vaisiaus ultragarsas

Ultragarsinis skenavimas (USS) yra labai informatyvus, nekenksmingas tyrimo metodas, leidžiantis dinamiškai stebėti vaisių. USS atliekamas įtarus daugiavaisį nėštumą, polihidramnioną, negimdinį ir nesivystantį nėštumą, vaisiaus apgamus, vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromą ir įgimtus apsigimimus, taip pat esant placentos patologijai (nenormaliam prisitvirtinimui, priešlaikiniam atsiskyrimui ir placentos nepakankamumui). Optimaliausi tyrimo laikotarpiai yra pirmasis trimestras, 16–20 ir 28–34 nėštumo savaitės. Sudėtingo nėštumo atveju USS atliekamas bet kuriuo metu.

Nėštumo raidą galima stebėti nuo pat ankstyviausių stadijų. 3 nėštumo savaitę gimdos ertmėje vizualizuojamas apvaisintas 5–6 mm skersmens kiaušinėlis. 4–5 savaitę embrionas aptinkamas kaip 6–7 mm ilgio linijinė echopozityvi struktūra. Embriono galva atpažįstama nuo 8–9 savaitės kaip atskiras apvalios formos anatominis darinys, kurio vidutinis skersmuo yra 10–11 mm. Embriono augimas yra netolygus. Didžiausias augimo tempas pastebimas pirmojo nėštumo trimestro pabaigoje. Tiksliausias gestacinio amžiaus rodiklis pirmąjį trimestrą yra vaisiaus viršugalvio ir stuburgalio ilgis.

Embriono gyvybinės veiklos įvertinimas ankstyvosiose stadijose grindžiamas jo širdies ir motorinės veiklos registravimu. M metodo naudojimas leidžia registruoti embriono širdies veiklą nuo 4–5 savaičių. Širdies susitraukimų dažnis palaipsniui didėja nuo 150–160/min. 5–6 savaitę iki 175–185/min. 7–8 savaitę, o vėliau sumažėja iki 150/min. 12 savaitę. Motorinė veikla nustatoma nuo 7–8 savaitės. Yra 3 judesių tipai: galūnių, liemens ir kombinuoti judesiai. Širdies ir motorinės veiklos nebuvimas rodo embriono žūtį. Ultragarsinis tyrimas pirmąjį ir antrąjį nėštumo trimestrus leidžia diagnozuoti negyvybingą nėštumą, anembrioniją, įvairias savaiminio persileidimo stadijas, hidatidinius apgamus, negimdinį nėštumą, gimdos vystymosi anomalijas, daugiavaisį nėštumą. Ultragarsinis skenavimas turi neginčijamą pranašumą nėščioms moterims, sergančioms gimdos fibromomis ir patologiniais kiaušidžių dariniais.

Vertinant vaisiaus vystymąsi antruoju ir trečiuoju nėštumo trimestrais, pagrindinis dėmesys skiriamas šiems fetometriniams parametrams: biparietiniam galvos skersmeniui, vidutiniam krūtinės ląstos ir pilvo skersmeniui bei šlaunikaulio ilgiui. Vaisiaus galvos biparietinis skersmuo nustatomas geriausiai vizualizuojant M struktūrą nuo parietalinio kaulo viršutinio kontūro išorinio paviršiaus iki apatinio kontūro vidinio paviršiaus. Vidutinis krūtinės ląstos ir pilvo skersmuo matuojamas atitinkamai vaisiaus širdies vožtuvų lygyje ir toje vietoje, kur bambos vena įeina į pilvo ertmę. Norint nustatyti šlaunikaulio ilgį, jutiklį reikia perkelti į vaisiaus dubens pusę ir, keičiant skenavimo kampą bei plokštumą, gauti geriausią išilginio šlaunies pjūvio vaizdą. Matuojant šlaunį, žymekliai dedami tarp jos proksimalinio ir distalinio galų.

Ultragarsinis tyrimas yra vienas tiksliausių vaisiaus augimo sulėtėjimo sindromo diagnozavimo metodų. Echografinė sindromo diagnozė pagrįsta tyrimo metu gautų fetometrinių parametrų palyginimu su standartiniais tam tikro gestacinio amžiaus parametrais. Optimalus ir tuo pačiu patikimas numatomo vaisiaus svorio nustatymo ultragarsu metodas yra formulė, pagrįsta galvos biparietalinio dydžio ir vaisiaus pilvo apimties matavimu.

Šiuolaikinės ultragarso įrangos galimybės leidžia labai tiksliai įvertinti įvairių vaisiaus organų ir sistemų veiklą, taip pat prenatališkai diagnozuoti daugumą įgimtų apsigimimų.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ultragarsinė placentografija

Ultragarsinė placentos analizė padeda nustatyti placentos vietą, jos storį ir struktūrą. Placenta daugiausia yra priekiniame arba užpakaliniame gimdos ertmės paviršiuje, pereinant į vieną iš jos šoninių sienelių. Mažesniu stebėjimų procentu placenta yra gimdos dugne. Placentos lokalizacija skirtingais nėštumo etapais yra kintama. Nustatyta, kad žemos placentos ataugos dažnis iki 20 nėštumo savaičių yra 11%. Vėliau, kaip taisyklė, placenta „migruoja“ iš apatinio segmento į gimdos dugną. Todėl patartina galutinai įvertinti placentos vietą tik nėštumo pabaigoje.

