Nėštumo nutraukimo grėsmės prevencija ir gydymas

Nėštumo nutraukimo grėsmės laipsnį galima įvertinti pagal:

• subjektyvūs moterų skundai;
• kolpocitologiniai hormoniniai pokyčiai;
• miometriumo susitraukimo aktyvumo pokyčiai, užfiksuoti palpacijos ir išorinės histerografijos būdu;
• išorinio ir vidinio tyrimo duomenys;
• gimdos kaklelio būklės pokyčiai;
• kruvinos išskyros;
• socialiniai ir ekonominiai veiksniai;
• laboratoriniai metodai (kolagenazės lygio nustatymas nėščios moters kraujo serume: granulocitų elastazės nustatymas gimdos kaklelio ir makšties sekretuose, taip pat onkofetalinis fibronektinas.

Pertraukimo grėsmę reikia diagnozuoti pagal šiuos požymius:

• skausmas apatinėje pilvo dalyje ir apatinėje nugaros dalyje, traukiantis, skaudantis ar mėšlungis, jei susitraukimai kartojasi rečiau nei kas 10–15 minučių ir trunka trumpiau nei 20 sekundžių;
• padidėjęs gimdos jaudrumas ir tonusas;
• kruvinos ir serozinės išskyros iš lytinių takų;
• gimdos kaklelio pokyčiai (sutrumpėjimas ir suminkštėjimas, gimdos kaklelio kanalo praeinamumas tiriamajam pirštui);
• žema vaisiaus dalies padėtis mažojo dubens įėjimo atžvilgiu.

Gimdymo pradžia diagnozuojama spazminiais skausmais apatinėje pilvo dalyje, jei susitraukimai kartojasi dažniau nei kas 10 minučių ir trunka ilgiau nei 30 sekundžių. Gimdos kaklelis smarkiai sutrumpėjęs arba išsilyginęs, gimdos kaklelio atsivėrimas yra 1 cm ar didesnis. Pateikiamoji dalis yra žemai arba prispausta prie mažojo dubens įėjimo, dažnai būna kraujingų išskyrų iš lytinių takų.

Norint kiekybiškai nustatyti nėštumo nutraukimo grėsmės laipsnį, rekomenduojama naudoti modifikuotą Tsan-Troschinsky indeksą.

Nėščias moteris gydytojas turėtų informuoti apie ankstyvus gresiančio persileidimo požymius: gimdos susitraukimus ryte ir vakare apčiuopiant, lengvą apatinės pilvo dalies skausmą, kartais gimdos įtampą, primenančią menstruacijas, sukeliančią diskomfortą, lengvą skausmą gaktos srityje ir nedidelių išskyrų iš lytinių takų atsiradimą.

Nėščiosioms, kurioms yra didelė persileidimo rizika, priešlaikinio gimdymo profilaktikai ir savalaikei diagnostikai taip pat rekomenduojama kartą per savaitę atlikti gimdos kaklelio ir vidinės ausies kanalo ultragarsinį tyrimą, nustatyti gimdos susitraukimus arba miometriumo įtempimą tiek priekinėje, tiek užpakalinėje gimdos sienelėse, arba vidinį tyrimą taip pat kas savaitę nėštumo metu nuo 26 iki 30 nėštumo savaičių ir iki 34 nėštumo savaitės, t. y. ankstyvosiose trečiojo nėštumo trimestro stadijose.

Dauguma nėščiųjų patiria priešlaikinį gimdymą, kai pastebimi 3 požymiai:

• vidinės angos atsivėrimas 1 cm;
• gimdos kaklelio kanalo ilgis yra mažesnis nei 1 cm;
• skausmingų gimdos susitraukimų buvimas.

Priešlaikinio gimdymo liuminescencinė kolpocitologinė klasifikacija

Rekomenduojama natyvius makšties tepinėlius, paimtus iš šoninio makšties kaklelio ir išdžiovintus, tirti mikroskopu, kurio didinimas yra 100 kartų, naudojant akridino oranžinį fluorochromą.

Tepinėlį patartina įvertinti iki 36 nėštumo savaitės pagal Schmitto klasifikaciją, pagal kurią 1 reakcija rodo ryškų estrogenų trūkumą, 2 reakcija – vidutinį estrogenų trūkumą, 3 reakcija – vidutinį estrogeninį poveikį, 4 reakcija – ryškų estrogeninį poveikį. 300 sveikų moterų, kurių nėštumas buvo 28–36 savaitės, makšties tepinėlių tyrimas parodė 2 reakciją, kurią rekomenduojama laikyti norma šiuo nėštumo laikotarpiu. Šios grupės gerovės kriterijus yra nėštumo nutraukimo grėsmės požymių nebuvimas.

Priešlaikinio gimdymo grėsmės atvejais 9500 moterų buvo atliktas fluorescencinis kolpocitologinis tyrimas. 85 % nėščiųjų nustatyta 3 ir 4 makšties tepinėlio reakcija, rodanti padidėjusį estrogenų kiekį. 15 % nėščiųjų nustatyti plokščiojo epitelio degeneracijos simptomai, rodantys estrogenų kiekio sumažėjimą. Fluorescenciniame kolpocitologiniame tyrime plokščiojo epitelio degeneracijai būdingi šie morfologiniai pokyčiai: ląstelių kontūrų neryškumas, branduolių išėjimas už citoplazmos ribų, homogeninių ląstelių kompleksų susidarymas, leukocitų infiltracija jų viduje, uždegiminių ląstelių pokyčių nebuvimas.

Atsižvelgiant į kolpocitologinių tyrimų rezultatus, priklausomai nuo hormoninių sutrikimų sunkumo laipsnio, rekomenduojama tokia nėštumo nutraukimo grėsmės klasifikacija pagal kolpocitologinius duomenis.

Hiperestrogeninės formos atveju:

• žemas grėsmės lygis (62 %);
• vidutinis » » (27 %);
• aštrus » » (11%). Hipoestrogeninės formos:
• žemas grėsmės lygis (78 %);
• vidutinis » » (16 %);
• aštrus » » (6%).

Taigi, 15% nėščiųjų, kurioms gresia persileidimas, pasireiškia degeneraciniai plokščiojo epitelio požymiai ir pokyčiai kaip hipostrogenijos požymis, atspindintis vaisiaus placentos nepakankamumą. Kolpocitogramų tyrimas liuminescenciniu metodu priešlaikinio gimdymo metu leidžia naudoti svarbų diagnostinį tyrimą – plokščiojo epitelio degeneraciją, rodančią placentos endokrininės funkcijos sumažėjimą ir vaisiaus placentos nepakankamumo vystymąsi.

Kardiotokografija. Reikėtų nepamiršti, kad, pasireiškiant ankstyviems gresiančio priešlaikinio gimdymo požymiams, vaisiaus tachikardija iki 180 dūžių/min. turėtų būti laikoma jo organų ir sistemų nesubrendimo požymiu, o ne hipoksija (26–32 nėštumo savaitės). Mūsų duomenimis, vaisiaus disfunkcijos simptomai koreliuoja su oksitocinazės nustatymo duomenimis.

Užsienyje vis labiau plinta nėščiųjų, kurioms gresia persileidimas, miometriumo susitraukimo stebėjimas namuose.

Serumo oksitocinazės aktyvumas. Serumo oksitocinazės aktyvumas buvo nustatytas Turri ir kt. metodu, modifikuotu Babun ir kt. 120 nėščiųjų, kurioms grėsė persileidimas nuo 16 iki 36 nėštumo savaitės, oksitocinazės aktyvumo lygis buvo žymiai mažesnis, palyginti su tuo pačiu metu (16–32 nėštumo savaitės) fiziologiškai progresuojančiu nėštumu. Vėlesniais etapais, t. y. 33–36 nėštumo savaitę, šis skirtumas buvo mažiau ryškus ir nepatikimas. Esant grėsmingam persileidimui ir vaisiaus nepakankamai mitybai, oksitocinazės aktyvumo lygis buvo mažiausias.

