Clexane nėštumo metu: kodėl jis skiriamas?

Nėštumas yra natūrali „padidėjusio krešėjimo būsena“: organizmas ruošiasi kraujo netekimui gimdymo metu, todėl padidėja krešėjimo faktorių aktyvumas, sumažėja fibrinolizė ir padidėja venų stazė. Dėl to žymiai padidėja venų tromboembolijos (giliųjų venų trombozės ir plaučių embolijos) rizika, kuri didžiausia per pirmąsias šešias savaites po gimdymo. Štai kodėl tarptautinėse gairėse mažos molekulinės masės heparinai laikomi pirmos eilės vaistais trombozės profilaktikai ir gydymui nėščioms moterims ir pogimdyminiu laikotarpiu, kai antikoaguliantai tikrai yra indikuotini. [1]

„Clexane“ yra enoksaparino prekinis pavadinimas. Tai mažos molekulinės masės heparinas, kuris sustiprina natūralaus antikoagulianto antitrombino poveikį ir pirmiausia slopina aktyvuoto dešimtojo faktoriaus poveikį, o mažesniu mastu – trombiną. Svarbu tai, kad mažos molekulinės masės heparino molekulės neprasiskverbia pro placentą, todėl jos neturi tiesioginio farmakologinio poveikio vaisiui; tai paaiškina jų pasirinkimą akušerijoje. Palyginti su nefrakcionuotu heparinu, enoksaparinas turi labiau nuspėjamą poveikį ir mažesnę sunkaus kaulų retėjimo bei imuninės trombocitopenijos riziką. [2]

Vaistas leidžiamas po oda, paprastai vieną ar du kartus per dieną (priklausomai nuo tikslo – profilaktikos ar gydymo). Didžiausias antifaktoriaus-10 poveikis pasiekiamas maždaug po trijų–penkių valandų, o klinikinė trukmė yra pakankama, kad gydymui būtų galima vartoti vieną kartą per dieną arba profilaktikai – mažą dozę vieną kartą per dieną. Daugumai nėščiųjų nereikia įprastinio laboratorinio antifaktoriaus-10 aktyvumo stebėjimo ir jis atliekamas tik tam tikrose situacijose (didelis kūno svoris, sunkus inkstų nepakankamumas, ligos atkrytis gydymo metu). [3]

Verta iš karto atskirti mitus nuo faktų. Enoksaparinas „neištirpdo“ esamo krešulio – tai organizmo fibrinolizės sistemos darbas. Jo vaidmuo – sustabdyti krešulio kaupimąsi, stabilizuoti situaciją ir sumažinti pasikartojimo bei embolijos riziką. Taip pat jis „nepagerina“ nėštumo „tik tuo atveju“: jo vartojimas pateisinamas tik patvirtinus indikacijas ir įvertinus akušerinius bei anestezijos planus. [4]

1 lentelė. Trumpa „paso“ informacija apie Clexane

Parametras	Duomenys
Veiklioji medžiaga	Enoksaparino natrio druska (mažos molekulinės masės heparinas)
Pagrindinis poveikis	Aktyvuoto dešimtojo faktoriaus slopinimas antitrombinu
Placentinis perėjimas	Kliniškai reikšmingo perdavimo nėra; teratogeninis poveikis nenustatytas.
Tipiniai režimai	Profilaktika: kartą per dieną; Gydymas: kartą per dieną didelėmis dozėmis arba du kartus per dieną
Ar visi turėtų būti stebimi dėl anti-faktoriaus dešimties?	Ne, tik pagal indikacijas

Remiantis hematologų klinikinėmis gairėmis ir LMWH vartojimo nėštumo metu apžvalgomis. [5]

Kam ir kada reikia Clexane nėštumo metu?

Pagrindinė ir neginčijama indikacija yra jau įvykusios venų tromboembolijos gydymas. Hemodinamiškai stabiliomis sąlygomis gydymas pradedamas iškart po diagnozės nustatymo ir tęsiasi iki nėštumo pabaigos ir mažiausiai šešias savaites po gimdymo (iš viso mažiausiai tris mėnesius). Tai sumažina pasikartojimo ir komplikacijų riziką; alternatyvos, tokios kaip nefrakcionuotas heparinas, naudojamos retai (pavyzdžiui, kai reikalingas greitas poveikio grįžtamumas). Naujosiose 2025 m. Europos kardiologijos gairėse patvirtinama mažos molekulinės masės heparino prioritetas ir nurodoma taktika retais atvejais, kai yra didelė plaučių embolijos rizika. [6]

