Naujagimių žarnyno enterokolitas: nekrozinis, opinis

Enterokolitas naujagimiams nėra toks dažnas, tačiau jo komplikacijos yra labai rimtos ir vaikas gali kentėti visą gyvenimą. Labai svarbu žinoti pagrindines ligos priežastis ir užkirsti kelią enterokolitui. Šios patologijos gydymas apima kelis etapus ir reiškia vaiko mitybos ypatumus ateityje.

[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologija

Naujagimių enterokolito paplitimo statistika rodo, kad ši patologija pasireiškia mažiau nei 2 % sveikų išnešiotų kūdikių, tačiau daugiau nei 95 % šios patologijos atvejų yra neišnešioti kūdikiai, kurių kūno svoris mažas ir labai mažas. Enterokolito vystymuisi svarbų vaidmenį atlieka tiek neišnešiotumo faktorius, tiek kūno svoris, nes kuo šie rodikliai mažesni, tuo dažniau tokiems kūdikiams pažeidžiamos žarnyno ligos. Tarp vaikų, kurie gydomi intensyviosios terapijos skyriuje, apie 7 % vėliau gali susirgti enterokolitu.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Priežastys naujagimių enterokolitas.

Naujagimių enterokolito priežastys neapsiriboja keliais punktais, bet yra nuolat susijusios su ligos patogeneze. Reikšmingiausia enterokolito priežastimi galima laikyti žarnyno populiaciją patogeniniais mikroorganizmais. Normaliomis sąlygomis sveiko naujagimio žarnynas pradeda kolonizuoti mikroorganizmais praėjus kelioms valandoms po gimimo. Kai vaikas gimsta sveikas, jis dedamas ant motinos skrandžio, kad kontaktuotų su jos oda. Šis momentas yra labai svarbus, nes tai yra veiksnys, lemiantis vaiko odos ir gleivinių kolonizaciją naudinga flora. Ant motinos odos yra vaikui pažįstamų bakterijų, kurios padeda kolonizuoti ne tik odą, bet ir žarnyną. Šios bakterijos patenka į žarnyną ir pirmosios jį kolonizuoja. Per pirmąsias kelias dienas vaiko organizme nedideliais kiekiais aptinkami kokiniai mikroorganizmai. Jau po trijų dienų, prasidėjus žindymui, žarnyne atsiranda laktobacilų ir bifidofloros. Kalbant apie neišnešiotus kūdikius, šios kolonizacijos fazės sutrinka. Tuo pačiu metu žarnyne atsiranda daug patogeninių mikroorganizmų. Jie patenka iš vaisiaus vandenų, išorinės aplinkos, taip pat dėl sąlyčio su medicinos instrumentais ir ligoninės flora. Palaipsniui šie mikroorganizmai dauginasi, atsiranda vis daugiau patogeninių kokų ir bacilų. Jie sukelia uždegiminį procesą žarnyno gleivinėje, kuris plinta į visas žarnyno dalis. Juk naujagimiams uždegiminio proceso neįmanoma apriboti dėl silpnos vietinės ir sisteminės apsaugos.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Rizikos veiksniai

Tokios priežastys gali išsivystyti dėl įvairių veiksnių. Pagrindiniai enterokolito rizikos veiksniai naujagimiams yra šie:

• naujagimių hipoksija ir asfiksija sukelia kraujotakos nepakankamumą visuose organuose;
• įgimtos anomalijos ir plaučių ligos, kurias lydi nuolatiniai dujų mainų sutrikimai;
• hipovoleminis šokas ir hipotenzija sumažina spaudimą viršutinėje mezenterinėje arterijoje ir padidina žarnyno išemiją;
• Gimdymas sėdmeninėje padėtyje ir daugiavaisis nėštumas padidina priešlaikinio gimdymo riziką;
• sunkios hemolizinės būklės ir keitimo transfuzijos operacijos;
• įgimti širdies defektai su nepakankamu širdies išstumiamuoju tūriu sumažina kraujo tiekimą į žarnyną;
• įgimtos žarnyno anomalijos, įgimta žarnyno obstrukcija, Hirschsprungo liga;
• pooperacinis laikotarpis su intervencijomis į kitus organus ir sistemas;
• sudėtingas nėštumas su sunkia gestoze, lėtiniu vaisiaus placentos nepakankamumu;
• policitemija;
• tam tikrų vaistų vartojimas.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pathogenesis

