ŽIV infekcija ir noras tapti tėvais

Nuo 1996 m. antiretrovirusinio gydymo patobulinimai lėmė reikšmingą ŽIV/AIDS sergančių žmonių gyvenimo trukmės ir kokybės pailgėjimą, bent jau tose šalyse, kuriose HAART yra plačiai prieinamas. ŽIV infekcija dabar gali būti laikoma lėtine, bet išgydoma liga. Šis ligos permąstymas daugeliui ŽIV užsikrėtusių moterų ir vyrų suteikė viltį gyventi visavertį gyvenimą, įskaitant galimybę kurti ateities planus, apie kuriuos anksčiau negalėjo svajoti. Tai apima ir šeimos planavimo galimybę. Dabar galima sumažinti riziką užkrėsti neinfekuotą partnerį nesutariančiose porose ir riziką susilaukti užsikrėtusio vaiko. Sėkmė mažinant ŽIV perdavimo gimdoje riziką prisidėjo prie teigiamo požiūrio į planuojamą nėštumą stiprėjimo serologiškai teigiamose moteryse. Daugelyje Europos šalių etiniai ir teisiniai skirtumai šiuo klausimu jau įveikti.

Pora, kurioje bent vienas partneris yra užsikrėtęs ŽIV, teoriškai gali įgyvendinti savo norą turėti vaikų įvairiais būdais – nuo vaiko apvaisinimo neapsaugotų lytinių santykių metu iki įvairių dirbtinio apvaisinimo, apvaisinimo donoro sperma ar įvaikinimo metodų. Paprastai pora neskatinama turėti neapsaugotų lytinių santykių, nes svarbiausia yra užkirsti kelią neužkrėsto partnerio ir būsimo vaiko užsikrėtimui.

ŽIV perdavimo tikimybė kiekvieno neapsaugoto heteroseksualinio akto metu yra 1/1000 (vyro moteriai) arba mažesnė nei 1/1000 (moters vyrui). Tokios vertės vargu ar yra pagrįstas argumentas konsultuojant konkrečią porą.

ŽIV perdavimo tikimybė daug kartų padidėja esant didelei viruso apkrovai ar kitoms lytiškai plintančioms ligoms. Viruso kiekis spermoje ar lytinių organų išskyrose ne visada yra proporcingas viruso kiekiui kraujo plazmoje, o ŽIV spermoje galima aptikti net tada, kai viruso kiekis kraujo plazmoje yra mažesnis už aptinkamą lygį.

Kitaip tariant, partnerius reikėtų atkalbėti nuo neapsaugotų lytinių santykių, net jei pora teigia, kad tai saugu, nes užsikrėtusio partnerio viruso kiekis neaptinkamas. Nuolatinis prezervatyvų naudojimas heteroseksualioms poroms sumažina ŽIV perdavimo riziką 85 %, o prezervatyvų nenaudojimas ovuliacijos metu buvo pasiūlytas kaip galimas pastojimo būdas nesuderinamoms poroms. Mandelbrot ir kt. (1997) pranešė, kad iš 92 nesuderinamų porų, kurios naudojosi neapsaugotais lytiniais santykiais vaisingiausiu pastojimo metu, 4 % porų užsikrėtė. Nors infekcija pasireiškė tik poroms, kurios pranešė apie nenuoseklų prezervatyvų naudojimą kitu (nederlingu) laiku, turimi duomenys negali patvirtinti šio pastojimo būdo saugumo.

Kai kurioms poroms apvaisinimas donoro sperma gali būti saugi alternatyva, tačiau dėl reguliavimo apribojimų ši paslauga teikiama tik nedaugelyje medicinos įstaigų. Pavyzdžiui, Jungtinėje Karalystėje apvaisinimui donoro sperma apribojimų nėra, o Vokietijoje ši galimybė prieinama ne visiems. Be to, dauguma porų nori, kad jų vaikas būtų genetiškai susijęs su abiem tėvais. Įvaikinimas daugelyje šalių yra tik teorinis sprendimas, nes vieno iš sutuoktinių ŽIV infekcija dažniausiai apsunkina įvaikinimo procedūrą, o kai kuriose šalyse ji yra visiškai neįmanoma (pavyzdžiui, Vokietijoje).

