Dirbtinė mityba ir maistinė formulė

Daugeliui nepakankamo mitybos pacientų reikalinga dirbtinė mityba, kurios tikslas - padidinti raumenų masę. Geriamoji mityba yra sunki pacientams, sergantiems anoreksija ar turinčiomis problemų su maistu, virškinimu ir absorbcija. Įvairūs elgesio metodai, įskaitant paskatas maisto, šildymo arba pridedant prieskonių į maistą, maisto ruošimui savo mėgstamus patiekalus, arba labai gardus, skatinti už kiekvieną valgyti mažą dalį bendro projekto rengimo tiekimo planą, padėti maitinti, kartais labai veiksminga.

Jei elgesio metodai yra neveiksmingi, tada nurodomas dirbtinis šėrimas: burnos, enterinės, parenteralinės mitybos. Dirbtinė mityba neskiriama mirusiems ar pacientams, sergantiems sunkia demencija.

[1], [2], [3], [4], [5],

Prognozuoti maisto poreikius

Maisto poreikius galima prognozuoti pagal formulę arba išmatuoti netiesiogine kalorimetrija. Paprastai apskaičiuojamos visos energijos sąnaudos (OZE) ir baltymų reikalavimai. Ozė dažniausiai nustatoma pagal paciento svorį, aktyvumo lygį ir medžiagų apykaitos greitį (medžiagų apykaitos reikalavimus); OZE svyruoja nuo 25 kcal / kg / per parą žmonių pirmaujančių sėdimas gyvenimo būdas ir nėra streso, ir 40 kcal / kg / per dieną žmonėms, kurie yra kritinės būklės. OZE sudaro bazinei (pagrindinė) energija (BZE, paprastai apie 70% OZE) energijai, maistinių medžiagų apykaitos (10% OZE) energijos išeikvojo fizinės veiklos metu (20%) OZE, energiją. Nepakankama mityba gali sumažinti BES iki 20%. Sąlygos, kurios didina medžiagų apykaitą (kritinės būklės, infekcijos, uždegimas, trauma, chirurginės intervencijos), gali padidinti GSE, bet retai - daugiau kaip 50%.

Hariso-Benedikto lygtis suteikia galimybę įvertinti BZE:

Vyrai: kcal / diena = 66 + [13,7 svoris (kg)] + [5 aukštis (cm)] - (6,8 metų amžiaus)

Moterys: kcal / diena = 665 + [9,6 svoris (kg)] + [1,8 augimas (cm)] - (4,7 amžiaus)

OZE taip pat gali būti įvertintas pridedant apie 10% silpną gyvenimo būdą Leders ir iki 40% kritinės būklės žmonėms.

Sveikiems žmonėms paros normos baltymams yra 0,8 g / kg. Tačiau pacientams, turintiems metabolinį stresą ar inkstų nepakankamumą, taip pat ir vyresnio amžiaus žmonėms, jie gali būti didesni.

OZ gali būti netiesiogiai matuojamas kalorimetrijos metodu, naudojant metabolinę kamerą (uždaroji kvėpavimo sistema, pagal kurią nustatomos energijos sąnaudos, pagrįstos bendra CO ₂ gamyba ). Metabolinė kamera reikalauja ypatingos patirties ir ne visada yra prieinama. Kalorimetrija taip pat gali būti naudojama energijos sunaudojimui stebėti.

Apytikslis dienos suvartojamo baltymo kiekis

Sąlyga	Reikia (g / kg idealaus kūno svorio per dieną)
Norma	0.8
Amžius> 70 metų	1.0
Inkstų nepakankamumas be dializės	0.8-1.0
Inkstų nepakankamumas dializuojant	1.2-1.5
Metabolinis stresas (kritinė būklė, trauma, nudegimai, chirurginės intervencijos)	1.0-1.8

Reakcijos į dirbtinę mitybą įvertinimas

Nėra tokio "aukso standarto", kad būtų galima įvertinti šią reakciją. Gali padėti tokie rodikliai kaip raumenų masė, kūno masės indeksas (KMI), kūno sudėties analizė, kūno riebalų pasiskirstymas. Taip pat galite naudoti azoto balanso duomenis, odos antigenų reakcijas, raumenų jėgos matavimą ir netiesioginę kalorimetrą.