Naujagimių enterokolito patogenezė neapsiriboja paprastu uždegiminiu procesu žarnyne. Normalios mitybos pažeidimas yra viena iš nekrozinių pokyčių patogenezės grandžių. Juk sveikas pilnametis vaikas linkęs iš karto būti žindomas. Jei vaikas gimsta neišnešiotas, žarnyno gleivinė negali iš karto priimti enterinio maitinimo, o ankstyva tokio maitinimo pradžia gali sustiprinti uždegiminius pokyčius. O tai gali būti viena iš svarbių enterokolito išsivystymo ir uždegiminių pokyčių sustiprėjimo priežasčių.

Išeminiai pokyčiai yra trečia pagal svarbą enterokolito priežastis. Nepakankama kraujotaka žarnyno arterijose sutrikdo normalią žarnyno gleivinės epitelizaciją. Tokia išemija dar labiau padidina uždegimą ir palaiko nekrozinius enterokolito pokyčius.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Simptomai naujagimių enterokolitas.

Pirmieji enterokolito požymiai gali pasirodyti antrąją kūdikio gyvenimo savaitę, tačiau jie taip pat gali pirmą kartą pasirodyti per pirmuosius tris mėnesius. Viskas priklauso nuo vaiko intrauterininio amžiaus – kuo mažesnis vaikas ir jo svoris, tuo vėliau vystosi patologija.

Priklausomai nuo proceso eigos, yra įvairių tipų enterokolitas: žaibinis, poūmis ir ūminis enterokolitas. Vystymosi etapai priklauso nuo šio tipo, o simptomai taip pat būdingi atskiram patologijos tipui.

Enterokolito simptomai naujagimiams, turintiems žaibišką eigą, vystosi labai greitai. Viskas prasideda 3–5 vaiko gyvenimo dieną. Paprastai tokie pažeidimai yra jautrūs vaikams, turintiems įgimtų patologijų ar žarnyno ligų. Visas klinikinis vaizdas vystosi labai greitai – per 5 dienas – o tai dažnai baigiasi mirtimi.

Ūminis enterokolitas vystosi kelias dienas ir turi nuoseklius etapus. Pirmaisiais etapais pažeidžiama tam tikros srities žarnyno gleivinė. Šioje žarnyno srityje atsiranda uždegimas, sutrikusi kraujotaka visoje žarnyne, todėl sustiprėja išemija. Vėliau procesas plinta į distalines žarnyno sritis, todėl sustiprėja klinikiniai požymiai. Paskutiniame etape per visą žarnyno ilgį susidaro nekrozinės sritys, dėl kurių žarna perforuojasi.

Naujagimių nekrozinis enterokolitas išsivysto dėl ilgalaikio žarnyno uždegiminio proceso. Pirmieji simptomai vaikui pasireiškia virškinimo sutrikimais. Vėmimas yra dažniausias šios patologijos simptomas. Vaikas nevirškina maisto ir beveik viską išvemia. Bet koks maitinimas baigiasi gausiu viso suvalgyto maisto išvemimu. Kadangi vyksta uždegiminis procesas, pasireiškia ir sisteminės apraiškos – gali pakilti kūno temperatūra. Tačiau vaikai ne visada reaguoja tokiu simptomu, todėl tai nėra pagrindinis. Išmatos sutrinka – atsiranda viduriavimas. Jos yra pūlingos, o tada, smarkiai pažeidus gleivinę, gali atsirasti kraujo dryžių.

Toks intensyvus žarnyno uždegimas sutrikdo maistinių medžiagų įsisavinimą, todėl vaikas nepriauga svorio, o galiausiai jo numeta. Jis atsisako valgyti, nes virškinimo procesas jam sukelia daug nemalonių pojūčių. Pilvas nuolat pučiamas, vargina diegliai, todėl naujagimis kaprizingas. Dažnai pilvas jaučiasi kietas ir nereaguoja į apčiuopą.

