Ankstyvas nėštumo nutraukimas

Ankstyvas nėštumo nutraukimas – tai sąvoka, apimanti nėštumo nutraukimą moters prašymu iki dvyliktos savaitės, taip pat dėl medicininių priežasčių iki dvidešimt antros savaitės. Yra daug priemonių ir metodų, tačiau būtina žinoti kiekvieno iš jų vartojimo indikacijas ir šių metodų naudojimo ypatybes.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Nėštumo nutraukimo ypatumai skirtingose situacijose

Kalbant apie abortą, nereikėtų iš karto turėti omenyje ką nors baisaus, nei kalbant apie technologijas, nei apie išankstines nuostatas apie patį procesą. Kiekvienas nėštumas yra individualus, o vaiko gyvybės išsaugojimo klausimą sprendžia jo tėvai. Todėl pagrindinis tikslas yra pasirinkti tinkamiausią metodą, kuris ateityje užtikrintų kuo mažesnį komplikacijų skaičių.

Nėštumo nutraukimą iki dvylikos savaičių gali atlikti bet kuri moteris, jei pageidauja. Tokios procedūros indikacijos, be moters noro, gali būti vaisiaus patologija, kuri nustatoma tokiame ankstyvame etape. Jei iki dvylikos savaičių neįmanoma nustatyti jokios įgimtos vaisiaus patologijos, o ji patvirtinama vėlesniame etape, moteriai siūloma nutraukti nėštumą iki dvidešimt antros savaitės. Taigi, ankstyvo nėštumo nutraukimo indikacijos yra moters noras, bet iki dvyliktos savaitės, arba abortas dėl medicininių priežasčių, kurį galima atlikti iki dvidešimt antros savaitės. Abortas vėlesniame etape laikomas nusikaltimu, nes vaisius jau susiformavo ir po šio laikotarpio laikomas visiškai gyvybingu. Kalbant apie medicinines nėštumo nutraukimo indikacijas, dažniausia priežastis yra vaikui nustatyta genetinė patologija. Paprastai Dauno sindromas šiame etape yra gerai diagnozuojamas. Šiuo atveju, remiantis pirmojo ultragarso rezultatais, galima daryti prielaidą apie šią patologiją, o vėliau iki dvidešimt antros savaitės atliekami invaziniai diagnostikos metodai – amniotomija ir amniopunktūra. Tai leidžia patvirtinti diagnozę ir moteriai pasiūlyti ankstyvą nėštumo nutraukimą, o sprendimą priima pati moteris. Bet kokia kita genetinė patologija taip pat gali būti indikacija – Edvardso sindromas, Patau sindromas, lytinių chromosomų trisomija, įgimtos kaukolės, širdies anomalijos ir daug daugiau. Tačiau bet kuriuo atveju, nors tai yra indikacija, sprendimą priima tėvai, įvertinę visą riziką ir pasekmes.

Kontraindikacijos ankstyvam nėštumo nutraukimui apsiriboja tomis, kurios taikomos motinai ir vaikui. Viena iš kontraindikacijų yra vidaus lytinių organų uždegiminės ligos ūminėje stadijoje, kurios ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu gali sukelti rimtų uždegiminių komplikacijų ir net sepsinę būklę. Motinai taip pat kontraindikacijos yra kraujo ligos, kurias lydi mažas krešėjimas, hemofilija B, idiopatinė trombocitopeninė purpura. Kalbant apie kitas ligas, tai yra ūminė eiga arba sisteminių jungiamojo audinio ligų paūmėjimo laikotarpis. Ūminių plaučių, inkstų uždegiminių ligų laikotarpiu invazinių chirurginių intervencijų atlikti negalima.

Kontraindikacijos iš vaisiaus apsiriboja procedūros laiku, tai yra, nėštumo nutraukimas vėlesniame etape neatliekamas.

Kalbant apie teisinę šio klausimo pusę, nėštumo nutraukimas turi būti atliekamas gavus tiek vaiko motinos, tiek tėvo sutikimą, o jei vaiko tėvas tam prieštarauja, tai gali būti laikoma kontraindikacija.

Pasirengimas ankstyvam nėštumo nutraukimui susideda iš bendrų veiksmų, kuriuos reikia atlikti bet kuriuo metodu, o kai kuriais atvejais reikalingas atskiras pasiruošimas, kuris priklauso nuo aborto metodo. O metodai gali skirtis priklausomai nuo įgyvendinimo termino ir sąlygų.