Taip pat būtina atsižvelgti į tai, kad kartu su oksitocinazės aktyvumo sumažėjimu, grėsmingo gimdymo metu gali būti stebimas ir oksitocinazės aktyvumo padidėjimas. Šiais atvejais vaikai gimė neišnešioti, 35–36 nėštumo savaitę, turėdami sunkių vaisiaus hipoksijos požymių.

Taigi, oksitocinazės aktyvumo lygis kraujo serume yra susijęs su placentos funkcine būkle, todėl oksitocinazės aktyvumo nustatymas gali būti naudojamas kaip papildomas funkcinis tyrimas diagnozuojant ir prognozuojant sutrikimus, kurie gali atsirasti esant placentos funkciniam nepakankamumui priešlaikinio gimdymo metu.

Be to, oksitocinazės kiekis kraujo serume gali būti naudojamas kaip placentos funkcijos ir vaisiaus būklės rodiklis priešlaikinio gimdymo metu, nes žinoma, kad placenta yra specifinės serumo oksitocinazės susidarymo vieta nėštumo metu. Įrodyta, kad šis fermentas yra lokalizuotas placentos sincitinėse ląstelėse ir išskiriamas į vaisiaus gaurelių ertmę.

Linijinis oksitocinazės aktyvumo padidėjimas būdingas fiziologiškai vykstančiam nėštumui. Nukrypimas nuo įprastos kreivės eigos tiek žemyn, tiek aukštyn apibūdina placentos funkcinį nepakankamumą.

Todėl rekomenduojama naudoti šio fermento aktyvumo dinamikos nustatymą kaip informatyviausią testą placentos funkcinei būklei įvertinti gresiančio priešlaikinio gimdymo atvejais.

Vaisiaus kvėpavimo judesių nustatymas ultragarsu. Kaip žinoma, esant pilnam nėštumui, 24–36 valandas prieš gimdymą, stebimas kvėpavimo judesių sumažėjimas arba net visiškas išnykimas.

Norint numatyti priešlaikinį gimdymą, rekomenduojama atsižvelgti į vaisiaus kvėpavimo judesius: jei kvėpavimo judesių nėra, gimdymas įvyks per artimiausias 48 valandas. Jei priešlaikinio gimdymo metu vaisius kvėpuoja, net ir be gydymo, gimdymas įvyks po savaitės ar ilgiau .

Gimdos susitraukimo aktyvumas. Patartina registruoti gimdos susitraukimo aktyvumą ambulatorinėse nėščiųjų klinikų įstaigose nėščiosioms, kurioms gresia persileidimas. Namuose, ypač vakare, jis nustatomas savarankiškai apčiuopiant gimdą, o kai kuriais atvejais naudojant specialų tokodinamometrą, kuris daugiausia atliekamas užsienyje. Tai paaiškinama tuo, kad tiek savarankiškai apčiuopiant gimdą, net ir atidžiai instruktuojant nėščiąją, tiek naudojant tokodinamometrą, pastarasis nustato pradines nėštumo nutraukimo grėsmės stadijas anksčiau nei subjektyvūs nėščiosios pojūčiai.

Jei per 1 valandą įvyksta 4 ar daugiau gimdos susitraukimų, trunkančių 40–45 sekundes ar ilgiau, būtina hospitalizacija. Laiku pradėjus gydymą, galima išvengti 85 % priešlaikinių gimdymų.

Remiantis daugiakanalės išorinės histerografijos duomenimis, yra keturi gresiančio priešlaikinio gimdymo etapai:

• / etapas - mažų gimdos susitraukimų buvimas - mažiau nei 8 per 15 minučių;
• // stadija - didelių, iki 150 sekundžių trunkančių gimdos susitraukimų atsiradimas ir mažų gimdos susitraukimų dažnio sumažėjimas (kaip Alvarezo ir Braxtono Hickso gimdos susitraukimai);
• III etapas - gimdos susitraukimo aktyvumo padidėjimas nuo 150 iki 250 sek., intensyvumas - nuo 10 iki 25 mm;
• IV stadijai, kai gresia nėštumo nutraukimas, būdingas gimdos susitraukimų aktyvumo padidėjimas, trunkantis ilgiau nei 250 sekundžių, o intensyvumas – daugiau nei 25 mm; koordinuoti dideli susitraukimai; pastebimas akies dugno dominavimo ir trigubo mažėjimo gradiento reiškinys, o maži susitraukimai registruojami retai (1–2 per 15 min.).

Makšties pH matavimas. Kaip žinoma, esant normaliam makšties terpės rūgštingumui, patogeninių patogenų gyvybinė veikla yra sutrikdyta. Kai makšties pH yra < 4,2, aplinka yra per daug rūgšti. Todėl paprastas ir efektyvus prevencinis būdas išvengti sutrikimo grėsmės yra pH matavimas, kuris atliekamas naudojant pH elektrodą arba indikatorinį popierių. Kai pH yra 4,2, aptikus fakultatyvų patogeną, būtina gydyti plataus spektro antibiotikais.

Serumo relaksino kiekis yra potencialus priešlaikinio gimdymo žymuo. Nustatant relaksino koncentraciją kraujo serume 30 nėštumo savaitę, didelis jo kiekis rodo gimdymo grėsmę – 455 ± 169 pg/ml arba 75 ± 7 mmol/l. Normaliomis sąlygomis relaksino kiekis yra 327 ± 139 pg/ml arba 54 ± 4 mmol/l.

Tiksli vaisiaus membranų plyšimo diagnostika yra labai praktinė, nes nuo jos priklauso priešlaikinio gimdymo gydymo taktika ir prognozė. Tiriant vaisiaus vandenų mėginius nitrazino popieriumi, nustatoma šarminė reakcija, o ant išdžiovintų stiklelių – paparčio raštas . Abejotinais atvejais vaisiaus vandenų tūris įvertinamas naudojant echografijos duomenis.

Amniocentezė plačiai naudojama priešlaikinių gimdymų gydymui, leidžianti nustatyti intrauterininę infekciją, kuri nustatoma 10–20 % atvejų, ir kartu įvertinti vaisiaus plaučių brandos laipsnį.

Vaisiaus vandenų plyšimui nustatyti naudojamas garinimo testas, kurį pirmą kartą aprašė Iannetta 1994 m. Jis pagrįstas iš gimdos kaklelio kanalo paimtos medžiagos garinimu ant stiklinio preparato. Jei yra vaisiaus vandenų, po išgarinimo lieka baltų nuosėdų, o jei jų nėra –rudų nuosėdų. Testo rezultatai buvo teigiami 89,5 % atvejų ir klaidingai neigiami 10,5 % atvejų. Klaidingai teigiamų rezultatų nebuvo, o tikri neigiami rezultatai buvo patvirtinti 100 % atvejų.

Liuminescenciniai-kolpocitologiniai tyrimai vaisiaus vandenų išsiskyrimo diagnozei pagal makšties tepinėlį. Daugybė tyrimų, skirtų vaisiaus vandenų išsiskyrimo diagnostikos klausimui, rodo, kad nėra tikslaus ir lengvai atliekamo diagnostinio tyrimo, kuris patikimai parodytų vaisiaus vandenų išsiskyrimą.

