Ginipral nėštumo metu: naudojimo instrukcijos, šalutinis poveikis, analogai

Nėštumas yra labai jautrus ir atsakingas laikotarpis kiekvienos moters gyvenime. Šiuo laikotarpiu vaistai gali pakenkti besivystančiam vaikui. Gydytojas ne visada kantriai ir aiškiai paaiškins būsimai mamai šio vaisto vartojimo tikslingumą, kuris, be to, turi daug įspūdingų šalutinių poveikių. Ir kyla abejonių – ar verta vartoti Ginipral nėštumo metu?

Tai vaistas, slopinantis gimdos raumeninio sluoksnio susitraukimo aktyvumą ir taip pailginantis vaisiaus intrauterininį vystymąsi. Veiklioji jo medžiaga (heksoprenalino sulfatas) priklauso selektyvių β-2 simpatomimetikų grupei.

Šiuo metu Ginipral yra vienas iš dažniausiai vartojamų vaistų nėštumui pratęsti. Jo poveikis buvo gerai ištirtas ir gana nuspėjamas, todėl buvo sukurtos priemonės, kurių gydytojai imasi, jei būsimos motinos organizmas patiria nepageidaujamų reakcijų.

Idealiu atveju normalaus nėštumo metu gimdos raumenys būna atsipalaidavę visą laikotarpį. Tačiau iš tikrųjų šiuolaikinės būsimos mamos dažnai patiria stresą, serga lėtinėmis ligomis ir gyvena nesveiką gyvenimo būdą. Paskutiniais nėštumo mėnesiais padidėjęs tonusas atsiranda moterims, kurių vaisius didelis, arba laukiančioms dvynukus. Yra daug priežasčių, kodėl gimdos raumenys pradeda aktyviai susitraukinėti. Gimdos hipertoniškumas gali sukelti priešlaikinį gimdymą, be to, susidaro nepalankios sąlygos vaisiaus vystymuisi – hipoksija, nepakankama mityba, nuo kurios pirmiausia kenčia centrinė nervų sistema ir jos pagrindinis organas – smegenys.

Siekiant apsaugoti vaiką ir jo motiną nuo šių pavojingų padidėjusio gimdos raumenų aktyvumo pasekmių, vartojamas minėtas vaistas.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikacijos ginipralas nėštumo metu

1. Trumpalaikė skubioji terapija, kuria siekiama slopinti priešlaikinio gimdymo susitraukimus (nėštumo laikotarpis ilgesnis nei trys mėnesiai):
   • už gimdančios moters transportavimą į ligoninę;
   • gimdančios moters susitraukimų slopinimas gimdymo metu, kai yra ūminis vaisiaus deguonies trūkumas prieš gimdymą, virkštelės kilpų prolapsas ir kai kuriose kitose situacijose, kurios apsunkina gimdymo eigą;
   • užtikrinant miometriumo nejudrumą ir ramybę prieš medicinines manipuliacijas (cezario pjūvį, atliekamą rankiniu būdu pasukant vaisiaus galvą žemyn).
2. Masinis priešlaikinio gimdymo slopinimas su prinokusios gimdos kaklelio simptomais (sutrumpėjęs, išlygintas arba šiek tiek atviras - iki dviejų ar trijų centimetrų).
3. Ilgalaikė tokolitinė terapija, siekiant išvengti priešlaikinio gimdymo, esant ilgalaikiam arba dideliam gimdos kaklelio hipertoniškumui, kai nėra gimdymo kaklelio pasirengimo požymių, užtikrinant miometriumo nejudrumą ir poilsį prieš, gimdos kaklelio uždarymo (cerclage) metu ir po procedūros.

[ 4 ], [ 5 ]

Atleiskite formą

Jis tiekiamas tablečių pavidalu, kurių dozė yra 500 mcg heksoprenalino sulfato, ir tirpalo ampulėse, kuriose yra 25 mcg; 10 mcg veikliosios medžiagos.

[ 6 ]

Farmakodinamika

Veiklioji vaisto medžiaga efektyviai atpalaiduoja miometriją, taip pat bronchų ir bronchiolių raumenis, stabdydama jų spazmus. Šis ingredientas slopina ne tik savaiminius susitraukimus, bet ir priešlaikinius oksitocino sukeltus susitraukimus, kurie kelia grėsmę persileidimui. Iš esmės gimdos raumenys reaguoja į vaisto veikimą atpalaiduodami, o tai prisideda prie visaverčio vaiko pagimdymo.

