Normalaus gimdymo valdymas

Daugelyje akušerijos ligoninių siūlomi gimdymai partnerių namuose, gimdymas ir pogimdyminis pooperacinis atsigavimas toje pačioje palatoje kartu su vyru ar giminaičiais. Vyrai lieka su sutuoktine ir naujagimiu iki išrašymo.

Kai kuriose gimdymo ligoninėse yra atskiri prenataliniai palatos ir gimdymo palata, į kurią moteris perkeliama gimdyti. Kūdikio tėvas arba kitas giminaitis gali būti paprašytas palydėti moterį į gimdymo palatą. Ten apdorojama tarpvietės sritis ir gimdymo takas atskiriamas steriliais sauskelnėmis. Po gimdymo moteris gali likti tokioje palatoje arba gali būti perkelta į atskirą pogimdyminę palatą.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Skausmo malšinimas įprasto gimdymo metu

Skausmo malšinimas apima šiuos anestezijos tipus: regioninę nejautrą, pudendalinę blokadą, tarpvietės infiltraciją ir bendrąją nejautrą. Dažniausiai naudojami opioidai ir vietiniai anestetikai. Šie vaistai prasiskverbia pro placentą ir turi būti skiriami mažomis dozėmis likus valandai iki gimdymo, siekiant išvengti toksinio poveikio naujagimiui (pvz., CNS slopinimo ir bradikardijos). Vien opioidai nesuteikia pakankamo analgezinio poveikio, todėl vartojami kartu su anestetikais. Regioninė anestezija – tai juosmens epidurinė vietinio anestetiko injekcija. Epidurinė nejautra vis dažniau naudojama gimdymo metu, įskaitant cezario pjūvį. Ji iš esmės pakeitė pudendalinę ir paracervikalinę blokadas. Epidurinėms injekcijoms naudojami vietiniai anestetikai (pvz., bupivakainas), kurie veikia ilgiau ir pradeda veikti lėčiau nei vaistai, vartojami pudendalinei anestezijai (pvz., lidokainas). Kitos regioninės anestezijos formos yra kaudalinė injekcija (į sakralinį kanalą), kuri naudojama retai, ir spinalinė injekcija (į paraspiralinį povoratinklinį tarpą). Spinalinė anestezija gali būti taikoma cezario pjūvio metu, tačiau ji rečiau naudojama gimdant iš makšties, nes ji veikia trumpai (nepageidautina gimdymo metu); yra nedidelė pooperacinio galvos skausmo rizika.

Taikant spinalinę anesteziją, pacientus reikia nuolat stebėti, o gyvybinius požymius reikia tikrinti kas 5 minutes, kad būtų galima nustatyti ir gydyti galimą hipotenziją.

Pudendalinė anestezija naudojama retai, nes plačiai taikoma epidūrinė analgezija. Pudendalinės anestezijos metu vietinis anestetiko suleidimas per makšties sienelę, kad anestetikas apgaubtų pudendalinį nervą. Anestezijos metu anestezuojamos apatinės makšties dalys, tarpvietė ir apatinis vulvos trečdalis; viršutinės vulvos dalys nėra anestezuojamos. Pudendalinė anestezija yra saugus ir paprastas metodas nesudėtingam savaiminiam gimdymui iš makšties, jei moteris nori stumti arba jei gimdymas progresuoja ir nėra laiko epidūrinei anestezijai.

Tarpvietės infiltracija paprastai atliekama su anestetiku. Šis metodas nėra toks efektyvus ir naudojamas rečiau nei pudendalinė anestezija. Paracervikalinė anestezija gimdymo metu taikoma vis rečiau, nes daugiau nei 15 % atvejų vaisiui sukelia bradikardiją. Ši anestezija dažniau naudojama abortams pirmąjį arba antrąjį nėštumo trimestro pradžioje. Technikos metu 3 ir 9 valandos pozicijose paracervikališkai suleidžiama 5–10 ml 1 % lidokaino; analgezinis poveikis yra trumpalaikis.

Bendroji nejautra atliekama naudojant inhaliacinius anestetikus (pvz., izofluraną) ir gali sukelti depresiją motinai ir vaisiui; todėl šie vaistai nerekomenduojami įprastiniam gimdymui.