Poūmei ligos eigai būdingas laipsniškas šių simptomų stiprėjimas. Pilvo išsipūtimo epizodai gali būti periodiški, o vaikas gali blogai priaugti svorio. Esant tokiam ilgalaikiam uždegiminiam procesui, gali išsivystyti žarnyno nepraeinamumas.

Naujagimių opinis enterokolitas išsivysto ilgalaikių uždegiminių procesų fone, o tuo pačiu metu ribotose gleivinės vietose susidaro įvairaus gylio opos, kurios vėliau gali perforuoti.

Dažnai pasitaiko, kad opiniai ir uždegiminiai pokyčiai nėra ryškūs, o vyrauja tik infekcinė žala. Tokio uždegimo sukėlėjas dažniausiai yra stafilokokas. Stafilokokinis enterokolitas naujagimiams pasižymi infekcinio žarnyno pažeidimo klinikiniu vaizdu. Šiuo atveju vyrauja bet kuriai žarnyno infekcijai būdingi simptomai – vėmimas, viduriavimas, dehidratacija, sutrikusi absorbcija ir svorio kritimas.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Enterokolito pasekmės gali būti labai rimtos, nes žarnyno perforacija yra viena iš dažniausių apraiškų. Laiku nediagnozuota ir negydyta liga gali baigtis mirtimi. Vaikams po enterokolito reabilitacijos etapas yra labai sunkus, nes sutrinka normali žarnyno būklė, o reikalinga flora ilgą laiką nebūna. Tai pasireiškia nuolatiniais vaiko funkciniais sutrikimais naujagimių laikotarpiu ir pirmaisiais gyvenimo metais. Jei žarnyne buvo atlikta chirurginė intervencija, dažnos komplikacijos gali būti sukibimo procesai, kurie vėliau sukelia žarnyno nepraeinamumą.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Diagnostika naujagimių enterokolitas.

Laiku atlikta diagnostika leidžia laiku nustatyti gydymo taktiką ir užkirsti kelią komplikacijų atsiradimui. Todėl svarbiausia yra kuo anksčiau atlikti diagnostiką.

Kadangi dauguma opinio nekrozinio enterokolito atvejų naujagimiams pasireiškia neišnešiotiems kūdikiams, tokie vaikai vis dar gydomi intensyviosios terapijos skyriuje. Todėl diagnostika turėtų prasidėti ten, atliekant išsamų vaiko tyrimą ir jo apžiūrą dinaminio stebėjimo metu kas tris valandas.

Simptomai, galintys rodyti žarnyno pažeidimą, yra vėmimas, viduriavimas ir pilvo pūtimas. Apžiūrint ir palpuojant pilvą, jis kietas, todėl kūdikiui kyla diskomfortas.

Tyrimai neleidžia tiksliai nustatyti patologijos ir jos lokalizacijos. Todėl šiuo atveju diagnostikoje prioritetas teikiamas instrumentinei enterokolito diagnostikai.

Rentgenografija ir ultragarsinė diagnostika yra prioritetiniai metodai diagnozuojant enterokolitą naujagimiams.

Tiesioginė rentgenografija leidžia nustatyti kelis enterokolitui būdingus simptomus. Kai pasireiškia tik gleivinės infiltracija ir uždegimas, galime nustatyti padidėjusią žarnyno kilpų pneumatizaciją, kepenų padidėjimą dėl sutrikusios kraujotakos ir nevienodą įvairių skyrių išsiplėtimą.

Kai žarnyno pokyčius lydi išemija, tam tikra žarnyno kilpos dalis gali tapti nejudri dėl gilių jos sienelės pokyčių. Tokiu atveju, rentgenogramoje šoninėje padėtyje ši kilpa bus nejudri, kaip ir tiesioginėje projekcijoje.

Jei diagnostinė radiografija atliekama gilaus sienelės pažeidimo stadijoje, pneumatizacija apima visas žarnyno sritis. Net žarnyno sienelėje galima nustatyti dujų zonas, kai jos patenka į pilvo ertmę per sienelę. Enterokolito perforacijos formavimosi stadijoje oras iš žarnyno patenka į pilvo ertmę ir rentgenogramoje nustatomas jau kepenų srityje.

