Visiškas parenteralinis mityba: indikacijos, stebėjimas, komplikacijos

Parenterinė mityba pagal apibrėžimą vartojama į veną. Dalinė parenteralinė mityba užtikrina tik dalį kasdienių mitybos poreikių, sustiprina jo vartojimą per burną. Daugelis hospitalizuotų pacientų gauna šį dekstrozės ar aminorūgščių tirpalą. Visiškas parenteralinis mityba (PPP) atitinka visus kasdienius maisto poreikius. Pilnas parenteralinis mityba gali būti skiriamas ligoninėje ar namuose. Kadangi bendros parenterinės mitybos tirpalai yra koncentruojami ir gali sukelti periferinių venų trombozę, dažniausiai naudojamas centrinis venų kateteris.

[1], [2], [3]

Indikacijos paravertei mitybai

Pilnas parenteralinis mityba skiriamas pacientams, kuriems nėra GIT. Plačiai paplitęs, tačiau vis dar nepakankamai ištirta nuoroda yra prevencija mitybos (mažiau nei 50%, kad atitiktų medžiagų apykaitos poreikius), trunkantis ilgiau nei 7 dienas. Iš viso parenterinis maitinimas skiriamas prieš ir po pacientams, sergantiems sunkiu mitybos, kurie negali vartoti daug maisto žodžiu ir paruošti chirurgija, radioterapija arba chemoterapija gydyti. Iš viso parenterinis maitinimas gali sumažinti komplikacijų ir mirštamumo riziką po didelės apimties operaciją, sunkių nudegimų, galvos traumų, ypač pacientams, sergantiems sepsiu. Pacientams, sergantiems ligomis, kuriems reikia žymiai sumažinti funkcinio aktyvumo žarnyno (Krono tam tikrų žingsnių, opinis kolitas, sunkus pankreatitas), arba vaikams, turintiems sutrikimų (įgimtų apsigimimų, ilgalaikio viduriavimo nuo bet kokios priežasties), dažnai taip pat yra reaguoti į bendros parenterinės mitybos.

Maistinių medžiagų kiekis

Visiškai parenteraliai maitinant, vandens (30-40 ml / kg per parą), energijos (30-60 kcal / kg per parą, priklausomai nuo energijos sąnaudų), amino rūgščių (1-2,0 g / kg per parą, priklausomai nuo laipsnio katabolizmas), būtinosios riebiosios rūgštys, vitaminai ir mineralai. Vaikams, kuriems reikalinga parenterinė mityba, skysčių poreikiai gali skirtis, o energetiniai poreikiai (120 kcal / kg per parą) ir aminorūgštys (2,5-3,5 g / kg per parą) yra gerokai didesni.

Pagrindiniai parenterinės mitybos sprendimai paruošiami steriliomis sąlygomis, litruose pakuotėse pagal standartines formules. Paprastai per dieną reikalingi 2 litrai standartinio tirpalo. Sprendimai gali būti keičiami remiantis laboratoriniais duomenimis, pagrindiniais sutrikimais, hipermetabolizmu ar kitais veiksniais. Dažnai į rinką pateikiamos lipidų emulsijos, skirtos esminėms riebalų rūgštims ir trigliceridams gaminti; 20-30% visos energijos papildo lipidai. Tačiau lipidų atmetimas ir jų energija gali padėti nutukusiems pacientams sutelkti endogeninių riebalų atsargas, taip padidindami jų jautrumą insulinui.

Bendrosios parenterinės mitybos sprendimai

Paprastai naudojami įvairūs sprendimai. Galima papildyti elektrolitais, kad atitiktų paciento poreikius.

Pacientams, kuriems yra inkstų funkcijos nepakankamumas ir kuriems nėra dializės arba kuriems yra kepenų funkcijos nepakankamumas, reikia tirpalų su sumažėjusiu baltymų kiekiu ir didelio procento nepakeičiamų aminorūgščių. Pacientams, sergantiems širdies ar inkstų funkcijos nepakankamumu, skirtinas tūris (skystis) turi būti ribotas. Pacientams, kurių kvėpavimo nepakankamumas, lipidų emulsija turi aprūpinti dauguma be baltymų kalorijų, siekiant sumažinti CO ₂ gamybą angliavandenių apykaitoje. Naujagims reikia mažesnės dekstrozės koncentracijos (17-18%).