Antroji indikacija – profilaktika moterims, kurioms yra didelė trombozės rizika. Tai apima venų trombozės istoriją (ypač nesant aiškaus provokuojančio veiksnio), sunkią paveldimą trombofiliją (pvz., antitrombino trūkumą) ir kelių rizikos veiksnių derinį (nutukimą, amžių virš 35 metų, cezario pjūvį su papildomais rizikos veiksniais, ilgalaikę imobilizaciją). Daugelyje sveikatos priežiūros sistemų naudojama oficiali vertinimo sistema su ribomis, nuo kurių pradedama profilaktika nėštumo metu ir, be išimties, po gimdymo. [7]

Trečia, antifosfolipidinis sindromas su gimdymo netektimis. Šiuo atveju maža aspirino dozė kartu su profilaktiniu enoksaparinu pagerina rezultatus ir sumažina pasikartojančių netekčių riziką; jei anksčiau buvo trombozės atvejų, susijusių su antifosfolipidiniu sindromu, reikalingos terapinės heparino dozės. Terapiniai metodai aprašyti tarpdisciplininėse gairėse ir apžvalgose. [8]

Priešingai, įprastas Clexane vartojimas „placentos formavimuisi pagerinti“, „tirštam kraujui gydyti“ arba „kaip atsargumo priemonė pasikartojančio persileidimo atveju“ be patvirtintos trombofilijos ar antifosfolipidinio sindromo nėra pagrįstas įrodymais. Dabartinėse gairėse pabrėžiama, kad antikoaguliantai turėtų būti skiriami atsižvelgiant į diagnozę ir riziką, o ne kaip „rezervinis atvejis“ [9].

2 lentelė. Dažni LMWH skyrimo nėščioms moterims scenarijai

Scenarijus	Kas rekomenduojama?
Patvirtinta giliųjų venų trombozė / plaučių embolija	Terapinis enoksaparinas iki nėštumo pabaigos + ≥6 savaitės po gimdymo (bendra trukmė ≥3 mėnesiai)
Didelė venų tromboembolijos rizika be esamos trombozės	Prevencinis arba tarpinis režimas, pagrįstas individualiu rizikos vertinimu
Antifosfolipidinis sindromas su akušerinėmis apraiškomis	Maža acetilsalicilo rūgšties dozė + profilaktinis LMWH; trombozės atveju – terapinės dozės
„Tik tuo atveju“ be rizikos veiksnių	Nerekomenduojama

Pagal ASH/ESC ir RCOG žaliąsias gaires. [10]

Kaip pasirinkti dozes ir kur švirkšti: praktiniai klausimai

Režimas priklauso nuo tikslo. Profilaktikai naudojami fiksuoti profilaktiniai kiekiai, pagrįsti kūno svoriu; esant labai didelei rizikai, naudojamos „tarpinės“ dozės tarp profilaktikos ir gydymo; patvirtintai trombozei – terapinės dozės, pagrįstos kūno svoriu vieną arba du kartus per dieną. Specialūs švirkštai parenkami pagal vietinį protokolą, atsižvelgiant į pacientės svorį nėštumo pradžioje ir dinamiką. Sumažėjusios inkstų funkcijos atvejais dozės koreguojamos; esant labai dideliam kūno svoriui ir netipiškoms klinikinėms apraiškoms, svarstoma ribota 10 faktoriaus aktyvumo stebėsena. [11]

Injekcijos atliekamos po oda, paprastai į priekinę šoninę pilvo dalį saugiu atstumu nuo bambos; pilvui augant, patogu pereiti prie išorinės šlaunies dalies. Tai saugu vaisiui: adata įsminga tik į poodinį audinį. Mėlynė injekcijos vietoje yra dažna, bet kosmetinė problema; ją galima sumažinti taikant tinkamą techniką, keičiant injekcijos vietas ir lėtai leidžiant. [12]

Iš anksto atsižvelgiama į kasdienio gyvenimo situacijas. Atliekant bet kokią intervenciją, susijusią su kraujavimo rizika (įskaitant odontologiją), gydytojas turi žinoti gydymo planą, kad galėtų sinchronizuoti injekcijos laiką ir procedūrą. Didelės apimties intervencijų strategiją kartu nustato akušeris, anesteziologas ir, jei reikia, hematologas. Protaminas iš dalies, bet ne visiškai, neutralizuoja MMMH poveikį; jis vartojamas retai ir tik esant griežtoms indikacijoms. [13]