Azoto balansas, kuris atspindi pusiausvyrą tarp baltymų poreikio ir jo pristatymo, yra skirtumas tarp įeinančio ir išleidžiamo azoto kiekio. Teigiamas balansas (tai yra, kai gaunama daugiau nei prarasta) reiškia tinkamą atvykimą. Tikslus matavimas nėra įmanomas, bet padeda įvertinti atsaką į dirbtinę mitybą. Numatomi azoto nuostoliai susideda iš azoto nuostolius šlapime (skaičiuojama nuo karbamido azoto kiekio tinkamai surinktos kasdien šlapime) plius nuostolių išmatomis (1 g / dieną, jei ten buvo kėdė, ir plyusuem, jei išmatose), plius kiti, kad negali būti nuostolių nustatymas (3 g).

Reakcija į odos antigenus (uždelsto tipo padidėjusio jautrumo indeksas) dažnai normalizuojama, kai blogai mitybos pacientas teigiamai reaguoja į parenteralinę mitybą (tai yra tinkama jam). Tačiau kiti veiksniai gali turėti įtakos reakcijai į odos antigenus.

Raumenų stiprumas netiesiogiai atspindi kūno raumenų masę. Tai galima išmatuoti kiekybiškai (palmių suspaudimo jėga dinamometriniu būdu) arba elektrofiziologiškai (paprastai stimuliuojant lęšio nervą elektrodu).

Išrūgų baltymų, ypač trumpalaikių, kiekio nustatymas: prealbuminas, retinolio surišantis baltymas ir transferinas padeda įvertinti atsaką į dirbtinį šėrimą.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Mityba su enteraliniu zondu

Tokia mityba yra skiriamas tiems pacientams, kurie turi virškinimo funkciją, bet negali valgyti žodžiu pakankamai maistinių medžiagų, nes jie yra reikalinga intensyvi įvedimo energijos ir baltymų arba nenori, arba nenori imtis maisto per burną. Priklausomai nuo parenteralios mitybos, mitybinė dieta padeda išlaikyti virškinamojo trakto struktūrą ir funkciją; taip pat yra pigiau ir, tikriausiai, sukelia mažiau komplikacijų.

Konkretūs yra ilgai anoreksija, stiprus prastos mitybos, koma, depresija sąmonę, kepenų nepakankamumas, nesugebėjimas priimti maistą žodžiu dėl galvos traumos, kaklo, neurologinių sutrikimų, kritinis sąlygos (pvz, nudegimų), todėl medžiagų apykaitos stresą. Kitų indikacijos - žarnų paruošimo operacijos sunkiai sergantiems pacientams arba pacientams, sergantiems mitybos, nuolatinis uždarymo enterostomy, trumpos žarnos sindromas po masyvi žarnyno rezekcija arba sutrikimas, kuris gali sukelti įsiurbimo žarnyne sutrikimo (pvz, Krono liga).

Metodai ir metodika. Jei maitinimo su zondo vykdoma mažesnis nei 6 savaičių laikotarpį, zondas yra paprastai naudojamas mažas kalibro minkštas-nazogast-sektorių arba nazoenteralny (pvz nazoduodenalny), pagamintas iš silikono arba poliuretano. Jei nosies pažeidimas ar jo deformacija apsunkina zondo padėtį nosyje, tada įkiškite orogastrinius ar ortopedinius zondus.

