Spontaninis abortas (persileidimas) – gydymas

Persileidimo gydymas prasideda ne nuo tablečių, o nuo atsakymų į tris praktinius klausimus: ar yra pavojingo kraujavimo požymių, ar yra infekcijos požymių ir ar patvirtinta, kad nėštumas yra gimdoje? Jei nestabilus kraujospūdis, stiprus silpnumas, alpimas, stiprėja skausmas arba įtariamas negimdinis nėštumas ar septinis procesas, gydymas visada tampa skubus. [1]

Šiuolaikinėje praktikoje yra trys įrodymais pagrįstos patvirtinto ankstyvojo nėštumo persileidimo valdymo galimybės: nėštumo nutraukimo, medikamentinis ir chirurginis. Hemodinamiškai stabilioms pacientėms, kurioms patvirtintas intrauterininis nėštumas, visi trys metodai gali būti priimtini, o pasirinkimas dažnai priklauso nuo klinikinio vaizdo (nepilnas persileidimas, praleistas abortas), pageidavimų, tolesnio stebėjimo galimybės ir rezultato reikalingumo greičio. [2]

Svarbu atskirti šias būkles. Grėsmingo persileidimo atveju (kraujuoja, bet vaisiaus širdies plakimas išsaugotas, o gimdos kaklelis uždarytas), dažniausiai dėmesys skiriamas kraujavimo priežasties stebėjimui ir gydymui, o ne nėštumo „išsaugojimui“ tokolitikais. Nepilno persileidimo arba praleisto aborto atveju gydymo tikslas yra saugiai nutraukti persileidimą (laukti, kol jis baigsis savaime, skirti vaistų arba atlikti evakuaciją). [3]

Stebėjimas paprastai apima klinikinį simptomų įvertinimą ir, jei reikia, laboratorinius tyrimus bei ultragarsą. Tačiau įprasti „keli ultragarsiniai tyrimai visiems“ ne visada būtini: jei simptomai paprastai išnyksta ir kraujavimas sustoja, gali pakakti klinikinio stebėjimo, o ultragarsas naudojamas pagal indikacijas. [4]

1 lentelė. 3 gydymo strategijos: kada jos tinkamos ir ko tikėtis

Taktika	Kam tai labiausiai tinka?	Pagrindiniai privalumai	Pagrindiniai trūkumai ir rizika	Laukiamas rezultatas
Nėščioji	Stabili būklė, nėra infekcijos, vidutinis kraujavimas	Jokių intervencijų, galite tai padaryti namuose	Ilgesniu laiku galima nepilna evakuacija ir perėjimas prie kito metodo.	Užbaigimas per kelias dienas ar savaites
Vaistiniai preparatai	Stabili būklė, patvirtintas intrauterininis nėštumas, galimybė stebėti	Greičiau nei laukti, be operacijos	Skausmas, padidėjęs kraujavimas kelias valandas, kartais reikalaujantis evakuacijos	Didelis baigimo rodiklis, ypač vartojant mifepristoną ir misoprostolį
Chirurginis (aspiracinis)	Gausus kraujavimas, anemija, infekcijos požymiai, pirmenybė teikiama „greitai ir neatidėliotinai“	Greičiausias ir labiausiai nuspėjamas rezultatas	Invazyvumas, reikalauja sąlygų ir personalo	Neatidėliotinas nutraukimas, kraujavimo stabdymas

Lentelės ir paveikslėlių apie veiksmingumą ir tolesnius veiksmus šaltiniai skiriasi priklausomai nuo tyrimo ir persileidimo tipo, tačiau bendra pasirinkimo logika yra ta pati. [5]

Grėsmingo persileidimo gydymas

Jei ultragarsu patvirtinamas gyvybingas intrauterininis nėštumas, o kraujavimas laikomas persileidimo grėsme, pagrindinė užduotis yra atmesti alternatyvias priežastis (pvz., gimdos kaklelio patologiją, subchorioninę hematomą ar infekcines priežastis, jei nurodyta) ir atlikti dinaminį stebėjimą. Šioje situacijoje „gimdos susitraukimų gydymas“ tokolitikais kaip būdas išsaugoti nėštumą nėra standartinis. [6]

Lovos režimas nelaikomas veiksminga persileidimo prevencijos priemone. Sistemingose apžvalgose rasta nepakankamai įrodymų, patvirtinančių jo naudą, o klinikinėse gairėse ir apžvalgose aiškiai nurodoma, kad lovos režimas neturėtų būti rekomenduojamas kaip ankstyvo persileidimo prevencijos metodas. Protingi patarimai paprastai formuluojami švelniau: laikinai venkite sunkaus fizinio krūvio, jei jis padidina kraujavimą, bet ne „gulėkite savaites“ [7].

