdymą (chininu, oksitocinu), taip pat naudojant akušerines žnyples ir vakuuminį ekstraktorių, pablogina vaisiaus patologinę būklę, kuri yra ant kompensacinių gebėjimų sutrikimo ribos. Esant mekonijui vandenyse ir metabolinės acidozės reiškiniams vaisiui, net fiziologiškai vykstantis gimdymo aktas gali būti toks krūvis, kad bet kuriuo metu gali sutrikdyti vaisiaus kompensacinius mechanizmus.

Naujagimių asfiksija, pastebėta 12 % atvejų, kai vandenyje buvo mekonijaus, buvo sunkios naujagimių laikotarpio komplikacijos – mekonijaus aspiracijos sindromo (16,65 %) priežastis. Hipoksinis stresas sukelia padažnėjusius vaisiaus kvėpavimo judesius ir vaisiaus vandenų aspiraciją. Mekonijaus aspiracijos sindromas yra svarbi naujagimių mirtingumo priežastis. Remiantis mūsų stebėjimais, mekonijaus aspiracijos sindromas, sergant naujagimių asfiksija, lėmė mirtį 5,5 % atvejų, o tai atitinka literatūros duomenis, rodančius padidėjusį perinatalinį mirtingumą sergant šia patologija iki 7,5 %.

Taigi, duomenys įtikinamai rodo, kad mekonio priemaiša vandenyje turėtų būti laikoma vaisiaus streso požymiu. Klinikinis ir fiziologinis tyrimas parodė, kad esant mekonio vandeniui, vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodikliai reikšmingai skiriasi nuo kontrolinės grupės rodiklių. Reikšmingas kraujo pH sumažėjimas (7,26 ± 0,004) ir šarmų deficitas (-6,75 ± 0,46) jau gimdymo pradžioje, esant mekonio vandeniui, rodo vaisiaus kompensacinių mechanizmų įtampą. Mūsų stebėjimai rodo, kad vaisiaus rezerviniai pajėgumai išeikvojami, kai vandenyje yra mekonio, todėl 45,7 % atvejų gimdymo pradžioje jo kraujyje (pH 7,24–7,21) nustatyta preacidozė, o dilatacijos laikotarpio pabaigoje – dvigubai dažniau (80 %), kas atitinka Starkso (1980) duomenis, kurių tyrimuose vaisiams, netekusiems mekonio, pastebėta reikšminga acidozė kraujyje.

Naujagimių, kurių Apgar balas yra 6 ar mažiau, grupėje vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros (RBP) indeksai atspindi patologinę acidozę: gimdymo pradžioje pH yra 7,25 ± 0,07; BE yra 7,22 ± 0,88; dilatacijos laikotarpio pabaigoje pH yra 7,21 ± 0,006; BE yra 11,26 ± 1,52; pCO2 padidėjimas _, ypač antruoju gimdymo laikotarpiu (54,70 ± 1,60), rodo respiracinės acidozės buvimą.

Tyrimų rezultatai atskleidė ryšį tarp vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros indeksų ir žemų naujagimių Apgar balų, esant mekonijui amniono skystyje. Motinos kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros indeksai šiais atvejais nesiskiria nuo vienareikšmių kontrolinės grupės verčių ir yra fiziologinėse ribose. Delta pH nesuteikia papildomos diagnostinės informacijos, nes šis indeksas kinta beveik išimtinai dėl vaisiaus komponento. Šie duomenys prieštarauja kai kurių autorių pranešimams, rodantiems motinos kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros pokytį, susijusį su intrauterine vaisiaus hipoksija.

Nustatyta aiški koreliacija tarp vaisiaus kraujo pH ir amniono skysčio pH. Mažesnės mekonijumi nudažyto amniono skysčio pH vertės (7,18 ± 0,08) gimdymo pradžioje ir 6,86 ± 0,04 dilatacijos laikotarpio pabaigoje patenka į „prepatologinę zoną“ – didelės rizikos zoną vaisiui ir atspindi intrauterininio vaisiaus kompensacinių išteklių išeikvojimą.

Esant vaisiaus hipoksijai, vandens pH sumažėja iki 6,92, esant lengvai asfiksijai – 6,93, sunkiai asfiksijai – 6,66. Esant vaisiaus hipoksijai, vandens ir vaisiaus kraujo pH sumažėjimą lemia didelis kiekis rūgštinių medžiagų apykaitos produktų, išsiskiriančių iš vaisiaus kūno į vaisiaus vandenis. Vaisiaus vandenų pH sumažėjimas (6,67 ± 0,11 gimdymo pradžioje ir 6,48 ± 0,14 antrojo gimdymo laikotarpio pabaigoje) naujagimių grupėje, turinčios žemus balus pagal Apgar skalę, rodo sunkią acidozę, ypač antruoju laikotarpiu, kai vaisiaus vandenų reakcija reikšmingai pasislenka į rūgštinę pusę, ir kuo ji reikšmingesnė, tuo sunkesnė vaisiaus būklė. Vaisiaus vandenų buferinė talpa yra pusė vaisiaus kraujo buferinės talpos, dėl to jo ištekliai išeikvojami greičiau, o vaisiaus hipoksijos atveju acidozė yra daug ryškesnė. Vandens buferinės talpos sumažėjimas pasireiškia vaisiaus hipoksija, o mekonijaus buvimas pasireiškia padidėjusiais vandens pH valandiniais svyravimais iki 0,04 ± 0,001, palyginti su 0,02 ± 0,0007 kontrolinėje grupėje, esant lengvam amniono skysčio kiekiui. Be to, padidėjęs amniono skysčio pH valandinis svyravimas gali pasireikšti anksčiau nei sumažėjęs absoliuti pH vertė, o tai leidžia laiku nustatyti pradinius vaisiaus streso požymius gimdymo metu.

