Naujagimio kreivakaklystė: standi, raumenų, įgimta, neurogeninė

Tortikolis naujagimiui yra nenormali vaiko galvos padėtis, kurią lydi galvos padėties pasikeitimas ir kaklo raumenų iškrypimas. Ši patologija vienodai dažnai pasitaiko berniukams ir mergaitėms ir gali būti skirtingo sunkumo. Tačiau atsižvelgiant į patologijos pasekmes, savalaikė diagnozė ir gydymas yra labai svarbūs komplikacijų prevencijai.

[ 1 ]

Epidemiologija

Tortikolio statistika rodo plačiai paplitimą tarp įgimtų raumenų ir kaulų sistemos patologijų. Tortikolis užima trečią vietą po kitų raumenų sistemos patologijų. Daugiau nei 75 % atvejų yra įgimti, o tai rodo ankstyvos diagnostikos galimybę. Daugiau nei 89 % tortikolio atvejų galima sėkmingai gydyti be pasekmių iki pirmųjų vaiko gyvenimo metų.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys naujagimio kreivakaklystė

Visų pirma, reikėtų pasakyti, kad tortikolis gali būti įgimtas arba įgytas. Naujagimiams tortikolis dažniau būna įgimtas. Įgimtas tortikolis dažniau būna raumeninis, atsirandantis dėl kaklo raumenų dalyvavimo procese.

Viena iš dažniausių naujagimio tortikolio priežasčių laikoma gimdymo trauma arba operacija, dėl kurios pažeidžiamas sternocleidomastoidinis raumuo. Tai gali būti paprasta gimdymo trauma arba vakuuminė ekstrakcija, dėl kurios šis raumuo pažeidžiamas ir čia susidaro hematoma. Vėliau hematomos vietoje gali susidaryti jungiamojo audinio randas, kuris sutrikdo normalią šio raumens funkciją. Šiandien tai laikoma dažniausia tokios patologijos priežastimi. Tačiau tortikolio priežastys gali būti visiškai kitokios, kai raumens funkcija sutrinka dar gimdoje. Tokio tortikolio atsiradime pagrindinis vaidmuo tenka įgimtam sternocleidomastoidinio raumens raumeninio audinio neišsivystymui dėl daugybės išorinių ir vidinių veiksnių:

1. nėštumo toksikozė yra rizikos veiksnys, lemiantis įvairių patologijų, įskaitant tas, kurios susijusios su raumenų sistemos vystymusi, vystymąsi;
2. nefropatija gali sukelti medžiagų apykaitos sutrikimus per vaiko placentą, o šie medžiagų apykaitos produktai turi toksinį poveikį kūdikio audiniams ir organams;
3. motinos infekcinės ligos (tonzilitas, gripas, raudonukė, reumatas) - bakterijos ir virusai gali tiesiogiai pažeisti vaiko raumenis ar organus, o tai sukelia tokią patologiją;
4. avitaminozė sumažina raumenų ląstelių aktyvumą ir jų normalų dalijimąsi, dėl ko raumenų skaidulos gali būti pakeistos jungiamuoju audiniu;
5. radiacija, vibracija, hipotermija – gali sukelti bet kokį gimdos pažeidimą;
6. paveldimumas (dažnai derinamas su įgimtu klubo išnirimu, šleivapėdyste ir kitais įgimtais vystymosi sutrikimais). Vaikams, kurių tėvai vaikystėje turėjo panašią problemą, tortikolio išsivystymo rizika yra daug didesnė nei vaikams, neturintiems jokių defektų.

Rizikos veiksniai

Tortikolio išsivystymo rizikos veiksniai gali būti šie:

1. nėštumo patologija ankstyvosiose stadijose, kuri turi įtakos vaiko organų ir audinių vystymuisi;
2. gimdymo veiklos silpnumas, kai reikia aktyvios gimdymo taktikos ir žnyplių ar kitų invazinių metodų naudojimo;
3. naujagimių gimdymo traumos;
4. kitų kaulų anomalijų buvimas naujagimyje - displazija, pėdos deformacija.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pathogenesis

Tortikolio pokyčių formavimosi patogenezė yra gana paaiškinama. Įgimto tortikolio atveju yra neišsivystę visos kaklo pusės raumenys, tačiau didžiausi pokyčiai lokalizuojasi sternocleidomastoidiniame raumenyje.