Gimdymo metu jis gali būti naudojamas kaip gimdymo veiklos koordinavimo priemonė (sustabdant neįprastai stiprius ir aritmiškus susitraukimus).

Be to, vaistas gali pašalinti bronchų spazmą. Ilgalaikis gydymas normalizuoja bronchų sekreciją, kraujo dujų sudėtį ir išorinio kvėpavimo parametrus. Be to, veikliosios medžiagos poveikis širdies raumens darbui ir motinos bei vaiko kraujotakai praktiškai nebuvo nustatytas.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Farmakokinetika

Pasiskirstymas žmogaus audiniuose nebuvo pakankamai ištirtas. Yra žinoma, kad didelės veikliosios medžiagos koncentracijos nustatomos kepenų, inkstų ir griaučių raumenų audiniuose, o mažesnės koncentracijos aptinkamos smegenų parenchimoje ir širdies raumenyje infuzijos į veną metu.

Skilimo procesą katalizuoja katechol-O-metiltransferazė. Dėl to susidaro du metabolitai – mono- ir di-3-O-metil-heksoprenalinas.

Suleidus į veną, maždaug 44 % veikliosios medžiagos per 24 valandas pašalinama per šlapimo takus ir tik 5 % – per žarnyną. Vėliau, per aštuonias dienas, likusi dalis išsiskiria tuo pačiu būdu ir tomis pačiomis proporcijomis, taip pat per tulžies pūslę (maždaug 10 %) O-metilintų skilimo produktų pavidalu. Pradiniame išsiskyrimo etape šlapime laisvos veikliosios medžiagos ir jos metabolitų neaptinkama, o po dviejų dienų jame aptinkamas tik di-3-O-metil-heksoprenalinas. Atsižvelgiant į tai, kad žarnynas išskiria mažiau heksoprenalino sulfato nei pašalinama per tulžies takus, galima manyti, kad dalis pavartoto Ginipral reabsorbuojama.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Dozavimas ir vartojimas

Žemiau nurodyta dozė yra apytikslė, nes Ginipral dozės nėštumo metu apskaičiuojamos individualiai kiekvienai pacientei, atsižvelgiant į jos sveikatos būklės rodiklių kompleksą ir jo skyrimo priežastį.

Trumpalaikė tokolizė tais atvejais, kai reikia užtikrinti ramią miometriumo būseną prieš apverčiant vaisių kaktomuša, taip pat prieš transportuojant gimdančią moterį, turinčią pradinės priešlaikinio gimdymo stadijos simptomų, į ligoninę.

Vaistas į veną suleidžiamas čiurkšle ir lėtai (per penkias–dešimt minučių), po to viena dviejų mililitrų ampulė (10 mcg heksoprenalino sulfato) ištirpinama 10 ml NaCl (0,9%) arba dekstrozės (5%) injekcinio tirpalo. Prireikus pacientas toliau gauna vaistą infuzijos būdu per lašintuvą 0,3 mcg/min greičiu.

Ta pati schema naudojama trumpalaikei priešlaikinio gimdymo profilaktikai, esant stipriems gimdos raumenų susitraukimams ir (arba) nedideliam (iki 2–3 cm) gimdos angos atsidarymui. Kaip alternatyva, nėštumo metu vartojama Ginipral IV lašinė (0,3 mcg/min. greičiu) be išankstinės srovės injekcijos.

Norint teisingai nustatyti infuzinį prietaisą, reikia atsižvelgti į santykį: 1 ml atitinka 20 lašų.

Siekiant užtikrinti 0,3 mcg/min. heksoprenalino sulfato vartojimo greitį, reikiamas ampulių skaičius praskiedžiamas 500 ml NaCl tirpalo (0,9%) arba dekstrozės (5%):

• skiedžiant vieną 5 ml (25 mcg) ampulę, infuzijos greitis turi būti nustatytas 120 lašų (6 ml) per minutę;
• skiedžiant dvi 5 ml (50 mcg) ampules, infuzijos greitis turi būti nustatytas 60 lašų (3 ml) per minutę;
• skiedžiant tris 5 ml (75 mcg) ampules, infuzijos greitis turi būti nustatytas 40 lašų (2 ml) per minutę;
• Skiedžiant 4 ampules po 5 ml (100 mcg), infuzijos greitis turi būti nustatytas 30 lašų (1,5 ml) per minutę.

