Placentos nepakankamumas ir gimdymo anomalijos

Placentos patologija, įskaitant jos nepakankamumą, sudaro 20–28 % perinatalinės patologijos ir mirtingumo priežasčių. Lėtinis placentos nepakankamumas, esant dideliam jos nebrandumui ir kompensacinių-adaptacinių mechanizmų, pirmiausia kraujagyslių, sutrikimui, gali sukelti absoliutų placentos nepakankamumą ir daugybę komplikacijų gimdymo metu. Tuo pačiu metu prieinamoje literatūroje nėra informacijos apie specifines placentos funkcijas ir jos struktūros pokyčius sudėtingo nėštumo ir gimdymo metu.

Įrodyta, kad gimdymą atliekantiems klinikų specialistams svarbiausios yra placentos nepakankamumo kompensavimo fazės (kompensuota, subkompensuota, dekompensuota). Nustatyta, kad kiekviena fazė atitinka tam tikrus klinikinius simptomus (nėštumo ir gimdymo komplikacijas, ekstragenitalines ligas, patologinio proceso trukmę) ir įvairius farmakoterapinio poveikio tipus.

Kompensacijos fazės buvo sukurtos remiantis placentos molekulinių, ląstelinių ir audinių adaptacinių-homeostatinių reakcijų tyrimu.

Universalūs ląstelės adaptacinių reakcijų reguliatoriai yra cikliniai nukleotidai. Placentos struktūra ir hormoninė funkcija yra glaudžiai susijusios su baltymų, riebalų, angliavandenių ir elektrolitų metabolizmu. Visų struktūrinių ir metabolinių reakcijų integracija vyksta ląstelėje – galutinėje biologinių procesų grandyje. Nustatyta, kad progresuojant nėštumui, placentoje didėja ciklinių nukleotidų AMP ir GMP kiekis. Esant silpnam gimdymo aktyvumui, cAMP lygis sumažėja daugiau nei 3 kartus, o tai rodo maksimalų adaptacinių mechanizmų sumažėjimą. cGMP lygis, kuris kontrolinėje grupėje buvo 15,5 pmol/g audinio, esant silpnam gimdymo aktyvumui sumažėja beveik 2 kartus (iki 7,9 pmol/g audinio).

Ypač įdomi ne tik ciklinių nukleotidų kiekio pokyčių dinamika, bet ir jų tarpusavio santykis, nes dauguma ląstelių reakcijų vyksta dėl bendro cAMP ir cGMP veikimo. cAMP/cGMP santykis taip pat didėja progresuojant nėštumui. Normalaus gimdymo metu šis rodiklis yra 31,7, o silpno gimdymo metu – 32,9, o tai rodo adaptacinės-homeostatinės reakcijos hierarchinio reguliavimo išsaugojimą.

Buvo tirti baltymų biosintezės placentoje molekuliniai mechanizmai nėštumo dinamikoje, ribosomų kiekis, glikogeno kiekis placentoje, pentozės fosfato ciklo fermentai ir bendras lipidų kiekis. Pentozės fosfato ciklo fermentų tyrimas atskleidė reikšmingus jų kiekio skirtumus normalaus gimdymo metu ir gimdymo silpnumo metu.

Kontrolinės gimdančių moterų grupės placentoje SDH aktyvumas yra gana didelis dėl mėlynojo formazano kaupimosi palei gaurelių periferiją, nors yra sričių, kuriose vyrauja raudonieji formazano grūdeliai. Pamatinės membranos yra aiškiai apibrėžtos. Silpno gimdymo atvejais pastebėtas reikšmingas SDH aktyvumo sumažėjimas, jis išliko palei gaurelių periferiją ir, palyginti su kontroline grupe, vyravo raudonasis formazanas.

Fermento aktyvumas išliko žemas (žemiau kontrolinio lygio), aptinkamas tik gaurelių periferijoje.

Kontrolinėje grupėje NAD aktyvumas buvo gana didelis – sincitinių taškų zonoje, gaurelių periferijoje, buvo nustatytas aiškiai apibrėžtas mėlynas formazanas, pasižymintis ypatingu aktyvumu. Esant silpnam gimdymo aktyvumui, pastebėtas NAD aktyvumo sumažėjimas, o įprastos lokalizacijos zonose vyravo raudonas formazanas.

Kontrolinės grupės NADP aktyvumui buvo būdingas mėlynas formazanas, aiškiai išryškinantis gimdos kaklelio gaurelius dėl savo išsidėstymo jų periferijoje. Esant silpnam gimdymo aktyvumui, nustatytas tam tikras NADP aktyvumo sumažėjimas, pasireiškiantis raudono formazano židinio išsidėstymu.

Kontrolinės gimdančių moterų grupės placentoje G-6-PD aktyvumas buvo gana didelis, smulkiai disperguotas mėlynas formazanas buvo tolygiai pasiskirstęs palei gaurelių periferiją. Pastebėtas reikšmingas G-6-PD aktyvumo sumažėjimas esant silpnam gimdymo aktyvumui, jis išliko daugiausia dėl raudono formazano, esančio atskirų sankaupų pavidalu, kaitaliojasi su sritimis, kuriose jo beveik visiškai nebuvo.

Lipidų metabolizmo tyrimai taip pat atskleidė reikšmingus bendro lipidų kiekio pokyčius. Bendro lipidų kiekio sumažėjimas rodo placentos ląstelių lipidų dvigubo sluoksnio dezorganizaciją.