40 % diazoto oksido tirpalas su deguonimi retai naudojamas analgezijai gimdant vaginaliniu būdu, naudojant tokį gylį, kad būtų galima išlaikyti kontaktą su paciente. Natrio tiopentalis leidžiamas į veną kartu su kitais vaistais (pvz., sukcinilcholinu, azoto oksidu su deguonimi) bendrajai anestezijai cezario pjūvio metu; vien natrio tiopentalis nesuteikia pakankamo analgezinio poveikio. Natrio tiopentalis veikia trumpai. Vartojamas vaistas koncentruojasi vaisiaus kepenyse, todėl jo nesikaupia centrinėje nervų sistemoje; didelės dozės gali sukelti naujagimio depresiją. Kartais vartojamas diazepamas; tačiau didelės dozės, suleistos į veną nėščioms moterims prieš gimdymą, gali sukelti hipotenziją, hipotermiją, žemus Apgar balus, pabloginti medžiagų apykaitos reakcijas į šalčio stresą ir neurologinę depresiją naujagimiui. Šių vaistų vartojimas yra ribotas, tačiau jie vartojami gimdant su žnyplėmis, gimdant sėdmeninėje padėtyje, gimdant dvynukus ir atliekant cezario pjūvį.

[ 5 ], [ 6 ]

Privalumai gimdymo metu

Atliekamas makšties tyrimas, siekiant nustatyti vaisiaus galvos padėtį ir vietą. Kai gimdos kaklelis visiškai atsikiša ir atsidaro, moters prašoma su kiekvienu susitraukimu stumti, kad galva praeitų per gimdymo takus ir išlįstų pro vulvą. Kai negimdžiusioms moterims iš lytinių organų plyšio išnyra maždaug 3 ar 4 cm galvos (daugiau gimdžiusių – šiek tiek mažiau), taikomi metodai, padedantys palengvinti gimdymą ir sumažinti tarpvietės plyšimo riziką. Prireikus gydytojas uždeda kairę ranką ant kūdikio galvos, kad galva neišsitiestų per anksti, ir tai prisideda prie lėtesnio jos judėjimo į priekį. Tuo pačiu metu gydytojas uždeda dešinės rankos sulenktus pirštus ant tarpvietės, jais uždengdamas atvirą lytinių organų plyšį. Norėdamas pastumti galvą į priekį, gydytojas gali spausti viršutinių žandikaulių, kaktos ar smakro srityje (modifikuotas Ritgeno manevras). Akušeris-ginekologas reguliuoja galvos judėjimą, kad gimdymas būtų lėtas ir saugus.

Antrojo gimdymo etapo metu, kai gimdymas užsitęsia (pavyzdžiui, kai motina per daug pavargusi, kad galėtų pilnai stumti), dažnai naudojami žnyplės arba vakuuminis ekstraktorius. Žnyplės taip pat gali būti naudojamos, kai stūmimą sustabdo epidurinė anestezija. Vietinė anestezija paprastai neturi įtakos stūmimui, todėl žnyplės arba vakuuminis ekstraktorius paprastai nenaudojami, nebent yra komplikacijų. Žnyplių ir vakuuminio ekstraktoriaus indikacijos yra vienodos.

Epiziotomija atliekama tik esant tarpvietės plyšimo grėsmei, o jei tarpvietė trukdo normaliam gimdymui, ji paprastai atliekama pirmagimėms moterims. Jei epidurinė analgezija nepakankama, gali būti taikoma vietinė infiltracinė nejautra. Epiziotomija apsaugo nuo per didelio tarpvietės audinių tempimo ir galimo plyšimo, įskaitant ankstesnius plyšimus. Pjūvį taisyti lengviau nei plyšimą. Dažniausias pjūvis daromas vidurinėje linijoje, nuo užpakalinės komisūros tiesiosios žarnos link. Šio pjūvio plyšimas, užfiksuojant sfinkterį arba tiesiąją žarną, yra įmanomas, tačiau greitai diagnozavus tokį plyšimą, jis sėkmingai sutvarkomas ir gerai gyja.

Epiziotomijos metu įplyšimų, apimančių tiesiąją žarną, galima išvengti laikant vaisiaus galvą gerai sulenktą, kol pakaušio išsikišimas tilps po gaktos lanku. Epizioproktotomija (tyčinis tiesiosios žarnos disekcija) nerekomenduojama dėl didelės rektovaginalinės fistulės rizikos.

Kitas epiziotomijos tipas yra medialinis-lateralinis pjūvis, atliekamas nuo užpakalinės komisūros vidurio 45° kampu iš abiejų pusių. Šio tipo epiziotomija neplečiama į sfinkterį ar tiesiąją žarną, tačiau pjūvis po gimdymo sukelia daugiau skausmo ir gijimas trunka ilgiau nei vidurinės linijos epiziotomija. Todėl epiziotomijai pirmenybė teikiama vidurinės linijos pjūviui. Tačiau šiais laikais epiziotomijos naudojimas mažėja dėl didelės sfinkterio ar tiesiosios žarnos plyšimo rizikos.