Ultragarsinė diagnostika, be padidėjusio oro kiekio, leidžia nustatyti žarnyno sienelės sustorėjimą. Enterokolito atveju pastoviausias echografinis simptomas yra žarnyno kilpos, pertemptos skystu turiniu. Pradinėse stadijose tai gali būti vienintelis simptomas, leidžiantis diagnozuoti enterokolitą. Vaiko būklės pablogėjimo požymis gali būti vartų venos išsiplėtimas ir oro aptikimas joje pagal ultragarsinio tyrimo rezultatus.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Diferencialinė diagnostika

Enterokolito diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama pasireiškus pirmiesiems simptomams, nes jie gali būti panašūs į kitas ligas. Labai svarbu atskirti enterokolitą nuo įgimtų žarnyno anomalijų, Hiršprungo ligos, įgimtos ar įgytos žarnyno nepraeinamumo, žarnyno invaginacijos.

Hirschsprungo liga yra nervų galūnių nebuvimas žarnyno gleivinėje. Naujagimystės laikotarpiu pagrindinės ligos apraiškos gali būti viduriavimas kartu su funkcinės žarnyno obstrukcijos simptomais.

Būdingi ligos simptomai yra panašūs į enterokolito simptomus: vidurių užkietėjimas, kaitaliojamas su normaliomis išmatomis arba viduriavimu (dėl enterokolito prisijungimo), vėmimas ir intoksikacija. Esant tokiai ligos eigai, gana būdingas nuolatinis viduriavimo sindromas, tačiau ryškių nekrozinių pokyčių žarnyne, kaip sergant enterokolitu, nėra. Sergant Hirschsprungo liga, žarnyne taip pat nėra uždegiminio proceso, o bakteriologinio tyrimo metu neįmanoma išskirti jokių patogeninių mikroorganizmų.

Nepilna žarnyno rotacija yra viena iš įgimtų žarnyno anomalijų, su kuria būtina diferencijuoti enterokolitą. Pirmasis volvuliacijos su nepilna rotacija požymis yra staigus vėmimas su tulžimi, pilvas gali net įgrimti. Esant proksimalinei žarnyno nepraeinamumui, distalinė gaubtinė dalis ištuštėja, o išmatos nepasikeičia. Sutrikus kraujotakai, iš tiesiosios žarnos pradeda tekėti kraujas. Enterokolitą su nepilna rotacija galima diferencijuoti pagal pagrindinį simptomą – tulžies aptikimą vėmaluose.

Esant visiškam nepraeinamumui, greitai išsivysto žarnyno išemija, atsiranda kietas, padidėjęs pilvas, hipovolemija ir šokas. Skausmas palpuojant yra įvairus ir priklauso nuo kraujotakos sutrikimo laipsnio, tačiau peritonito požymiai visada yra. Čia diferencijavimas yra šiek tiek sunkesnis. Tikslią diagnozę galima nustatyti naudojant Doplerio ultragarsą arba irrigogramos duomenis. Dažnai pirmenybė teikiama skubiai laparotomijai be šių tyrimų, nes tai padės išvengti reikšmingo žarnyno ilgio praradimo.

Gydymas naujagimių enterokolitas.

Atsižvelgiant į visus enterokolito patogenezės mechanizmus, atliekamas ir tinkamas gydymas. Gydant privaloma užkirsti kelią perforacijai ir kitoms infekcinėms komplikacijoms. Pirmas šiuo atveju išsprendžiamas klausimas yra enterinio maitinimo nutraukimas kuriam laikui, o priklausomai nuo patologijos sunkumo, galimas tik parenterinis arba dalinis parenterinis maitinimas.

Vaikams, kuriems diagnozuotas enterokolitas paskutinėje stadijoje, kai yra perforacijos rizika, jie pereina prie visavertės parenteralinės mitybos. Pagrindinių maistinių medžiagų apskaičiavimas atliekamas atsižvelgiant į vaiko poreikius, atsižvelgiant į jo kūno svorį. Naudojami specialūs maistiniai mišiniai, kuriuose yra baltymų, riebalų ir gliukozės. Be to, infuzinė terapija vaikui apskaičiuojama atsižvelgiant į kasdienius poreikius.