Pogimdyminis laikotarpis yra atskiras klausimas. Net ir po „idealaus“ gimdymo natūraliai rizikos grupės moterys tęsia profilaktiką šešias savaites, nes būtent tuo metu venų tromboembolijos rizika yra didžiausia. Iš anksto parengiamas injekcijų atnaujinimo po gimdymo planas, siekiant užtikrinti tinkamus anestezijos intervalus ir įvertinti kraujo netekimą. [14]

3 lentelė. Dozavimo gairės klinikinėje praktikoje*

Tikslas	Principas
Prevencija	Fiksuotos profilaktinės dozės, pagrįstos kūno svoriu (1 kartą per dieną)
„Tarpinė“ prevencija	Padidintos profilaktinės dozės esant labai didelei rizikai
Patvirtintos veninės tromboembolijos gydymas	Terapinės dozės, pagrįstos kūno svoriu, 1-2 kartus per dieną.
Pogimdyminė prevencija	Tais pačiais principais, didelės rizikos atveju – mažiausiai 6 savaitės.

* Konkretūs mililitrai ir švirkštai – pagal vietinį protokolą ir instrukcijas. [15]

Gimdymas, epidurinė/spinalinė anestezija ir saugos langai

Neuraksinės anestezijos planas (epidurinė arba spinalinė) yra labai svarbi nėščiosios, vartojančios enoksapariną, priežiūros dalis. Bendrose regioninės anestezijos ir antitrombozinių vaistų gairėse rekomenduojama išlaikyti bent dvylikos valandų intervalus nuo paskutinės profilaktinės dozės iki kateterio įvedimo; ir bent dvidešimt keturių valandų intervalus nuo paskutinės terapinės dozės. Tai sumažina epidurinės hematomos riziką. [16]

Pašalinus kateterį, iki kitos injekcijos taip pat išlaikomas intervalas (paprastai bent keturios valandos arba ilgesnis, atsižvelgiant į vietinį protokolą). Jei planuojamas cezario pjūvis su neuraksialine nejautra, paskutinės dozės laikas suderinamas iš anksto; skubios operacijos be pertraukos atveju anesteziologas gali rinktis bendrąją nejautrą su chirurginės hemostazės strategija. Šiuos sprendimus priima komanda, atsižvelgdama į saugumą. [17]

Pogimdyminiu laikotarpiu, įvedus arba išėmus skausmą malšinantį kateterį, naudojami tie patys intervalai, tačiau koreguojant pagal kraujo netekimą ir hemodinamiką. Dabartinėse akušerių anesteziologų apžvalgose pabrėžiama: pirmąją profilaktinę dozę po gimdymo reikia skirti ne anksčiau kaip po dvylikos valandų po nervinės blokados ir esant stabiliai hemostazei. [18]

Be to, atsižvelgiama į inkstų funkciją, kūno svorį, kartu vartojamus antitrombocitinius vaistus ir gretutines kraujavimo ligas. Kuo didesnė asmens kraujavimo rizika, tuo konservatyvesni intervalai tarp injekcijų ir procedūrų. Tai taikoma tiek epidurinio kateterio įvedimui, tiek išėmimui. [19]

4 lentelė. „Langai“ aplink neuraksinę anesteziją taikant LMWH

Situacija	Minimalus intervalas
Nuo paskutinės profilaktinės dozės iki epidūrinio kateterio įvedimo	≥12 valandų
Nuo paskutinės terapinės dozės iki kateterio įdėjimo	≥24 valandos
Nuo kateterio ištraukimo iki kitos LMWH injekcijos	≥4 valandos (ir stabili hemostazė)
Pirmoji dozė po gimdymo neuraksinei analgezijai	Paprastai ≥12 valandų, individualiai pagal protokolą

Remiantis Europos ir specializuotomis regioninės anestezijos rekomendacijomis 2022–2025 m. [20]

Saugumas: kraujavimas, trombocitopenija, kaulai ir į ką atkreipti dėmesį

Pagrindinė bet kokio antikoaguliantų vartojimo rizika yra kraujavimas. Tinkamai parinkus dozę ir laikantis anestezijos intervalų, didelis kraujavimas yra retas. Rizika padidėja, kai jie derinami su antitrombocitiniais vaistais, trauminių gimdymų, manualinių intervencijų ir nediagnozuotų koaguliopatijų atveju. Todėl prieš intervencijas komanda iš anksto parengia planą: kada nutraukti injekcijas, kada jas atnaujinti ir kaip stebėti hemostazę. [21]