Po galvos gimimo kūdikio kūnas suimamas pečiais anteroposteriorinėje padėtyje; švelnus spaudimas vaisiaus galvai padeda priekinį petį pastatyti po simfize. Jei virkštelė apvyniota aplink kaklą, virkštelę galima užspausti ir perskirti. Galva švelniai pakeliama į viršų, o užpakalinis petys išnyra iš tarpvietės; likusi kūno dalis lengvai pašalinama. Nosis, burna ir ryklė išsiurbiamos švirkštu, kad būtų pašalintos gleivės ir skystis bei palengvintas kvėpavimas. Prie virkštelės uždedami du spaustukai, virkštelė perskiriama, o ant kelmo uždedamas plastikinis spaustukas. Jei įtariami vaisiaus ar naujagimio sutrikimai, virkštelės segmentas vėl perrišamas, kad būtų galima surinkti arterinį kraują dujų analizei. Normalus arterinio kraujo pH yra 7,15–7,20. Kūdikis paguldomas į šiltą lovelę arba ant motinos pilvo, kad geriau prisitaikytų.

Po kūdikio gimimo gydytojas uždeda ranką ant pilvo sienos gimdos dugno srityje, kad aptiktų jos susitraukimus; placenta atsiskiria per pirmąjį arba antrąjį susitraukimą, dažnai pastebimos kraujingos išskyros dėl atsiskyrusios placentos. Moteris turėtų stumti, kad padėtų placentai pagimdyti. Jei ji negali stumti ir yra didelis kraujavimas, placentą galima ištuštinti rankiniu būdu spaudžiant pilvo sienelę ir atliekant spaudimą žemyn gimdai. Ši manipuliacija gali būti atliekama tik tuo atveju, jei gimda yra tanki ir gerai susitraukusi, nes spaudimas suglebusiai gimdai gali prisidėti prie jos išvertimo. Jei ši procedūra neveiksminga, gydytojas kumščiais spaudžia pilvo sienelę gimdos kampuose, toli nuo placentos; vengiama tempti virkštelę, nes tai gali prisidėti prie gimdos išvertimo. Jei placenta neatsiskiria per 45–60 minučių, atliekamas rankinis placentos atskyrimas ir ištraukimas; gydytojas įkiša visą ranką į gimdos ertmę, atskirdamas placentą, o tada ją ištraukia. Tokiais atvejais reikėtų įtarti tvirtą placentos prisitvirtinimą (placentos akreta).

Reikėtų ištirti placentą dėl defektų, nes gimdoje likę fragmentai gali sukelti kraujavimą ar infekciją. Jei placenta neišnyksta iki galo, gimdos ertmė tiriama rankiniu būdu. Kai kurie akušeriai apžiūri gimdą po kiekvieno gimdymo. Tačiau įprastinėje praktikoje tai nerekomenduojama. Iškart po placentos gimimo skiriamas oksitocinas (10 V oksitocino į raumenis arba 20 V/1000 ml fiziologinio tirpalo infuzijos būdu 125 ml/val. greičiu). Tai gali pagerinti gimdos susitraukimus. Oksitocino negalima vartoti į veną, nes gali išsivystyti širdies aritmija.

Gimdymo takus reikia apžiūrėti, ar nėra gimdos kaklelio įplyšimų; visus esančius įplyšimus reikia susiūti; epiziotomijos žaizdą reikia susiūti. Jei motina ir kūdikis sveiki, juos galima laikyti kartu. Daugelis motinų nori pradėti maitinti krūtimi netrukus po gimdymo, ir tai reikėtų skatinti. Motina, kūdikis ir tėvas turėtų pabūti kartu šiltoje, atskiroje patalpoje valandą ar ilgiau. Tuomet kūdikis gali būti paguldytas į vaikų kambarį arba paliktas su motina, atsižvelgiant į jos pageidavimus. 1 valandą po gimdymo motiną reikia atidžiai stebėti, įskaitant gimdos susitraukimų stebėjimą, kruvinų išskyrų iš makšties kiekio tikrinimą ir kraujospūdžio matavimą. Laikotarpis nuo placentos atsivedimo iki 4 valandų po gimdymo vadinamas 4-ąja gimdymo stadija; dauguma komplikacijų, ypač kraujavimas, įvyksta šiuo laikotarpiu, todėl būtina atidžiai stebėti pacientę.

[ 7 ]