Jei enterokolitas diagnozuojamas pradinėse stadijose, galima sumažinti enterinę mitybą maitinant vaiką per zondą nutrauktu motinos pienu. Likusios maistinės medžiagos apskaičiuojamos pagal vaiko poreikius.

Naujagimių enterokolito gydymas vaistais būtinai turi apimti antibakterinį gydymą. Juk viena pagrindinių ligos patogenezės grandžių yra bakterinis žarnyno sienelės uždegimas. Antibiotikų vartojimas, atsižvelgiant į labai agresyvią žarnyno florą, pradedamas ne nuo silpniausių vaistų, o nuo labai veiksmingų ir stiprių vaistų. Lygiagrečiai atliekama infuzinė terapija, o gydymo pabaigoje atsargiai skiriami probiotikai, kurie normalizuoja florą ir sumažina kitų vaistų dirginantį poveikį. Probiotikai paprastai vartojami išrašius vaiką iš ligoninės vienam ar dviem mėnesiams. Iš antibakterinių vaistų dažniausiai vartojamas ampicilino grupės antibiotikų derinys su aminoglikozidais arba karbapenemais.

1. Ampisulbinas yra vienas iš antibiotikų, dažnai vartojamų naujagimiams gydyti, o enterokolito gydymui jis vartojamas kartu su kitais antibiotikais. Veiklioji vaisto medžiaga yra ampicilinas, kurį apsaugo sulbaktamas. Antibiotikas veiksmingas prieš daugumą E. coli rūšių, kurios gali sukelti žarnyno kolonizaciją. Vaisto dozė gali būti iki 150 miligramų per parą, padalyta į 2–3 dozes. Vartojimo būdas – į raumenis arba į veną. Šalutinis poveikis gali būti alerginės reakcijos, normalios žarnyno floros sutrikimas.
2. Amikacinas yra aminoglikozidų grupės antibiotikas, kuris dažnai vartojamas kartu su kitais vaistais siekiant platesnio antibakterinio poveikio. Vaistas veikia įterpdamas bakterijų ląstelę į ribozomų struktūrą, taip sutrikdydamas baltymų sintezę ir sunaikindamas bakterijas. Taip pasiekiamas šio vaisto baktericidinis poveikis. Jo dozė yra 15 miligramų kilogramui kūno svorio per parą. Vartojimo būdas – į veną arba į raumenis, padalytas į 2 dozes. Šalutinis poveikis gali būti negrįžtamas klausos praradimas, taip pat toksinis poveikis inkstams. Gali pasireikšti vietinės apraiškos raumenų skaidulų susitraukimo, kraujospūdžio svyravimų forma.
3. Imipenemas yra karbapenemų grupės antibiotikas, pasižymintis unikaliu atsparumu daugumai bakterijų. Vaisto veikimo mechanizmas yra sutrikdyti baltymų, kurie yra bakterijų vidinės sienelės struktūros dalis, sintezę. Vaistas vartojamas į veną, 2 kartus per dieną. Dozė yra 20 miligramų vienam kartui. Šalutinis vaisto poveikis dažniausiai pasireiškia vietinėmis reakcijomis – tromboflebitu, vietinėmis alerginėmis apraiškomis ir alerginėmis odos reakcijomis, kaulų čiulpų disfunkcija. Atsargumo priemonės – ilgalaikio gydymo šiuo antibiotiku metu būtina stebėti hematologinius parametrus.
4. Enterozhermina yra probiotikas, kurio sudėtyje yra Bacillus clausii padermės sporų. Vaistas ne tik užpildo žarnyną naudinga flora, bet ir ši mikroorganizmų padermė sintetina didžiulį kiekį B grupės vitaminų. Tai labai svarbu sergant enterokolitu, nes ši liga sumažina žarnyno gebėjimą pasisavinti visus vitaminus. Vaisto dozė naujagimiams, sergantiems enterokolitu, yra vienas buteliukas suspensijos kartą per dieną. Vartojimo būdas – vaistą reikia ištirpinti motinos piene arba mišinyje. Šalutinis poveikis yra retas, pradinėse gydymo stadijose gali pasireikšti diegliai. Atsargumo priemonės – nerekomenduojama vaisto tirpinti karštame piene, nes tai gali paveikti vaisto sudėtyje esančių bakterijų sporų gyvybinę veiklą.
5. „Prema“ yra naujos kartos probiotikas, kurio sudėtyje yra Lactobacillus rhamnosus GG – naudingos bakterijos, kurios ne tik normalizuoja žarnyno florą, bet ir užkerta kelią alerginių ligų vystymuisi ateityje. Vaisto dozė lašų pavidalu yra dešimt lašų kartą per dieną. Šalutinis poveikis yra retas, gydymo pradžioje gali būti nedidelis pilvo pūtimas, tačiau vėliau visa flora normalizuojasi ir atkuriami normalūs virškinimo procesai.