Histologiniai tyrimai parodė jungiamojo audinio raumenų skaidulų degeneraciją, arterijų spindžio susiaurėjimą, glikogeno ir glikozaminoglikanų kiekio sumažėjimą. Visa tai rodo raumenų pažeidimą, atsiradusį jam formuojantis, kai vaikas buvo gimdoje. Tai yra, tokio tortikolio priežastis gali būti bet kuris išorinis arba vidinis veiksnys. Gimdymo metu patirta trauma neišsivysčiusiam ir tankiam raumeniui prisideda prie hematomos ir trauminės raumens edemos atsiradimo. Tokia hematoma negali savaime išnykti, o jos vietoje dažniausiai susidaro jungiamojo audinio randas. Šis procesas vyksta po gimimo, ir greičiausiai tokių pokyčių priežastis yra būtent gimdymo trauma. Neteisinga sternocleidomastoidinio raumens padėtis prasideda kaukolės apačioje, ties mastoidine atauga.

Šis raumuo turi dvi kojas nuo raktikaulio (raktikaulinė dalis) ir vieną nuo krūtinkaulio (krūtinkaulio dalis). Dėl sternocleidomastoidinio raumens sutrumpėjimo, jo anatominės struktūros sutrikimų jis sutrumpėja, ir tai traukia visus vaiko veido kaukolės raumenis. Trečią savaitę po gimimo, sternocleidomastoidinio raumens vidurinio trečdalio lygyje, atsiranda tankus-elastinis įvairaus dydžio darinys be audinių uždegimo požymių virš sutankinimo. Galvos padėtis gali būti taisyklinga arba šiek tiek priverstinė dėl sternocleidomastoidinio raumens sutrumpėjimo.
Ši tortikolio forma, kai sternocleidomastoidinio raumens vidurinio trečdalio lygyje yra ribota sutankinimo vieta, pasitaiko gana dažnai. Kartais įgimtas tortikolis pasireiškia be vietinio sternocleidomastoidinio raumens sutankinimo. Toks sutankinimas gali būti nediagnozuotas arba nežymiai išreikštas ir neapčiuopiamas per odą. Esant vietiniam sternocleidomastoidinio raumens sutankinimui, jis pasiekia maksimalų dydį ir tankį 6-ąją savaitę po gimimo. Tada sutankinimas palaipsniui mažėja, išnyksta be pėdsakų ir išsigimsta į jungiamojo audinio virkštelę. Tai lemia visą tortikolio klinikinį vaizdą.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Simptomai naujagimio kreivakaklystė

Naujagimio tortikolio požymiai gali pasireikšti iškart po gimimo, jei patologija yra įgimta. Taip pat pirmieji simptomai gali pasireikšti per tris savaites po vaiko gimimo. Kartais gydytojas ne visada gali pastebėti naujagimio tortikolio simptomus, todėl pirmasis asmuo, kuris gali pastebėti šios patologijos klinikinį vaizdą, gali būti motina. Labiausiai matomas simptomas yra vaiko galvos pakreipimas į skaudamą pusę. Atitinkamai, dešinės arba kairės pusės tortikolis naujagimiams lems galvos pakreipimą į vieną ar kitą pusę. Atsižvelgiant į tai, kad naujagimių kaklas yra gana trumpas ir šis požymis ne visada pastebimas, galima pastebėti, kad vaikas, gulėdamas, visada pasuka galvą į šoną. Tuo pačiu metu jo akys ir ausų speneliai nėra viename lygyje. Tai gali būti pirmieji kūdikio tortikolio požymiai. Laikui bėgant, galite pastebėti kūdikio veido asimetriją, o vienos pusės raumenys gali būti įsitempę. Naujagimiui, turinčiam gana didelius skruostus, tai lengva pastebėti.

Dažnai maudydamas vaiką, maudydama mama gali pastebėti pažeisto raumens sutankėjimo simptomą. Tai gali būti, kai mama masažuoja vaiką, ji gali pastebėti, kad vienas raumuo yra įsitempęs arba šiek tiek trumpesnis už kitą. Tai gali būti vienas iš simptomų, kuriam reikalinga tolesnė diagnostika.