Heparino sukelta imuninė trombocitopenija (heparino sukelta trombocitopenija) yra reta, bet įmanoma vartojant mažos molekulinės masės heparinus. Rekomenduojama nustatyti pradinį trombocitų skaičių ir jį stebėti ilgalaikio gydymo metu, ypač tiems, kurie anksčiau vartojo heparinus. Įtarus heparino sukeltą trombocitopeniją, vaisto vartojimas nutraukiamas ir pacientas pereina prie alternatyvių vaistų pagal protokolą. [22]

Ilgalaikis gydymas heparinu gali turėti įtakos kaulų tankiui, tačiau rizika yra žymiai mažesnė vartojant mažos molekulinės masės heparinus nei nefrakcionuotus heparinus. Kliniškai reikšmingas ryšys su osteoporoze profilaktinio nėštumo režimuose yra retas; tačiau kalcis, vitaminas D ir vidutinis fizinis aktyvumas išlieka svarbūs. Tai ypač svarbu pasikartojančių nėštumų metu, kai taikomas ilgalaikis antikoaguliantų vartojimas. [23]

Daugumai nėščiųjų įprastinis anti-10 faktoriaus stebėjimas nereikalingas. Jis svarstomas esant dideliam svorio padidėjimui, sunkiam inkstų nepakankamumui, įtariamam nepakankamam arba per dideliam antikoaguliacijos lygiui ir atsinaujinus gydymo metu. Šis „selektyvus“ metodas atsispindi hematologijos gairėse ir apžvalgose [24].

5 lentelė. Mažo molekulinio heparino (MMH) mini saugos kontrolinis sąrašas

Rizika	Ką daryti
Kraujavimas	Planuokite procedūrų „langus“, venkite nereikalingų derinių su antitrombocitiniais vaistais ir stebėkite po gimdymo
Heparino sukelta trombocitopenija	Pradinis ir dinaminis trombocitų kiekio kraujyje stebėjimas ilgalaikių kursų metu; įtarus, nutraukti ir pakeisti
Kaulų mineralinio tankio sumažėjimas	Dieta, vitaminas D/kalcis pagal indikacijas, LMWH pirmenybė teikiama nefrakcionuotam heparinui
Kaupimasis esant sutrikusiai inkstų funkcijai	Dozės koregavimas; jei reikia, anti-10 faktoriaus kontrolė

Remiantis ASH/antikoaguliantų saugumo apžvalgomis ir gairėmis. [25]

Diagnozė ir rizikos vertinimas: kaip nuspręsti, kam reikalinga prevencija

Sprendimas profilaktiškai įvertinti riziką nėra grindžiamas vienu veiksniu. Nacionalinės sistemos (pvz., JK) įdiegė oficialią rizikos vertinimo sistemą visoms nėščioms ir pogimdymėms moterims, kurioje atsižvelgiama į amžių, kūno masės indeksą, gimdymo dažnumą, cezario pjūvį, infekciją/imobilizaciją, trombofiliją, trombozės istoriją ir kitus kintamuosius. Kai pasiekiama tam tikra riba, profilaktika skiriama nėštumo metu ir (arba) privaloma po gimdymo. Šis „algoritminis“ metodas sumažina praleistų vizitų skaičių. [26]

Jei pasireiškia ūminis tromboembolijos epizodas, gydymas taikomas kaip ir nenėščioms moterims, pritaikytas nėštumui: nedelsiant pradedamas skirti terapinis mažos molekulinės masės heparinas, neatidėliojant iki galutinių vaizdinių tyrimų, jei klinikinė tikimybė yra didelė. Atnaujintose 2025 m. kardiologijos gairėse konkrečiai aptariamos reperfuzijos strategijos didelės rizikos plaučių embolijos atveju nėštumo ir pogimdyminiu laikotarpiu (kateterizacija, trombolizė, chirurgija) specializuotuose centruose. [27]

Antifosfolipidinio sindromo atveju diagnozė turi būti tiksli: teigiami antikūnai be klinikinių požymių nėra privalomo antikoaguliantų vartojimo priežastis. Gydymas skiriamas patvirtinus akušerinius simptomus arba esant trombozės istorijai. Tai padeda išvengti per didelio heparinų vartojimo „kaip atsargos“, kai nėra jokios naudos. [28]

Rizikos modelis koreguojamas nėštumui progresuojant: hospitalizacija, chirurginė operacija (įskaitant kiuretažą ir cerklažą), infekcijos ir ilgalaikė imobilizacija yra priežastys perskaičiuoti balus ir laikinai padidinti prevencines priemones. Labai svarbu į diskusiją įtraukti skausmo valdymo planą gimdymo metu, kad būtų išvengta skubotų sprendimų be tinkamų intervalų [29].