Siekiant sumažinti ŽIV perdavimo riziką, rekomenduojami šie pastojimo būdai:

• Jei moteris yra užsikrėtusi ŽIV, ji gali pati įvesti partnerio spermą į makštį arba pasinaudoti kitais dirbtinio apvaisinimo metodais.
• Jei vyras yra užsikrėtęs ŽIV, dirbtinis partnerės apvaisinimas turėtų būti atliekamas naudojant iš ŽIV išgrynintą spermą.

Kai kuriose (daugiausia Europos) šalyse dirbtinio apvaisinimo paslaugos nesutariančioms poroms pradėtos teikti tik pastaraisiais metais, o ŽIV infekuotų asmenų teisė į dirbtinį apvaisinimą jau įtvirtinta įstatymu Prancūzijoje. Lygios galimybės gauti dirbtinį apvaisinimą ŽIV infekuotiems vyrams ir moterims yra pripažįstamos daugumoje, bet ne visose, šių šalių.

ŽIV infekcija ir nėštumas: išvalytos spermos naudojimo saugumas

ŽIV užsikrėtusių vyrų spermos plovimo prieš neužkrėstų moterų partnerių apvaisinimą techniką pirmą kartą aprašė Semprini ir kt. 1992 m. Pirmoji inseminacija ŽIV nuplauta sperma (t. y. nuplauta gyva sperma) buvo atlikta Italijoje 1989 m. ir Vokietijoje 1991 m. Iki 2003 m. vidurio, naudojant įvairius apvaisinimo mėgintuvėlyje metodus, buvo atlikta daugiau nei 4500 apvaisinimo nuplauta sperma; šią procedūrą (įskaitant daugkartinį) atliko daugiau nei 1800 porų. Dėl to gimė daugiau nei 500 vaikų, o medicinos įstaigose, kurios griežtai laikėsi spermos plovimo ir tyrimo dėl ŽIV technikos prieš apvaisinimo mėgintuvėlyje procedūrą, nebuvo užfiksuotas nė vienas serokonversijos atvejis.

Natūralų ejakuliatą sudaro trys pagrindiniai komponentai: spermatozoidai, spermos plazma ir lydinčios branduolio ląstelės. Virusas buvo išskirtas iš sėklinio skysčio, o įterptoji ŽIV DNR buvo rasta lydinčiose ląstelėse ir net nejudančiuose spermatozoiduose. Remiantis kelių tyrimų rezultatais, padaryta išvada, kad gyvybingi judrūs spermatozoidai, kaip taisyklė, ŽIV nešioja.

Judrius spermatozoidus iš ejakuliato galima išskirti naudojant standartizuotus metodus. Atskyrus spermatozoidus nuo sėklinės plazmos ir susijusių ląstelių, jie du kartus plaunami skysta maitinamąja terpe, o po to dedami į šviežią maitinamąją terpę ir inkubuojami 20–60 minučių. Per šį laiką judrūs spermatozoidai išplaukia į terpės paviršių, kurios viršutinis sluoksnis (supernatantas) surenkamas apvaisinimui. Siekiant įsitikinti, kad supernatante nėra virusinių dalelių, jis tiriamas dėl ŽIV nukleorūgšties buvimo naudojant labai jautrius ŽIV nustatymo metodus. Jautriausių metodų nustatymo riba yra 10 kopijų/ml. Kadangi teoriškai įmanoma, kad supernatante yra ŽIV, kurio kiekis neviršija nustatymo ribos, spermos gryninimo metodas šiuo metu laikomas labai veiksmingu būdu sumažinti ŽIV perdavimo riziką iki minimumo, tačiau ne visiškai saugiu metodu.

Dauguma Europos medicinos įstaigų, teikiančių dirbtinio apvaisinimo paslaugas nesutariančioms poroms, yra CREATHE tinklo (Europos reprodukcinės pagalbos poroms, sergančioms lytiškai plintančiomis infekcijomis, tinklas) narės, o tai leidžia bendromis pastangomis gerinti apvaisinimo metodų efektyvumą ir saugumą, taip pat tvarkyti bendrą duomenų bazę. Yra rimto pagrindo tikėtis, kad netrukus bus sukaupta pakankamai klinikinės patirties dirbtinio apvaisinimo išgryninta sperma srityje, patvirtinančios šio metodo saugumą ir patikimumą.