Nesudėtingo nėštumo metu I placentos struktūros stadija nustatoma daugiausia nuo 26 nėštumo savaitės, II stadija – nuo 32 savaitės, o III stadija – nuo 36 savaitės. Įvairių placentos struktūros stadijų echografinių požymių atsiradimas anksčiau nustatyto laiko laikomas priešlaikiniu placentos „senėjimu“.

Vaisiaus biofizinio profilio nustatymas

Remdamiesi ultragarso duomenimis ir vaisiaus širdies aktyvumo įrašymu, daugelis autorių vartoja „vaisiaus biofizinio profilio“ sąvoką, kuri apima 6 parametrų analizę: ne streso testo (NST) rezultatus kardiotokografijos metu ir 5 rodiklius, nustatytus realaus laiko skenavimo metu [vaisiaus kvėpavimo judesiai (KVJ), motorinis aktyvumas (MA), vaisiaus tonusas (T), vaisiaus vandenų tūris (AVT), placentos brandos laipsnis (PBL).

Maksimalus balas yra 12 balų. Didelis vaisiaus biofizinės funkcijos tyrimo jautrumas ir specifiškumas paaiškinamas ūminių (NST, kvėpavimo judesiai, motorinis aktyvumas ir vaisiaus tonusas) ir lėtinių (amniono skysčio tūris, placentos brandos laipsnis) intrauterininių vaisiaus sutrikimų žymenų deriniu. Reaktyvus NST net ir be papildomų duomenų rodo palankią prognozę, o esant nereaktyviam NST, pirmiausia svarbu įvertinti kitus vaisiaus biofizinius parametrus.

Vaisiaus BFP nustatymo indikacijos apima placentos nepakankamumo, intrauterininio augimo sulėtėjimo, vaisiaus hipoksijos ir naujagimių asfiksijos išsivystymo riziką. Tiriamos nėščios moterys, sergančios OPG gestoze, ilgalaike persileidimo grėsme, sergančios cukriniu diabetu ir vaisiaus hemolizine liga. Vaisiaus BFP įvertinimas gali būti naudojamas prognozuojant infekcines komplikacijas priešlaikinio vaisiaus membranų plyšimo atveju. Vaisiaus BFP nustatymas objektyviai informacijai gauti galimas nuo pat trečiojo nėštumo trimestro pradžios.

Doplerinis kraujotakos tyrimas motinos-placentos-vaisiaus sistemoje. Akušerinėje praktikoje labiausiai paplitusi kokybinė kraujotakos greičio kreivių analizė, kurios rodikliai nepriklauso nuo kraujagyslės skersmens ir ultragarso kampo vertės. Šiuo atveju svarbiausia yra rodikliai, lemiantys kraujotakos greičių santykį skirtingose širdies ciklo fazėse – sistolinis-diastolinis santykis (SDR), pulsacijos indeksas (PI), pasipriešinimo indeksas (RI):

SDO = MSK / KDSK, PI = (MSK-KDSK) / SSK, IR = (MSK-KDSK) / MSK,

Kur MSV yra maksimalus sistolinis kraujotakos greitis, KDSV yra galinis diastolinis kraujotakos greitis, o MV yra vidutinis kraujotakos greitis. Kraujagyslių pasipriešinimo padidėjimas, kuris pirmiausia pasireiškia diastolinio kraujotakos komponento sumažėjimu, lemia aukščiau nurodytų indeksų skaitinių verčių padidėjimą.

Naudojant šiuolaikinę didelės skiriamosios gebos ultragarso įrangą, galima įvertinti kraujotaką daugumoje vaisiaus kraujagyslių (aortoje, plaučių kamiene, apatinėje ir viršutinėje tuščiosiose venose, arteriniame latake, bendrojoje, vidinėje ir išorinėje miego arterijose, priekinėse, vidurinėse ir užpakalinėse smegenų arterijose, inkstų arterijose, kepenų ir bambos venose, taip pat viršutinių galūnių arterijose). Didžiausią praktinę reikšmę turi kraujotakos tyrimas gimdos arterijose ir jų šakose (lankinėje, radialinėje), taip pat bambos arterijoje. Vaisiaus aortos kraujotakos analizė su patologinėmis kraujotakos greičio kreivėmis (BAK) bambos arterijoje leidžia įvertinti vaisiaus geodinamikos sutrikimų sunkumą.

Mechanizmo, užtikrinančio gimdos kraujotakos pastovumą nėštumo progresavimo metu, pagrindas yra preplacentinio pasipriešinimo kraujotakai sumažėjimas. Tai pasiekiama trofoblastų invazijos procesu, kurį sudaro raumeninio sluoksnio degeneracija, endotelio ląstelių hipertrofija ir spiralinių arterijų galinių dalių fibrinoidinė nekrozė, kuri paprastai visiškai baigiasi iki 16–18 nėštumo savaitės. Dėl trofoblastų invazijos sutrikimo ar nebuvimo išlikęs didelis gimdos arterijų pasipriešinimas, yra pagrindinis morfologinis gimdos ir placentos kraujotakos sutrikimų substratas.