Kardiotokografija, kai vandenyse yra mekonijaus, sumažina virpesių amplitudę (6,22 ± 0,27) ir miokardo refleksą (10,52 ± 0,88), o tai rodo vaisiaus rezervinės talpos sumažėjimą ir atitinka Krebs ir kt. (1980) rezultatus.

Esant mekonio kiekiui vandenyje, patologiniai deceleracijos rodikliai buvo užregistruoti keturis kartus dažniau (35,4 ± 4,69) nei skaidriame vandenyje (8,33 ± 3,56), o tai rodo vaisiaus gyvybinių funkcijų sutrikimą. Tačiau mūsų stebėjimuose buvo pastebėti klaidingai teigiami ir klaidingai neigiami rezultatai. Taigi, esant normaliems vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyros rodikliams, patologiniai deceleracijos rodikliai buvo užregistruoti 24 % atvejų, o esant acidozei kraujyje, normalūs kardiotokografijos rodikliai buvo užregistruoti 60 % atvejų.

Mekonijaus atsiradimas esant normalioms KTG vertėms ir normaliam vaisiaus kraujo pH gali būti laikinai kompensuojama gyvybinių funkcijų sutrikimo stadija; tačiau kai vaisiaus širdies plakimo sutrikimai atsiranda esant mekonijo vandenyje, jų rizika yra didesnė nei skaidriame vandenyje.

Norėdami nustatyti įvairių vaisiaus būklės vertinimo metodų diagnostinę reikšmę esant mekonijui vandenyse, pirmą kartą atlikome koreliacijos analizę, leidžiančią nustatyti ryšį tarp įvairių požymių. Koreliacijos matricos buvo sudarytos kiekvienai grupei atskirai ir kiekvienam gimdymo akto etapui.

Esant mekonijui amniono skystyje, vaisiaus kraujo pH labai koreliavo su skysčio pH ir jo svyravimais per valandą, vėlyvosiomis deceleracijomis; mekonijumi nudažyto skysčio pH koreliavo su miokardo refleksu, virpesių amplitude ir deceleracijomis. Vidutinis dažnis koreliavo su deceleracijomis.

Nustatyta didelė koreliacija su Apgar balu tarp vaisiaus kraujo pH, amniono skysčio pH, amniono skysčio pH svyravimų per valandą, vėlyvųjų deceleracijų ir vaisiaus kraujo pCO2 _. Koreliacijos tarp vaisiaus kraujo pH ir motinos kraujo pH nerasta.

Atliktas tyrimas leido mums sukurti metodą, skirtą išsamiai įvertinti vaisiaus būklę gimdymo metu, kai amniono skystyje yra mekonijaus:

• Gimdymo metu visoms gimdančioms moterims atliekama kardiotokografija, kurios metu nustatomas vidutinis vaisiaus širdies susitraukimų dažnis, virpesių amplitudė, miokardo reflekso vertė ir patologiniai deceleracijos rodikliai. Nepriklausomai nuo KTG rodmenų, atliekama amnioskopija;
• Jei vandenyse aptinkamas mekonijus, atidaromas amniono maišelis ir Zalingo metodu tiriama vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyra;
• jei vaisiaus kraujo rūgščių ir šarmų pusiausvyra rodo intrauterininį distresą, atliekamas skubus gimdymas;
• Jei vandenų pH nuolat palankus, vaisiaus būklė toliau stebima iki gimdymo pabaigos; jei padidėja amniono skysčio acidozė, Zalingo testas kartojamas.

Pagrindinės nėštumo komplikacijos, kai vandenyje yra mekonijaus, yra vėlyvoji toksikozė (28,9 %) ir nėščiųjų anemija (12 %), kurios joms pasireiškia dvigubai dažniau nei kontrolinėje grupėje.

Moterims, gimdančioms esant mekonijaus vandenyse, pagrindinės gimdymo komplikacijos yra gimdymo sutrikimai (31,3 %), nefropatija (19,3 %), virkštelės susipynimas aplink vaisiaus kaklą (21 %) ir galvos įdėjimo sutrikimai (4,6 %), pastebėti dvigubai dažniau nei kontrolinėje grupėje.

Esant mekonijui vandenyje, pastebimas didelis chirurginių intervencijų dažnis (14,33%), iš kurių cezario pjūvis sudaro 7%, akušerinių žnyplių naudojimas - 2% (pilvo srityje), pilvo vakuuminis ekstraktorius - 1,67%.

Esant mekonijui vandenyje, naujagimių asfiksija pasireiškia 6 kartus dažniau nei palyginamojoje grupėje. Sunki naujagimių laikotarpio komplikacija – mekonijaus aspiracijos sindromas – yra 5,5 % naujagimių mirties priežastis.

Daugiamatė diskriminantinė analizė leido numatyti operacinį gimdymą vaisiaus labui 84 % gimdančių moterų, kurių vandenyse yra mekonijaus, o naujagimio būklę – 76 %.

Didelis komplikacijų dažnis nėštumo, gimdymo, chirurginių intervencijų metu, taip pat išsamus vaisiaus būklės stebėjimas leidžia mums priskirti gimdančias moteris, kurių amniono skystyje yra mekonio, didelės rizikos grupei, kuriai reikalingas intensyvus stebėjimas gimdymo metu.