ŽIV infekcija ir nėštumas: konsultacijos prieš pastojimą

Pirminės konsultacijos metu būtina ne tik pateikti išsamią informaciją apie visus galimus apvaisinimo metodus, diagnostinį tyrimą prieš apvaisinimą, indikacijas ir palankias sąlygas dirbtinio apvaisinimo procedūrai, bet ir skirti pakankamai dėmesio poros psichosocialinėms problemoms. Labai svarbu aptarti šeimos finansinę padėtį, esamas psichosocialines problemas, socialinės paramos iš kitų šeimos narių ar draugų svarbą, kalbėti apie tolesnio šeimos gyvenimo planus ir perspektyvas, įskaitant tai, kas nutiks vieno iš sutuoktinių netekus darbingumo ar mirus. Pokalbio metu rekomenduojama rodyti užuojautą, palaikymą ir supratimą, nes abejonių dėl poros teisių turėti vaikų reiškimas ar neįtikinamas noras tapti tėvais gali sukelti porai psichologinę traumą. Daugeliu atvejų būtina priminti sutuoktiniams apie ŽIV perdavimo riziką neapsaugotų lytinių santykių metu ne tik kreipiantis dėl reprodukcinių klausimų, bet ir kiekvieną kartą, kai su jais kalbatės. Tais atvejais, kai profesionalios psichologinės tarnybos nedalyvauja teikiant pagalbą ŽIV infekuotiems asmenims, rekomenduojama užmegzti bendradarbiavimą su organizacijomis, teikiančiomis konsultavimo paslaugas ŽIV infekuotiems asmenims, taip pat su savipagalbos grupėmis.

Konsultacijos metu būtina aptarti įvairias problemas, kurios gali išryškėti diagnostinio tyrimo metu arba kilti dirbtinio apvaisinimo procedūros metu, ir jų sprendimo būdus, taip pat aptarti visas abejones ir rūpesčius, kylančius porai. Pavyzdžiui, daugelis porų bijo, kad tyrimo rezultatai parodys, jog neįmanoma turėti vaikų.

Jei vyras yra užsikrėtęs ŽIV, pora turėtų žinoti, kad ŽIV perdavimo riziką galima sumažinti iki minimumo, bet ne visiškai pašalinti. ŽIV užsikrėtusi moteris turėtų būti informuota apie vertikaliojo ŽIV perdavimo riziką ir būtinas priemones jam užkirsti kelią. Bet kuriuo atveju porą reikėtų įspėti, kad net ir naudojant moderniausius dirbtinio apvaisinimo metodus, nėštumas negali būti garantuotas.

ŽIV infekcija ir nėštumas: infekcija vyrams

Nusprendus susilaukti vaiko dirbtinio apvaisinimo būdu, pora turi atlikti išsamų tyrimą, kad nustatytų reprodukcinių funkcijų vientisumą ir infekcinių ligų buvimą. Gydytojas, nukreipęs porą dirbtiniam apvaisinimui, taip pat turi pateikti informaciją apie ŽIV infekcijos eigą vyrui. Būtina atmesti ŽIV infekcijos galimybę moteriai partnerei. Kai kuriais atvejais prieš apvaisinimo procedūrą partneriai pirmiausia turi būti išgydyti nuo lytinių takų infekcijų.

Atskyrus gyvus spermatozoidus ir ištyrus gautą suspensiją dėl ŽIV, priklausomai nuo poros reprodukcinės sveikatos būklės, gali būti taikomas bet kuris iš trijų dirbtinio apvaisinimo metodų: intrauterininis apvaisinimas (IUI), apvaisinimas in vitro įprastiniu būdu (IVF) arba spermos įvedimo į kiaušinėlio citoplazmą (ICSI) metodas, po kurio embrionas perkeliamas į gimdos ertmę. Remiantis Vokietijoje priimtomis rekomendacijomis, renkantis apvaisinimo metodą, reikia atsižvelgti į ginekologinio ir androloginio tyrimo rezultatus, taip pat į sutuoktinių pageidavimus. Nustatyta, kad IUI sėkmės tikimybė sumažėja, jei nuplauti spermatozoidai buvo užšaldyti (kriogeniškai užšaldyti). Sperma turi būti užšaldyta tose įstaigose, kuriose neįmanoma greitai gauti PGR rezultatų ŽIV iš nuplautos spermos suspensijos mėginio, todėl apvaisinimo negalima atlikti spermos surinkimo dieną. Ši aplinkybė kartu su tuo, kad kai kurių ŽIV užsikrėtusių vyrų spermos kokybė prasta, lemia, kad kai kuriais atvejais rekomenduojamas IVF arba ICSI.