Vaisiaus vandenų elementams makšties turinyje aptikti naudojami tepinėliai iš užpakalinės makšties smakro dalies, kurie plonu sluoksniu užtepami ant stiklinio preparato medine mentele arba stora stikline pipete su kriaušele gale. Be to, ant to paties stiklinio preparato užlašinamas storas makšties turinio lašas kristalizacijos skaičiams nustatyti. Tepinėliai 3–4 minutes džiovinami ore, po to tiriami fluorescenciniu prietaisu su 100 kartų didinančiu mikroskopu. Fluorescencijai gauti naudojamas akridino oranžinis fluorochromas, praskiestas santykiu 1:30 000. Tyrimas fluorescenciniu mikroskopu, siekiant nustatyti vaisiaus vandenų kristalizacijos skaičius, buvo atliktas be mėlynai violetinio filtro (FS-1), nuleidus mikroskopo kondensatorių. Nerekomenduojama naudoti fluorochromo kristalizacijos skaičiams nustatyti, nes šie kristalizacijos skaičiai aiškiai matomi geltoname fone, tačiau fluorochromas jų nekontrastuoja.

Norėdami nustatyti siūlomų amniono skysčio elementų aptikimo metodų diagnostinę vertę, vienu metu atlikome Zeyvango testą, kristalizacijos testą su eozino dažymu ir amnioskopiją.

Tiriant makšties tepinėlį motinos plokščiojo epitelio, leukocitų, gleivių ir makšties floros fone, randamos bebranduolės vaisiaus ląstelės – plokščiosios ląstelės, kurios yra neabejotinas amniono skysčio buvimo makšties turinyje požymis. Tepinėlyje vaisiaus ląstelės – plokščiosios ląstelės – išsidėsčiusios tiek pavieniui, tiek grupėmis tarp motinos plokščiojo epitelio. Vaisiaus žvynai yra 1–2 kartus mažesni už motinos plokščiojo epitelio dydį, jie švyti švelniai žalia arba šiek tiek rausva spalva. Švytėjimo intensyvumas yra mažesnis nei kitų makšties tepinėlio elementų. Jų forma yra ovali arba daugiakampė. Jei makšties turinyje yra nedaug plokščiųjų ląstelių, jos daugiausia išsidėsčiusios tepinėlio periferijoje.

Amniono skysčio kristalizacijos tyrimas, kuris labai priklauso nuo vandens kiekio ir bevandenio intervalo trukmės, mums atrodo mažiau patikimas nei vaisiaus ląstelių-žvynelių nustatymas. Esant ilgam bevandeniam intervalui (daugiau nei 6–8 valandos), kristalizacijos figūrų nustatymo diagnostinė vertė smarkiai sumažėja. Skirtingai nuo gimdos kaklelio gleivių kristalizacijos, vandenų kristalizacija sudaro snaigių ir žvaigždžių figūras, kurios, išsidėsčiusios viena šalia kitos, sukuria smulkaus ažūrinio siuvinėjimo įspūdį. Gimdos kaklelio gleivių kristalizacija sudaro paparčio lapų figūras.

Taigi, patikimiausias vandens plyšimo tyrimas yra liuminescencinis kolpocitologijos metodas, nustatantis vaisiaus ląsteles-žvynelius, kuris 98% atvejų duoda teisingus rezultatus. Šio metodo patikimumas nepriklauso nuo vandens plyšimo kiekio ir bevandenio intervalo trukmės, jis taikomas nėštumo laikotarpiui, ilgesniam nei 33-34 savaitės, nes ankstesniais nėštumo etapais vaisiaus epidermio atmetimas yra labai nereikšmingas.

Vaisiaus fibronektinas kaip priešlaikinio gimdymo žymuo. Pastaraisiais metais plačiai aptarinėjamas biocheminis priešlaikinio gimdymo žymuo – vaisiaus fibronektinas, nustatomas gimdos kaklelio ir makšties turinyje.

Vaisiaus fibronektino koncentracijai gimdos kaklelio kanalo ir makšties sekrete, taip pat amniono skystyje ir motinos kraujo plazmoje nustatyti autoriai naudojo jautrų metodą, nustatydami monokloninius antikūnus. Taip pat buvo atlikti imunohistocheminiai tyrimai, siekiant nustatyti vaisiaus fibronektino pasiskirstymą placentoje, amnione ir chorione. Išsamiausi tyrimai priklauso Lockwood ir kt. Nustatyta, kad fiziologinės nėštumo eigos ir terminuoto gimdymo metu vaisiaus fibronektinas labai retai nustatomas gimdos kaklelio ir makšties sekrete, kurio koncentracija ne didesnė kaip 0,05 μg/ml, tarp 21–27 nėštumo savaičių iš gimdos kaklelio kanalo (4%) ir 3% makšties sekrete. Didelė vaisiaus fibronektino koncentracija nustatoma amniono skystyje, taip pat gimdos kaklelio ir makšties sekrete nėščioms moterims, kurioms plyšo vaisiaus membranos (93,8%).

Gimdos kaklelio ir makšties vaisiaus fibronektinas taip pat buvo aptiktas 50,4 % nėščiųjų, kurioms grėsė priešlaikinis gimdymas, esant padidėjusiam gimdos susitraukimų aktyvumui ir nepažeistai vaisiaus šlapimo pūslei. Fibronektinas buvo nustatytas nėščioms moterims, kurios pagimdė prieš laiką, tyrimo jautrumas buvo 81,7 %, specifiškumas – 82,5 %. Vaisiaus fibronektinas taip pat buvo aptiktas placentoje ir vaisiaus membranose, tose vietose, kur ji liečiasi su gimdos sienele.

Taigi, vaisiaus fibronektino buvimas antrajame ir trečiajame trimestre rodo, kad nėščiųjų, kurioms yra didelė priešlaikinio gimdymo rizika, pogrupis yra toks: refleksiškai chorionas atsiskiria nuo gimdos decidua sluoksnio, kai į gimdos kaklelio kanalą ir makštį išsiskiria nepažeisti arba yrantys tarpląstelinės matricos choriono komponentai.

Reikėtų pažymėti, kad nei 17-beta-estradiolis, nei plazmos progesteronas, nei C reaktyvusis baltymas nėra priešlaikinio gimdymo žymenys. Fibronektinas randamas kraujo plazmoje, tarpląstelinėje matricoje, amniono skystyje, placentoje, piktybinėse ląstelėse, literatūroje vadinamas „onkofetaliniu domenu“ ir aptinkamas naudojant monokloninius antikūnus FDS-6. Yra nuomonių, kad vaisiaus fibronektinas gali išsiskirti į gimdos kaklelį ir makštį esant uždegimui pažeistos vaisiaus membranos srityje.

Nėštumo dinamikoje nustatyta, kad nesudėtingo nėštumo metu iki 22 savaitės vaisiaus fibronektino gimdos kaklelio kanale aptinkama 24 %, o makšties sekrete – 17 % nėščiųjų. Po 37 nėštumo savaičių – atitinkamai 32 % ir 17 % atvejų.

Nuo 21 iki 37 nėštumo savaitės vaisiaus fibronektino buvo aptikta tik 4 % gimdos kaklelio išskyrų ir tik 3 % makšties išskyrų. Vidutinė vaisiaus fibronektino koncentracija gimdos kaklelio išskyrose buvo 0,26 ± 0,22 μg/ml, o makštyje – 0,27 ± 0,23 μg/ml. Vidutinė fibronektino koncentracija motinos plazmoje pirmąjį, antrąjį ir trečiąjį nėštumo trimestrus buvo atitinkamai 1,3 ± 0,7 μg/ml; 2,0 ± 2,3 μg/ml ir 3,5 μg/ml ± 2,2 μg/ml. Fibronektino kiekis motinos plazmoje koreliavo su nėštumo trukme.