Trumpalaikė tokolizė pacientui, kuriam pasireiškia vidutinio sunkumo simptomai, atliekama nuolat lašinant 0,075 mcg heksoprenalino sulfato per minutę. Norint užtikrinti reikiamą infuzijos greitį, nurodytas ampulių skaičius įpilamas į 500 ml NaCl (0,9%) arba dekstrozės (5%) tirpalo:

• skiedžiant vieną 5 ml ampulę (25 mcg veikliosios medžiagos 500 ml bet kurio nurodyto tirpalo), infuzijos greitis nustatomas 30 lašų (1,5 ml) per minutę;
• Skiedžiant dvi 5 ml (50 mcg) ampules, infuzijos greitis nustatomas 15 lašų (0,75 ml) per minutę.

Lašelinės tokolizės trukmė nustatoma priklausomai nuo priešlaikinio gimdymo tikimybės laipsnio (polinkio sutrumpinti laiko intervalą tarp susitraukimų, gimdos kaklelio brendimo laipsnio) ir nepageidaujamo poveikio (hipotenzijos, aritmijos, tachikardijos) apraiškų.

Jei susitraukimai neatsinaujina per dvi dienas, gydymą galima tęsti vaisto tabletėmis. Jos nuryjamos užgeriant reikiamu kiekiu vandens. Tabletė (0,5 mg) išgeriama valandą ar dvi prieš lašelinės infuzijos pabaigą. Iš pradžių kas tris valandas, vėliau dozė didinama iki keturių–šešių valandų. Per dieną geriama nuo dviejų iki keturių miligramų heksoprenalino sulfato. Dozės nutraukimas atliekamas palaipsniui, dozę mažinant po pusę tabletės kas tris dienas.

Nėštumo metu gydytojas gali skirti Ginipral tabletes, jei yra nedidelė persileidimo grėsmė, nors tokiu atveju dažniau renkamasi kitus vaistus.

Šalutinis poveikis pašalinamas taip:

• Vienu metu su lašintuvu ar tabletėmis paskirkite dvi ar tris valerijono ekstrakto tabletes;
• Verapamilį, kuris lėtina pulsą, skiria gydytojas.

Nemalonių simptomų nebūtinai pavyks visiškai pašalinti, ypač vartojant į veną. Jei neigiamas poveikis yra ryškus ir nepalengvėja nurodytomis priemonėmis, rekomenduojama nutraukti šio vaisto vartojimą ir paskirti kitą.

Vaistas skirtas specialiai nėščioms moterims; jis nenaudojamas kitais laikotarpiais, ypač laktacijos metu.

[ 16 ]

Pasekmės vaikui

Atsitiktinės atrankos rezultatai neparodė reikšmingo Ganipral terapijos poveikio perinataliniam mirtingumui ar sergamumui šiuo laikotarpiu. Padaryta išvada, kad priešlaikinio gimdymo prevencija leidžia naudoti ilgesnį nėštumo laikotarpį dėl šio vaisto vartojimo naujagimių sveikatai gerinti. Tačiau ilgalaikė ir dažna tokolizė vartojant Ginipral padidina kraujo rūgštingumą ir kartais hipoglikemiją. Kartais po infuzijos padažnėja vaisiaus pulsas (apie 20 dūžių per minutę).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kontraindikacijos

1. Jautrumas bet kuriai šio vaistinio preparato sudedamajai daliai.
2. Toksinis struma, padidėjusi skydliaukės hormonų gamyba.
3. Širdies ir kraujagyslių sistemos patologijos, įskaitant hipertenziją, tachikardiją, aritmiją, aortos vožtuvo stenozę ir kitas.
4. Bronchinė astma, jautri sieros rūgšties dariniams.
5. Akių ir plaučių hipertenzija.
6. Nuo insulino priklausomas cukrinis diabetas.
7. Sunkus kepenų ir inkstų funkcijos sutrikimas.
8. Nėštumo pratęsimo nepatartinumas arba pavojus.
9. Vaisiaus distreso sindromas, nesusijęs su gimdos hipertoniškumu.
10. Pirmieji trys nėštumo mėnesiai, žindymo laikotarpis.
11. Kraujo pėdsakai nėščios moters makšties išskyrose.