Įgimtas naujagimių tortikolis taip pat būdingas kitoms ligoms – tai Klippel-Feil sindromas, Sprengel liga, taip pat kaklo šonkauliai. Visi šie tortikolio tipai yra įgimti, atsiranda pirmąjį gyvenimo mėnesį ir jiems būdingas kaklo išlinkimas.

Klippel-Feil sindromas yra įgimtas paveldimas sutrikimas, paveldimas autosominiu dominantiniu būdu. Klasikinės šios ligos apraiškos:

1. trumpas vaiko kaklas, kurį gana lengva pastebėti būtent dėl šio simptomo sunkumo laipsnio - juk smakras kartais gali net paliesti pečių liniją;
2. plaukų linija gale yra labai žemai;
3. sukant galvą, yra ryškus posūkių į šoną apribojimas.

Kaklo sutrumpėjimas dažniausiai nustatomas gimimo metu, o tai tiesiogiai rodo tortikolio diagnozę. Tačiau kartais šio simptomo nepastebima, ir vaikui augant matoma, kaip keičiasi visas jo skeletas. Tuo pačiu metu trumpėja krūtinė, o apatinė anga platėja. Pečiai yra skirtinguose lygiuose, o mentės labai mažos. Vaikai negali pasukti galvų, todėl į bet kokius dirgiklius reaguoja tik pasukdami akis. Tada, su amžiumi, kitas simptomas, kurį gali pastebėti mama, yra tai, kad vaikas nelaiko galvos, kai turėtų tai daryti.

Sprengelio liga yra įgimta aukšta mentės padėtis. Patologija pasireiškia sporadiškai dėl uždelsto mentės vystymosi ir jos nusileidimo 3–4 embriono vystymosi savaitę. Jai būdingi šie pagrindiniai požymiai:

1. Ryški kaklo kontūrų asimetrija (toje pusėje, kur mentė aukštai, kaklo kontūras suplokštėjęs).
2. Ribotas judesys kaklo stubure ir peties sąnaryje pažeistoje pusėje.
3. Aukšta mentės padėtis (6–12 cm aukščiau nei priešinga mentė).
4. Mentės dydžio mažinimas.
5. Mentės sukimasis aplink sagitalinę ašį.
6. Pečių juostos ir peties raumenų atrofija pažeistoje pusėje.
7. Sumažėjęs mentės judrumas, ypač su kaulų suliejimu.

Visi šie simptomai atsiranda būtent dėl mažo mentės dydžio, todėl tortikolis laikomas antriniu simptomu.

Įgytas naujagimių tortikolis išsivysto po gimimo. Jį gali sukelti bakterinė infekcija arba kitų organų liga. Todėl yra įvairių tipų tortikolio:

1. Miogeninis (dėl raumenų pažeidimo). Tai gali pasireikšti esant sternocleidomastoidinio raumens uždegimui, šio raumens navikui.
2. Kaulas - išsivysto su įgimtais lūžiais ar slankstelių išnirimais, taip pat su rachitu, spondiloartritu.
3. Neurogeninis (su nervų sistemos patologijomis). Vaikams, sergantiems įgimtu infantiliniu paralyžiumi, sutrikusi raumenų inervacija ir jų paralyžius ar parezė.
4. Desmo – dermatogeninis (su odos ir raiščių aparato patologija). Šio tipo tortikolis gali išsivystyti su dideliais odos randais, kurie gali traukti raumenis, taip pat su akių ligomis, kaip kompensaciniu mechanizmu.

Dažniausias įgyto tortikolio tipas, galintis pasireikšti naujagimiams, yra vadinamoji Griselio liga. Jai būdingas kaklo išlinkimas uždegiminių procesų tarp I-II kaklo slankstelių fone.

Tokio tortikolio priežastis – nosiaryklės ir ausų uždegiminiai procesai. Naujagimiams ilgai nediagnozuotas otitas gali greitai sukelti retrofaringinį abscesą, dėl kurio susitraukia raumenys šalia kaklo stuburo. Iš pradžių pakyla vaiko kūno temperatūra, o tai rodo ūminę nosiaryklės ar ausies uždegiminę ligą. Sternocleidomastoidinis raumuo, esantis tortikolio pusėje, nėra įsitempęs, nėra sutrumpėjęs. Tada vaikas pakreipia galvą į vieną pusę, tai galima pastebėti praėjus kuriam laikui po hipertermijos simptomų atsiradimo.

