Motinos, placentos ir vaisiaus funkcinė sistema

Pagal šiuolaikines koncepcijas, vieninga motinos-placentos-vaisiaus sistema, atsirandanti ir besivystanti nėštumo metu, yra funkcinė sistema. Pagal P. K. Anokhino teoriją, funkcinė sistema laikoma dinamiška organizmo struktūrų ir procesų organizacija, apimanti atskirus sistemos komponentus, nepriklausomai nuo jų kilmės. Tai integralus darinys, apimantis centrines ir periferines grandis ir veikiantis grįžtamojo ryšio principu. Skirtingai nuo kitų, motinos-placentos-vaisiaus sistema formuojasi tik nuo nėštumo pradžios ir baigia savo egzistavimą po vaisiaus gimimo. Būtent vaisiaus vystymasis ir jo nėštumas iki nustatytos gimdymo datos yra pagrindinis šios sistemos egzistavimo tikslas.

Motinos-placentos-vaisiaus sistemos funkcinis aktyvumas buvo tiriamas daugelį metų. Tuo pačiu metu buvo tiriami ir atskiri šios sistemos ryšiai – motinos kūno būklė ir jame vykstantys adaptacijos procesai nėštumo metu, placentos struktūra ir funkcijos, vaisiaus augimo ir vystymosi procesai. Tačiau tik atsiradus šiuolaikiniams visą gyvenimą trunkančios diagnostikos metodams (ultragarsui, doplerio ultragarsiniam kraujotakos tyrimui motinos, placentos ir vaisiaus kraujagyslėse, kruopščiam hormoninio profilio įvertinimui, dinaminei scintigrafijai), taip pat patobulinus morfologinius tyrimus, buvo galima nustatyti pagrindinius vienos vaisiaus-placentos sistemos sukūrimo etapus ir veikimo principus.

Naujos funkcinės sistemos motinos-placentos-vaisiaus atsiradimo ir vystymosi ypatybės yra glaudžiai susijusios su laikinojo organo – placentos – formavimosi ypatybėmis. Žmogaus placenta priklauso hemochorialiniam tipui, kuriam būdingas tiesioginis motinos kraujo ir choriono kontaktas, kuris prisideda prie išsamiausio sudėtingų motinos ir vaisiaus organizmų santykių įgyvendinimo.

Vienas iš pagrindinių veiksnių, užtikrinančių normalią nėštumo eigą, vaisiaus augimą ir vystymąsi, yra hemodinaminiai procesai vienišoje motinos-placentos-vaisiaus sistemoje. Motinos kūno hemodinamikos pertvarkymas nėštumo metu pasižymi padidėjusia kraujotaka gimdos kraujagyslių sistemoje. Arteriniu krauju gimda aprūpinama daugybe anastomozių tarp gimdos, kiaušidžių ir makšties arterijų. Gimdos arterija artėja prie gimdos ties plačiojo raiščio pagrindu, vidinės gimdos angos lygyje, kur ji dalijasi į kylančiąją ir besileidžiančiąsias šakas (pirmos eilės), esančias išilgai miometriumo kraujagyslinio sluoksnio šonkaulių. Iš jų beveik statmenai gimdai atsišakoja 10–15 segmentinių šakų (antros eilės), dėl kurių atsišakoja daugybė radialinių arterijų (trečios eilės). Pagrindiniame endometriumo sluoksnyje jos skirstomos į pamatines arterijas, tiekiančias kraują į apatinį pagrindinės endometriumo dalies trečdalį, ir spiralines arterijas, kurios eina į gimdos gleivinės paviršių. Veninis kraujas iš gimdos nuteka per gimdos ir kiaušidžių rezginius. Placentos morfogenezė priklauso nuo gimdos ir placentos kraujotakos išsivystymo, o ne nuo vaisiaus kraujotakos išsivystymo. Pagrindinį vaidmenį čia atlieka spiralinės arterijos – gimdos arterijų galinės šakos.