[ 4 ], [ 5 ]

Pagrindiniai ankstyvo nėštumo nutraukimo metodai

Ankstyvosiose stadijose nėštumo nutraukimo metodai gali būti suskirstyti į medicininius ir chirurginius, o pastarieji savo ruožtu gali būti nedidelės chirurginės intervencijos ir chirurginės operacijos.

Medicininis nėštumo nutraukimas ankstyvosiose stadijose – tai vaistų, turinčių skirtingą veikimo mechanizmą, vartojimas dirbtiniam abortui sukelti. Skirtingi vaistai veikia skirtingai. Tai lemia vartojimo sąlygas, nėštumo laikotarpį, kada juos galima vartoti, taip pat pagrindines atsargumo priemones. Tabletės, skirtos ankstyvosioms stadijoms nutraukti nėštumą, daugiausia skirtos sisteminiam poveikiui, taip pat gali būti vartojama farmakologinė žvakučių forma.

• Postinor yra dažnai vartojamas vaistas neapsaugoto lytinio akto metu. Norint pasiekti geriausią efektą, būtina atsižvelgti į kai kuriuos veikimo ypatumus. Šis vaistas yra gestagenų darinys. Išgėrus vaisto, dėl gestageninio poveikio jis padeda slopinti ovuliacijos procesą, sumažina endometriumo liaukų aktyvumą ir pablogina normalias kiaušinėlio implantacijos sąlygas. Toks ovuliacijos proceso uždelsimas trukdo nėštumui vystytis, nes spermatozoidas jau žūsta dar prieš išsiskiriant kiaušinėliui. Jei apvaisinimas jau įvyko, vaistas neturi jokio poveikio ir šiuo atveju nėra veiksmingas. Todėl pagrindinė tokio skubaus nėštumo išvengimo metodo sąlyga yra tablečių vartojimas preovuliacijos laikotarpiu ir jų vartojimas per tris dienas po neapsaugoto lytinio akto.

Šio vaisto veiksmingumas, vartojamas per pirmąsias dvidešimt keturias valandas po lytinio akto, yra daugiau nei 90 %, o po septyniasdešimt dviejų valandų – apie 50 %. Todėl norint tikslesnio poveikio, tabletes reikia išgerti pirmąją dieną. Vaistas tiekiamas farmakologine tablečių forma po 75 miligramus, po dvi tabletes pakuotėje. Vaisto vartojimą reikia pradėti iš karto po nesaugių lytinių santykių – reikia išgerti vieną tabletę per burną, o po pirmosios ir antrosios vaisto dozės – ne vėliau kaip dvylikos valandų. Galimas šalutinis poveikis: pykinimas, dispepsija, sumažėjęs apetitas, vėmimas. Jei taikant šį kontracepcijos metodą buvo dispepsinių sutrikimų, veiksmingumui užtikrinti reikia vartoti tą pačią dozę. Taip pat galimos alerginės reakcijos. Vaistas gali paveikti tolesnį menstruacinį ciklą, tokiu atveju gali vėluoti menstruacijos, bet ne ilgiau kaip savaitę, taip pat atsirasti kraujingų išskyrų iš makšties.

Kontraindikacijos vartoti vaistą yra jaunesnis nei 16 metų amžius, vartojimas nėštumo metu, o Postinor negalima vartoti kaip nuolatinės kontracepcijos.

Taigi, Postinor yra ne tiek priemonė nėštumui nutraukti, kiek priemonė skubiai kontracepcijai.

• Oksitocinas yra natūralus hormonas, kurį išskiria moters organizmas. Jis nėra skirtas nėštumui nutraukti, o skirtas kontroliuoti nėščios moters būklę.