Esant prenataliniam vaisiaus dangalų plyšimui, fibronektino aptinkama 93,8 % gimdos kaklelio ir makšties sekretų, o vidutinė koncentracija yra atitinkamai 5,5 ± 11,4 μg/ml ir 6,9 ± 11,1 μg/ml; esant pilnam nėštumui, fibronektino kiekis amniono skystyje yra 27,1 ± 17,3 μg/ml. Svarbu pažymėti, kad, kai vaisiaus fibronektino randama gimdos kaklelio ir makšties sekretuose bei esant prenataliniam vaisiaus dangalų plyšimui, vidutinis laiko intervalas tarp vaisiaus dangalų plyšimo ir priešlaikinio gimdymo buvo 2,1 dienos, o jo nesant – 21 diena. Esant padidėjusiam gimdos aktyvumui ir nepažeistai vaisiaus dangalui, 51,3 % nėščiųjų pagimdė iki 37 nėštumo savaitės esant fibronektinui, o 83,1 % – be jo (p < 0,01).

Priešlaikinio gimdymo atveju vidutinė vaisiaus fibronektino koncentracija gimdos kaklelio ir makšties sekrete buvo atitinkamai 2,2 ± 5,7 ir 2,3 ± 5,7 μg/ml, palyginti su išnešioto nėštumo metu – 1,5 ± 3,4 μg/ml ir 0,4 ± 1,0 μg/ml. Vaisiaus fibronektino koncentracijos slenkstis yra 0,025–0,075 μg/ml.

Kadangi priešlaikinio gimdymo metu apatiniame gimdos segmente chorionas atsiskiria nuo decidualinio sluoksnio arba šioje srityje yra uždegimas, fibronektinas išsiskiria iš choriono tarpląstelinės matricos, aktyvuojantis neutrofilams. Todėl vaisiaus fibronektino atsiradimas išnešioto nėštumo metu yra gimdymo pradžios žymuo, nes tiek išnešiotiems, tiek priešlaikiniams gimdymams būdingi bendri pokyčiai – choriono atsiskyrimas nuo decidualinio sluoksnio. Tuo pačiu metu vaisiaus fibronektino buvimas kaklo ir makšties sekrete antruoju ir trečiuoju nėštumo trimestrais yra priešlaikinio gimdymo žymuo. Imunohistochemiškai įrodyta, kad vaisiaus fibronektinas nustatomas bazinio decidua ir tarpgaurelinės erdvės tarpląstelinėje matricoje.

Tuo pačiu metu nemažai tyrėjų įrodė, kad fibronektino padaugėja esant preeklampsijai ir pažeidus kraujagyslių endotelį.

Iki šiol „vaisiaus“ fibronektino šaltinis nebuvo iki galo išaiškintas. Taigi, Feinbergas, Klimanas (1992) nustatė, kad vaisiaus fibronektinas yra aktyviai sintezuojamas, sekretuojamas ir lokalizuojamas trofoblasto tarpląstelinėje matricoje. Tai leidžia manyti, kad choriono trofoblastas tarpląstelinėje matricoje yra svarbus fibronektino šaltinis gimdos kaklelio ir makšties sekrete. Priešlaikinio gimdymo metu chorione gali vykti proteolitinis fibronektino skaidymas. Beje, fibronektino izofermentai randami tiek nenėščioms, tiek nėščioms moterims. Autoriai mano, kad fibronektino nustatymas yra ankstyvas ir specifiškesnis priešlaikinio gimdymo žymuo, esant uždegiminiam procesui vaisiaus membranos chorione.

Gimdymo pradžia diagnozuojama šiais požymiais:

• mėšlungio skausmai apatinėje pilvo dalyje, jei susitraukimai kartojasi dažniau nei kas 10 minučių ir trunka ilgiau nei 30 sekundžių;
• gimdos kaklelis smarkiai sutrumpėjęs arba išlygintas, gimdos kaklelio atsidarymas yra 1 cm ar didesnis;
• pateikiamoji dalis yra žemai arba prispausta prie mažojo dubens įėjimo;
• Dažnai iš lytinių takų išsiskiria kruvinos išskyros.

Reikėtų atsižvelgti į tai, kad net ir esant reguliariems susitraukimams ir išsilyginusiai gimdos kakleliui, nesant poveikio, tokolitinė terapija yra patartina nėštumui išsaugoti, nes ji leidžia reguliuoti gimdymą ir išvengti gimdymo traumų motinai ir vaisiui. Be to, žinoma, kad neišnešioto vaisiaus adaptaciniams mechanizmams išsivystyti reikia 15 valandų. Taip pat reikėtų atkreipti dėmesį į tai, kad beta adrenerginių receptorių agonistų vartojimas, be gimdymo reguliavimo, skatina paviršinio aktyvumo medžiagos gamybą nesubrendusio vaisiaus plaučių audinyje.

Gimdos susitraukimų buvimas bent kas 10–15 minučių, laipsniškas gimdos kaklelio trumpėjimas ir lygėjimasis bei vaisiaus dalies nusileidimas priešlaikinio nėštumo metu yra priešlaikinio gimdymo diagnozės pagrindas.

Priešlaikiniam gimdymui būdingos dažnos akušerinės komplikacijos:

• priešlaikinis membranų plyšimas;
• neteisinga vaisiaus padėtis;
• vaisiaus pateikimas sėdmeninėje padėtyje;
• placentos priešlaikinė ertmė ir silpnas prisitvirtinimas;
• priešlaikinis normaliai esančios placentos atsiskyrimas;
• daugiavaisis nėštumas;
• vėlesnis ir ankstyvas pogimdyminis kraujavimas.

Gimdymo metu stebimas nekoordinuotas gimdymo aktyvumas, greitas arba impulsyvus gimdymas, kuris pablogina vaisiaus būklę. Taigi, greitas ir impulsyvus gimdymas stebimas kas trečiai gimdančiai moteriai, o kas ketvirtai – silpnas. Tai greičiausiai lemia tai, kad priešlaikinis gimdymas vyksta su ryškiu placentos hormoninės funkcijos sutrikimu: padidėja placentos laktogeno kiekis, smarkiai sumažėja chorioninio gonadotropino, estrogenų ir pregnanediolio kiekis.

Grėsmingo persileidimo gydymo ir prevencijos priemonių komplekse svarbiausia vieta skiriama miometriumo susitraukimo aktyvumą slopinančių vaistų skyrimui: magnio sulfato, metacino, prostaglandinų inhibitorių, progesterono, beta adrenerginių receptorių agonistų, ypač skirtų poodiniam vartojimui specialiu perfuzoriumi/prietaisu, GABA teigiamų medžiagų (pvz., fenibutas) ir jų derinio su fenazepamu, oksitocino antagonistais ir kai kuriais kitais. Atsižvelgiant į dažną gimdymo silpnumo išsivystymą, priešlaikinio gimdymo metu moterims rekomenduojame tokį gimdymo stimuliavimo variantą. Gimdančiai moteriai skiriama 30 g ricinos aliejaus, valomoji klizma. Išvalius žarnyną, chinino skiriama po 0,05 g kas 15 minučių 4 kartus, po to oksitocino į raumenis po 0,2 ml kas 30 minučių 5 kartus. Tuo pačiu metu atliekamas širdies monitoravimas, siekiant stebėti gimdymo dinamiką ir vaisiaus būklę. Staiga padidėjus gimdymo aktyvumui, bet kuriame etape galima nutraukti gimdymo stimuliavimą arba padidinti intervalus tarp vaistų vartojimo.

