Pacienčių, sergančių hiperandrogenizmu, pasiruošimo nėštumui taktika

Esant neaiškiems klinikiniams duomenims, įtarus hiperandrogenizmą, būtina atlikti AKTH (Synacthen-depot) tyrimą. Nepakankamas kortizolio, DHEA ir 17OP kiekio padidėjimas rodo latentinę, neklasikinę adrenogenitalinio sindromo formą.

Antinksčių hiperandrogenizmas

Pagal funkcinės diagnostikos metodus:

• NLF pakaitomis su anovuliacija;
• Infekcija kaip persileidimo ir NLF priežastis yra atmesta;
• Nėra intrauterininių sukibimų;
• Kariotipo ypatybės gali būti arba nebūti;
• Nėra HLA suderinamumo;
• Nėra autoimuninių ligų;
• Remiantis ultragarso duomenimis, kiaušidės nepakitusios;
• Yra androidinio tipo kūno struktūra, platūs pečiai, siauri klubai, yra hirsutizmas;
• Hormoniniai parametrai rodo 17KS lygio padidėjimą (kartais tik antroje ciklo fazėje), DHEA-S, 17OP yra padidėję arba šie rodikliai yra ties viršutine normos riba;
• Negyvybingų nėštumų istorija.

Tokioje situacijoje būtina išsiaiškinti hiperandrogenizmo šaltinį. Atlikite deksametazono testą – 17KS, 17-OP ir DHEA-S lygio sumažėjimas 80–90 % reiškia, kad androgenų šaltinis yra antinksčiai.

Diagnozuojant antinksčių hiperandrogenizmą, pasiruošimas nėštumui susideda iš deksametazono skyrimo 0,125–0,5 mg doze, kontroliuojant 17KS šlapime arba 170P ir DHEA-S kraujyje. Daugumai pacienčių, pradėjus vartoti deksametazoną, menstruacinis ciklas normalizuojasi, stebima normali ovuliacija ir nėštumas (dažnai atliekant deksametazono tyrimą). Kartu su deksametazonu skiriami metabolinės terapijos kompleksai arba vitaminai nėščioms moterims su papildoma folio rūgšties tablete.

Jei nėštumas neįvyksta per 2-3 ciklus, ovuliaciją galima stimuliuoti klostilbegidu arba klomifenu, vartojant 50 mg dozę nuo 5 iki 9 ciklo dienos, kartu vartojant deksametazoną.

Alternatyvus pasiruošimo nėštumui būdas gali būti antiandrogeninio poveikio kontraceptiko – Diana-35 – skyrimas du ar tris ciklus. O ciklo metu, kai planuojamas nėštumas, nuo pirmosios ciklo dienos – deksametazono.

Tyrimų duomenimis, 55 % pacienčių, sergančių antinksčių hiperandrogenizmu, pastojo tik gydymo deksametazonu metu. Reabilitacijos terapijos trukmė vidutiniškai buvo 2,4 ciklo. Nėštumo metu visos pacientės, sergančios antinksčių hiperandrogenizmu, turėtų toliau vartoti deksametazoną individualiai parinkta doze, kuri paprastai neviršija 0,5 mg (paprastai 1/2 arba 1/4 tabletės).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pasiruošimas nėštumui pacientams, sergantiems kiaušidžių hiperandrogenizmu

• Anamnezė: vėlyvos menstruacijos, menstruacinio ciklo sutrikimai, tokie kaip pirminė arba antrinė oligomenorėja, dažnai antrinė amenorėja. Nėštumas yra retas ir jį nutraukia negyvybingas nėštumas, o nevaisingumo laikotarpiai tarp nėštumų yra ilgi.
• Remiantis funkciniais diagnostiniais tyrimais, daugiausia anovuliacija ir labai retai ovuliacijos ciklai su NLF;
• Pastebimas hirsutizmas, spuogai, strijos, pigmentacijos ypatybės, balso tembras, morfometriniai požymiai ir didelis kūno masės indeksas;
• Hormonų tyrimai rodo padidėjusį testosterono kiekį, dažnai padidėjusį LH ir FSH kiekį, LH/FSH santykis yra didesnis nei 3; padidėjęs 17KS lygis;
• Ultragarsu aptinkamos policistinės kiaušidės;
• Infekcija atmesta arba išgydyta. Atsižvelgiant į tai, kad 2/3 pacienčių, sergančių hiperandrogenizmu, nėštumo metu pasireiškia gimdos kaklelio nepakankamumas, endometriumo infekcijos klausimas joms yra itin aktualus;
• Nėra autoimuninių ligų;
• Nėra HLA suderinamumo;
• Kariotipo ypatybės gali būti arba nebūti.

Siekiant išsiaiškinti hiperandrogenizmo genezę, patartina atlikti kombinuotą funkcinį testą su deksametazonu ir hCG. Testas pagrįstas tiesiogine kiaušidžių funkcijos stimuliacija chorioniniu gonadotropinu, kuris gamina androgenus, o deksametazonas tuo pačiu metu veikia hipofizės ir antinksčių sistemą. Deksametazonas skiriamas po 0,5 mg 4 kartus per dieną 3 dienas nuo 6-osios menstruacinio ciklo dienos. Vėliau per kitas 3 dienas chorioninis gonadotropinas į raumenis leidžiamas 1500–3000 TV doze kartu su deksametazonu ta pačia doze. Androgenų kiekis nustatomas 5-ąją ciklo dieną (pradinė vertė), 8-ąją dieną po deksametazono vartojimo ir 11-ąją ciklo dieną po chorioninio gonadotropino vartojimo. Esant kiaušidžių hiperandrogenizmo formai, po chorioninio gonadotropino vartojimo pastebimas androgenų kiekio padidėjimas.