Normaliomis sąlygomis oksitociną išskiria pagumburis viso nėštumo metu, tačiau didžiausia jo koncentracija yra prieš pat gimdymą. Tai užtikrina normalų gimdymo aktyvumą, nes oksitocinas stimuliuoja gimdos susitraukimus. Todėl oksitocinas gali būti naudojamas nėštumui nutraukti, tačiau tik ypatingomis sąlygomis. Jis gali būti vartojamas ir vėlesniame etape, po dvylikos savaičių, bet tik po gimdos kaklelio atsivėrimo. Taigi, šis vaistas gali būti naudojamas abortui atlikti tik dėl medicininių priežasčių ir tik medicinos įstaigoje. Tokiu atveju stimuliuojami gimdos susitraukimai, o abortas įvyksta kaip natūralus gimdymo procesas. Šis nėštumo nutraukimo būdas nėra pats veiksmingiausias; tokiais atvejais pirmenybė turėtų būti teikiama chirurginiams metodams.

Oksitocinas vartojamas parenteraliai, dažniausiai į raumenis, dešimties veikimo vienetų doze. Vaisto negalima vartoti esant randams gimdoje.

• Progesteronas yra natūralus žmogaus hormonas, kurį išskiria moters kiaušidės ir kuris užtikrina normalią nėštumo eigą.

Tai padeda išvengti ovuliacijos nėštumo metu, taip pat pagerina endometriumo trofiką, o tai padidina apvaisinto kiaušinėlio implantacijos efektyvumą. Todėl šio hormono analogai nenaudojami nėštumui nutraukti, bet naudojami jo antagonistai. Progesteronas gali būti naudojamas kaip kontracepcija sudėtingose kontracepcijos priemonėse.

• Duphaston yra vaistas, kurio sudėtyje yra natūralaus hormono progesterono. Jis vartojamas gresiančio persileidimo atvejais, todėl nuomonė apie jo veiksmingumą ankstyvam nėštumo nutraukimui yra klaidinga.
• Sinestrol yra hormoninis preparatas, kurio poveikis panašus į estrogenų dėl analogiško veikimo su folikulinu. Vaisto veikimo mechanizmas yra padidinti estrogenų koncentraciją ir jų poveikį endometriumui. Normaliomis sąlygomis nėštumo metu progesterono lygis padidėja, o estrogenų lygis sumažėja, o tai užtikrina normalų gimdos ir placentos funkcionavimą.

Padidėjus estrogenų kiekiui arba santykiniam progesterono trūkumui, suaktyvėja raumenų skaidulos ir gimda pradeda trauktis. Tokiu atveju Sinestrol vartojimas sukelia gimdos susitraukimą ir persileidimo, tai yra nėštumo nutraukimo, pradžią. Šis gydymo metodas turi būti atliekamas griežtai prižiūrint gydytojui, nes gali prasidėti kraujavimas. Vaistas tiekiamas tabletėmis, tačiau nėštumui nutraukti dažniau naudojamos injekcijos. Šiuo atveju vaisto vartojimo būdas yra į raumenis pagal schemą, tačiau neviršijant bendros dozės - ne daugiau kaip 3 gramai. Būtina stebėti moters būklę. Galimas šalutinis poveikis dispepsinių reiškinių pavidalu - pykinimas, pilvo skausmas, vėmimas, taip pat kraujavimas iš lytinių organų ir pieno liaukų pokyčiai.

• Genale yra mifepristono vaistas, progesterono receptorių antagonistas. Šis vaistas kartu su misoprostolu dažniausiai vartojamas medicininiam abortui.

Vaisto veikimo mechanizmas yra blokuoti gimdos receptorius progesteronui, o didelėmis dozėmis vaistas stimuliuoja miometriumo susitraukimą ir kiaušinėlio išėjimą iš gimdos ertmės. Vaistas taip pat padidina receptorių jautrumą prostaglandinams, o tai sustiprina deciduos atmetimą. Todėl vaistą būtina vartoti kartu su prostaglandinais. Vaisto vartojimas kaip nėštumo nutraukimo priemonė ankstyvosiose stadijose galimas tik iki 49-osios nėštumo dienos, geriausias pasirinkimas yra ketvirta arba penkta nėštumo savaitė. Vaistas tiekiamas 200 miligramų tablečių pavidalu, po tris arba šešis vienetus pakuotėje. Vaistas vartojamas medicinos įstaigoje po 600 miligramų, tai yra, po tris tabletes vienu metu, po lengvų pusryčių. Tada reikia stebėti valandą ar dvi, ar neatsiranda šalutinis poveikis. Galimas pykinimas, vėmimas, skausmas pilvo apačioje, išskyros iš gimdos. Tada pacientas išleidžiamas namo ir kitą dieną atvyksta tęsti – antrojo etapo.