Per dvi dienas po implantacijos fragmentuojanti blastocista visiškai panirsta į gimdos gleivinę (nidacija). Nidaciją lydi trofoblastų proliferacija ir jų transformacija į dvisluoksnį darinį, susidedantį iš citotrofoblastų ir sincitinių daugiabranduolių elementų. Ankstyvosiose implantacijos stadijose trofoblastas, neturėdamas ryškių citolizinių savybių, prasiskverbia tarp paviršinio epitelio ląstelių, bet jo nesunaikina. Histolizines savybes trofoblastas įgyja kontaktuodamas su gimdos gleivine. Decidualinės membranos irimas atsiranda dėl autolizės, kurią sukelia aktyvus gimdos epitelio lizosomų aktyvumas. 9-ąją ontogenezės dieną trofoblaste atsiranda mažos ertmės – spragos, į kurias dėl mažų kraujagyslių ir kapiliarų erozijos suteka motinos kraujas. Trofoblastų virvelės ir pertvaros, skiriančios spragas, vadinamos pirminėmis. Iki antrosios nėštumo savaitės pabaigos (12–13-ąją vystymosi dieną) jungiamasis audinys iš choriono pusės įauga į pirminius gaurelius, dėl to susidaro antriniai gaureliai ir tarpgaurelinė ertmė. Nuo trečiosios embriono vystymosi savaitės prasideda placentos formavimosi laikotarpis, kuriam būdinga gaurelių vaskuliarizacija ir antrinių gaurelių transformacija į tretinius gaurelius, kuriuose yra kraujagyslių. Antrinių gaurelių transformacija į tretinius taip pat yra kritinis embriono vystymosi laikotarpis, nes dujų mainai ir maistinių medžiagų pernaša motinos ir vaisiaus sistemoje priklauso nuo jų vaskuliarizacijos. Šis laikotarpis baigiasi 12–14-ąją nėštumo savaitę. Pagrindinis placentos anatominis ir funkcinis vienetas yra placenta, kurios sudedamosios dalys yra sėklaskiltis vaisiaus pusėje ir sėklaskiltis motinos pusėje. Sėklaskiltį sudaro stiebo gaurelis ir daugybė jo šakų, kuriose yra vaisiaus kraujagyslės. Sėklaskilčio pagrindas yra pritvirtintas prie pamatinės chorioninės plokštelės. Atskiri (inkariniai) gaureliai yra pritvirtinti prie pamatinio decidujos, tačiau didžioji dauguma jų laisvai plūduriuoja tarpgaurelinėje erdvėje. Kiekvienas sėklaskiltis atitinka tam tikrą decidujos dalį, atskirtą nuo gretimų nepilnomis pertvaromis – septomis. Kiekvieno sėklaskilčio apačioje atsiveria spiralinės arterijos, tiekiančios kraują į tarpgaurelinę erdvę. Kadangi pertvaros nepasiekia chorioninės plokštelės, atskiros kameros yra sujungtos viena su kita subchorioniniu sinusu. Iš tarpgaurelinės erdvės pusės chorioninė plokštelė, kaip ir placentos pertvaros, yra išklota citotrofoblastinių ląstelių sluoksniu. Dėl to motinos kraujas nesiliečia su deciduja tarpgaurelinėje erdvėje. Iki 140-osios nėštumo dienos susiformavusi placenta turi 10–12 didelių, 40–50 mažų ir 140–150 rudimentinių sėklaskilčių. Nurodytu laiku placentos storis siekia 1,5–2 cm, o tolesnis jos masės padidėjimas atsiranda daugiausia dėl hipertrofijos.Miometriumo ir endometriumo pasienyje spiralinės arterijos yra aprūpintos raumeniniu sluoksniu ir jų skersmuo yra 20–50 μm; praėjusios pro pagrindinę plokštę, patekusios į tarpgaurelinę erdvę, jos netenka raumeninių elementų, todėl jų spindis padidėja iki 200 μm ar daugiau. Kraujo tiekimas į tarpgaurelinę erdvę vyksta vidutiniškai per 150–200 spiralinių arterijų. Funkcinių spiralinių arterijų skaičius yra santykinai mažas. Fiziologinio nėštumo eigos metu spiralinės arterijos vystosi tokiu intensyvumu, kad gali aprūpinti vaisių ir placentą krauju 10 kartų daugiau nei būtina; jų skersmuo nėštumo pabaigoje padidėja iki 1000 μm ar daugiau. Fiziologiniai pokyčiai, kuriuos spiralinės arterijos patiria progresuojant nėštumui, yra elastolizė, raumeninio sluoksnio degeneracija ir fibrinoidinė nekrozė. Dėl to sumažėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas ir atitinkamai kraujospūdis. Trofoblastų invazijos procesas visiškai baigiasi iki 20-osios nėštumo savaitės. Būtent šiuo laikotarpiu sisteminis arterinis slėgis sumažėja iki žemiausių verčių. Iš radialinių arterijų į tarpgauterinę erdvę kraujo tekėjimui praktiškai nėra pasipriešinimo. Kraujas iš tarpgauterinės erdvės teka per 72–170 venas, esančias galinių gaurelių paviršiuje, ir iš dalies į marginalinį sinusą, besiribojantį su placenta ir susisiekiantį tiek su gimdos venomis, tiek su tarpgauterine erdve. Slėgis gimdos ir placentos grandinės kraujagyslėse yra: radialinėse arterijose – 80/30 mmHg, spiralinių arterijų decidualinėje dalyje – 12–16 mmHg, tarpgauterinėje erdvėje – apie 10 MMHg. Taigi, spiralinių arterijų raumeninio-elastinio dangalo praradimas lemia jų nejautrumą adrenerginei stimuliacijai, gebėjimą susiaurinti kraujagysles, o tai užtikrina netrukdomą kraujo tiekimą besivystančiam vaisiui. Ultragarsinio Doplerio metodas atskleidė staigų gimdos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą iki 18–20 nėštumo savaitės, t. y. iki trofoblastų invazijos pabaigos laikotarpio. Vėlesniais nėštumo laikotarpiais