Chirurginis enterokolito gydymas taikomas gana dažnai, ypač vėlyvos diagnozės atveju. Kaip žinoma, žarnyno perforacija yra paskutinė enterokolito stadija. Todėl, pasireiškus pirmiesiems peritonito simptomams, nedelsiant atliekama operacija. Perforacijos simptomai yra staigus vaiko būklės pablogėjimas, pilvo pūtimas, čiuopant jis tampa kietas visose vietose, vaikas iš karto reaguoja garsiu verksmu. Išsivysto sisteminė uždegiminė reakcija, kartu su intoksikacijos sindromo išsivystymu. Chirurginio gydymo esmė – pašalinti perforaciją ir dezinfekuoti pilvo ertmę. Pooperaciniu laikotarpiu atliekama antibakterinė ir detoksikacinė terapija.

Vitaminus galima vartoti vaikui pasveikus.Šiuo tikslu būtina atidžiai parinkti preparatus, kad nebūtų dirginančio poveikio žarnynui.

Po enterokolito vaikui, dažnai viduriuojančiam ar viduriuojančiam, virškinimo sutrikimai gali išlikti ilgą laiką. Todėl, esant tolimų pasekmių laikotarpiui, galima taikyti fizioterapinį gydymą masažo, po operacijos – jonoforezės forma.

Liaudies enterokolito gydymas naujagimiams nenaudojamas, nes vaikai po enterokolito naujagimių laikotarpiu yra labai pažeidžiami mitybos ir bet kokių priemonių, įskaitant homeopatinius ir vaistažoles, vartojimo požiūriu.

Prognozė

Enterokolito prognozė yra palanki visam gyvenimui. Maždaug 50 % naujagimių, sergančių NEC ir gaunančių tinkamą gydymą, visiškai pasveiksta ir ateityje neturi problemų su maitinimu.

Kai kuriais atvejais gali pasireikšti žarnyno susiaurėjimas ir „trumposios žarnos“ sindromas, kuriam gali prireikti chirurginės korekcijos, net jei ankstesnis konservatyvus gydymas buvo sėkmingas. Kita problema gali būti malabsorbcijos sindromo atsiradimas. Tai liečia daugumą naujagimių, kuriems prireikė chirurginės intervencijos dėl nekontroliuojamos žarnyno nekrozės (NEC), ir šiems vaikams reikėjo pašalinti dalį žarnyno.

Maždaug du trečdaliai naujagimių, kuriems buvo atlikta chirurginė operacija, išgyvena. Mirtingumas nuo NEC yra didesnis labai neišnešiotiems kūdikiams. Enterokolito prevencija – tai įtaka galimiems patologijos vystymosi rizikos veiksniams, sveikiems tėvams, siekiant išvengti neišnešioto kūdikio gimimo.

Enterokolitas naujagimiams dažniau pasitaiko vaikams, kurių kūno svoris mažas, todėl rizika kyla neišnešiotiems kūdikiams. Atsižvelgiant į galimas komplikacijas ir didelį mirtingumą, padidėja gydytojų savalaikės diagnostikos poreikis, o tėvų – tai prevencinės priemonės, skirtos užkirsti kelią tokios ligos vystymuisi.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]