Priešlaikinio gimdymo atveju kas penktai gimdančiai moteriai stebima grėsminga ir pradedanti vaisiaus hipoksija, todėl ypatingas dėmesys turi būti skiriamas vaisiaus intranatalinei apsaugai gimdymo metu, nes maždaug 90 % moterų gimdo natūraliu gimdymo taku. Cezario pjūvio dažnis priešlaikinio nėštumo metu yra vidutiniškai apie 10 %. Pagrindinės pilvo ertmės gimdymo indikacijos šiuo atveju yra priešlaikinis normaliai išsidėsčiusios placentos atsiskyrimas, taip pat placentos priešlaika, virkštelės kilpų iškritimas ir gimdos rando neišsekimas. Chirurginis gimdymas turėtų būti atliekamas daugiausia dėl gyvybiškai svarbių motinos indikacijų, rečiau – dėl vaisiaus indikacijų.

Analizuojant priešlaikinio gimdymo eigos ypatumus, galima daryti išvadą, kad norint išsaugoti nėštumą, pirmiausia būtina vartoti veiksmingesnius vaistus, ypač beta adrenerginius agonistus. Eden, Sokol, Sorokin ir kt., siūlydami atlikti nėščiųjų pieno liaukų spenelių stimuliacijos testą, siekiant numatyti priešlaikinio gimdymo galimybę, tuo pačiu metu nurodo, kad šis testas 50 % sumažina ambulatorinio gimdos susitraukimo aktyvumo pobūdžio stebėjimo poreikį nėščioms moterims, kurioms yra didelė persileidimo rizika. Laros, Kitterman, Heilbron ir kt., tirdami nėštumo ir gimdymo rezultatus nėščioms moterims, kurios vartojo beta adrenerginius agonistus ir pagimdė labai mažo gimimo svorio (< 1500 g) vaisius, parodė skirtingą izoksuprino, ritodrino, terbutalino ir jų derinių poveikį mažo gimimo svorio naujagimiui. Nustatyta, kad vartojant ritodriną, palyginti su terbutalinu, pastebėta mažiausia gimdymo trauma.

Daugelis šalies ir užsienio akušerių pateikia duomenis apie didelį šių vaistų veiksmingumą.

Šiuo metu nėštumui palaikyti daugiausia naudojamos trys vaistų grupės: magnio sulfato tirpalas, prostaglandinų sintetazės inhibitoriai ir beta adrenerginiai vaistai.

Rekomenduojami šie vaistai. Magnio sulfatas 25 % tirpalo pavidalu, po 10 ml į raumenis 2–3 kartus per dieną; metacinas, esant didelei grėsmei, iš pradžių buvo leidžiamas į veną – 2 ml 0,1 % tirpalo 500 ml 5 % gliukozės tirpalo arba izotoninio natrio chlorido tirpalo, 20 lašų/min. greičiu. Vėliau metacinas leidžiamas į raumenis po 1 ml 0,1 % tirpalo 2–3 kartus per dieną. Esant mažiau didelei grėsmei, metacinas nedelsiant leidžiamas į raumenis arba tablečių pavidalu po 0,002 g 2–3 kartus per dieną.

Partusisten lašinamas į veną 0,5 mg doze, ištirpinta 500 ml 5 % gliukozės tirpalo arba izotoninio natrio chlorido tirpalo. Vartojimo greitis yra 10–20 lašų/min. Vaisto lašinimas į veną tęsiamas 6–8 valandas. Pasiekus stabilų tokolitinio poveikio efektą, partusisten tabletės skiriamos po 5 mg 6 kartus per dieną. Prireikus intraveninė tokolizės injekcija kartojama. Partusisten negalima vartoti moterims ankstyvosiose nėštumo stadijose. Jei vaistas blogai toleruojamas, jo nenutraukiame, o leidžiame į makštį arba po oda, ir tokiu atveju pastebimas ryškesnis tokolitinis poveikis, tikriausiai dėl uždelstos beta adrenerginių receptorių desensibilizacijos pradžios. Siekiant išvengti priešlaikinio gimdymo, siūloma naudoti specialų prietaisą tokolitikų poodiniam vartojimui. Pastebėta tendencija grįžti prie magnio sulfato vartojimo mažomis dozėmis. Įrodyta, kad magnio sulfatas neturi neigiamos įtakos vaisiaus būklei ir vystymuisi ir yra veiksminga priemonė gydant fetoplacentinę nepakankamumo formą.

Iš pradžių Alupent reikia lašinti į veną – 1 ml 0,05 % tirpalo 500 ml 5 % gliukozės tirpalo arba izotoninio natrio chlorido tirpalo, 10–20 lašų/min. greičiu. Pasiekus stabilų tokolitinę įtaką (po 6–8 valandų), Alupent leidžiamas į raumenis po 1 ml 4 kartus per dieną.

N-anticholinerginis spazmolitinas skiriamas miltelių pavidalu po 0,1 g 3–4 kartus per dieną; izadrinas – tabletėmis po 0,0025–0,005 g 3–6 kartus per dieną.

Atsižvelgiant į plačiai paplitusį beta adrenerginių agonistų vartojimą gydant gresiantį ir prasidedantį priešlaikinį gimdymą, ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas jų vartojimo indikacijoms ir kontraindikacijoms.

Beta adrenerginių receptorių agonistų vartojimo indikacijos yra šios:

• poreikis slopinti miometriumo susitraukimo aktyvumą, siekiant išvengti ir gydyti vėlyvus persileidimus ir priešlaikinius gimdymus;
• gimdymo aktyvumo reguliavimas patologinio gimdymo metu - per didelis gimdymo aktyvumas, grėsmingas gimdos plyšimas;
• komplikacijų prevencija po chirurginės intervencijos dėl gimdos kaklelio nepakankamumo, miomekuminos ir panašių chirurginių intervencijų nėštumo metu;
• placentos nepakankamumo gydymas.

Kai kurie autoriai siūlo į indikacijas įtraukti vėlyvosios nėštumo toksikozės gydymą.

Būtina sąlyga vartoti beta adrenerginius agonistus yra kontraindikacijų nebuvimas (hipertenzija nėštumo metu, hipertenzija, kai kraujospūdis yra 20/12 kPa arba 150/90 mm Hg, širdies ydos – įgimtos ir reumatinės, nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas, hipertireozė, placentos atitrūkimas arba gimdos kraujavimas, gimdos kaklelio išsiplėtimas daugiau nei 4 cm, aukšta temperatūra gimdymo metu, vaisiaus apsigimimai ir negyvagimis, chorionamnionitas). Svarbus yra vaisiaus vandenų maišelio vientisumas, gimdos kaklelio atsidarymas ne daugiau kaip 4 cm pirmagimėms ir ne daugiau kaip 3 cm daugkartinio gimdymo moterims. Susitraukimų trukmė – ne daugiau kaip 30 sek. Susitraukimų dažnis – ne daugiau kaip kas 10 minučių. Reguliarių susitraukimų trukmė – ne daugiau kaip 2–3 valandos.

Vartojant beta adrenomimetikus, būtina atsižvelgti į galimą nedidelį šalutinį poveikį, būdingą šių vaistų farmakodinamikai. Jei pavartojus vaisto atsiranda tachikardija iki 120–130 dūžių per minutę ir toliau padažnėja širdies susitraukimų dažnis, vaisto vartojimą reikia nutraukti; siekiant išvengti šio šalutinio poveikio, patartina kartu su beta adrenomimetikais vartoti izoptiną (finoptiną, verapamilį), po 1 tabletę 1–2 kartus per burną.

Motinos kraujospūdis neturėtų padidėti daugiau nei 20 mm Hg nuo pradinio lygio, o diastolinis slėgis neturėtų sumažėti mažiau nei 20 mm Hg. Todėl vaistą, ypač leidžiamą į veną, nėščiajai moteriai reikia skirti ant šono, maždaug 15° kampu.