pasipriešinimas išlieka žemas, užtikrinant didelę diastolinę kraujotaką.raumeninio sluoksnio degeneracija ir fibrinoidinė nekrozė. Dėl to sumažėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas ir atitinkamai kraujospūdis. Trofoblastų invazijos procesas visiškai baigiasi iki 20-osios nėštumo savaitės. Būtent šiuo laikotarpiu sisteminis arterinis slėgis sumažėja iki žemiausių verčių. Pasipriešinimas kraujo tekėjimui iš radialinių arterijų į tarpgatvinę erdvę praktiškai nėra. Kraujo nutekėjimas iš tarpgatvinės erdvės atliekamas per 72-170 venas, esančias galinių gaurelių paviršiuje, ir iš dalies į ribinį sinusą, besiribojantį su placenta ir susisiekiantį tiek su gimdos venomis, tiek su tarpgatvine erdve. Slėgis gimdos ir placentos kontūro kraujagyslėse yra: radialinėse arterijose - 80/30 mmHg,spiralinių arterijų decidualinėje dalyje - 12-16 mmHg, tarpgauterinėje erdvėje - apie 10 MMHg. Taigi, spiralinių arterijų raumeninio-elastinio dangalo praradimas lemia jų nejautrumą adrenerginei stimuliacijai, gebėjimą susiaurinti kraujagysles, o tai užtikrina netrukdomą kraujo tiekimą besivystančiam vaisiui. Ultragarsinės Doplerio metodas atskleidė staigų gimdos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą iki 18-20 nėštumo savaitės, t. y. iki trofoblastų invazijos pabaigos laikotarpio. Vėlesniais nėštumo laikotarpiais pasipriešinimas išlieka žemas, užtikrinant didelę diastolinę kraujotaką. Raumeninio sluoksnio degeneracija ir fibrinoidinė nekrozė. Dėl to sumažėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas ir atitinkamai kraujospūdis. Trofoblastų invazijos procesas visiškai baigiasi iki 20 nėštumo savaitės. Būtent šiuo laikotarpiu sisteminis arterinis slėgis sumažėja iki žemiausių verčių. Pasipriešinimo kraujo tekėjimui iš radialinių arterijų į tarpgauterinę erdvę praktiškai nėra. Kraujas iš tarpgauterinės erdvės teka per 72–170 venas, esančias galinių gaurelių paviršiuje, ir iš dalies į marginalinį sinusą, besiribojantį su placenta ir susisiekiantį tiek su gimdos venomis, tiek su tarpgauterine erdve. Slėgis gimdos ir placentos kontūro kraujagyslėse yra: radialinėse arterijose – 80/30 mmHg, spiralinių arterijų decidualinėje dalyje – 12–16 mmHg, tarpgauterinėje erdvėje – apie 10 MMHg. Taigi, spiralinių arterijų raumeninio-elastinio dangalo praradimas lemia jų nejautrumą adrenerginei stimuliacijai, gebėjimą susiaurinti kraujagysles, o tai užtikrina netrukdomą kraujo tiekimą besivystančiam vaisiui. Ultragarsinio Doplerio metodas atskleidė staigų gimdos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą iki 18–20 nėštumo savaitės, t. y. iki trofoblastų invazijos pabaigos laikotarpio. Vėlesniais nėštumo laikotarpiais pasipriešinimas išlieka žemas, užtikrinant didelę diastolinę kraujotaką.Pasipriešinimo kraujo tekėjimui iš radialinių arterijų į tarpgauterinę erdvę praktiškai nėra. Kraujas iš tarpgauterinės erdvės teka per 72–170 venas, esančias galinių gaurelių paviršiuje, ir iš dalies į marginalinį sinusą, besiribojantį su placenta ir susisiekiantį tiek su gimdos venomis, tiek su tarpgauterine erdve. Slėgis gimdos ir placentos kontūro kraujagyslėse yra: radialinėse arterijose – 80/30 mmHg, spiralinių arterijų decidualinėje dalyje – 12–16 mmHg, tarpgauterinėje erdvėje – apie 10 MMHg. Taigi, spiralinių arterijų raumenų elastinio dangalo praradimas lemia jų nejautrumą adrenerginei stimuliacijai, gebėjimą susiaurinti kraujagysles, o tai užtikrina netrukdomą kraujo tiekimą besivystančiam vaisiui. Ultragarsinis Doplerio metodas atskleidė staigų gimdos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą iki 18–20 nėštumo savaitės, t. y. iki trofoblastų invazijos pabaigos laikotarpio. Vėlesniais nėštumo laikotarpiais pasipriešinimas išlieka žemas, užtikrinant aukštą diastolinį kraujotaką.Pasipriešinimo kraujo tekėjimui iš radialinių arterijų į tarpgauterinę erdvę praktiškai nėra. Kraujas iš tarpgauterinės erdvės teka per 72–170 venas, esančias galinių gaurelių paviršiuje, ir iš dalies į marginalinį sinusą, besiribojantį su placenta ir susisiekiantį tiek su gimdos venomis, tiek su tarpgauterine erdve. Slėgis gimdos ir placentos kontūro kraujagyslėse yra: radialinėse arterijose – 80/30 mmHg, spiralinių arterijų decidualinėje dalyje – 12–16 mmHg, tarpgauterinėje erdvėje – apie 10 MMHg. Taigi, spiralinių arterijų raumenų elastinio dangalo praradimas lemia jų nejautrumą adrenerginei stimuliacijai, gebėjimą susiaurinti kraujagysles, o tai užtikrina netrukdomą kraujo tiekimą besivystančiam vaisiui. Ultragarsinis Doplerio metodas atskleidė staigų gimdos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą iki 18–20 nėštumo savaitės, t. y. iki trofoblastų invazijos pabaigos laikotarpio. Vėlesniais nėštumo laikotarpiais pasipriešinimas išlieka žemas, užtikrinant aukštą diastolinį kraujotaką.