Nepatartina atlikti tokolitinės terapijos, jei pažeistas apvaisinto kiaušinėlio membranų vientisumas arba jei gimdos kaklelio angos skersmuo viršija du tris centimetrus.

Skiriant šį vaistą, būtina atidžiai pasverti visus privalumus ir trūkumus, kad būtų galima įvertinti jo vartojimo teikiamą naudą. Gydymo priemonės atliekamos esant galimybei nuolat stebėti nėščios moters ir jos negimusio vaiko būklę:

• stebėti širdies raumens darbą (įskaitant EKG, kraujospūdį, pulsą) ir kvėpavimo funkcijas;
• vandens ir druskos balansas;
• gliukozės ir kalio kiekis serume, kraujo rūgštingumas;
• žarnyno judėjimo reguliarumas.

Pacientams, sergantiems hipokalemija, skiriama kalio pakaitinė terapija.

Skausmo atsiradimas širdies srityje arba elektrokardiogramos pokyčiai yra signalas nutraukti tokolizę.

Plaučių edemos (daugiavaisio nėštumo, preeklampsijos, plenarinės eilės, infekcijos) išsivystymo tikimybę didinančių veiksnių buvimas rodo, kad vietoj lašelinio vartojimo reikėtų naudoti vaistą reaktyviniu būdu.

Gydymo Ginipral metu rekomenduojama apriboti druskos vartojimą.

Vaistas taip pat veikia arterijų sienelių raumenis ir pasižymi kraujagysles plečiančiomis savybėmis, todėl pacientei ir jos negimusiam vaikui padažnėja pulsas ir sumažėja kraujospūdis.

[ 13 ], [ 14 ]

Šalutiniai poveikiai ginipralas nėštumo metu

Šio vaisto vartojimas dažniausiai sukelia skundus dėl:

• galvos skausmo, nerimo, neramumo, galvos svaigimo iki sąmonės praradimo atsiradimas, pirštų drebulys, padažnėjęs širdies plakimas;
• krūtinės skausmas, kuris išnyksta nutraukus vaisto infuziją;
• virškinimo sutrikimai - pykinimas, vėmimas, vidurių užkietėjimas;
• padidėjęs prakaitavimas, odos hiperemija;
• oligurija;
• patinimas (ypač moterims, kurių inkstų funkcija sutrikusi), labai retai – plaučių edema.

Tyrimo rezultatai tokolizės laikotarpiu parodė hipotenziją, hipokalemiją, lipolizės stimuliavimą ir kepenų transaminazių kiekio serume padidėjimą.

Pavieniais atvejais vaisto sudėtyje esantys sulfatai sukėlė jautrinimo reakciją, įskaitant šoko atsiradimą (ypač pacientams, sergantiems bronchine astma).

Jei gimdyvėms, sergančioms cukriniu diabetu, prieš pat gimdymą atliekama tokolizė su Ginipral, būtina stebėti, ar naujagimyje nėra gliukozės trūkumo simptomų, taip pat ar nepablogėja kraujo rūgštėjimas dėl rūgštinių metabolitų, įveikiančių placentos barjerą.

[ 15 ]

Perdozavimas

Priešnuodis yra neselektyvūs β blokatoriai.

Viršijus dozę, pasireiškia sunkia tachikardija, pirštų drebuliu, galvos skausmu, hiperhidroze, hipotenzija, dusuliu. Paprastai pakanka sumažinti Ginipral dozę, kad būtų palengvinti perdozavimo simptomai.

[ 20 ], [ 21 ]

Sąveika su kitais vaistais

Šio vaisto vartojimo rezultatas:

• žymiai sumažėja arba visiškai išnyksta, kai derinamas su kitais β blokatoriais;
• sustiprėja kartu su vaistais, kurių sudėtyje yra ksantino metilo darinių (kofeino, eufilino, teobromino);
• Kartu vartojant kitus simpatomimetikus ir narkotinį vaistą fluorotaną, šie vaistai sustiprina vienas kito poveikį (gali pasireikšti širdies sutrikimų simptomai ir perdozavimo požymiai).