Histologiniai ir morfometriniai placentos tyrimai neparodė silpnam gimdymo aktyvumui būdingų pokyčių – gimdančių motinų placentos vizualiai nesiskyrė nuo kontrolinės grupės. Histologiškai nustatytos kelios sritys su kraujotakos sutrikimais: netolygus membranų ir gaurelių kraujagyslių išsidėstymas, židininės perivaskulinės kraujavimai, kai kuriuose induose – stazė, pradinės trombų susidarymo stadijos.

Esant silpnam gimdymo aktyvumui, sutrinka molekulinės, ląstelinės ir audinių adaptacinės-homeostatinės reakcijos, dėl kurių placentos nepakankamumas dekompensuojasi. Šis sutrikimas įvyksta per trumpą laiką (14–18 valandų) ir, nesant tinkamo gydymo, beveik iš karto pereina į sub- ir dekompensacijos fazę. Sveikų moterų perėjimas į dekompensacijos fazę vyksta lėčiau nei esant placentos nepakankamumui, kurį sukelia akušerinė ir (ar) ekstragenitalinė patologija. Todėl lėtinio placentos nepakankamumo gydymas, atliekamas prieš išsivysčius silpnam gimdymo aktyvumui, pridėjus minėtą patologiją, turėtų būti intensyvus ir nuolatinis, atsižvelgiant į neigiamą tonomotorinių vaistų poveikį placentos homeostazei, vadovaujantis šiuolaikiniais perinatalinės farmakologijos principais.

Beveik nėra informacijos apie placentos metabolizmo biocheminių parametrų pokyčius, veikiant įvairiems akušerijos praktikoje naudojamiems vaistams. Pagrindiniai vaistų terapijos tikslai buvo:

• biologinės membranos apsauga;
• aukšto cAMP ir cGMP lygio aktyvavimas arba (dažniau) palaikymas;
• padidinti ląstelių baltymų sintezės aktyvumą;
• bioenergetikos medžiagų apykaitos takų pusiausvyros atkūrimas (glikolizės fermentų aktyvinimas ir mikrosominio oksidacijos stimuliavimas).

Tikslingam ląstelių medžiagų apykaitos sutrikimų, kuriuos sukelia membranų ir baltymų sintezės aparato pažeidimai, korekcijai buvo tiriamos įvairios vaistų grupės.

Metilksantinai buvo naudojami kaip cAMP mainų modifikatoriai: trentalis – 7 mg/kg kūno svorio dozė ir eufilinas – 4 mg/kg kūno svorio dozė, kurie yra cAMP fosfodiesterazės inhibitoriai.

Baltymų biosintezei suaktyvinti buvo vartojamas fenobarbitalis 40 mg/kg kūno svorio doze, stimuliuojantis RNR polimerazės aktyvumą ir didinantis ribosomų kiekį ląstelėse, bei estrogeno hormonas estradiolio dipropionatas 50 mcg/kg kūno svorio doze, pasižymintis anaboliniu poveikiu ir gerinantis gimdos ir placentos kraujotaką.

Siekiant apsaugoti biomembraninius lipidus nuo toksinio poveikio, buvo naudojami bioantioksidantai ir vitaminai (vitaminas E ir Essentiale): alfa-tokoferolio acetatas – 50 μg/kg kūno svorio dozė ir Essentiale – 0,5 mg/kg kūno svorio dozė. cAMP sintezei stimuliuoti per ląstelių beta adrenoreceptorių sistemą ir jų tarpininkaujamą struktūrinį (pagerėjusi mikrocirkuliacija) bei biocheminį poveikį, Alupent buvo naudojamas 0,01 mg/kg kūno svorio dozėje.

Dėl gydymo, vartojant metilksantinus, cAMP/cGMP santykis priartėjo prie normalaus.

Baltymų biosintezės modifikatoriai (fenobarbitalis ir estradiolis) turi reikšmingą normalizuojantį poveikį, pastarasis ypač ryškus fenobarbitalio atveju. Dar perspektyvesnis yra naujo vaisto ziksorino (Vengrija), panašaus poveikio mikrosomų oksidacijai kaip fenobarbitalis, tačiau neturinčio migdomojo poveikio, vartojimas. Gali būti, kad baltymų sintezės aktyvatorių korekcinio poveikio molekulinis pagrindas yra bendro ribosomų kiekio ir laisvų bei prie membranos prisijungusių poliribosomų santykio normalizavimas.

Alfa-tokoferolio poveikis placentos metabolizmui yra panašus į estradiolio.

Pateikti duomenys pagrindžia vaistų, veikiančių ne vieną, o kelis medžiagų apykaitos reguliavimo kelius (Essentiale, Alupent, Phenobarbital, Euphyllin, Trental, Alpha-tocopherol), vartojimo placentos nepakankamumui gydyti tikslingumą.

Taigi, daugelio šiuolaikinių autorių atlikti tyrimai parodė miometriumo ir placentos medžiagų apykaitos sutrikimų svarbą gimdymo anomalijoms. Gimdymą užtikrinančių sistemų humoralinių mechanizmų nepakankamumas taip pat lemia jo anomalijas. Tuo pačiu metu sumažėja cholinerginės, simpatinės-antinksčių ir chinino sistemų aktyvumas, pastebimas aiškus biologiškai aktyvių medžiagų – acetilcholino, norepinefrino ir adrenalino, serotonino, histamino ir chininų – sumažėjimas.

Didelį vaidmenį gimdymo anomalijų patogenezėje atlieka prostaglandinai, steroidiniai hormonai, motinos ir vaisiaus pagumburio-hipofizės-antinksčių sistema, elektrolitai ir mikroelementai bei oksitocinas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]