Nėštumo metu į gimdą tekančio kraujo dalis padidėja 17–20 kartų. Per gimdą tekančio kraujo tūris yra apie 750 ml/min. Miometriume.15 % į gimdą patenkančio kraujo pasiskirsto, 85 % kraujo tūrio patenka tiesiai į gimdos ir placentos kraujotaką. Tarpgaurelinės ertmės tūris yra 170–300 ml, o kraujo tekėjimo per ją greitis yra 140 ml/min 100 ml tūrio. Gimdos ir placentos kraujotakos greitį lemia gimdos arterinio ir veninio slėgio skirtumo (t. y. perfuzijos) ir gimdos periferinio kraujagyslių pasipriešinimo santykis. Gimdos ir placentos kraujotakos pokyčius lemia daug veiksnių: hormonų veikimas, cirkuliuojančio kraujo tūrio pokyčiai, intravaskulinis slėgis, periferinio pasipriešinimo pokyčiai, kuriuos lemia tarpgaurelinės ertmės vystymasis. Galiausiai šie poveikiai atsispindi gimdos periferiniame kraujagyslių pasipriešinime. Tarpgaurelinė ertmė kinta dėl kintančio kraujospūdžio motinos ir vaisiaus kraujagyslėse, slėgio vaisiaus vandenyse ir gimdos susitraukimo aktyvumo. Gimdos susitraukimų ir hipertonijos metu, dėl padidėjusio gimdos veninio slėgio ir intramuralinio slėgio gimdoje, sumažėja gimdos ir placentos kraujotaka. Nustatyta, kad pastovų kraujotaką tarpgaurelinėje erdvėje palaiko daugiapakopė reguliavimo mechanizmų grandinė. Tai apima adaptyvų gimdos ir placentos kraujagyslių augimą, organų kraujotakos autoreguliacijos sistemą, susietą placentos hemodinamiką motinos ir vaisiaus pusėse, vaisiaus kraujotakos buferinės sistemos buvimą, įskaitant placentos ir virkštelės kraujagyslių tinklą, arterinį lataką ir vaisiaus plaučių kraujagyslių tinklą. Motinos pusėje kraujotakos reguliavimą lemia kraujo judėjimas ir gimdos susitraukimai, vaisiaus pusėje – ritminė aktyvi chorioninių kapiliarų pulsacija, veikiant vaisiaus širdies susitraukimams, gaurelių lygiųjų raumenų įtaka ir periodiškas tarpgaurelinių erdvių išsiskyrimas. Gimdos ir placentos kraujotakos reguliavimo mechanizmai apima padidėjusį vaisiaus susitraukimo aktyvumą ir padidėjusį jo arterinį slėgį. Vaisiaus vystymąsi ir jo aprūpinimą deguonimi daugiausia lemia tiek gimdos, tiek vaisiaus placentos kraujotakos pakankamumas.

Virkštelė susidaro iš mezenchiminės gijos (amniono kojytės), į kurią įauga alantojus, pernešantis virkštelės kraujagysles. Kai iš alantojus augančių virkštelės kraujagyslių šakos susijungia su vietiniu kraujotakos tinklu, prasideda embriono kraujo cirkuliacija tretiniuose gaureliuose, kuri sutampa su embriono širdies plakimo pradžia 21-ąją vystymosi dieną. Ankstyvosiose ontogenezės stadijose virkštelė turi dvi arterijas ir dvi venas (vėlesniuose etapuose jos susilieja į vieną). Virkštelės kraujagyslės sudaro maždaug 20–25 vijų spiralę dėl to, kad kraujagyslės yra ilgesnės už virkštelę. Abi arterijos yra vienodo dydžio ir aprūpina kraują pusei placentos. Arterijos anastomozuojasi chorioninėje plokštelėje, eidamos per chorioninę plokštelę į kamieno gaurelius, jos sukuria antros ir trečios eilės arterijų sistemą, pakartodamos sėklaskilčio struktūrą. Sėklaskilčio arterijos yra trijų dalijimosi eilių galinės kraujagyslės ir jose yra kapiliarų tinklas, iš kurio kraujas surenkamas į veninę sistemą. Dėl kapiliarinio tinklo talpos pertekliaus, viršijančio vaisiaus placentos dalies arterinių kraujagyslių talpą, susidaro papildomas kraujo telkinys, sudarantis buferinę sistemą, reguliuojančią kraujotakos greitį, kraujospūdį ir vaisiaus širdies veiklą. Ši vaisiaus kraujagyslių lovos struktūra visiškai susiformuoja jau pirmąjį nėštumo trimestrą.