6 lentelė. Dažniausi veiksniai, skatinantys prevenciją

faktorius	Pastaba
Plaučių trombozės / embolijos istorija	Stipriausias atkryčio prognozuotojas
Sunki paveldima trombofilija	Ypač antitrombino, baltymo C/S trūkumas
Imobilizacija, operacijos, traumos	Įskaitant cezario pjūvį su papildomais veiksniais
Nutukimas, amžius > 35 metai, daugiavaisiai nėštumai, preeklampsija	Sudėkite bendrą riziką pagal skalę

Remiantis „Green-top 37a“ ir tromboprofilaktiką nagrinėjančiomis 2024 m. apžvalgomis [30].

Pogimdyminio antikoaguliantų pasirinkimo galimybės ir žindymas

Po gimdymo trombozės rizika tam tikrose grupėse išlieka didelė šešias savaites ar ilgiau. Šiuo laikotarpiu toliau skiriamas mažos molekulinės masės heparinas profilaktinėmis arba terapinėmis dozėmis arba pereinama prie varfarino – abu variantai suderinami su žindymu (varfarinas reikšmingais kiekiais nepatenka į pieną). Priešingai, tiesioginio poveikio geriamieji antikoaguliantai žindymo laikotarpiu paprastai dar nerekomenduojami dėl saugumo duomenų trūkumo [31].

Pereinant prie varfarino, pirmąsias kelias dienas dažnai skiriamas mažos molekulinės masės heparinas, kol pasiekiamas tikslinis tarptautinis normalizuotas santykis. Ši strategija iš anksto numatoma išrašymo plane, siekiant užtikrinti, kad nebūtų „langų“ be apsaugos. Standartinės varfarino dozės motinai yra priimtinos žindymo laikotarpiu; klinikinio poveikio vaikui nesitikima. [32]

Jei enoksaparinas buvo vartojamas nėštumo metu dėl tromboembolijos epizodo, pogimdyminė antikoaguliantų terapija skiriama mažiausiai šešias savaites ir iš viso mažiausiai tris mėnesius nuo įvykio. Tai yra universalus minimumas; kai kurioms moterims trukmė gali būti ilgesnė, ją nustato specialistas, atsižvelgdamas į pagrindinius veiksnius ir pasikartojimo riziką. [33]

Moterims, kurioms nėra indikacijų sisteminiam antikoaguliantui, bet yra rizikos veiksnių, pogimdyminė profilaktika mažos molekulinės masės heparinu gali būti skiriama kaip kursas (pvz., 10–14 dienų arba iki šešių savaičių, jei balas yra didelis). Svarbu ankstyva mobilizacija, skysčių vartojimas ir skausmo malšinimas (su laktacija suderinami skausmą malšinantys vaistai). [34]

7 lentelė. Pogimdyminė antikoaguliantų terapija ir žindymas

Situacija	Ką pasirinkti	Suderinamumas su žindymu
Reikia prevencijos	LMWH rizikos kursas	Suderinamas
Reikalinga ilgalaikė terapija	LMWH arba pereiti prie varfarino	Abu yra suderinami
Troškimas „tablečių vietoj injekcijų“	Varfarinas (stebint INR)	Suderinamas
Tiesioginiai geriamieji antikoaguliantai	Paprastai vengiama žindymo laikotarpiu	Nepakanka duomenų

Remiantis ASH/Medscape ir 2025 m. peržiūros medžiaga. [35]

Mitai ir faktai apie Clexane nėštumo metu

Mitas: „Clexane tirpdo kraujo krešulius.“ Faktas: Jis neleidžia augti ir susidaryti naujiems kraujo krešuliams, o esamus galiausiai „išvalo“ organizmo fibrinolizinė sistema. Todėl svarbu pradėti gydymą anksti ir skirti reikiamą trukmę, o ne laukti „stebuklingo ištirpimo“. [36]

Mitas: „Nėštumo metu švirkšti į pilvą pavojinga.“ Faktas: Poodinės injekcijos nepasiekia gimdos; tinkamai atlikus techniką ir keičiant injekcijos vietas, jos yra saugios. Didėjant pilvui, galite pereiti prie šlaunies – taip patogiau. [37]