• Misoprostolis yra prostaglandino E analogas, kuris yra antrasis nėštumo nutraukimo etapas. Didelėmis dozėmis vaistas stimuliuoja gimdos susitraukimus, o po decidua atmetimo dėl mifepristono suvartojimo vaistas skatina kiaušialąstės likučių išsiskyrimą.

Vaistas vartojamas praėjus 24 valandoms po pirmojo etapo 400 mikrogramų doze, t. y. dviem tabletėmis. Tuomet prasideda kraujingos išskyros, panašios į menstruacijas, jei nėštumas trunka 4–5 savaites. Tokios išskyros trunka nuo trijų dienų iki daugiausiai trijų savaičių. Būtina stebėti būklę, nes galima anemija ir kitas šalutinis poveikis, pasireiškiantis gimdos kraujavimu. Taip nutraukiamas nėštumas vartojant vaistus – mifepristoną arba ženalį kartu su misoprostolu.

Tokios ankstyvo nėštumo nutraukimo vaistais priemonės taip pat yra veiksmingos, tačiau jas reikėtų naudoti minėtomis sąlygomis ir prižiūrint gydytojui, tada jų veiksmingumas yra didelis, o komplikacijų rizika – mažiausia. Bet kokiu atveju nereikėtų pamiršti apie galimas tokio medicininio aborto komplikacijas, nes gali būti nepilnų abortų arba vaisiaus membranų likučių, todėl po tokio tipo aborto būtina atlikti gydytojo apžiūrą, geriausia – kontroliuojant ultragarsu. Prieš priimant sprendimą dėl tokių nėštumo nutraukimo metodų, būtina įvertinti visas nėštumo sąlygas, jo trukmę, kontraindikacijų buvimą ir tada pasirinkti geriausią metodą.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Chirurginis ankstyvojo nėštumo nutraukimas

Chirurginiai nėštumo nutraukimo metodai naudojami, kai nėštumo terminas neleidžia atlikti medicininio aborto. Visi chirurginiai metodai gali būti minimaliai invaziniai – tai vaisiaus vakuuminė aspiracija, taip pat ir didesnės chirurginės intervencijos. Todėl pagrindinė chirurginių nėštumo nutraukimo metodų indikacija yra vėlesni terminai – po penktos savaitės, kai neatliekamas medicininis abortas. Pagrindinės chirurginio nėštumo nutraukimo kontraindikacijos, visų pirma, yra negimdinis nėštumas. Tokiu atveju tokio nėštumo pašalinti nebus įmanoma, o gali sukelti tik stiprų kraujavimą. Gimdos kaklelio cistos arba endometrioidinės gimdos cistos buvimas taip pat yra šios procedūros kontraindikacija. Tokiu atveju gali būti trauminis cistos plyšimas, kuris prisidės prie kraujavimo ar komplikacijų po operacijos.

Pasiruošimas chirurginiam nėštumo nutraukimui ankstyvosiose stadijose turi keletą ypatumų, palyginti su medicininiais metodais. Būtina atlikti išsamų moters tyrimą ant kėdės, išsiaiškinti galimą nėštumo terminą iki paskutinių menstruacijų datos, taip pat atlikti papildomus tyrimo metodus. Būtina atlikti ultragarsinį tyrimą, kuris leis tiksliai nustatyti nėštumo terminą, tikslią kiaušialąstės lokalizaciją ir gretutinių patologijų buvimą, o tai būtina tolesnei aborto proceso nustatymo taktikai. Labai svarbus pasiruošimo etapas yra bakterioskopinis tepinėlio iš makšties tyrimas. Tai leidžia atmesti uždegiminį procesą ir suteikia galimybę atlikti invazines intervencijas be rizikos užsikrėsti vidaus lytiniais organais kylančia infekcija. Būtent toks pasiruošimas pašalina galimų komplikacijų atsiradimą ateityje – tai svarbus kvalifikuoto nėštumo nutraukimo privalumas, palyginti su nepatikimais namų metodais.