Antrajam nėštumo trimestrui būdingas vaisiaus kraujotakos vagos augimas ir diferenciacija (placentos augimas), kurie yra glaudžiai susiję su šakotosios choriono stromos ir trofoblastų pokyčiais. Šiuo ontogenezės laikotarpiu placentos augimas lenkia vaisiaus vystymąsi. Tai pasireiškia motinos ir vaisiaus kraujotakos konvergencija, paviršiaus struktūrų (sincitiotrofoblastų) pagerėjimu ir padidėjimu. Nuo 22 iki 36 nėštumo savaitės placentos ir vaisiaus masė didėja tolygiai, o iki 36 savaitės placenta pasiekia visišką funkcinę brandą. Nėštumo pabaigoje vyksta vadinamasis placentos „senėjimas“, kartu su jos mainų paviršiaus ploto sumažėjimu. Būtina išsamiau aptarti vaisiaus kraujotakos ypatybes. Po implantacijos ir ryšio su motinos audiniais užmezgimo, deguonis ir maistinės medžiagos tiekiamos kraujotakos sistema. Intrauterininiu laikotarpiu nuosekliai vystosi kraujotakos sistemos: trynys, alantojo ir placentinė. Kraujotakos sistemos vystymosi trynio periodas yra labai trumpas – nuo implantacijos momento iki pirmojo embriono gyvenimo mėnesio pabaigos. Embriotrofe esančios maistinės medžiagos ir deguonis į embrioną patenka tiesiai per trofoblastą, kuris sudaro pirminius gaurelius. Dauguma jų patenka į tuo metu susiformavusį trynio maišelį, kuriame yra kraujodaros židiniai ir savo primityvi kraujagyslių sistema. Iš čia maistinės medžiagos ir deguonis į embrioną patenka per pirminius kraujagysles.

Alantoidinė (chorioninė) kraujotaka prasideda pirmojo mėnesio pabaigoje ir tęsiasi 8 savaites. Pirminių gaurelių vaskuliarizacija ir jų transformacija į tikrus chorioninius gaurelius žymi naują embriono vystymosi etapą. Placentinė kraujotaka yra labiausiai išsivysčiusi sistema, tenkinanti nuolat didėjančius vaisiaus poreikius, ir prasideda 12-ąją nėštumo savaitę. Embrioninės širdies užuomazga susiformuoja 2-ąją savaitę, o jos formavimasis daugiausia baigiamas 2-ąjį nėštumo mėnesį: ji įgyja visus keturių kamerų širdies požymius. Kartu su širdies formavimusi atsiranda ir diferencijuojasi vaisiaus kraujagyslių sistema: iki 2-ojo nėštumo mėnesio pabaigos baigiami formuotis pagrindiniai indai, o vėlesniais mėnesiais toliau vystosi kraujagyslių tinklas. Vaisiaus širdies ir kraujagyslių sistemos anatominiai ypatumai yra ovali anga tarp dešiniojo ir kairiojo prieširdžių bei arterinis (Botalo) latakas, jungiantis plaučių arteriją su aorta. Vaisius gauna deguonies ir maistinių medžiagų iš motinos kraujo per placentą. Atsižvelgiant į tai, vaisiaus kraujotaka turi reikšmingų savybių. Kraujas, praturtintas placentoje esančiu deguonimi ir maistinėmis medžiagomis, patenka į organizmą per bambos veną. Prasiskverbusi pro bambos žiedą į vaisiaus pilvo ertmę, bambos vena artėja prie kepenų, atiduoda į jas šakas ir tada patenka į apatinę tuščiąją veną, į kurią supila arterinį kraują. Apatinės tuščiosios venos atkarpa nuo bambos žiedo iki apatinės tuščiosios venos vadinama veniniu (Arantijaus) lataku. Kraujas iš apatinės tuščiosios venos patenka į dešinįjį prieširdį, kur teka ir veninis kraujas iš viršutinės tuščiosios venos. Tarp apatinės ir viršutinės tuščiosios venų santakos yra apatinės tuščiosios venos (Eustachijaus) vožtuvas, kuris neleidžia maišytis kraujui, ateinančiam iš viršutinės ir apatinės tuščiosios venos. Vožtuvas nukreipia kraujo tekėjimą iš apatinės tuščiosios venos iš dešiniojo prieširdžio į kairę per ovalią angą, esančią tarp dviejų prieširdžių; Iš kairiojo prieširdžio kraujas patenka į kairįjį skilvelį, o iš skilvelio – į aortą. Iš kylančiosios aortos kraujas, kuriame yra gana daug deguonies, patenka į kraujagysles, tiekiančias kraują į galvą ir viršutinę kūno dalį. Veninis kraujas, patekęs į dešinįjį prieširdį iš viršutinės tuščiosios venos, nukreipiamas į dešinįjį skilvelį, o iš jo – į plaučių arterijas. Iš