Pozicinė tortikolio forma naujagimiams laikoma viena iš paprasčiausių ligos variantų. Ji išsivysto pirmąjį gyvenimo mėnesį, kai vaikas neteisingai guli lovelėje. Dėl to vienos pusės raumenys gali būti įsitempę, o kitos – atsipalaidavę. Taip atsitinka, jei vaikas neteisingai miega arba visą laiką sukasi pagal garsą ar šviesą ir guli šioje padėtyje. Kai kūdikis jau pradeda laikyti galvą, vienos pusės raumenys yra labiau išsivystę, todėl kaklas yra išlenktas šia kryptimi.

Komplikacijos ir pasekmės

Koks yra tortikolio pavojus naujagimiams? Jei tai pozicinis tortikolis, gydymo metu komplikacijų nepastebėta. Tačiau įgimtų tortikolio tipų atveju pasekmės gali būti labai rimtos:

1. antriniai kaulų ir raumenų pokyčiai, jei nėra ilgalaikio gydymo;
2. kompensacinė skoliozė;
3. plaučių ventiliacijos susilpnėjimas su ryškiais skeleto sistemos pokyčiais ir kvėpavimo takų anatomijos sutrikimu;
4. pasunkėjęs kvėpavimas ir rijimas;
5. neurologiniai simptomai (parezė, paralyžius, jutimo sutrikimai).

Tačiau atsižvelgiant į nemaloniausią komplikaciją – kosmetinį defektą, kurį tuo sunkiau ištaisyti, kuo daugiau laiko praėjo nuo jo aptikimo, diagnozė ir savalaikė korekcija yra labai svarbios.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnostika naujagimio kreivakaklystė

Įgimtą tortikolį gimdymo namuose turėtų diagnozuoti neonatologas. Jei raumeninis tortikolis pradeda reikštis trečią vaiko gyvenimo savaitę, labai svarbu jį pastebėti šiuo laikotarpiu.

Diagnostikai būtina atsižvelgti į tai, kad patologinio gimdymo atveju, kai vaisius yra netaisyklingoje padėtyje, ypač esant sėdmeninei eigai, raktikaulio lūžiams, akušeriniam brachiopleksitui, net ir nesant tortikolio požymių ankstyvosiose stadijose, šios diagnozės ateityje negalima atmesti. Būdingas diagnostinis požymis yra tas, kad 3-ią savaitę po gimimo, sternocleidomastoidinio raumens vidurinio trečdalio lygyje, atsiranda tankus-elastinis įvairaus dydžio darinys be minkštųjų audinių virš sutankinimo uždegimo požymių. Esant vietiniam sternocleidomastoidinio raumens sutankinimui, jis pasiekia maksimalų dydį ir tankį 6-ą savaitę po gimimo. Tada sutankinimas palaipsniui mažėja, ištirpsta be pėdsakų ir išsigimsta į jungiamojo audinio virvelę.
Didelė simptomų grupė yra požymiai, kurie matomi paprasto tyrimo metu.

Vaikas turi kiek neįprastą galvos padėtį: galva pakreipta į pažeistą pusę, sunku ją pasukti į sveiką. Veidas taip pat pakreiptas, veido raumenys gali būti įsitempę. Apžiūros metu pastebimas asimetriškas pečių išsidėstymas – pažeistoje pusėje pečiai yra aukščiau nei sveikoje pusėje. Dažnai pasikeičia kaklo kontūrai – kreivakaklystės pusėje kaklo kontūras smailus, sveikoje pusėje – plokščias.