Vakuuminė vaisiaus ekstrakcija yra chirurginė intervencija nėštumui nutraukti iki aštuonių nėštumo savaičių. Ši procedūra taip vadinama dėl šio tipo intervencijos technologijos. Šiuo atveju, taikant bendrąją nejautrą, dažniausiai pirmiausia atidaromas gimdos kaklelis, naudojant prostaglandinus arba laminarijus. Tai leidžia atlikti tolesnes intervencijas. Tada, kontroliuojant ultragarsu, įdedamas specialus prietaisas su jutikliu, kuris fokusuojasi į vietą, kur apvaisintas kiaušinėlis prisitvirtinęs prie endometriumo. Šis prietaisas prijungtas prie didelės galios prietaiso, kuris pritraukia apvaisintą kiaušinėlį kaip dulkių siurblys, tačiau jis yra 30 kartų galingesnis. Taigi, apvaisintas kiaušinėlis yra fermentuojamas ir įsiurbiamas, paliekant pažeidimą endometriume. Po to kraujavimas paprastai būna nedidelis, jam sustabdyti galima naudoti oksitociną, bet tai tik prireikus. Tai visa procedūra, kuri trunka šiek tiek laiko, ir jei nėra komplikacijų, moteris kitą dieną gali grįžti namo.

Jei nėštumo laikotarpis yra ilgesnis nei aštuonios savaitės, ypač jei jis yra ilgesnis nei dvylika savaičių, atliekama chirurginė gimdos operacija. Tokiu atveju būtinas pasiruošimas, po to – bendroji nejautra. Pati operacijos technika sumažinama iki gimdos ertmės išgramdymo specialiu instrumentu – kiurete. Tokios operacijos trūkumas yra tas, kad gydytojas nemato, ką daro, iš vidaus, ir pažeidžiamas visas funkcinis endometriumo sluoksnis. Po to moteris kurį laiką turėtų būti gydytojo priežiūroje, nes atliekant tokią operaciją kraujavimo rizika yra didesnė.

Nėštumo nutraukimas po dvylikos savaičių atliekamas atsižvelgiant į tai, kad vaisius jau turi susiformavusią placentą ir kūno dalis. Tokiu atveju galima atlikti nedidelį cezario pjūvį su transvaginaline prieiga arba stimuliuoti priešlaikinį gimdymą. Stimuliacijos atlikti negalima, jei anksčiau buvo atliktas cezario pjūvis arba gimdoje yra randas. Tokiu atveju atliekama transvaginalinė operacija. Tokio aborto technika yra tokia. Moteriai taikoma bendroji nejautra. Tada, atidarius gimdos kaklelį, specialiomis priemonėmis atliekama amniontomija – atidaroma jau susiformavusi vaisiaus membrana. Tuomet, kai vaisius su vandenimis nusileidžia į dubens ertmės dugną, jis ištraukiamas žnyplėmis arba atliekama aspiracija – tokiu būdu vaisius palieka gimdos ertmę. Jei vaisiaus membranos neišnyksta, gimdos susitraukimus galima stimuliuoti oksitocinu – penkiais arba dešimties veikimo vienetų.

Tai yra pagrindiniai chirurginio nėštumo nutraukimo metodai ankstyvosiose stadijose. Jie turėtų būti teikiami pirmenybė, jei jau per vėlu atlikti medicininį abortą, tačiau būtina pasiruošti tokio tipo abortui.

Ankstyvo nėštumo nutraukimo pasekmės ir komplikacijos

Spontaniškas nėštumo nutraukimas ankstyvosiose stadijose dažnai nutinka toms, kurios nori išsaugoti nėštumą. Tai yra persileidimas ir gali būti kraujavimo priežastis pirmąjį nėštumo trimestrą. Todėl būtina žinoti, kokie yra pagrindiniai šio reiškinio požymiai. Nėštumo nutraukimo ankstyvosiose stadijose požymiai dažnai atsiranda staiga, juos taip pat gali išprovokuoti fizinis aktyvumas. Tokiu atveju apatinėje pilvo dalyje atsiranda skausmas, geidulingas, tempiantis, aštrus, kurį lydi įvairaus stiprumo kruvinos išskyros iš makšties. Tokiu atveju taip pat gali būti pykinimas, vėmimas, galvos svaigimas, bendra būklės pablogėjimas, sumažėjęs kraujospūdis. Į visa tai reikia atsižvelgti ir nedelsiant kreiptis pagalbos.