plaučių arterijų tik nedidelė kraujo dalis patenka į neveikiančius plaučius; didžioji dalis kraujo iš plaučių arterijos patenka per arterinį (Botalo) lataką ir nusileidžiančiąją aortą. Vaisiui, skirtingai nei suaugusiam žmogui, dominuojantis yra dešinysis širdies skilvelis:Jo išstūmimas yra 307+30 ml/min/kg, o kairiojo skilvelio – 232+25 ml/min/kg. Nusileidžiančioji aorta, kurioje yra didelė dalis veninio kraujo, aprūpina kraują apatinei kūno daliai ir apatinėms galūnėms. Deguonies neturtingas vaisiaus kraujas patenka į bambos arterijas (klubakaulio arterijų šakas) ir per jas – į placentą. Placentoje kraujas gauna deguonies ir maistinių medžiagų, yra išvalomas nuo anglies dioksido ir medžiagų apykaitos produktų ir per bambos veną grįžta į vaisiaus kūną. Taigi, grynai arterinis vaisiaus kraujas yra tik bambos venoje, veniniame latakelyje ir šakose, einančiose į kepenis; apatinėje tuščiojoje venoje ir kylančiojoje aortoje kraujas yra mišrus, bet jame yra daugiau deguonies nei nusileidžiančiosios aortos kraujyje. Dėl šių kraujotakos ypatybių kepenys ir viršutinė vaisiaus kūno dalis yra geriau aprūpinamos arteriniu krauju nei apatinė. Dėl to kepenys pasiekia didesnį dydį, galva ir viršutinė kūno dalis pirmoje nėštumo pusėje vystosi greičiau nei apatinė kūno dalis. Reikėtų pabrėžti, kad vaisiaus-placentos sistema turi daug galingų kompensacinių mechanizmų, kurie užtikrina vaisiaus dujų apykaitą sumažėjusio deguonies tiekimo sąlygomis (anaerobinių medžiagų apykaitos procesų vyravimas vaisiaus kūne ir placentoje, didelis širdies išstūmimas ir vaisiaus kraujotakos greitis, vaisiaus hemoglobino ir policitemijos buvimas, padidėjęs afinitetas deguoniui vaisiaus audiniuose). Vaisiui vystantis, šiek tiek susiaurėja ovalo anga ir sumažėja apatinės tuščiosios venos vožtuvas; dėl to arterinis kraujas tolygiau pasiskirsto visame vaisiaus kūne, o apatinės kūno dalies vystymosi atsilikimas išsilygina.Reikėtų pabrėžti, kad fetoplacentinė sistema turi daug galingų kompensacinių mechanizmų, kurie užtikrina vaisiaus dujų mainų palaikymą sumažėjusio deguonies tiekimo sąlygomis (anaerobinių medžiagų apykaitos procesų vyravimas vaisiaus kūne ir placentoje, didelis širdies išstūmimas ir vaisiaus kraujotakos greitis, vaisiaus hemoglobino ir policitemijos buvimas, padidėjęs afinitetas deguoniui vaisiaus audiniuose). Vaisiui vystantis, šiek tiek susiaurėja ovalo anga ir sumažėja apatinės tuščiosios venos vožtuvas; dėl to arterinis kraujas tolygiau pasiskirsto visame vaisiaus kūne, o apatinės kūno dalies vystymosi atsilikimas išlyginamas.Reikėtų pabrėžti, kad fetoplacentinė sistema turi daug galingų kompensacinių mechanizmų, kurie užtikrina vaisiaus dujų mainų palaikymą sumažėjusio deguonies tiekimo sąlygomis (anaerobinių medžiagų apykaitos procesų vyravimas vaisiaus kūne ir placentoje, didelis širdies išstūmimas ir vaisiaus kraujotakos greitis, vaisiaus hemoglobino ir policitemijos buvimas, padidėjęs afinitetas deguoniui vaisiaus audiniuose). Vaisiui vystantis, šiek tiek susiaurėja ovalo anga ir sumažėja apatinės tuščiosios venos vožtuvas; dėl to arterinis kraujas tolygiau pasiskirsto visame vaisiaus kūne, o apatinės kūno dalies vystymosi atsilikimas išlyginamas.

Iškart po gimimo vaisius pirmą kartą įkvepia; nuo šio momento prasideda plaučių kvėpavimas ir atsiranda ekstrauterininė kraujotaka. Pirmojo įkvėpimo metu plaučių alveolės išsitiesina ir prasideda kraujo tekėjimas į plaučius. Kraujas iš plaučių arterijos dabar teka į plaučius, arterinis latakas susitraukia, o veninis latakas taip pat ištuštėja. Naujagimio kraujas, praturtintas plaučiuose deguonimi, plaučių venomis teka į kairįjį prieširdį, po to į kairįjį skilvelį ir aortą; ovali anga tarp prieširdžių užsidaro. Taip naujagimyje nusistovi ekstrauterininė kraujotaka.