Taip pat nustatomi skirtingi veido asimetrijos laipsniai. Dėl kaukolės augimo vertikalus veido dydis mažėja, o horizontalus – didėja. Sternocleidomastoidinio raumens tempimas deformuoja mastoidinę ataugą; išlinksta nosies pertvara ir klausos kanalas, deformuojasi viršutinis ir apatinis žandikauliai, sinusai. Taip pat dėl kreivakaklystės atsiranda beveik visų stuburo dalių kompensacinis išlinkimas. Taigi, iš pradžių kaklo sritis išlinksta priešinga kryptimi nei kreivakaklystė. Iš pradžių išlinkimai yra kompensacinio pobūdžio, tačiau laikui bėgant išsivysto skoliozė.
Palpuojant sternocleidomastoidinį raumenį, jis smarkiai sutrumpėjęs, įsitempęs, tačiau be uždegimo požymių (edemos, vietinio ir bendro temperatūros padidėjimo, skausmo, kraujo pokyčių). Privaloma atlikti abiejų sternocleidomastoidinių raumenų (kreivakaklystės pusėje ir sveikoje pusėje) lyginamoji palpacija.

Tikslesnei diagnozei atlikti atliekamas metrinis matavimas.

Matuojant sternocleidomastoidinio raumens, esančio kreivakaulio pusėje, ilgį matavimo rulete, galima nustatyti įvairaus dydžio jo sutrumpėjimą. Sternocleidomastoidinio raumens ilgis matuojamas nuo mastoidinės ataugos pagrindo iki vienos iš sternocleidomastoidinio raumens dalių prisitvirtinimo vietos. Sveikų ir sergančių sternocleidomastoidinių raumenų, esančių kreivakaulio pusėje, metrinių duomenų skirtumas yra šio raumens sutrumpėjimo dydis. Galvos kampo matavimas priekinėje plokštumoje taip pat rodo kreivakaulio dydį. Skiriami trys kreivakaulio laipsniai:

1. Stiprus sternocleidomastoidinio raumens sutrumpėjimas - iki 2 cm, galvos pakreipimo kampas - iki 5-8;
2. Sternocleidomastoidinio raumens arterinis sutrumpėjimas - iki 3 cm, galvos pakreipimo kampas - iki 12;
3. Stiprus sternocleidomastoidinio raumens sutrumpėjimas - daugiau nei 3 cm, galvos pakreipimo kampas - daugiau nei 12.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diferencialinė diagnostika

Skirtingų tipų tortikolio diferencinė diagnozė turėtų būti atliekama su kitomis paveldimomis ligomis, turinčiomis panašius simptomus.

Turnerio-Šereševskio sindromas yra viena iš chromosomų patologijų, kurias lydi tortikolio simptomai. Tačiau be to, jam būdingi šie pagrindiniai požymiai:

1. odos raukšlių buvimas kaklo šonuose;
2. mažas arba nykštukinis proporcingas augimas;
3. įvairios krūtinės deformacijos formos;
4. kurtumas, katarakta;
5. egzoftalmas, pigmentinė tinklainės degeneracija;
6. aortos stenozė, skilvelių pertvaros defektas.

Dažnai reikalinga genetiko konsultacija, siekiant diferencialinės tortikolio ir įvairių įgimtų ligų diagnostikos.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Gydymas naujagimio kreivakaklystė

Tortikolio gydymo metodas priklauso nuo ligos trukmės ir pokyčių išraiškos laipsnio. Naujagimio raumenų tortikolio gydymas gali būti konservatyvus ir chirurginis. Konservatyvus gydymas – tai pratimai, kineziterapija ir masažas.

Naujagimių tortikolio masažas gali būti laikomas vienu iš pirmųjų reabilitacijos etapų ir labai veiksmingu gydymo metodu. Kaip masažuoti naujagimį, sergantį tortikoliu? Masažo technika gali būti tokia:

Kūdikis guli veidu į viršų ant stalo, o mama laiko jo pečius vietoje.

• Pirmas pratimas. Skaudamo sternocleidomastoidinio raumens glostymas (tuo pačiu metu galvą reikia lengvais judesiais atlošti atgal).
• Antras pratimas. Pirštais masažuokite pažeistą raumenį skersine kryptimi.
• Trečias pratimas. Masažuojamas pažeistos pusės raumuo, tarsi išskleidant jo skaidulas, pirštai palaipsniui juda per visą kaklą.
• 4 pratimas. Veido ir suprahabialinės srities masažas, kuris apsaugo nuo antrinių veido raumenų pokyčių.
• Penktas pratimas. Viena ranka dedama ant peties sąnario, kita – apatinio žandikaulio srityje. Lėtais masažuojamaisiais judesiais bandoma pakreipti galvą priešinga kryptimi.
• 6 pratimas. Kūdikio galva suimama ranka, o veidas švelniai pasukamas kreivakaulio link, pažeisto sternocleidomastoideus raumens link. Masažo trukmė ir judesių skaičius palaipsniui didinami nuo 5 iki 30 per dieną.