Pora turi būti įspėta apie šias svarbias aplinkybes:

• Spermos plovimas ir po to atliekamas ŽIV testas žymiai sumažina užsikrėtimo riziką, bet jos visiškai nepašalina. Tačiau, remiantis naujausiais tyrimais, užsikrėtimo rizika yra tik teorinė ir negali būti išreikšta procentais.
• Dirbtinio apvaisinimo metu labai svarbu visada naudoti prezervatyvus. Moteriai užsikrėtus ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu, padidėja ŽIV perdavimo vaikui rizika.
• Dauguma porų, norinčių gauti dirbtinio apvaisinimo paslaugas Europoje, turi už jas sumokėti pačios. Paslaugos kaina priklauso nuo naudojamo metodo ir svyruoja nuo 500 iki 5000 eurų už bandymą. Išimtis yra Prancūzija, kur poros šias paslaugas gauna nemokamai. Vokietijoje sveikatos draudimo bendrovės gali padengti dalį išlaidų, bet neprivalo to daryti.

Net ir sudėtingiausių dirbtinio apvaisinimo metodų naudojimas negali garantuoti sėkmingo rezultato.

Po sėkmingos IVF procedūros moteris ir jos kūdikis stebimi 6–12 mėnesių po gimimo (priklausomai nuo medicinos įstaigos), reguliariai nustatant jų ŽIV statusą.

ŽIV infekcija ir nėštumas: infekcija moterims

ŽIV infekuotos moterys, neturinčios reprodukcinių sutrikimų, gali pastoti į lytinius takus įleisdamos partnerio spermą. Pagal Vokietijoje priimtus klinikinius standartus porai rekomenduojama atlikti reprodukcinės funkcijos išsaugojimo tyrimą ir kitus 1 lentelėje išvardytus tyrimus (kaip ir nesuderinamai porai, kurioje vyras yra ŽIV teigiamas). Kai kuriais atvejais gali prireikti kiaušidžių stimuliacijos. Atliekant kiaušidžių stimuliaciją, reikalinga aukštos kvalifikacijos priežiūra, kad būtų išvengta daugiavaisio nėštumo.

Labai svarbu tiksliai nustatyti ovuliacijos momentą (pavyzdžiui, ultragarsu arba greitaisiais šlapimo tyrimais LH). Paprastas ir nebrangus būdas sužinoti, ar ciklai yra ovuliaciniai, tinkantis moterims, kurių menstruacinis ciklas reguliarus, yra kasdien matuoti bazinę kūno temperatūrą tris mėnesius prieš pirmąjį bandymą pastoti spermos injekcijomis.

Ovuliacijos dieną poros gali turėti apsaugotą lytinį aktą naudodamos prezervatyvą be spermicidinio lubrikanto ir tada įvesti ejakuliatą į makštį arba gauti spermos masturbacijos būdu ir įvesti ją į makštį švirkštu be adatos arba uždėti ant gimdos kaklelio dangtelį su sperma. Tai gali padėti išvengti išorinio kišimosi į pastojimo procesą.

Nerekomenduojama atlikti daugiau nei dviejų apvaisinimo per vieną ciklą, nes su kiekvienu vėlesniu bandymu judriųjų spermatozoidų skaičius gali mažėti. Be to, pora gali patirti psichologinį diskomfortą dėl per didelio bandymų pastoti skaičiaus.

Po metų nesėkmingų bandymų pastoti savarankiškai, pora turi atlikti reprodukcinių sutrikimų tyrimą ir nustatyti dirbtinio apvaisinimo metodų naudojimo indikacijas.

ŽIV infekcija ir nėštumas: reprodukcinė disfunkcija

Neseniai iš kelių medicinos įstaigų gauti preliminarūs duomenys rodo, kad ŽIV užsikrėtusioms moterims reprodukcinės funkcijos sutrikimas pasireiškia dažniau nei to paties amžiaus ŽIV neinfekuotoms moterims. Kai kuriais atvejais moterys gali pastoti tik dirbtinio apvaisinimo būdu. Priklausomai nuo poros reprodukcinės sveikatos, pasirinkimo metodai yra IVF ir ICSI.