Kartu vartojant gliukokortikosteroidus, glikogeno kaupimasis kepenyse mažėja.

Hipoglikeminių vaistų (geriamųjų) poveikis sumažėja vartojant kartu su heksaprinolino sulfatu.

Dėl nesuderinamumo nerekomenduojama vartoti kartu su

Tricikliai antidepresantai, MAO inhibitoriai, skalsių alkaloidai, mineralokortikoidai, dihidrotachisterolis, vaistai ir vitaminų-mineralų kompleksai, kurių sudėtyje yra vitamino D ir kalcio.

Kadangi ampulėse supakuotame tirpale yra sieros rūgšties, jų turinį reikia maišyti tik su instrukcijose rekomenduojamais tirpalais (NaCl (0,9%) ir gliukozė (5%)).

Siekiant sumažinti Ginipral šalutinį poveikį širdžiai, skiriamos Verapamil tabletės, ypač ritmui ir širdies susitraukimų dažniui normalizuoti. Kaip vartoti Ginipral ir Verapamil nėštumo metu, turėtų pasakyti gydantis gydytojas. Šie vaistai dozuojami individualiai, atsižvelgiant į būsimos motinos būklę. Tik reikia atsižvelgti į tai, kad rekomenduojama nuryti Verapamil tabletę valgio metu, o po valandos galima išgerti Ginipral. Jei kalbame apie infuzinę tokolizę, tai ji atliekama prižiūrint specialistams, kurie paskirs reikiamus paskyrimus.

Tabletes ir ampules laikyti originalioje pakuotėje ne ilgiau kaip trejus metus, laikantis temperatūros režimo iki 25 ℃. Laikyti vaikams nepasiekiamoje vietoje. Paruoštą infuzinį tirpalą sunaudoti nedelsiant.

[ 22 ], [ 23 ]

Ginipral analogai nėštumo metu

Gimdos hipertonijos, galinčios sukelti priešlaikinį gimdymą, terapija yra labai individuali. Vaistus skiria, o kartais ir derina, tik gydytojas, remdamasis moters apžiūros duomenimis ir skundais. Todėl, kurį vaistą – Ginipralą ar Metaciną – skirti nėštumo metu, turėtų nuspręsti specialistas. Ginipralas yra specifinis vaistas, kuris daugiausia veikia miometriją ir gana reikšmingai. Metacinas pasižymi platesniu veikimo spektru, jis vartojamas esant bet kurių vidaus organų spazmams, dažniau – lėtiniam gastritui su dideliu rūgštingumu ir skrandžio bei dvylikapirštės žarnos opoms, nes sumažina skrandžio, seilių ir bronchų liaukų sekreciją. Metacinas taip pat plačiai taikomas kaip tokolitikas. Kontraindikacijos ir šalutinis poveikis taip pat sutampa, nes abu sukelia panašų poveikį. Todėl, skirdamas vaistą, gydytojas vadovausis paciento anamnezės ypatybėmis.

Sieros rūgšties magnio druska arba Magnesia yra gera Ginipral alternatyva, nors jos poveikis miometriumui yra nuosaikesnis. Magnesia skiriama, kai priešlaikinio gimdymo grėsmė nėra tokia didelė. Magnio sulfato tabletės (magnis B6) taip pat gali būti skiriamos pirmąjį nėštumo trimestrą, gresia persileidimas, kai Ginipral yra nenaudingas, nes receptoriai, kuriuos jis veikia, atpalaiduodami miometriumą, atsiranda iki trečiojo nėštumo mėnesio pabaigos. Magnesia, skirtingai nei ankstesni vaistai, skirta gestozei gydyti. Todėl gydytojas parinks Ginipral arba Magnesia, atsižvelgdamas į konkretaus atvejo ypatybes. Kartais šie vaistai skiriami pagal vieną gydymo schemą: vieną dieną pacientui į veną leidžiama Magnesia, o kitą – Ginipral. Ir nors Magnesia šiuo metu laikoma silpna tokolitine medžiaga, palyginti su modernesniais vaistais, neseniai atliktoje metaanalizėje (2009 m.) padaryta išvada, kad šio vaisto vartojimas gresiančio priešlaikinio gimdymo atvejais sumažina cerebrinio paralyžiaus ir naujagimių mirtingumo dažnį. Tačiau net ir su, atrodytų, nekaltu magnezijos preparatu būtina būti atsargiems. Jo perdozavimas gali sukelti kvėpavimo paralyžių. Kalcio preparatai šiuo atveju veikia kaip priešnuodis.