Kartais motinai pasireiškia hiperglikemija. Be to, kai vaistas leidžiamas į veną, būtina kas 10–20 minučių matuoti kraujospūdį, pulsą ir kvėpavimo ritmą. Jei kraujospūdis, ypač diastolinis, sumažėja 20 mm Hg ar mažiau, o sistolinis – 30 mm ar daugiau, reikalinga tinkama vaistų korekcija.

Įvairių farmakologinių preparatų tyrimas parodė, kad absoliutus ir santykinis gydymo nurodytais preparatais veiksmingumas, vartojant magnio sulfatą ir metaciną, buvo 54,4 %. Reikėtų pažymėti, kad gydymas laikomas absoliučiai veiksmingu, jei nėštumas užsitęsė iki 36 savaičių, ir santykinai – jei nėštumas neišsilaikė iki 36 savaičių, bet pailgėjo 10 dienų ar ilgiau. Partusisten buvo veiksmingas 95,5 % atvejų, alupent – 83,5 %, kai buvo leidžiamas į veną, ir 72 %, kai buvo leidžiamas į raumenis; alupent kartu su spazmolitinu – 78 %, metacinas – 78 %, izadrinas – 86 %, o izadrinas kartu su spazmolitinu – 91,3 % atvejų.

Mūsų naudojami modifikuoti Baumgarteno ir Tsan-Troschinsky indeksai yra patogūs kriterijai nėštumo nutraukimo grėsmės laipsniui įvertinti, leidžiantys objektyviau palyginti konservavimo terapijos rezultatus su skirtingais gydymo metodais.

Svarbu pažymėti, kad beta adrenerginių receptorių agonisto alupent ir spazmolitino derinys rekomenduojamomis dozėmis gydant gresiantį ir prasidėjusį priešlaikinį gimdymą padidina tokolitinio gydymo veiksmingumą 20 %, palyginti su vieno beta adrenerginių receptorių agonisto vartojimu, ir 30 %, palyginti su magnio sulfato ir metacino vartojimu.

Šios medžiagos gerina vaisiaus būklę, keisdamos placentos ir vaisiaus, t. y. viso fetoplacentinio komplekso, hormoninę funkciją; po jų vartojimo padidėja estrogenų – estrono, estradiolio ir estriolio – išsiskyrimas, o tai kartu sustiprina tokolitinio poveikio. Iš to išplaukia, kad beta adrenerginiai agonistai yra veiksmingiausi tokolitikai, kuriuos galima vartoti antroje nėštumo pusėje, nerizikuojant žalingai paveikti vaisių. Šios grupės preparatai teigiamai veikia gimdos ir placentos kraujotaką, skatindami plaučių paviršinio aktyvumo medžiagos susidarymą ir greitesnį vaisiaus plaučių brendimą, o tai yra veiksmingas hialininių membranų prevencijos būdas, jei vaikas gimsta neišnešiotas, be to, šios medžiagos prisideda prie vaisiaus svorio padidėjimo. Jų vartojimas pirmoje nėštumo pusėje yra kontraindikuotinas dėl galimo embriotoksinio poveikio.

Tiroksino vartojimas vaisiaus, placentos ir naujagimio augimui ankstyvuoju neonataliniu laikotarpiu turėtų būti laikomas perspektyviu. Šiuo metu atlikti eksperimentai su žiurkėmis parodė, kad sumažėjus tiroksino kiekiui motinos organizme, pažeidžiamos vaisiaus smegenų ląstelės, todėl skydliaukės hormonai yra būtini normaliam žinduolių smegenų vystymuisi. Tuo pačiu metu placenta šioms medžiagoms yra nepraeinama. Žmonių organizme šie procesai nėra pakankamai ištirti, tačiau žinoma, kad skydliaukės hormonai jau nustatomi 7 savaičių embrione, o 9–10 nėštumo savaitę – vaisiaus smegenyse, ir šiuos hormonus vaisius gerai sintetina. Tiroksinas nustatomas vaisiuje ir vėlesniuose nėštumo etapuose. Išsamūs eksperimentiniai tyrimai parodė, kad suleidus 10 mcg tiroksino (T4) dozės nėščioms žiurkėms, _tiroksino koncentracija motinos kraujyje padidėjo 10 kartų, kuri išliko padidėjusi 12 valandų ir po 24 valandų grįžo į bazinį lygį. Tuo pačiu metu vaisiaus T4 lygio padidėjimas nebuvo pastebėtas _. T4 įvedimas 10, 20 ir 50 mcg/d. _dozėmis lėmė vaisiaus svorio padidėjimą 20%, o placentos svorio – 14,6%. Be to, postnataliniu laikotarpiu pastebėtas spartesnis naujagimio augimas. T4 pusinės eliminacijos laikas motinos kraujo _plazmoje yra apie 6 valandas, t. y. trumpesnis nei nenėščiųjų gyvūnų. Hipotireozė sukelia vaisiaus hipotrofiją, sutrikusią nervų sistemos brendimą ir atitinkamai smegenų vystymosi vėlavimą. Nustatyta, kad skydliaukės hormonai per placentą iš motinos į vaisių nepraeina. Tačiau šiuolaikiniai tyrimai rodo, kad sergant hipotireoze šie hormonai tam tikru mastu patenka į vaisių. Labiausiai tikėtina, kad antriniai metabolizmo pokyčiai motinai, sergančiai hipotireoze (net ir be hormonų patekimo per placentą į vaisių), gali turėti įtakos vaisiaus vystymuisi. Naujagimio laikotarpiu hipertirozė nebuvo nustatyta net tais atvejais, kai buvo skiriamos didelės tiroksino dozės. Vaisiaus ir placentos masės padidėjimas gali pasireikšti netiesiogiai, padidinus vaisiui patenkančių maistinių medžiagų kiekį tokiomis sąlygomis arba padidėjus placentos hormonų susidarymui, kaip buvo parodyta įvedus estrogenus. Šis vaisiaus masės padidėjimas nesusijęs su skysčių susilaikymu ar įvairiomis vaisiaus audinių hiperplazijos formomis gimdoje. T ₄stimuliuoja naujagimių augimą po gimimo, kaip įrodyta gydant antiestrogenais. Todėl nėščioms moterims, kurioms yra didelė priešlaikinio gimdymo rizika, profilaktinis tiroksino vartojimas mažomis dozėmis ir kitos medžiagos, didinančios vaisiaus ir placentos svorį, gali būti perspektyvi kryptis dar labiau mažinant perinatalinį sergamumą ir mirtingumą.

Grėsmingo gimdymo gydymas progesteronu

Remiantis literatūra, progesteronas laikomas labiausiai paplitusiu ir patikrintu gresiančio persileidimo gydymo metodu. Eksperimento metu buvo tiriamas progesterono poveikis gimdymui, pagumburio stambialąstelinių neuronų aktyvacijai ir oksitocino mRNR raiškai žiurkių gimdoje nėštumo pabaigoje. Nustatyta, kad progesterono suleidimas į raumenis 20-ąją nėštumo dieną, palyginti su kontroliniais gyvūnais, 28,2 valandos atitolino gimdymo pradžią, tačiau tai įvyko nepaisant mažo oksitocino mRNR kiekio gimdoje ir sumažėjusio pagumburio stambialąstelinių neuronų aktyvavimo gimdymo metu. Šiuolaikiniai daugelio klinikų atlikti tyrimai rodo, kad progesterono vartojimas dozėmis nuo 250 mg per savaitę iki 500 ir net 1000 mg per savaitę gali padėti išvengti priešlaikinio gimdymo.