Daugelyje Europos medicinos įstaigų dirbtinio apvaisinimo paslaugos teikiamos tais atvejais, kai poroje esantis vyras yra užsikrėtęs, tačiau ŽIV infekuota moteris ne visur gali gauti tokią paslaugą.

Remiantis naujausiais Strasbūro duomenimis, 48 ŽIV infekuotos moterys, iš kurių 22 turėjo reprodukcinių sutrikimų, 30 mėnesių laikotarpiu dalyvavo vietinėje pagalbinio apvaisinimo programoje. Per šį laikotarpį devynios iš jų pastojo po pagalbinio apvaisinimo procedūrų; gimė šeši vaikai.

Dirbtinio apvaisinimo paslaugos ŽIV infekuotoms moterims teikiamos Belgijoje, Prancūzijoje, Vokietijoje, Didžiojoje Britanijoje ir Ispanijoje.

ŽIV infekcija ir nėštumas: abiejų partnerių infekcija

Vis daugiau ŽIV infekuotų porų (porų, kuriose abu partneriai yra užsikrėtę ŽIV) kreipiasi dėl reprodukcinės konsultacijos. Kai kuriais atvejais šioms poroms taip pat siūlomos pagalbinės reprodukcinės technologijos. Vienas iš būdų pastoti yra neapsaugoti lytiniai santykiai vaisingiausiu metu, tačiau vis dar diskutuojama apie mutavusių, vaistams atsparių viruso atmainų perdavimo iš vieno partnerio kitam riziką. Šioms poroms turėtų būti siūlomas konsultavimas prieš pastojimą ir diagnostiniai tyrimai tokiu pat mastu, kaip ir ŽIV infekuotoms poroms. Prieš pastojant porą turėtų nuodugniai ištirti gydytojas, ŽIV specialistas, kuris turėtų pateikti išsamią ataskaitą apie kiekvieno partnerio sveikatą.

ŽIV infekcija ir nėštumas: psichosocialiniai aspektai

• Daugiau nei dešimtmečio patirtis reprodukcinio konsultavimo srityje parodė, kaip svarbu teikti poroms profesionalią psichosocialinę pagalbą prieš, per ir po dirbtinio apvaisinimo paslaugų teikimo.
• Maždaug kas trečia pora po išsamaus pokalbio atsisako savo ketinimo turėti vaiką. Konsultanto pritarimas norui tapti tėvais, suteikiant porai galimybę aptarti pagrindines noro turėti vaiką prielaidas, taip pat empatija esamai psichosocialinei situacijai padeda porai konsultacijos metu atpažinti įvairias kliūtis savo planų įgyvendinimui ir kurti ateities planus, jei jų noras dėl kokių nors priežasčių neišsipildytų.
• Nesėkmingi bandymai įgyvendinti savo svajones (pvz., daugkartiniai nesėkmingi dirbtinio apvaisinimo bandymai ar persileidimai) gali sukelti nusivylimą ir beviltiškumą. Priverstos vienos susidoroti su sunkumais, poros kartais nusprendžia pastoti per nesaugius lytinius santykius, atsisakydamos tolesnių medicininių intervencijų. Priklausomai nuo partnerių požiūrio į infekcijos riziką, toks sprendimas gali būti kruopštaus planavimo rezultatas arba gimti spontaniškai iš nevilties.
• Vieno ar abiejų partnerių psichikos sutrikimai (pvz., piktnaudžiavimas narkotinėmis medžiagomis, psichozė) gali būti požymis, kad dirbtinį apvaisinimą reikėtų bent atidėti. Tokiais atvejais būtina kreiptis į specialistą diagnozei nustatyti ir tolesniam stebėjimui.
• Dažnai pasitaiko, kad teikiant medicinines ir psichosocialines konsultacijas į šalį imigravusioms poroms, jų norui tapti tėvais neskiriama derama reikšmė. Kalbos barjeras, abipusiai bendravimo sunkumai, kultūrinių ypatumų nežinojimas ir „svetimo“ gyvenimo būdo atmetimas sukelia poroms diskriminacijos, susvetimėjimo, bejėgiškumo ir nevilties jausmus.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]