Maitinimas per zondą ilgiau nei 6 savaites dažniausiai reikalauja gastrostomijos arba ejinostomijos. Toks zondas paprastai būna endoskopiškai, chirurgiškai ar radiologiškai. Pasirinkimas priklauso nuo gydytojo gebėjimų ir paciento pageidavimų. Ejinostomnye zondai tinka pacientams, kuriems yra kontraindikacijos prie gastrostomijos (pvz., Gastrektomija, žarnyno obstrukcija virš šienligės). Tačiau jie turi tokį patį tracheobronchialinės aspiracijos (nors daugelis mano mažiau) riziką nei gastrostomija. Ejinostomnye zondai lengvai pasislenka ir dažniausiai naudojami tik stacionariems pacientams.

Mutacinio zondo chirurginis nustatymas yra ypač tinkamas, jei nėra endoskopinių ir radiografinių nustatymų, techniškai neįmanoma ar pavojingų (pvz., Su žarnyno kreiviu). Galima naudoti atvirą laparotomiją arba laparoskopiją.

Maistingųjų medžiagų mišiniai

Dažniausiai naudojami skystieji mitybos mišiniai apima mitybos modulius (standartinius maistinių medžiagų rinkinius) ir polimerinius arba kitus specializuotus mitybos mišinius.

Maistiniai moduliai yra komerciniai produktai, kuriuose yra tik viena maistinė medžiaga: baltymai ar riebalai arba angliavandeniai. Mitybos moduliai gali būti naudojami atskirai tam tikro deficito gydymui arba kartu su kitais maistinių medžiagų mišiniais, kad jie visiškai atitiktų maisto poreikius.

Polimeriniai mitybos mišiniai (įskaitant homogenizuotus ir komercinius laktozės arba pieno pagrindo pieno mišinius) yra komerciniais tikslais ir užtikrina visišką subalansuotą mitybą. Jie gali būti naudojami įprastam maitinimui per burną arba zondą. Naudojami stacionariems pacientams, pieno be lakozės mišiniai paprastai yra polimerinių pieno mišiniai. Tačiau pieno pagrindo pieno mišiniai yra labiau skanūs nei pieno mišiniai, kurių sudėtyje nėra laktozės. Pacientai, kuriems trūksta laktozės tolerancijos, gali toleruoti pieno pagrindo pieno mišinius su lėtu pastoviu vartojimu.

Hidrolizuotas baltymas arba kartais aminorūgščių mišiniai naudojami pacientams, kuriems sunku absorbuoti sudėtingus baltymus. Tačiau šie pieno mišiniai yra brangūs ir paprastai nereikalingi. Dauguma pacientų, sergančių kasos nepakankamumu, jei jie yra išrašyti fermentai, ir dauguma pacientų, sergančių malabsorbcija, gali absorbuoti sudėtingus baltymus.

Gali būti naudingos ir kitos specializuotos mitybinės formulės (pavyzdžiui, kaloringi ir didelį baltymų kiekį pacientams, kuriems yra skysčių trūkumas, plaučiuose gausus maistingųjų medžiagų mišinys pacientams, sergantiems viduriu užkietėjimu).

Paraiška. Pacientai, vartojantys enterinį šėrimą, turėtų sėdėti su galvos atrama, pakelta 30-45 kampu, o po to dar 2 valandos po šėrimo. Matavimas per zondą atliekamas bolius keletą kartų per dieną arba nuolatine infuzija. Boluso mityba skiriama pacientams, kurie negali sėdėti vertikaliai. Nuolatinė infuzija yra būtina, jei boliusinė dieta sukelia pykinimą; šis metodas gali sumažinti viduriavimo ir aspiracijos tikimybę.

Su boliu maitinimu bendras dienos tūris yra padalintas į 4-6 dalis, kurios įpurškiamos per zondą švirkštu arba įkvepiamos gravitacijos iš pakabinto pakuotės. Po šėrimo zondas skalaujamas vandeniu, kad būtų išvengta užsikimšimo.

