Raminamieji vaistai gimdymo metu

Tarp nedidelių raminamųjų vaistų, vartojamų gimdymo metu, yra trioksazinas, nozepamas, fenazepamas, sibazonas (seduksenas, diaerepamas) ir kt.

Trioksazinas

Jis pasižymi vidutinio stiprumo raminamuoju poveikiu, kartu su aktyvacija, tam tikru nuotaikos pakilimu be mieguistumo ir intelekto slopinimo, neturi raumenis atpalaiduojančio poveikio. Trioksazinas nesukelia šalutinio poveikio, tokio kaip mieguistumas, raumenų silpnumas, sumažėjęs refleksinis jaudrumas, vegetaciniai sutrikimai ir kt., kuris dažnai būdingas kitiems raminamiesiems vaistams. Eksperimentai su gyvūnais parodė itin mažą vaisto toksiškumą, 2,6 karto mažesnį nei meprobamato.

Trioksazinas veiksmingas esant baimės, susijaudinimo būsenoms; geriau nei andaksinas ir kiti vaistai, pašalina vegetacinius-funkcinius sutrikimus, dėl to difuziškai sumažėja vegetatyvinis padidėjęs jautrumas. Terapinį poveikį įrodė daugybė klinikinių stebėjimų. Išgėrus trioksazino tablečių, pacientams, sergantiems neurotiniais sluoksniais, sumažėjo įtampa, nerimas ir baimė, elgesys normalizavosi netrikdant aukštesnių psichinių procesų ir nesumažėjus susidomėjimui išoriniais įvykiais. Dauguma trioksaziną tyrusių autorių nenustatė šalutinio poveikio. Šlapimo, kraujo, kepenų funkcijos, inkstų ir kitų sistemų pokyčių nepastebėta net ir ilgai vartojant vaistą. Kontraindikacijų nenustatyta. Ūminiam susijaudinimui įveikti paprastai pakanka 300–600 mg trioksazino per burną. Vidutiniškai neurotiniams sluoksniams pašalinti per parą vartojama 1200–1600 mg per burną.

Sibazonas

Diaepamas, seduksenas, relaniumas, valiumas – diazepino darinys. Diaepamą 1961 m. susintetino Stembachas, o tais pačiais metais jį farmakologiškai ištyrė Randall ir jo bendradarbiai. Diaepamas yra benzodiazepinų serijos darinys. Sibaeono toksiškumas yra itin mažas. Pelėms DL yra 100–800 mg/kg, vartojant įvairius vartojimo būdus. Tik tais atvejais, kai gyvūnams skirtos sibazono dozės buvo lygiavertės žmogaus dozėms (15–40 mg/kg) ir jų vartojimas buvo kartojamas, buvo pastebėti kepenų, inkstų ir kraujo sutrikimai.

Sedukseno metabolizmas ir farmakokinetika nebuvo pakankamai ištirta. 75 % vaisto išsiskiria su šlapimu. Pusinės eliminacijos laikas yra 10 valandų. Suleidus į veną (0,1 mg/kg), seduksenas 96,8 % jungiasi su plazmos baltymais. Mūsų duomenys parodė, kad veiksmingiausia sedukseno dozė gimdymo metu yra 20 mg. Relaniumo (diazepamo) farmakokinetikos tyrimai žmonėms, vartojant vaistą į veną, į raumenis ir per burną, yra identiški, t. y. pradinė 20,3 mg (praktiškai 20 mg) dozė turėtų lemti 0,4 mg/l koncentraciją, o vidutinė efektyvi diazepamo koncentracija kraujyje yra lygiai 0,4 mg/l (pagal Kleiną).

Sibazonas prasiskverbia pro placentos barjerą. Jo koncentracija motinos ir vaisiaus kraujyje yra tokia pati. Tinkamomis dozėmis jis neturi žalingo poveikio motinai ir vaisiui.

Vaistas turi ryškų raminamąjį poveikį ir priklauso raminamųjų-atpalaiduojamųjų vaistų grupei. Būdingas jo bruožas yra gebėjimas slopinti baimės, nerimo, įtampos jausmą ir sustabdyti psichomotorinį sujaudinimą, t. y. blokuoti emocinį stresą.

Didelį sedukseno, kaip psichosedatyvaus vaisto, veiksmingumą patvirtino galvaninio odos reflekso tyrimai.