Vaisiaus augimo metu sisteminis arterinis slėgis ir cirkuliuojančio kraujo tūris nuolat didėja, kraujagyslių pasipriešinimas mažėja, o bambos venos slėgis išlieka santykinai žemas – 10–12 mmHg. Arterinis slėgis padidėja nuo 40/20 mmHg 20 nėštumo savaitę iki 70/45 mmHg nėštumo pabaigoje. Bambos kraujotakos padidėjimas pirmoje nėštumo pusėje pasiekiamas daugiausia dėl sumažėjusio kraujagyslių pasipriešinimo, o vėliau – daugiausia dėl padidėjusio vaisiaus arterinio slėgio. Tai patvirtina ultragarsinio doplerio duomenys: didžiausias vaisiaus placentos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimas pasireiškia antrojo nėštumo trimestro pradžioje. Bambos arterijai būdingas progresuojantis kraujo judėjimas tiek sistolinėje, tiek diastolinėje fazėse. Nuo 14 savaitės doplerografai pradeda registruoti diastolinę kraujotakos komponentę šiuose induose, o nuo 16 savaitės ji nustatoma nuolat. Yra tiesiogiai proporcingas ryšys tarp gimdos ir bambos kraujotakos intensyvumo. Bambos kraujotaką reguliuoja perfuzijos slėgis, kurį lemia slėgio vaisiaus aortoje ir bambos venoje santykis. Į bambos kraujotaką patenka maždaug 50–60 % viso vaisiaus širdies išstūmio. Bambos kraujotakos dydžiui įtakos turi vaisiaus fiziologiniai procesai – kvėpavimo judesiai ir motorinė veikla. Greiti bambos kraujotakos pokyčiai atsiranda tik dėl vaisiaus arterinio slėgio ir jo širdies aktyvumo pokyčių. Pažymėtini įvairių vaistų poveikio gimdos ir placentos kraujotakai tyrimo rezultatai. Įvairių anestetikų, narkotinių analgetikų, barbitūratų, ketamino, halotano vartojimas gali sumažinti kraujotaką motinos-placentos-vaisiaus sistemoje. Eksperimentinėmis sąlygomis gimdos ir placentos kraujotakos padidėjimą sukelia estrogenai, tačiau klinikinėmis sąlygomis estrogenų įvedimas šiuo tikslu kartais yra neefektyvus. Tiriant tokolitikų (beta adrenerginių agonistų) poveikį gimdos ir placentos kraujotakai, nustatyta, kad beta mimetikai plečia arterioles, mažina diastolinį spaudimą, tačiau sukelia vaisiaus tachikardiją, padidina gliukozės kiekį kraujyje ir yra veiksmingi tik esant funkciniam placentos nepakankamumui. Placentos funkcijos yra įvairios. Ji užtikrina vaisiaus mitybą ir dujų apykaitą, išskiria medžiagų apykaitos produktus ir formuoja vaisiaus hormoninę bei imuninę būklę. Nėštumo metu placenta pakeičia trūkstamas kraujo ir smegenų barjero funkcijas, apsaugodama nervų centrus ir visą vaisiaus kūną nuo toksinių veiksnių poveikio. Ji taip pat turi antigeninių ir imuninių savybių. Svarbų vaidmenį atliekant šias funkcijas atlieka amniono skystis ir vaisiaus membranos, kurios sudaro vieną kompleksą su placenta.

Būdama tarpininke kuriant motinos ir vaisiaus sistemos hormoninį kompleksą, placenta atlieka endokrininės liaukos vaidmenį ir sintetina hormonus, naudodama motinos ir vaisiaus pirmtakus. Kartu su vaisiu placenta sudaro vieną endokrininę sistemą. Placentos hormoninė funkcija prisideda prie nėštumo išsaugojimo ir progresavimo, motinos endokrininių organų veiklos pokyčių. Joje vyksta daugelio baltymų ir steroidinės struktūros hormonų sintezės, sekrecijos ir transformacijos procesai. Yra ryšys tarp motinos kūno, vaisiaus ir placentos hormonų gamyboje. Kai kuriuos iš jų išskiria placenta ir perneša į motinos ir vaisiaus kraują. Kiti yra pirmtakų dariniai, patenkantys į placentą iš motinos ar vaisiaus organizmo. Tiesioginė estrogenų sintezės placentoje priklausomybė nuo vaisiaus organizme gaminamų androgeninių pirmtakų leido E. Diczfalusy (1962) suformuluoti vaisiaus-placentos sistemos koncepciją. Nemodifikuoti hormonai taip pat gali būti pernešami per placentą. Jau preimplantacijos laikotarpiu, blastocistos stadijoje, gemalo ląstelės išskiria progesteroną, estradiolį ir chorioninį gonadotropiną, kurie yra labai svarbūs apvaisinto kiaušinėlio įtvirtinimui. Organogenezės metu padidėja placentos hormoninis aktyvumas. Iš baltymų hormonų fetoplacentinė sistema sintetina chorioninį gonadotropiną, placentos laktogeną ir prolaktiną, tirotropiną, kortikotropiną, somatostatiną, melanocitus stimuliuojantį hormoną, o iš steroidų – estrogenus (estriolį), kortizolį ir progesteroną.