Klinikinėje praktikoje, esant gresiančiam persileidimui, progesteronas buvo ir tebėra skiriamas į raumenis kasdien po 0,01 g (1 ml 1% tirpalo) 10–15 dienų gydymo kurso metu. Tačiau jo poveikis pasireiškia ne iš karto, o po 7–15 dienų, todėl sunku nustatyti, kas sukėlė rezultatą: progesterono vartojimas, ilgalaikis gydymas ligoninėje ar kitų vaistų vartojimas. Gresėjančio persileidimo gydymas progesteronu po 0,01 g vieną kartą per dieną į raumenis 10–15 dienų sumažina padidėjusį gimdos susitraukimo aktyvumą, tačiau tik pavieniais atvejais leidžia jį normalizuoti. Jis neefektyvus normalizuojant padidėjusią gimdos susitraukimo funkciją. Mažas progesterono gydymo efektyvumas nurodytomis dozėmis, esant ryškiai persileidimo grėsmei, rodo, kad šios patologijos gydymas turėtų būti diferencijuotas atsižvelgiant į nėštumo patologijos stadiją.

Esant didelei persileidimo grėsmei, ypač kartu su funkciniu gimdos kaklelio nepakankamumu, progesterono terapija buvo skiriama dozėmis, gerokai viršijančiomis įprastas. Tai buvo pagrįsta tyrimais, rodančiais, kad nėščios moters organizmui progesterono paros poreikis yra ne mažesnis kaip 0,05 g, o atsižvelgiant į tai, kad iš išorės patekęs progesteronas greitai išsiskiria iš organizmo, šią dozę reikėtų dar labiau padidinti. Vaistas, sėkmingai naudotas gydant gresiantį priešlaikinį gimdymą, buvo oksiprogesterono kapronatas, kurio 1 ml yra 0,125 g medžiagos. Geltonkūnio hormono dozės įvairiuose jo preparatuose, skiriamos gydymo kursui, svyruoja nuo 2 iki 12 g ir didesnės, o vaisto dozė vienai injekcijai yra nuo 0,125 g iki 0,25 g kas 5–7 dienas. Gydymas tęsiamas iki 36 nėštumo savaitės, tarp pakartotinių vaisto dozių darant skirtingus intervalus. Gydymo veiksmingumas svyruoja nuo 80 iki 93 %. Literatūros duomenys rodo, kad iki šiol nebuvo apibrėžtos griežtos gairės dėl daugelio klausimų, susijusių su gydymu didelėmis progesterono dozėmis. Tai susiję su nėščiųjų grupės gydymui atranka, optimalių vaistų dozių parinkimu ir kt.

Esant persileidimo grėsmei dėl įprastinio persileidimo su funkcinio gimdos kaklelio nepakankamumo reiškiniais ankstyvosiose nėštumo stadijose, kartu vartojant progesteroną minėtomis dozėmis, ankstyvosiose nėštumo stadijose vienu metu skiriamas žmogaus chorioninis gonadotropinas (pregnyl), kurio pradinė dozė yra 10 000 TV, o vėliau - 5000 TV du kartus per savaitę iki 12 nėštumo savaičių, o vėliau - 5000 TV kartą per savaitę iki 16 nėštumo savaičių.

Nuotolinių rezultatų tyrimo rezultatai neparodė jokio neigiamo šio gydymo poveikio vaisiaus organogenezei. Kaip žinoma, literatūroje buvo nuorodų apie gestagenų virilizuojantį poveikį moters vaisiui, tačiau yra tokių vaistų kaip aliltrenolis (gestanonas), kurie tokio poveikio neturi. Šiuolaikinės literatūros duomenys neparodė jokio neigiamo progesterono poveikio vaisiaus vystymuisi.

Gydymą reikia pradėti nuo 1 ml 12,5% oksiprogesterono kapronato tirpalo (0,125 g) injekcijos į raumenis 2 kartus per savaitę, o jei išorinė histerografija nustato padidėjusį gimdos aktyvumą, ši dozė padvigubinama (iki 500 mg per savaitę). Svarbu pabrėžti vieną iš esminių oksiprogesterono kapronato gydymo veiksmingumo požymių – po 3–4 vaisto injekcijų pastebimas daugiau ar mažiau ryškus vidinės angos susiaurėjimas, kuri anksčiau kartais buvo laisvai praeinama tiriamajam pirštui. Kartu pastebimas gimdos kaklelio audinių turgoro padidėjimas. Stacionarinis gydymas, ypač kartu su funkciniu gimdos kaklelio nepakankamumu, turėtų būti atliekamas iki 3 savaičių, o vėliau – ambulatoriškai, skiriant vaistą 250 mg (2 ml 12,5% tirpalo) doze 1 kartą per savaitę iki 36 nėštumo savaitės.

Nebuvo įmanoma nustatyti ryšio tarp gydymo veiksmingumo ir nėštumo amžiaus gydymo pradžioje.

Gimdymas vyko be jokių ypatingų bruožų, vaikų gimimas ir jų vėlesnis vystymasis naudojant oksiprogesterono kapronatą – be nukrypimų nuo normos.

Grėsmingo gimdymo gydymas metacinu

Klinikiniai ir eksperimentiniai tyrimai parodė, kad 25–34 nėštumo savaitę patartina vartoti metaciną po 0,002 g 2–4 kartus per dieną. Histerografija parodė, kad pradinėse gresiančio persileidimo stadijose pastebimas visiškas padidėjusio gimdos susitraukimų normalizavimas, o teigiamas poveikis, skirtingai nei hormoninių vaistų, pastebimas jau per pirmąsias 15 minučių po metacino miltelių suvartojimo. Pažymėtina, kad nėščioms moterims, kurioms yra ryškūs gresiančio persileidimo požymiai, nurodytomis dozėmis (0,002 g) metacino reikia vartoti dažniau – iki 6 kartų per dieną arba papildomai švirkšti po oda arba į raumenis 1 ml 0,1% tirpalo ryte ir vakare. Metacino vartojimas leidžia sutrumpinti pacienčių, kurioms gresia persileidimas, gydymo trukmę, palyginti su hormoninio gydymo rezultatais.

Grėsmingo ir vykstančio gimdymo gydymas prostaglandinų sintezės inhibitoriais

Prostaglandinų sintezės inhibitoriai gali tiesiogiai reguliuoti gimdos susitraukimų dažnį ir amplitudę. Patartina vartoti vieną veiksmingiausių prostaglandinų sintezės inhibitorių – indometaciną, kuris dažniausiai skiriamas padidėjusiai endogeninių prostaglandinų koncentracijai organizme, kuri kliniškai dažniausiai pasireiškia didele gimdos susitraukimų amplitude ir dažniu. Indometacinas visiškai slopina gimdos susitraukimus 1-8 valandoms.

Indometacino vartojimo metodasEsant grėsmingam ir prasidėjusiam priešlaikiniam gimdymui, rekomenduojama: gydomoji indometacino dozė neturi viršyti 0,125 g, iš pradžių geriant 1 tabletę (tabletę arba geriau 0,025 g kapsulę), o antroji dozė skiriama dviejų tiesiosios žarnos žvakučių po 0,05 g pavidalu. Jei po 1–2 valandų poveikio nėra, vėl rekomenduojama skirti 0,1 g indometacino dviejų 0,05 g žvakučių pavidalu, o po 2–4 valandų – 0,1 g tiesiosios žarnos ir 0,025 g per burną. Gydymo pradžioje indometacino dozė turi būti 0,2–0,25 g per parą ir neviršyti 0,3 g. Išgertas indometacinas greitai ir beveik visiškai absorbuojamas iš žarnyno, 90 % jo jungiasi su plazmos baltymais.

Indometacinas tiekiamas pailginto atpalaidavimo 75 mg doze (indometacino retard, metindolio retard).