Priklausomai nuo dozės, seduksenas gali sukelti sedaciją, amneziją ir galiausiai miegą, panašų į fiziologinį miegą, su išsaugotais pagrindiniais refleksais, bet su staigiu reakcijos į skausmą sumažėjimu. Tyrimų duomenimis, seduksenas slopina smegenų žievę, mažina talamo, pagumburio, limbinės sistemos, tinklinio darinio ir polisinapsinių struktūrų jaudrumą. Šiuos duomenis patvirtina elektrofiziologiniai tyrimai. Vaistas turi ryškų antikonvulsantinį poveikį, kuris yra susijęs su jo poveikiu hipokampui ir smilkininei skiltiai. Tyrėjai priėjo prie išvados, kad seduksenas slopina sužadinimo perdavimą tiek aferentinėje, tiek eferentinėje smegenų sistemose, o tai leidžia manyti, kad šis vaistas gali sukurti patikimą neurovegetatyvinę apsaugą įvairiose stresinėse situacijose. Kai kurie autoriai tuo taip pat aiškina hemodinamikos stabilumą taikant analgeziją.

Seduksenas

Seduksenas neturi jokio poveikio miokardo susitraukimui, elektrokardiogramos parametrams ar centrinei hemodinamikai. Tačiau Abel ir kt. nustatė, kad seduksenas šiek tiek padidina miokardo susitraukimą, pagerindamas vainikinių arterijų kraujotaką ir laikinai sumažindamas bendrą periferinį pasipriešinimą. Nustatyta, kad vaistas reikšmingai padidina miokardo jaudrumo slenkstį ir sustiprina antiaritminį lidokaino poveikį. Sedukseno antiaritminis poveikis yra centrinės kilmės. Pavartojus sedukseno, plaučių ventiliacija nepakinta, o kvėpavimo centro jautrumas CO2 nekinta _. Seduksenas neleidžia kauptis pieno rūgščiai, pašalindamas vieną iš pagrindinių smegenų pažeidimo priežasčių sergant psichoksija, t. y. padidina smegenų atsparumą hipoksijai. Seduksenas nedidina klajoklio nervo tonuso, nesukelia endokrininės sistemos ar adrenoreceptorių jautrumo pokyčių ir turi reikšmingą antihistamininį poveikį.

Tyrimai rodo, kad seduksenas mažina gimdos bazinį tonusą, reguliuodamas gimdos susitraukimo aktyvumą. Tai paaiškinama tuo, kad vienas iš sedukseno veikimo taškų yra limbinė sritis, atsakinga už gimdymo proceso paleidimą ir reguliavimą.

Seduksenas labai sustiprina narkotinių ir analgetinių vaistų veikimą. Poveikis ypač ryškus, kai jis derinamas su seduksenu ir dipidoloriu.

Seduksenas neturi įtakos gimdos ir placentos kraujotakai. Nenustatyta jokio embriotoksinio ar teratogeninio vaisto poveikio. Vaistas slopina emocinį-elgesio skausmo atsako komponentą, tačiau neturi įtakos periferiniam skausmo jautrumui. Tai rodo, kad diazepamas praktiškai nekeičia skausmo jautrumo slenksčio, o tik padidina toleranciją pakartotiniams ir ilgalaikiams skausmo dirgikliams, o tai neabejotinai svarbu akušerijos praktikoje. Tuo pačiu metu, nepriklausomai nuo diazepamo vartojimo būdo, pasireiškia vienareikšmės elgesio reakcijos. Seduksenas, ypač kartu su dipidoloriu, stabilizuoja hemodinaminius parametrus anestezijos indukcijos metu.

1977 m. dvi tyrėjų grupės, beveik vienu metu ir nepriklausomai viena nuo kitos, atrado specifines benzodiazepinų jungimosi receptorių vietas žmonių ir gyvūnų smegenyse ir pasiūlė endogeninių ligandų buvimą šiems receptoriams organizme.

Benzodiazepinų trankvilizatoriai mažina emocinę įtampą tiek laukimo laikotarpiu, tiek tiesioginio nociceptinio poveikio metu. Dauguma tyrėjų diazepamą laiko vertingu vaistu skausmui malšinti sudėtingo gimdymo metu.

Dideli raminamieji vaistai

Šiuo metu labiausiai paplitęs vaistais pagrįstas nėščiųjų paruošimo gimdymui ir skausmo malšinimo metodas yra psichofarmakologinių vaistų – vadinamųjų „pagrindinių“ ir „mažųjų“ raminamųjų vaistų su spazmolitiniais ir antispazminiais vaistais – derinys.