Vaisiaus vandenys yra biologiškai aktyvi aplinka, supanti vaisių, esanti tarpinė tarp jo ir motinos kūno ir atliekanti įvairias funkcijas viso nėštumo ir gimdymo metu. Priklausomai nuo gestacinio amžiaus, skystis susidaro iš įvairių šaltinių. Embrioniniame eteryje vaisiaus vandenys yra trofoblastų transudatas, trynio mitybos laikotarpiu – chorioninių gaurelių transudatas. Iki 8-osios nėštumo savaitės atsiranda amniono maišelis, kuris prisipildo skysčiu, kurio sudėtis panaši į tarpląstelinio skysčio. Vėliau vaisiaus vandenys yra motinos kraujo plazmos ultrafiltratas. Įrodyta, kad antroje nėštumo pusėje ir iki jo pabaigos vaisiaus vandenų šaltinis, be motinos kraujo plazmos filtrato, yra amniono membranos ir virkštelės sekretas, po 20-osios savaitės – vaisiaus inkstų produktas, taip pat jo plaučių audinio sekretas. Vaisiaus vandenų tūris priklauso nuo vaisiaus svorio ir placentos dydžio. Taigi, 8 nėštumo savaitę jis yra 5–10 ml, o iki 10 savaitės padidėja iki 30 ml. Ankstyvosiose nėštumo stadijose vaisiaus vandenų kiekis padidėja 25 ml/savaitę, o nuo 16 iki 28 savaičių – 50 ml. Iki 30–37 savaičių jų tūris yra 500–1000 ml, o maksimaliai (1–1,5 l) pasiekia 38 savaitę. Nėštumo pabaigoje vaisiaus vandenų tūris gali sumažėti iki 600 ml, kas savaitę mažėjant apie 145 ml. Vaisiaus vandenų kiekis, mažesnis nei 600 ml, laikomas oligohidramnionu, o didesnis nei 1,5 l – polihidramnionu. Nėštumo pradžioje vaisiaus vandenys yra bespalvis skaidrus skystis, kuris nėštumo metu keičia savo išvaizdą ir savybes, tampa drumstas, opalinis dėl vaisiaus odos riebalinių liaukų, plonųjų plaukelių, epidermio žvynelių, vaisiaus vandenų epitelio produktų, įskaitant riebalų lašelius, sekrecijos. Suspenduotų dalelių kiekis ir kokybė vandenyse priklauso nuo vaisiaus gestacinio amžiaus. Vaisiaus vandenų biocheminė sudėtis yra santykinai pastovi. Mineralinių ir organinių komponentų koncentracija šiek tiek svyruoja priklausomai nuo gestacinio amžiaus ir vaisiaus būklės. Vaisiaus vandenys turi šiek tiek šarminę arba beveik neutralią reakciją. Vaisiaus vandenyse yra baltymų, riebalų, lipidų, angliavandenių, kalio, natrio, kalcio, mikroelementų, šlapalo, šlapimo rūgšties, hormonų (žmogaus chorioninio gonadotropino, placentos laktogeno, estriolio, progesterono, kortikosteroidų), fermentų (termostabilios šarminės fosfatazės, oksitocinazės, laktato ir sukcinato dehidrogenazės), biologiškai aktyvių medžiagų (katecholaminų, histamino, serotonino), kraujo krešėjimo sistemą veikiančių veiksnių (tromboplastino, fibrinolizino) ir vaisiaus kraujo grupės antigenų. Todėl vaisiaus vandenys yra labai sudėtinga aplinka sudėties ir funkcijos požiūriu. Ankstyvosiose vaisiaus vystymosi stadijose,Vaisiaus vandenys dalyvauja jo mityboje, skatina kvėpavimo ir virškinimo takų vystymąsi. Vėliau jie atlieka inkstų ir odos funkcijas. Vaisiaus vandenų apykaitos greitis yra nepaprastai svarbus. Remiantis radioizotopų tyrimais, nustatyta, kad viso nėštumo metu per 1 valandą pasikeičia apie 500–600 ml vandens, t. y. 1/3 jo. Visiškas jų apykaita įvyksta per 3 valandas, o visų ištirpusių medžiagų apykaita – per 5 dienas. Nustatyti placentiniai ir paraplacentiniai vaisiaus vandenų apykaitos keliai (paprastoji difuzija ir osmozė). Taigi, didelis vaisiaus vandenų susidarymo ir reabsorbcijos greitis, laipsniškas ir nuolatinis jų kiekio ir kokybės kitimas, priklausantis nuo nėštumo amžiaus, vaisiaus ir motinos būklės, rodo, kad ši aplinka vaidina labai svarbų vaidmenį motinos ir vaisiaus organizmų medžiagų apykaitoje. Vaisiaus vandenys yra svarbiausia apsauginės sistemos dalis, apsauganti vaisių nuo mechaninio, cheminio ir infekcinio poveikio. Jie apsaugo embrioną ir vaisių nuo tiesioginio sąlyčio su vidiniu vaisiaus maišelio paviršiumi. Dėl pakankamo amniono skysčio kiekio vaisiaus judesiai yra laisvi. Taigi, išsami vieningos motinos-placentos-vaisiaus sistemos formavimosi, vystymosi ir funkcionavimo analizė leidžia mums iš naujo apsvarstyti kai kuriuos akušerinės patologijos patogenezės aspektus iš šiuolaikinės perspektyvos ir taip sukurti naujus jos diagnostikos ir gydymo taktikos metodus.Vieningos motinos-placentos-vaisiaus sistemos vystymasis ir funkcionavimas leidžia mums iš naujo apsvarstyti kai kuriuos akušerinės patologijos patogenezės aspektus iš šiuolaikinės perspektyvos ir tokiu būdu sukurti naujus jos diagnostikos ir gydymo taktikos metodus.Vieningos motinos-placentos-vaisiaus sistemos vystymasis ir funkcionavimas leidžia mums iš naujo apsvarstyti kai kuriuos akušerinės patologijos patogenezės aspektus iš šiuolaikinės perspektyvos ir tokiu būdu sukurti naujus jos diagnostikos ir gydymo taktikos metodus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]