Progesteronas gresiančiam persileidimui gydyti – ne visiems, bet remiantis kriterijais. Kai kuriose gairėse (pavyzdžiui, Nacionalinio sveikatos ir priežiūros kompetencijos instituto gairėse) rekomenduojamas makšties mikronizuotas progesteronas ankstyvam kraujavimui gydyti moterims, kurioms anksčiau buvo persileidimų ir patvirtintas intrauterininis nėštumas. Tai nėra universali „persileidimo tabletė“, o galimybė konkrečiai grupei. [8]

Senesniuose režimuose dažnai vartojami tokie vaistai kaip spazmolitikai, magnio sulfatas, raminamieji, hemostatiniai vaistai ir fizioterapija, tačiau įrodymų bazė, padedanti išvengti ankstyvo persileidimo, yra silpna arba jos visai nėra. Šiuolaikinės gairės pabrėžia diagnozę, palaikomąjį simptomų gydymą ir, kai nurodyta, progesterono skyrimą pagal kriterijus.

Nėščiosios priežiūra patvirtinto persileidimo atveju

Budrus laukimas reiškia, kad leidžiama organizmui pačiam užbaigti procesą, o medicinos tikslas – užtikrinti saugumą: įvertinti pradinę būklę, pateikti aiškius kriterijus, „kada kreiptis skubios medicininės pagalbos“, ir organizuoti tolesnį stebėjimą. Šis metodas įmanomas, jei nėra infekcijos požymių, kraujavimas negresia, nėra sunkios anemijos ir yra galimybė stebėti pacientą. [9]

Praktiškai nėščiosios stebėjimas dažniau svarstomas ankstyvojo persileidimo atveju, kai pacientės klinikinė būklė stabili. Stebėjimas gali būti saugus kelias savaites, jei pacientės būklė gera, nėra didėjančio skausmo, karščiavimo, nemalonaus kvapo išskyrų ar anemijos požymių, o kraujavimas palaipsniui mažėja [10].

Mėšlungystės užbaigimo stebėjimas paprastai grindžiamas simptomais: gausaus kraujavimo nutraukimu, perėjimu prie tepių išskyrų, spazminio skausmo išnykimu. Ultragarsu galima patvirtinti gestacinio maišelio nebuvimą, bet ne visada, jei klinikinis vaizdas normalizavosi ir nėra jokių nerimą keliančių požymių. [11]

Jei procesas užsitęsia, kraujavimas tęsiasi, jaučiamas stiprus skausmas arba stebėjimo duomenys rodo audinių susilaikymą, požiūris keičiamas ir pradedamas vartoti vaistus arba operuoti. Budrus laukimas – tai ne „laukti“, o stebėti saugiose ribose ir nedelsiant pereiti prie gydymo, jei iškyla rizika [12].

2 lentelė. Stebėjimas taikant budrų laukimą

Ką kontroliuoti	Kaip atrodo „normalu“?	Kas kelia nerimą?
Kraujavimas	Jis palaipsniui mažėja	Sustiprėja, dideli krešuliai, įklotai labai greitai įsigeria
Skausmas	Vidutinio stiprumo mėšlungio skausmai mažėja	Staigus, stiprėjantis skausmas, vienpusis skausmas, skausmas su alpimu
Temperatūra	Nėra karščiavimo	Temperatūra, šaltkrėtis
Išskyrų kvapas	Įprastas	Aštrus nemalonus kvapas, pūlingos išskyros
Gera savijauta	Stabilus	Silpnumas, galvos svaigimas, dusulys, palpitacija

Kriterijai, „kada kreiptis skubios pagalbos“, išvardyti atskirai toliau, nes būtent jie užtikrina saugų „laukimo ir stebėjimo“ metodą. [13]

Vaistų terapija: misoprostolis ir mifepristonas

Medikamentinis gydymas pagreitina persileidimo įvykdymą, palyginti su laukiamu persileidimu, ir tinka hemodinamiškai stabilioms pacientėms, kurioms patvirtintas intrauterininis nėštumas. Dabartinėse apžvalgose ir gairėse aprašomi du pagrindiniai scenarijai: praleistas abortas ir nepilnas persileidimas, o kiekvieno iš jų gydymo režimai skiriasi. [14]

Daugelyje gairių, gydant neįvykusį abortą, rekomenduojama gerti 200 mg mifepristono, o po 24–48 valandų – 800 mcg misoprostolio. Atsitiktinės atrankos tyrimai parodė, kad mifepristono vartojimas sumažina vakuuminės aspiracijos tikimybę. [15]