Šie medžiagų junginiai neabejotinai yra perspektyvūs, nes suteikia galimybę selektyviai paveikti gimdančios moters psichosomatinę būseną, pasižymi ryškiu raminamuoju ir spazmolitiniu poveikiu, tačiau yra nereikšmingo toksiškumo. Tai ypač svarbu, nes, remiantis tyrimų duomenimis, įžengėme į erą, kai stresas vaidina lemiamą vaidmenį žmonių ligų vystymesi. Pelletier teigia, kad iki 90 % visų ligų gali būti susijusios su stresu.

Taip pat svarbu, kad neurotropiniai vaistai neturi neigiamo poveikio gimdančios motinos organizmui, gimdos susitraukimo aktyvumui ar vaisiaus būklei, todėl jie išlieka viena perspektyviausių ir plačiausiai naudojamų medžiagų akušerijos praktikoje.

Pastaraisiais metais psichofarmakologiniai vaistai vis dažniau naudojami siekiant išvengti komplikacijų nėštumo ir gimdymo metu. Jie padeda sumažinti daugybę neigiamų emocijų, baimės jausmų ir vidinės įtampos. Lengvieji raminamieji vaistai (tikrieji trankvilizatoriai) priskiriami vienai iš keturių nepriklausomų psichofarmakologinių vaistų grupių.

Visą trankvilizatorių klinikinio poveikio įvairovę galima vertinti remiantis jų psichotropiniu aktyvumu, išreikštu universaliu poveikiu emociniam jaudrumui ir afektiniam prisotinimui. Kalbant apie raminamojo poveikio tipą, trankvilizatoriai skiriasi nuo migdomųjų ir narkotinių medžiagų tuo, kad juos vartojant išsaugoma tinkama reakcija į išorinius dirgiklius ir kritiškas vykstančio veiksmo įvertinimas. Be raminamojo poveikio, kai kurios šios grupės medžiagos taip pat turi adrenolitinių ir cholinolitinių savybių. Svarbus ir trankvilizatorių neurovegetotropinis poveikis, kuris yra labai svarbus akušerijos praktikai.

Vartojant „pagrindinius“ trankvilizatorius iš fenotiazinų serijos (aminazinas, propazinas, diprazinas), gimdymo metu neįmanoma gauti ryškaus analgezinio poveikio. Todėl norint numalšinti gimdymo skausmą, patartina kartu su šiomis medžiagomis į raumenis arba į veną leisti analgetikų (promedolio, morfino ir kt.).

Žmonėms aminazinas mažina tinklinio darinio aktyvumą, jo rostralinius skyrius šis vaistas slopina anksčiau ir stipriau nei uodeginius, taip pat blokuoja streso reakcijų sukėlimo mechanizmą. Fenotiazinai normalizuoja psichosomatinę būseną skausmingos stimuliacijos metu, mažina skausmingų susitraukimų intensyvumą.

Taigi, pagrindiniai raminamieji vaistai apima skirtingos cheminės struktūros ir skirtingų veikimo mechanizmų medžiagas. Be fenotiazino darinių (chlorpromazino, propazino, pipolfeno, diprazino), tai yra butirofenono dariniai (droperidolis, haloperidolis ir kt.). Fenotiazino dariniai daugiausia veikia centrinę nervų sistemą. Raminamasis poveikis atsiranda dėl jų slopinamojo poveikio daugiausia smegenų kamienui (tinkliniam dariniui, pagumburiui). Kadangi šioje srityje yra neuronai, reaguojantys į katecholaminus, raminamasis fenotiazino darinių poveikis iš dalies susijęs su jų adrenolitinėmis savybėmis. Dėl to susilpnėja toninių impulsų srautas, patenkantis į smegenų žievę per smegenų kamieno tinklinį darinį, ir sumažėja žievės tonusas. Antra smegenų sritis, kurią veikia fenotiazinai, yra užpakalinė pagumburio dalis. Kaip ir vidurinėse smegenyse, čia funkciniu požiūriu svarbūs yra adrenalinas ir noradrenalinas.

Aminazinas (chlorpromazinas)

Vienas pagrindinių neuroleptikų atstovų. Aminazino sukeltas farmakologinis poveikis tam tikru mastu būdingas ir kitiems fenotiazinų serijos vaistams. Pavartojus aminazino, stebimas bendras nusiraminimas, kartu sumažėja motorinis aktyvumas ir šiek tiek atsipalaidavę griaučių raumenys. Pavartojus aminazino, sąmonė išsaugoma. Vaistas slopina įvairius interocepcinius refleksus, sustiprina analgetikų, narkotinių ir migdomųjų vaistų poveikį, pasižymi stipriu vėmimą slopinančiu poveikiu.