Normaliomis sąlygomis gimdos arterijų kraujagyslės sienelės pasipriešinimui (CSC) po 18–20 nėštumo savaičių būdingos dvifazių kreivės su dideliu diastoliniu kraujotakos greičiu. Antroje nėštumo pusėje, kai nėštumas nesudėtingas, kraujagyslių sienelių pasipriešinimą atspindinčių indeksų skaitinės vertės išlieka gana stabilios, o iki nėštumo pabaigos šiek tiek sumažėja. Esant nesudėtingam nėštumui, SDO vertės gimdos arterijose po 18–20 savaičių neviršija 2,4. Būdingi patologinio CSC gimdos arterijose požymiai yra diastolinio kraujotakos komponento sumažėjimas ir dikrozinės įdubos atsiradimas ankstyvojoje diastolės fazėje. Tuo pačiu metu pastebimas patikimas SDO, IR, PI verčių padidėjimas.

Paprastai antroje nesudėtingo nėštumo pusėje stebimas patikimas bambos arterijos (VA) kraujagyslių pasipriešinimo rodiklių sumažėjimas, išreikštas SDO, IR, PI skaitinių verčių sumažėjimu. Iki 14–15 nėštumo savaičių diastolinė kraujotaka paprastai nėra vizualizuojama (su 50 Hz dažnio filtru), o po 15–16 savaičių ji nuolat registruojama.

Kraujagyslių pasipriešinimo indeksų sumažėjimas AP antrojo ir trečiojo nėštumo trimestrų metu rodo placentos kraujagyslių pasipriešinimo sumažėjimą, kurį lemia intensyvus jos galinės lovos augimas dėl placentos galinių gaurelių vystymosi ir vaskuliarizacijos. Nesudėtingo nėštumo metu SDO vertės AP neviršija 3,0.

Naujausias Doplerio efektu pagrįstas metodas yra spalvotas Doplerio žemėlapių sudarymas (CDM). Didelė metodo skiriamoji geba palengvina mažiausių mikrocirkuliacinės lovos kraujagyslių vizualizavimą ir identifikavimą. CDM naudojimas leidžia tirti kraujotaką gimdos arterijos šakose (iki spiralinių arterijų), bambos arterijos galinėse šakose ir tarpgaurelinėje erdvėje, o tai leidžia tirti intraplacentinės hemodinamikos formavimosi ir vystymosi ypatumus ir tokiu būdu laiku diagnozuoti su placentos nepakankamumu susijusias komplikacijas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Normalūs vaisiaus parametrai ultragarsu

Vaisiaus stuburas vizualizuojamas kaip atskiri echopozityvūs dariniai, atitinkantys slankstelių kūnus. Galima identifikuoti visas stuburo dalis, įskaitant kryžkaulį ir uodegikaulį.

Tiriant vaisiaus širdį, naudojamas keturių kamerų pjūvis, gautas griežtai skersai skenuojant krūtinės ląstą viršūninių vožtuvų lygyje. Šiuo atveju gana aiškiai vizualizuojami dešinysis ir kairysis skilveliai, dešinysis ir kairysis prieširdžiai, tarpskilvelinės ir prieširdžių pertvaros, mitralinio ir triburio vožtuvų viršūnės bei ovalios angos vožtuvas. Reikėtų pažymėti, kad nuo antrojo trimestro pabaigos ir per visą trečiąjį nėštumo trimestrą stebimas dešiniojo skilvelio funkcinis dominavimas prieš kairįjį, kuris yra susijęs su intrauterininės kraujotakos ypatumais.

Vaisiaus kvėpavimo judesių registravimas padeda nustatyti jo brandą (kvėpavimo raumenų ir juos reguliuojančios nervų sistemos brandą). Nuo 32–33 savaičių vaisiaus kvėpavimo judesiai tampa reguliarūs ir vyksta 30–70 judesių/min. dažniu. Kvėpavimo judesiai – tai vienalaikiai krūtinės ląstos ir pilvo sienelių judesiai. Sudėtingo nėštumo metu kvėpavimo judesių skaičius padidėja iki 100–150/min. arba sumažėja iki 10–15/min.; tokiu atveju pastebimi pavieniai konvulsiniai judesiai, kurie yra lėtinės intrauterininės hipoksijos požymis.

Echografijos naudojimas leidžia tiksliai identifikuoti vaisiaus skrandį, inkstus, antinksčius ir šlapimo pūslę. Normalaus nėštumo metu vaisiaus šlapimo gamyba yra 20–25 ml/val.

Nuo 18–20 nėštumo savaičių galima nustatyti vaisiaus lytį. Vyriškos lyties nustatymo patikimumas siekia 100 %, o moteriškos – 96–98 %. Moteriškos lyties vaisius identifikuojamas vizualizuojant lytinius lūpas dviejų keterų pavidalu skerspjūvyje, o vyriškos lyties – nustatant kapšelį su sėklidėmis ir (arba) varpa.