Kalcio kanalų blokatorius Nifedipinas arba Corinfar, kaip rodo praktika, savo veiksmingumu nenusileidžia kitiems tokolitikams. Naudojamas jo gebėjimas atpalaiduoti lygiuosius raumenis apskritai, įskaitant ir gimdą. Tačiau vartojimo instrukcijose šis „širdies“ vaistas yra draudžiamas nėštumo metu. Jis vartojamas, kai yra priešlaikinio gimdymo grėsmė, kai kiti tokolitikai nepadeda arba būsimoji mama jų netoleruoja. Praktiniai stebėjimai rodo, kad Nifedipino vartojimas padeda sumažinti naujagimių mirtingumą. Pats vaistas turi palyginti nedaug šalutinių poveikių, be to – jie nepasireiškia pernelyg dažnai ir jų stiprumas nėra didelis. Tiesa, ilgalaikis Nifedipino vartojimo tokolitinėje terapijoje poveikis dar nėra tinkamai ištirtas. Tačiau gydytojai domisi nauja vaisto kokybe ir laiko jį perspektyviu.

Nifedipinas pradedamas vartoti pirmoje nėštumo pusėje, kai Ginipral dar nėra veiksmingas, o tada gydymas Ginipral dažnai nutraukiamas. Tačiau nifedipino saugumas būsimai motinai ir jos negimusiam kūdikiui dar nėra įrodytas, jis dar nėra pripažintas oficialiu tokolitiku. Instrukcijose nerekomenduojama vartoti šio vaisto nėštumo metu. Be to, įvairūs tyrimai parodė, kad vaistas pasižymi teratogeniniu, embriotoksiniu ir fetotoksiniu poveikiu. Todėl jo nereikėtų laikyti saugiu, ypač pirmoje nėštumo pusėje. O Amerikos nacionalinio širdies instituto atliktas tyrimas parodė, kad geriamasis nifedipino vartojimas žmonėms, sergantiems širdies ligomis (kuriuos teoriškai jis turėtų gydyti), padidina insulto, širdies priepuolio riziką ir atitinkamai padidina mirtingumo tikimybę. Todėl pasirinkimas tarp tokolitikinių vaistų – Ginipral ar Nifedipino – neabejotinai priklauso nuo gydytojo. Ir šiuo atveju savarankiškas gydymas netinka.

Nėra visiškai saugių vaistų, tereikia gerai įsivaizduoti, kokios gali būti jų vartojimo pasekmės nėščiai pacientei. Visų išvardytų vaistų pagalba buvo galima atidėti gimdymą ir išvengti persileidimo. Daugelis moterų pagimdė sveikus kūdikius ir yra dėkingos gydytojams už jų įsikišimą.

Gydytojų atsiliepimai, kaip įprasta, yra dviprasmiški. Jie turi nurodymų ir rekomendacijų, kaip elgtis kilus nėštumo komplikacijoms, turi patirties dirbant su būsimomis motinomis ir vartojant vaistus. Yra net „mėgstamiausių“ vaistų. Daugelis pacientų pastebi, kad konkretus gydytojas mėgsta skirti konkretų vaistą, kurį laiko veiksmingiausiu ir saugiausiu. Ir dažnai verta įsiklausyti į gydytojo nuomonę. Be to, kiekviena būsimoji mama jaučia savo būklę ir, jei kyla abejonių, ar apskritai verta vartoti tabletes, yra keletas variantų – pasikonsultuokite su kitu gydytoju. Daugiau ilsėkitės, mažiau nervinkitės. Yra buvę atvejų, kai viena žvakutė su Papaverinu sumažino miometriumo tonusą ir ši būklė negrįžo.

Ar vartoti Ginipral nėštumo metu, ar ne, priklausys nuo jūsų savijautos, juolab kad šis vaistas skirtas vartoti ligoninėje. Aptarkite savo abejones su gydytoju, jei tokių yra, užduokite klausimus – atsakymas gimsta dialoge. Tad mąstykite savo galva, vadovaukitės savo jausmais ir sveiki vaikai jums!