Vienkartinė aminazino dozė gimdyvėms, kurioms pasireiškia sunkus psichomotorinis sujaudinimas, yra 25–50 mg į raumenis. Gimdymo metu aminazino dozės neturi viršyti 75 mg. Tokiais atvejais aminazinas neturi neigiamo poveikio gimdančios moters organizmui, širdies ir kraujagyslių sistemai, gimdos susitraukimo aktyvumui, vaisiaus ir naujagimio būklei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Propazinas (promazinas)

Savo struktūra propazinas skiriasi nuo aminazino tuo, kad fenotiazinų serijos 2-oje padėtyje nėra chloro atomo, todėl yra mažiau toksiškas. Pagal farmakologines savybes jis artimas aminazinui. Kaip ir pastarasis, jis pasižymi raminamuoju poveikiu, mažina motorinį aktyvumą, didina narkotinių medžiagų poveikio trukmę ir intensyvumą. Tačiau pagal raminamąjį poveikį propazinas nusileidžia aminazinui. Vienkartinė propazino dozė gimdyvėms yra 50 mg; gimdymo metu propazino dozės neturėtų viršyti 100 mg į raumenis. Vaisto vartoti draudžiama gimdyvėms, sergančioms sunkiomis gretutinėmis ligomis: kepenų pažeidimais (ciroze, sunkiu hepatitu ir kt.), inkstų ligomis (nefritu, ūminiu pielitu, urolitiaze), dekompensuota širdies liga, sunkia arterine hipotenzija.

Diprazinas (pipolfenas, prometazinas)

Savo veikimu neuroleptikas diprazinas taip pat artimas aminazinui, tačiau skiriasi nuo jo silpnesniu simpatolitiniu ir centriniu veikimu, pasižyminčiu stipresniu antihistamininiu poveikiu. Vaistas pasižymi raminamosiomis, spazmolitinėmis, antiemetinėmis, analgezinėmis savybėmis, taip pat gebėjimu slopinti interocepcinius refleksus. Eksperimento su gyvūnais metu 1/5 mg/kg dozė diprazinas sukėlė labai stiprų ir ilgalaikį (iki 2 valandų) tonuso padidėjimą ir padidėjusius gimdos susitraukimus. Vaistas nesukelia kvėpavimo slopinimo, nekeičia kraujospūdžio. Vienkartinė pipolfeno dozė gimdymo metu yra 50 mg į raumenis. Gimdymo metu nerekomenduojama leisti daugiau kaip 150 mg į raumenis.

Butirofenono dariniai

Pagrindiniai butirofenonų grupės vaistai yra stiprūs antipsichoziniai vaistai, plačiai naudojami medicinoje, gerai absorbuojami ir pasižymi greitu terapiniu poveikiu.

Iš butirofenono darinių du plačiausiai vartojami vaistai yra droperidolis ir haloperidolis. Šie vaistai sukelia raminamąjį poveikį, būdingą psichotropiniams vaistams („pagrindiniams“ trankvilizatoriams), ir yra žymiai stipresni nei fenotiazinų grupės neuroleptikai.

Vartojant parenteraliai, vaisto poveikis pasireiškia greitai ir leidžia sustabdyti bet kokio pobūdžio ūmų psichinį susijaudinimą. Butirofenonų raminamojo poveikio mechanizmas buvo mažai ištirtas. Apskritai butirofenonų raminamojo poveikio vaizdas tiek lokalizacijos centrinėje nervų sistemoje, tiek išoriškai primena fenotiazinų veikimą – atsiranda visiško poilsio būsena, nėra raumenų motorinio aktyvumo, tačiau jų tonusas padidėja dėl ekstrapiramidinės sistemos slopinamojo poveikio blokados. Todėl gimdančios moterys antruoju gimdymo laikotarpiu nepatiria stūmimo jėgos sumažėjimo. Palyginti su fenotiazinais, šios medžiagos turi santykinai silpną periferinį α-adrenolitinį poveikį, todėl jų vartojimas nesukelia staigaus arterinio slėgio sumažėjimo grėsmės. Vidutinė hipotenzija pasireiškia tik žmonėms, kurių sumažėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris.

Dėl centrinio vegetacinių refleksų slopinimo ir silpno α-adrenolitinio poveikio periferijoje, butirofenonai slopina per didelę kraujagyslių reakciją į skausmą, pasižymi antišoku, ypač stipriai sustiprina narkotinių ir analgetikų poveikį malšinant skausmą. Vaistai turi ryškų antiemetinį poveikį, 50 kartų stipresnį nei aminazino poveikis; droperidolis stimuliuoja kvėpavimo centrą.