Pasiruošimas nėštumui prasideda nuo gestagenų vartojimo antroje ciklo fazėje. Kadangi Duphaston ir Utrozhestan neslopina savo ovuliacijos, jų vartojimas yra geresnis nei kitų gestagenų. Tyrimų duomenimis, gestagenai, slopindami LH, sumažina androgenų kiekį. Kitą nuomonę išsako Hunter M. ir kt. (2000) – kad gestagenai nesumažina androgenų kiekio, bet skatina endometriumo sekrecinę transformaciją.

Nuo 16-os ciklo dienos 10 dienų skiriama Duphaston po 10 mg 2 kartus per dieną, Utrozhestan po 100 mg 2 kartus per dieną, 2–3 ciklus iš eilės, kontroliuojant bazinę temperatūrą. Tada skiriama deksametazono po 0,5 mg, kol normalizuojasi 17 KS lygis. Reikėtų atkreipti dėmesį, kad skiriant deksametazoną, testosterono lygis nekinta. Deksametazonas sumažina antinksčių androgenų kiekį, sumažindamas jų bendrą poveikį. Kitame cikle (jei nėštumas neįvyko) ovuliacija stimuliuojama klostilbegidu po 50 mg nuo 5 iki 9 ciklo dienos. Kitame cikle, jei nėštumas neįvyko, dozę galima padidinti iki 100 mg, o stimuliaciją kartoti dar 2 ciklus. Tokiu atveju progesterono dariniai vėl skiriami II ciklo fazėje. Gydant klostilbegidu, būtina stebėti folikulogenezę:

• ultragarso metu 13–15 ciklo dieną pastebimas dominuojantis folikulas - ne mažesnis kaip 18 mm, endometriumo storis ne mažesnis kaip 10 mm;
• pagal tiesiosios žarnos temperatūros lentelę - dviejų fazių ciklas, o antroji fazė yra mažiausiai 12-14 dienų;
• Antrosios fazės viduryje progesterono lygis yra didesnis nei 15 ng/ml.

Pacienčių, sergančių mišriu hiperandrogenizmu, paruošimas nėštumui

Mišri hiperandrogenizmo forma yra labai panaši į kiaušidžių hiperandrogenizmo formą, tačiau hormoninių tyrimų metu nustatoma:

• padidėjęs DHEA kiekis;
• vidutinio sunkumo hiperprolaktinemija;
• nėra patikimo 17OP padidėjimo;
• 17KS lygis padidėjo tik 51,3 % pacientų;
• padidėjęs LH lygis, sumažėjęs FSH lygis;
• ultragarsinis tyrimas atskleidė tipišką policistinių kiaušidžių vaizdą 46,1%, o mikrocistinių pokyčių – 69,2%;
• padidėjęs 17KS lygis, stebimas hirsutizmas ir per didelis kūno svoris (KMI - 26,5+07);
• Deksametazono teste su hCG pastebimas mišrus hiperandrogenizmo šaltinis, tendencija didėti 17KS, patikimas testosterono ir 17OP padidėjimas po stimuliacijos hCG, slopinant deksametazonu.

Pacientams, sergantiems mišria hiperandrogenizmo forma, anksčiau yra buvę stresinių situacijų, galvos traumų, o encefalogramose dažnai pastebimi smegenų bioelektrinio aktyvumo pokyčiai. Šiems pacientams būdinga hiperinsulinemija, lipidų apykaitos sutrikimai ir padidėjęs kraujospūdis.

Hiperinsulinemija dažnai sukelia II tipo diabetą (cukrinį diabetą).

Pasiruošimas nėštumui moterims, sergančioms mišrios genezės hiperandrogenizmu, prasideda nuo svorio metimo, lipidų ir angliavandenių apykaitos normalizavimo, dietos, pasninko dienų, fizinių pratimų ir raminamųjų vaistų (peritolio, difenino, rudotelio). Naudingi akupunktūros seansai. Šiame pasiruošimo nėštumui etape patartina skirti geriamuosius kontraceptikus, tokius kaip Diana-35, ir gydyti hirsutizmą.

Esant normaliam gliukozės, insulino ir lipidų kiekiui, patartina skirti gestagenus antroje ciklo fazėje, vartojant 0,5 mg deksametazono, o vėliau stimuliuoti ovuliaciją klostilbegidu. Padidėjus prolaktino kiekiui, į ovuliacijos stimuliavimo schemą įtraukiame parlodelį nuo 10 iki 14 ciklo dienos, skiriant 2,5 mg dozę 2 kartus per dieną. Jei terapija neveikia, nepavykus pastoti, panaši terapija atliekama ne ilgiau kaip 3 ciklus, o tada gali būti rekomenduojamas chirurginis policistinių kiaušidžių gydymas.

Ruošiantis nėštumui, nepriklausomai nuo hiperandrogenizmo formos, rekomenduojama skirti metabolinės terapijos kompleksus. Tai būtina dėl to, kad gliukokortikoidai, net ir mažomis dozėmis, turi imunosupresinį poveikį, o dauguma pacienčių, sergančių įprastu persileidimu, nepriklausomai nuo jo genezės, yra viruso nešiotojos. Siekiant išvengti virusinės infekcijos paūmėjimo vartojant deksametazoną, patartina vartoti metabolinės terapijos kompleksus, kurie, mažindami audinių hipoksiją, neleidžia virusui daugintis. Mūsų duomenimis, dėl preparato vartojimo nėštumas įvyko 54,3 % pacienčių. Preparato trukmė buvo vidutiniškai 6,7 ciklo.