Visiškos parenterinės mitybos procedūros pradžia

Kadangi centrinis venų kateteris turi likti ilgą laiką, būtina įdiegti ir palaikyti griežtas sterilumo priemones. Visiškos parenterinės mitybos sistema neturėtų būti naudojama jokiu kitu tikslu. Išorinis vamzdis turi būti keičiamas kas 24 valandas nuo pirmojo maišelio įdiegimo. Integruotų filtrų naudojimas yra prieštaringas ir galbūt nepadeda. Skalbiniai turėtų būti laikomi sterili ir paprastai keičiami kas 48 valandas visiškai steriliu. Jei pilnas parenteralinis maitinimas atliekamas už ligoninės ribų, pacientus reikia mokyti atpažinti infekcijos simptomus ir jiems reikia tinkamai rūpintis namuose.

Tirpalas pradedamas lėtai, esant 50% apskaičiuotų reikalavimų greičiui, naudojant skysčio balanso kompensavimui 5% dekstrozės tirpalą. Energijos šaltiniai ir azotas turi būti vartojami vienu metu. Standartinių insulino vienetų, tiesiogiai įlašinamų į tirpalą, kiekis visai parenterinei mitybai priklauso nuo gliukozės kiekio kraujyje; jei lygis yra normalus ir galutinis tirpalas turi įprastą 25% dekstrozės koncentraciją, įprasta pradinė dozė yra 5-10 standartinių vienetų insulino / litro skysčio, skirtų bendrajam parenteraliai mitybai.

Viso parenteralinio mitybos stebėjimas

Proceso dinamikai turėtų būti pridėta sąveikos schema. Mitybos specialistų komanda, jei tokių yra, turėtų nuolat stebėti pacientą. Kūno masė, bendrasis kraujo tyrimas, elektrolitai turėtų būti pakartotinai tikrinami (pacientams, kurie gydomi kasdien). Gliukozės kiekis kraujyje turi būti tikrinamas kas 6 valandas, kol jis stabilizuosis. Reikia reguliariai tikrinti skysčio suvartojimą ir pašalinimą. Po stabilizavimo pacientui kraujo tyrimai gali būti atliekami rečiau.

Būtina atlikti bandymus, siekiant įvertinti kepenų funkciją. Plazmos baltymai (pvz., Serumo albuminas, galbūt transtrietinas ar retinolio surišantis baltymas); protrombino laikas; plazmos ir šlapimo osmoliacija; Ca, Mg ir fosfatas (ne gliukozės infuzijos metu) turi būti išmatuoti du kartus per savaitę. Visiškas mitybos būklės įvertinimas (įskaitant KMI ir antropometrinių matavimų skaičiavimą) turėtų būti kartojamas kas 2 savaites.

Visiškos parenteralios mitybos komplikacijos

Kruopščiai stebint mitybos komandą, komplikacijų lygis gali būti mažesnis nei 5%. Komplikacijos gali būti susijusios su centriniu venų kateteriu arba maistinių medžiagų tiekimu.

Nukrypimai nuo įprasto gliukozės kiekio yra gana būdingi. Hiperglikemija gali būti vengiama nuolat stebėti gliukozės kiekį kraujyje koreguojant insulino dozę tirpalo visiškai parenteriniu mitybos ir įvedant insulino po oda, jei reikia. Hipoglikemija gali būti pašalinta iš karto skiriant koncentruotą dekstrozę. Gydymas, priklausomai nuo hipoglikemijos laipsnis yra įvedamas į veną 50% gliukozės infuzijos arba 5% arba 10% gliukozės tirpalu 24 valandas tirpalu prieš atnaujinti visiškas parenteralinis maitinimas pro centrinę venos kateterį.