Pratimai naujagimiams nuo tortikolio turėtų papildyti masažą ir mama juos gali atlikti savarankiškai po kelių pamokų.

Tortikolio tvarstis atlieka svarbų vaidmenį toliau įtvirtinant rezultatus, nes jis koreguoja ir palaiko masažo metu gautus rezultatus. Kaklo padėties hiperkorekcijai gali būti naudojama ortopedinė pagalvė ir ortopedinis apykaklė naujagimiams, sergantiems tortikoliu. Vaikams iki 6 mėnesių galvą galima pritvirtinti medvilninio marlės „spurga“, kepuraite. Taip pat plačiai naudojamas „Shantz“ apykaklė naujagimiams, sergantiems tortikoliu. Šiuo atveju apykaklės aukštis sveikoje pusėje yra 1–2 centimetrais mažesnis.

Chirurginis gydymas gali būti atliekamas, jei konservatyvūs metodai neefektyvūs vaikams iki dvejų metų. Yra ir kitų chirurginės intervencijos indikacijų:

1. Priverstinė galvos padėtis.
2. Neigiami aktyvių ir pasyvių testų rezultatai.
3. Kompensaciniai kaukolės ir stuburo pokyčiai.
4. Staigus sternocleidomastoidinio raumens sutrumpėjimas ir sustorėjimas.

Operacija atliekama vaikams nuo dvejų metų. Chirurginės intervencijos technika susideda iš pažeisto raumens išpjovimo. Tuomet, susiuvus žaizdą, galvos hiperkorekcijos padėtyje uždedamas medvilninis marlės tvarstis. Tai leidžia raumeniui suformuoti jungiamojo audinio randą jau esant taisyklingai kaklo ir galvos padėčiai. Nuėmus siūles (7-8 dienos), hiperkorekcijos padėtyje uždedamas krūtinės ląstos ir kaukolės gipso tvarstis, t. y. galva pakreipiama į priešingą pusę nuo operuotos srities, o grąžinama į chirurginės žaizdos pusę. Fiksacija gipso tvarsčiu tęsiasi 5-6 savaites. Tada gipso tvarstis nuimamas ir uždedamas Shantz tipo apykaklė, kuri nešiojama 6 mėnesius.

Prevencija

Įgimto tortikolio prevencija susideda iš šių priemonių:

1. Nėštumo patologijų prevencija (toksikozė, nefropatija, nėščiųjų anemija, vitaminų trūkumas, infekcinės ligos).
2. Gimdymo traumos prevencija.
3. Speciali priežiūra rizikos grupės vaikams (didelis vaisius; sėdmeninė padėtis; skersinė vaisiaus padėtis; sunkus gimdymas; akušerinis raktikaulio lūžis; akušerinis brachiopleksitas).
4. Ankstyva patologijos diagnostika.
5. Vaikų apžiūros etapai (motinystės ligoninė, klinika, darželis, mokykla).
6. Laipsniškas, etapas po etapo paciento gydymas nuo diagnozės nustatymo iki augimo pabaigos.

[ 26 ]

Prognozė

Vaiko visiško pasveikimo prognozė dažnai būna palanki, laiku taikant gydymo taktiką. Jei problemos pašalinti konservatyviais metodais neįmanoma, tai
chirurginio gydymo kosmetinis efektas taip pat dažnai būna palankus. Antriniai degeneraciniai stuburo pokyčiai kartais sukelia sunkius neurologinius sutrikimus. Todėl svarbi savalaikė diagnozė ir kompleksinis gydymas.

Naujagimio tortikolis, kai jo simptomai pasireiškia šiuo laikotarpiu, dažniau būna raumeninis. Jį galima ištaisyti ir vaikas gali gyventi visavertį gyvenimą po masažo ir mankštos kursų. Svarbu tik laiku pradėti gydymą ir atskirti skirtingus tortikolio tipus, kad gydymas būtų tinkamas. Šiuo atveju pasveikimo prognozė yra palanki.

[ 27 ]