Vaistas yra veiksminga priemonė nėštumo nutraukimo grėsmei gydyti, nėščios moterys jį gerai toleruoja, šalutinis poveikis yra minimalus, neturi neigiamos įtakos vėlesnei gimdymo eigai, vaisiaus ir naujagimio būklei. Tolimi vaiko vystymosi rezultatai yra geri.

Indometacino nerekomenduojama vartoti esant virškinimo trakto, inkstų ir CNS ligoms, taip pat infekcijoms. Vaisto sukeliamus dispepsinius simptomus galima sumažinti, jei indometacinas vartojamas valgio metu arba žvakučių, kurių sudėtyje yra 10 mg vaisto, pavidalu. Nustatyta, kad 50 mg/kg dozės fenibutas ir 2,5 mg/kg dozės fenazepamas į veną slopina gimdos susitraukimus nenėščioms ir nėščioms triušių patelėms. Be to, įrodyta, kad fenibutas (150 mg/kg) ir fenazepamas (3 mg/kg) neturi neigiamo poveikio žiurkių vaisiaus vystymuisi. Rekomenduojami klinikiniai fenibuto ir fenazepamo, kaip gravidoprotektorių, tyrimai gresiančio persileidimo atveju. Skiriant 100 mg/kg fenibuoto dozę, susitraukimai nutrūksta. Rekomenduojama vartoti fenibutą pirmąsias 2 dienas po 0,75 mg/kg kas 8 valandas, trečią dieną – po 0,5 mg/kg kas 8 valandas 3–5 dienas. Po gydymo kurso daroma 5–7 dienų pertrauka. Veiksmingesnis fenibuto poveikis pasireiškia kartu su fenepamu, nes abipusiai sustiprėja uterolitinis ir fetoprotekcinis poveikis. Taigi, esant ryškiam nerimui ir psichomotoriniam sujaudinimui, rekomenduojama vartoti fenibutą po 0,5 mg/kg kartu su fenepamu po 0,001 (1 mg) 3 kartus per dieną 5–7 dienas, po to daryti 3–5 dienų pertrauką. Skubios tokolizės atveju fenibutas leidžiamas į raumenis po 1–2 ml 0,1 % ampulės tirpalo.

Fenibutas ir fenazepamas pasižymi fiziologiniu GABAerginiu gimdos susitraukimų slopinimo mechanizmu. GABA teigiamos medžiagos: fenibutas – vaistas, turintis nootropinį ir antihipoksinį poveikį, ir fenazepamas – raminamasis vaistas, turintis GABAerginį veikimo mechanizmą, yra veiksmingos nėštumo apsaugos priemonės.

Kiti neseniai pradėti vartoti vaistai (magnio sulfatas, kalcio antagonistai, oksitocino antagonistai, diazoksidas) dar nebuvo tirti atsitiktinių imčių kontroliuojamuose tyrimuose.

Chirurginis gimdos kaklelio ertmės nepakankamumo gydymas nėščioms moterims, sergančioms priešlaikiniu nėštumu

Pagrindinis trauminės kilmės gimdos kaklelio sfinkterio nepakankamumo gydymo metodas yra chirurginis. 1954 m. V. Širodkaras pirmasis pasiūlė sustiprinti vidinį gimdos kaklelio sfinkterį žiediniu nailono siūlų siūlu. Vėlesniais metais buvo pasiūlyta nemažai šios operacijos modifikacijų.

Palankiausiu šios operacijos laiku laikomas nėštumo laikotarpis nuo 12 iki 20 savaičių, nes chirurginės intervencijos efektyvumas šiuo metu bus didesnis, nes gimdos kaklelio atsidarymas dar nepasieks reikšmingo laipsnio. Be to, chirurginio gydymo tikslingumą šiais nėštumo etapais patvirtina duomenys apie padidėjusį gimdos jautrumą gimdos kaklelio dirginimui, ilgėjant nėštumo laikotarpiui. Esant sklandžiai nėštumo eigai, siūlę rekomenduojama pašalinti 36–38 savaitę, o atsiradus susitraukimams ir kraujingoms išskyroms – nedelsiant griebtis šios procedūros. Tačiau Širodkaro operacija ir jos modifikacijos pašalina gimdos kaklelio tarpląstelinį nepakankamumą tik laikinai. Vėlesnių nėštumų metu paprastai reikalingas pakartotinis chirurginis gydymas.

Pasiruošimas operacijai. Vakare, operacijos išvakarėse, nėščiajai atliekama valomoji klizma. Nakčiai geriama luminalo (0,1 g) ir goscholfeno (0,025 g). Operacija atliekama taikant viadrilo arba tiopentalio nejautrą, nėščiajai esant pakelto dubens padėtyje.

Operacijos technika. Abi gimdos kaklelio lūpos, atidengtos šaukšto formos veidrodėliais, suimamos „Muso“ žnyplėmis ir patraukiamos žemyn. Ties priekinio makšties kaklelio gleivinės perėjimo į gimdos kaklelį riba, skalpeliu padaromas vidutinis 0,5 cm išilginis pjūvis makšties kaklelyje. Tada gimdos kaklelis stumiamas aukštyn ir į priekį. Ties užpakalinio makšties kaklelio gleivinės perėjimo į gimdos kaklelį riba, padaromas antras 0,5 cm išilginis pjūvis makšties kaklelyje, lygiagretus pirmajam. Buku adata po makšties sienele per priekinį ir užpakalinį pjūvius paeiliui įkišama 0,5 cm pločio „Letilan“ juosta.

Laisvieji juostos galai, ištraukti per priekinį pjūvį, suveržiami išilgai kateterio, įvesto už vidinės angos, kurios skersmuo yra 0,5 cm. Juostos galai surišami dviem mazgais. Kad būtų lengviau išimti siūlą, juostos galai yra 3 cm ilgio. Šis chirurginis metodas pastaruoju metu nesukelia komplikacijų – vaisiaus dangalų plyšimo, kraujavimo, juostos nupjovimo. Nėščios moterys pooperaciniu laikotarpiu pirmąsias 3 dienas turi laikytis griežto lovos režimo, būdamos pakelto dubens padėtyje; 2 dienas į raumenis leidžiamas antibiotikas ir tuo pačiu metu 10 dienų atliekama terapija (progesteronu, metacinu, beta adrenerginiais agonistais, magnio sulfatu), kuria siekiama sumažinti gimdos jaudrumą. Pooperaciniu laikotarpiu nėščioms moterims leidžiama keltis iš lovos 4 dieną, iš ligoninės – 10 dieną.

Visoms nėščioms moterims toks operacijos modifikavimas pooperaciniu laikotarpiu nesukelia karščiavimo, pragulų, audinių sutankėjimo, taip pat gimdos kaklelio išemijos ir edemos. Juostelė pašalinama be jokių sunkumų.

Taigi, modifikuota Shirodkar operacija, atliekama dėl gimdos kaklelio nepakankamumo, padeda pagimdyti gyvus vaikus 85 % moterų. Nepalanki operacijos baigtis dažniau stebima nėščioms moterims, kurioms iškrito vaisiaus vandenys. Tokiais atvejais Scheeier, Lam, Bartolucci, Katz sukūrė naują operacijos techniką, skirtą sumažinti nesėkmės dažnį vaisiaus vandenų maišelio iškritimo atveju – jie atlieka maksimalų šlapimo pūslės užpildymą ir, taikant fluorotano anesteziją, per Foley kateterį suleidžiama 250 ml izotoninio natrio chlorido tirpalo, po to atliekama Shirodkar operacija, pooperaciniu laikotarpiu skiriant magnio sulfato ir ritodrino. Sėkmė pastebėta visoms nėščioms moterims.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]