Kalbant apie pasekmes, kurios gali atsirasti po nėštumo nutraukimo, jos gali būti ankstyvos ir vėlyvos. Ankstyvosios pasekmės yra tos, kurias sukelia pati aborto procedūra, ir dažniausiai tai yra kraujavimas. Taip yra dėl to, kad sunku kontroliuoti vaisto poveikį ir dozę, kad gimda pakankamai susitrauktų, tačiau tuo pačiu metu toks susitraukimas neturėtų būti per didelis. Todėl būtina stebėti moterį dėl tokių komplikacijų atsiradimo. Rimtesnės komplikacijos yra nepilnas abortas, po kurio dalys vaisiaus membranų lieka gimdoje. Tai gali sukelti tankų decidua įaugimą į gimdą ir vėlesnį hydatidiform apgamo susidarymą. Tai labai pavojinga patologija, kuriai būdingas piktybinis augimas ir prasta prognozė. Todėl būtina stebėti chirurginį ar medikamentinį abortą ultragarsu.

Gali būti įvairių uždegiminių komplikacijų, kylančių infekcijų metu arba pažeidus lėtinį infekcijos šaltinį. Šiuo atveju tokia komplikacija pasireiškia temperatūros padidėjimu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, intoksikacijos sindromu ir pūlingomis makšties išskyromis. Dėl to reikia imtis rimtų priemonių ir skirti antibakterinį gydymą. Kartais, jei moteris turi lėtinių infekcijos židinių, antibiotikai gali būti skiriami kaip prevencinė priemonė, siekiant išvengti tokių pooperacinių komplikacijų išsivystymo.

Vėlyvos ankstyvo nėštumo nutraukimo komplikacijos atsiranda vėlesnių bandymų pastoti metu. Tokiu atveju gimdos ertmėje gali susidaryti sąaugos, kurios apsunkina kiaušinėlių migracijos ir apvaisinimo procesą. Šios komplikacijos dažniau pasireiškia po chirurginio kiuretažo ir po kelių abortų. Tai labai rimta komplikacija, reikalaujanti ilgalaikio nevaisingumo gydymo, kuris ne visada veiksmingas.

Reabilitacijos laikotarpis po aborto be profesinių komplikacijų trunka tris dienas, ir už šį laikotarpį galima gauti nedarbingumo lapelį. Tačiau moters reprodukcinės sistemos reabilitacija trunka daug ilgiau, ypač psichinės būklės. Gimdos ir jos funkcinio vidinio sluoksnio atsistatymas vyksta per mėnesį iki kitų menstruacijų, kai gali išeiti visos apvaisinto kiaušinėlio liekanos ir pažeistas endometriumas su menstruacinių išskyrų dalelėmis. Tuomet įvyksta padidėjusios gimdos involiucija. Kalbant apie kiaušides, jos pradeda normaliai funkcionuoti praėjus mėnesiui po aborto.

Moters psichinė reabilitacija turėtų apimti moralinius ir etinius aspektus, susijusius su vyro, taip pat ir gydančio gydytojo palaikymu – tai svarbus moters atsigavimo etapas, kurio nereikėtų ignoruoti. Prireikus reikėtų kreiptis į psichoanalitiką.

Lyties organų priežiūra po aborto gali būti atliekama kaip įprasta, tačiau patartina labiau laikytis higienos priemonių, taip pat lytinio gyvenimo higienos, laikinai jį atsisakant reabilitacijos laikotarpiu iki kitų menstruacijų. Nėštumą reikėtų atidėti ne anksčiau kaip po šešių mėnesių, o geriausia – po metų nuo dirbtinio nėštumo nutraukimo.

Nėštumo nutraukimas ankstyvoje stadijoje yra labai svarbus žingsnis, kurį reikia apgalvoti ir nuspręsti kuo mažiau kenkiant savo sveikatai. Todėl būtina atlikti išsamią apžiūrą, pasikonsultuoti su ginekologu ir tik po to pradėti rinktis metodą. Nėštumo nutraukimo ankstyvoje stadijoje metodai gali būti medikamentiniai – iki 49 nėštumo dienos, o tada geriau teikti pirmenybę chirurginiams. Nors egzistuoja liaudiški metodai, jų nereikėtų taikyti nepasitarus su specialistu dėl didelės rizikos savo sveikatai.

[ 9 ], [ 10 ]