Droperidolis sutrikdo impulsų laidumą talamohipotalame ir tinkliniame darinyje dėl α adrenerginės blokados ir katecholaminų inaktyvacijos pagreitėjimo. Jis gali konkurenciškai fiksuoti GABA receptorius, nuolat sutrikdydamas receptorių membranų pralaidumą ir impulsų laidumą į centrinį smegenų aparatą.

Vaistai yra mažai toksiški, neslopina kvėpavimo ir širdies bei kraujagyslių sistemos. Tačiau droperidolis sukelia vidutinio stiprumo adrenerginę blokadą, kuri daugiausia veikia α-adrenerginius receptorius, todėl šis poveikis yra hemodinaminio poveikio pagrindas: vazodilatacija, sumažėjęs periferinis pasipriešinimas ir vidutinė arterinė hipotenzija.

Suleidus į veną 0,5 mg/kg dozę, maksimalus poveikis pasireiškia po 20 minučių ir trunka iki 3 valandų, o suleidus į raumenis – po 30–40 minučių ir iki 8 valandų. Vaistas daugiausia sunaikinamas kepenyse, o dalis (iki 10%) išsiskiria nepakitusiu pavidalu per inkstus.

Vaisto dozė gimdymo metu yra 5–10 mg (2–4 ml) droperidolio kartu su 0,1–0,2 ml (2–4 ml) fentanilio į raumenis vienu švirkštu. Vidutinė vienkartinė droperidolio dozė yra 0,1–0,15 mg/kg motinos kūno svorio, fentanilio – 0,001–0,003 mg/kg.

Renkantis droperidolio dozes, reikia vadovautis gimdančios moters būkle: esant skausmingiems sąrėmiams, bet nesant ryškaus psichomotorinio sujaudinimo, droperidolio dozę galima sumažinti iki 0,1 mg/kg kūno svorio. Esant dideliam psichomotoriniam sujaudinimui ir padidėjusiam kraujospūdžiui iki 150/90–160/90 mm Hg, droperidolio dozę reikia padidinti iki 0,15 mg/kg.

Būtina atsižvelgti į tai, kad tipiškiausia komplikacija yra vidutinio sunkumo arterinės hipotenzijos atsiradimas dėl adrenerginio blokatoriaus poveikio. Akušerinėje praktikoje šią droperidolio savybę sėkmingai taikome gimdyvėms, kurioms yra padidėjęs arterinis kraujospūdis. Pagrindinis veiksnys, lemiantis sunkios hipotenzijos išsivystymą vartojant droperidolį, yra nekompensuotas kraujo netekimas. Santykinai reta, bet labai specifinė droperidolio vartojimo komplikacija yra hiperkinetinis-hipertoninis sindromas (Kulenkampfo-Tarnow sindromas). Šios komplikacijos dažnis, remiantis įvairiais autoriais, svyruoja nuo 0,3 iki 10 %.

Neurologiniai simptomai, atsirandantys vartojant neuroleptikus, pirmiausia susiję su ekstrapiramidine sistema. Kliniškai ryškiausi yra akių obuolių, veido, žiedinės ausies raumens, minkštojo gomurio, liežuvio ir kaklo raumenų toniniai spazmai. Kai liežuvis konvulsiškai išsikiša, jis patinsta ir tampa cianotiškas. Motorines komplikacijas dažnai lydi sunkūs vegetaciniai sutrikimai, kuriuos sukelia tarpinių smegenų reakcijos: blyškumas ar paraudimas, gausus prakaitavimas, tachikardija, padidėjęs arterinis kraujospūdis. Konvulsinių būsenų patogenezė po droperidolio vartojimo yra sudėtinga ir ne iki galo aiški. Manoma, kad neurologinės komplikacijos, pastebėtos po droperidolio vartojimo, yra sudėtingų cholinerginių ir adrenerginių reakcijų sutrikimų smegenų kamieno tinklinėje formacijoje rezultatas.

Droperidolio sukeltų neurologinių komplikacijų gydymą rekomenduojama pradėti nuo atropino įvedimo. Jei poveikio nėra, galima vartoti adrenergines struktūras stimuliuojančius vaistus. Gerų rezultatų duoda ciklodolis arba jo analogai – artanas, romparkinas, beta adrenoblokatoriai (obzidanas, inderalas), seduksenas. Į veną suleidus kofeino, pastebimas greitas ekstrapiramidinių sutrikimų palengvėjimas. Esant sunkiems sutrikimams, veiksmingi barbitūratai (heksenalas, natrio tiopentalis).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]