Mitas: „Kontracepciją turime nutraukti „laipsniškai“ kas antrą dieną.“ Faktas: Nutraukimo grafikas nustatomas atsižvelgiant į klinikinį tikslą (gimdymas, anestezija, pasikartojimo rizika). „Laipsniškas“ nutraukimas nėra privalomas; svarbu nenutraukti kontracepcijos per anksti pogimdyminio „rizikos lange“. [38]

Mitas: „Visiems, patyrusiems pasikartojantį persileidimą, jo reikia.“ Faktas: Jei nėra patvirtintos trombofilijos ar antifosfolipidinio sindromo, įprastas antikoaguliantų gydymas neparodė jokios naudos ir yra rizikingas. Gydykite diagnozę, o ne baimę. [39]

8 lentelė. „Ko daryti ir ko nedaryti“ viename puslapyje

Situacija	Daryti	Nedarykite
Pasiruošimas gimdymui su epidūrine anestezija	Laikytis 12 valandų (profesionalus) / 24 valandų (gydomasis) intervalų	Neneškite „šviežios“ dozės į kateterio įvedimo vietą.
Reikalinga ilgalaikė apsauga po gimdymo	Tęskite LMWH vartojimą ≥6 savaites arba pereikite prie varfarino	Pirmosiomis savaitėmis per anksti nenustokite
Abejonės dėl dozės esant dideliam svorio / inkstų nepakankamumui	Aptarkite anti-10a faktoriaus stebėseną	Nepervertinkite ir nesumažinkite iš pirmo žvilgsnio
Nėra jokių indikacijų, bet noriu „placentos įaugimui“ „tik tuo atveju“.	Laikykitės rekomendacijų dėl mitybos, aktyvumo ir rizikos valdymo	Nešvirkškite LMWH be indikacijų.

Remiantis ASH/ESC/ESRA-ESAIC ir „Green-top 37a“. [40]

Dažnai užduodami klausimai (DUK)

Ar galiu gauti epidūrinę nejautrą, jei vartoju Clexane?
Taip, bet prašome laikytis „langų“: bent 12 valandų po profilaktinės dozės ir 24 valandų po gydomosios dozės – prieš įvedant kateterį. Ištraukus kateterį, palaukite bent 4 valandas prieš kitą injekciją ir užtikrinkite stabilią hemostazę. Geriausia iš anksto suplanuoti procedūrą su savo akušeriu ir anesteziologu. [41]

Ar būtina reguliariai tirti anti-faktoriaus-10a kiekį, kad būtų galima koreguoti dozę?
Paprastai ne. Stebėjimas reikalingas selektyviai – esant dideliam kūno svoriui, sunkiam inkstų nepakankamumui, ligos atsinaujinimui gydymo metu arba netipiškai ligos eigai. Daugumai pacientų pakanka klinikinio stebėjimo ir tinkamo dozavimo pagal svorį. [42]

Ar Clexane yra saugus kūdikiui?
Taip, mažos molekulinės masės heparinai nepraeina pro placentą kliniškai reikšmingais kiekiais, o teratogeninis poveikis nebuvo įrodytas. Pagrindinė rizika yra motinos (kraujavimas, retai pasitaikanti heparino sukelta trombocitopenija). [43]

Kas nutinka po gimdymo? Ar turėčiau tęsti injekcijas, ar gerti tabletes?
Galimi abu variantai: tęsti mažos molekulinės masės heparino vartojimą arba pereiti prie varfarino (suderinama su žindymu). Tiesioginio poveikio geriamieji antikoaguliantai paprastai nevartojami žindymo laikotarpiu dėl nepakankamų duomenų. Trukmė: mažiausiai 6 savaitės didelės rizikos atvejais ir mažiausiai 3 mėnesiai, jei įvykis įvyksta nėštumo metu. [44]

9 lentelė. Pavojaus ženklai, kada reikia nedelsiant kreiptis į gydytoją

Simptomas	Kodėl tai svarbu?
Bet koks neįprastas kraujavimas, didelės mėlynės, kruvinas vėmimas / išmatos	Galimas perdozavimas / kitos priežastys – reikia įvertinti
Staigus dusulys, krūtinės skausmas, vienos kojos patinimas	Tromboembolijos požymiai – skubiai
Staigus trombocitų kiekio sumažėjimas, bėrimas aplink injekcijos vietas.	Išskirkite heparino sukeltą trombocitopeniją
Būsima operacija / skubus gimdymas	Būtina iš naujo suderinti intervalus ir taktiką

Pagal ASH/ESC klinikines gaires. [45]