Nukrypimai nuo įprasto elektrolitų ir mineralinių medžiagų kiekio kraujyje turėtų būti koreguojami keičiant vėlesnę infuziją arba, jei reikia skubiai pataisyti, pradėti tinkamą infuziją į periferines veną. Vitaminų ir mineralų nepakankamumas yra retas, kai tirpalai vartojami teisingai. Dehidrataciją galima ištaisyti įvedant vandenį ir 5% dekstrozę į periferinę veną.

Hipervoleemija (galima daryti prielaidą, kad svorio padidėjimas yra didesnis nei 1 kg per dieną) gali atsirasti, kai dideliems dienos energijos poreikiams reikalingas didelis skysčių kiekis.

Kai kuriems pacientams, kurie visą parenteralinę mitybą vartoja ilgiau kaip 3 mėnesius, atsiranda metabolinė kaulų žala arba kaulų demineralizavimas (osteoporozė arba osteomalacija). Mechanizmas nėra žinomas. Ligos progresavimas gali sukelti sunkų periartikuliarinį skausmą, skausmą apatinėse galūnes ir nugarą. Vienintelis žinomas gydymo metodas yra laikinas ar visiškas visos parenteralios mitybos nutraukimas.

Nepageidaujamos reakcijos į lipidų emulsijos (įskaitant dusulį, alerginių odos reakcijų, pykinimas, galvos skausmas, nugaros skausmas, prakaitavimo, galvos svaigimas) yra retas, bet gali greitai atsirasti, ypač jei lipidų norma yra daugiau nei 1,0 kcal / kg / val . Gali atsirasti laikinas hiperlipidemija, ypač pacientams, kurių inkstų ar kepenų funkcija sutrikusi; gydymas paprastai nereikalingas. Pavėluoti nepageidaujamos reakcijos į lipidų emulsijas: hepatomegaliją, vidutinio sunkumo kepenų fermentų padidėjimas kraujyje, blužnis, trombocitopenija, leukopenija, ypač neišnešiotiems kūdikiams su kvėpavimo distreso sindromas - plaučių funkciją. Laikinas ar nuolatinis lėtėja ar sustabdyti lipidų emulsijos infuzijos gali užkirsti kelią arba sumažinti šių šalutinių reakcijų.

Kepenų komplikacijos yra kepenų disfunkcija, skausminga hepatomegalija ir hiperamemija. Jie gali vystytis bet kuriame amžiuje, tačiau dažniausiai kyla kūdikiams, ypač ankstyviems kūdikiams, kurių kepenys yra funkciniu požiūriu nesubrendusios. Pradžioje visiškas parenteralinis mityba taip pat yra laikina kepenų disfunkcija, kurios metu padidėja transaminazių, bilirubino, šarminės fosfatazės kiekis. Vėlyvas ar nuolatinis padidėjimas gali būti dėl pernelyg didelių kiekių aminorūgščių. Patogenezė nežinoma. Jų indėlis, ko gero, yra cholestazė ir uždegimas. Kartais progresuojanti fibrozė vystosi. Gali būti naudinga mažinti baltymų įvedimą tokiose situacijose. Skausminga hepatomegalija rodo riebalų kaupimąsi; angliavandenių įvedimas turėtų būti sumažintas. Kūdikiams gali išsivystyti hiperamemija. Simptomai yra mieguistumas, traukuliai, traukuliai, bendras paralyžius. Korekcija yra arginino papildymas 0,5-1,0 mmol / kg per parą. Kūdikiams, sergantiems kepenų komplikacijomis, amino rūgštis būtina apriboti iki 1,0 g / kg per parą.

Tulpos tulžies pūslės komplikacijos yra cholelitiazė, tulžies stasas ir cholecistitas. Šios komplikacijos gali sukelti arba sustiprėti dėl ilgalaikio tulžies perpildymo tulžies pūsle. Jam padeda mažinti jo poveikį, suteikiant 20-30% energijos iš riebalų ir stabdant gliukozės infuziją kelias valandas per dieną. Taip pat padeda maistas per burną ir enteralinis maitinimas. Kai kuriems cholelitiazės pacientams padeda metronidazolas, ursodeoksicholio rūgštis, fenobarbitalis, cholecistokininas.

[4], [5], [6]