Kadangi mityba nazogastriniu ar nazoduodeniniu zondu dažnai iš pradžių dažnai sukelia viduriavimą, maitinimas paprastai prasideda mažais praskiesto vaisto kiekiais, kurie didėja tol, kol pacientas jį palaiko. Dauguma mišinių yra 0,5, 1 arba 2 kcal / ml. Maistas dažnai prasideda 50 ml / h tirpalu, kuris yra 0,5 kcal / ml (50% tirpalo praskiedimas 1 kcal / ml). Kaip alternatyva, naudojamas tirpalas su 1 kcal / ml 25 ml / val. Paprastai šie tirpalai nesuteikia pakankamai vandens, ypač jei vėmimas, viduriavimas, prakaitavimas ar karščiavimas padidina vandens praradimą. Papildomas vandens kiekis švirkščiamas per zondą arba į veną. Po kelių dienų administravimo tarifą arba koncentracijos gali būti padidinta iki 50 ml / val ar daugiau švirkšti 1 sprendimas kcal / ml iki atitikti energijos ir vandens reikalavimus. Maitinant zondą su inostazė reikalingas dar didesnis vaisto skiedimas ir mažesnis tūris. Maitinimas paprastai prasideda nuo koncentracijos <0,5 kcal / ml ir normos 25 ml / val. Po kelių dienų koncentracijos ir kiekiai gali būti padidinami, kad galiausiai atitiktų energijos ir vandens poreikius. Paprastai maksimalus, kurį pacientas gali toleruoti, yra 0,8 kcal / ml 125 ml / val. Per 2400 kcal per parą.

Komplikacijos

Komplikacijos yra gana dažnos ir gali būti rimtos. Zondai, ypač dideli, gali prisidėti prie nosies, gerklės ar stemplės audinių išnykimo. Kartais sinusitas vystosi. Tušti (klampūs) tirpalai ar tabletės gali blokuoti zondų, ypač mažų, liumenį. Kartais šis užblokavimas gali būti pašalintas įvedant kasos fermentų ar kitų komercinių produktų tirpalą.

Zondai gali judėti, ypač išmėginti. Zondas yra daug sudėtingesnis, o zondas buvo užpultas, o ne invazija.

Nazogastriniai zondai gali būti perkeliami intrakranijiniu būdu, jei dramblio plokštelė yra sunaikinta sunkiomis veido traumomis. Nazogastriniai arba orogastriniai zondai gali būti perkelti į tracheobronchialą, dėl kurio jautriems pacientams atsiranda kosulys ir vėmimas. Trachėjos bronchinis poslinkis vargu ar gali sukelti simptomus slopinantys pacientai. Jei tracheobronchialinis poslinkis nėra atpažįstamas, tada maistas patenka į plaučius, sukelia plaučių uždegimą. Persikėlę gastronominiai ar ejinostominiai zondai gali patekti į pilvo ertmę, tada maistinių mišinių įplaukimas į tarpines patalpas sukelia peritonitą.

Apie 20% pacientų ir 50% sunkiai sergantiems pacientams, viduriavimas ir virškinimo trakto diskomfortą dėl netolerancijos vienos iš pagrindinių komponentų maistinių medžiagų mišinių, ypač boliuso šėrimo. Sorbitolis, kuris dažnai yra skystų vaistų, įšvirkštų per zondą, gali apsunkinti viduriavimą. Taip pat gali išsivystyti pykinimas, vėmimas, pilvo skausmas ir kartais dventiankioji išemija.

Gali būti ir aspiracija, net jei zondai yra teisingai dedami dėl ryklės ir ryklės sekretų refliukso ar nesuderinamumo su maistu. Aspiraciją galima išvengti, jei viršutinė paciento kamieno dalis yra pakilusi.

Galimas elektrolitų pusiausvyros, hiperglikemijos, hipervolemijos ir hiperosemolarijos pažeidimų raida. Mes rekomenduojame nuolat stebėti kūno svorį, kraujo elektrolitus, gliukozę, Mg ir fosfatą (kasdien pirmąją savaitę).

[13], [14], [15], [16], [17], [18]