Nepilnų persileidimų atveju (kai dalis audinių jau pašalinta), misoprostolis gali būti vartojamas kaip monoterapija vienkartine doze, o kai kuriose rekomendacijose nurodoma 600 mcg dozė. Tačiau mifepristonas tokiu atveju paprastai nesuteikia jokios papildomos naudos, jei apvaisintas kiaušinėlis jau pašalintas. [16]

Aptariant vaistų terapiją, reikėtų atsižvelgti į realius lūkesčius: stiprus spazminis skausmas ir gausus kraujavimas dažnai prasideda praėjus kelioms valandoms po misoprostolio vartojimo ir paprastai būna stipriausi per kelias valandas. Gairėse taip pat pabrėžiama skausmo malšinimo (paracetamolio, nesteroidinių vaistų nuo uždegimo) svarba ir aiškūs pavojingo kraujavimo kriterijai. [17]

3 lentelė. Vaistų vartojimo režimų pavyzdžiai (logikai suprasti, o ne savarankiškai išrašyti)

Klinikinė situacija	Dažnai naudojama schema	Komentarai
Sušalęs nėštumas	Mifepristonas 200 mg per burną, po to 24–48 valandų misoprostolis 800 mcg (vartojimo būdas priklauso nuo protokolo)	Šis derinys paprastai yra veiksmingesnis nei vienas misoprostolis.
Jei mifepristono nėra	Misoprostolio 800 mcg dozę galima pakartoti, jei pagal protokolą nėra jokio poveikio.	Šis metodas aprašytas apžvalgose ir vadovuose.
Neišsamus persileidimas	Misoprostolis 600 mcg vieną kartą (kai kuriose rekomendacijose)	Mifepristonas paprastai nėra naudingas, jei apvaisintas kiaušinėlis jau buvo pašalintas.

Svarbus originalaus straipsnio pataisymas: jame parašyta mikrogramai, o ne „80 mg“.

Chirurginis gydymas: kada jis geriausias ir kaip jis atliekamas saugiau

Chirurginis gydymas (dažniausiai vakuuminė aspiracija) pasirenkamas, kai kraujavimą reikia greitai sustabdyti, yra infekcijos požymių, sunki anemija, vaistai ar nėštumo valdymas nepavyko arba kai pacientas sąmoningai renkasi „greitą ir nuspėjamą“ gydymą. Dabartinės gairės pritaria vakuuminei aspiracijai kaip standartinei ir labai veiksmingai alternatyvai. [18]

Daugelyje protokolų rankinė vakuuminė aspiracija yra rekomenduojama kaip mažiau traumuojanti alternatyva „staigiam kiuretažui“, o nėštumo metu iki 12 savaičių ji dažnai gali būti atliekama ambulatoriškai, tinkamai malšinant skausmą ir paruošiant gimdos kaklelį, kaip nurodyta. Konkrečios sąlygos priklauso nuo priežiūros sistemos, tačiau principas – minimali trauma ir pakankamas veiksmingumas [19].

Infekcijų prevencija chirurginių procedūrų metu paprastai apima antibiotikų profilaktiką pagal protokolus. Originaliame straipsnyje doksiciklinas minimas procedūros dieną, ir ši logika paprastai atitinka „antibiotikų profilaktikos be aspiracijos“ metodą. Tačiau detalės (vaistas, dozavimas, kontraindikacijos, alternatyvos) turėtų būti pritaikytos prie dabartinio vietinio protokolo ir individualios rizikos.

Po aspiracijos svarbu stebėti kraujavimą ir skausmą, informuoti apie komplikacijų požymius ir aptarti kontracepciją arba būsimo nėštumo planavimą. Įprastas „ilgų vaistų kursų“ skyrimas be indikacijų nėra tikslas; tikslas – saugus pasveikimas ir palaikymas. [20]

4 lentelė. Chirurginiai metodai: kas dažniausiai aptariama

Pastraipa	Kas yra svarbu
Metodas	Vakuuminė aspiracija dažnai yra labiau pageidaujama nei trauminiai metodai.
Kur tai atliekama?	Ambulatorinis arba stacionarinis – priklausomai nuo būklės ir išteklių
Anestezija	Pagal įstaigos protokolą, tikslas – tinkamas skausmo malšinimas.
Antibiotikų profilaktika	Dažnai rekomenduojama laikytis protokolo procedūros
Pagrindinės rizikos	Infekcija, nepilna evakuacija, gimdos kaklelio ar gimdos trauma (retai)

Metodas „užbaikite procesą greitai ir saugiai“, kai toks yra nurodytas, yra pagrįstas įrodymais ir plačiai taikomas.[21]

Komplikacijos, ekstremalios situacijos ir gydymas po persileidimo

Skubi pagalba reikalinga, jei yra pavojingo kraujavimo, sepsio ar įtariamo negimdinio nėštumo požymių. Pacientų atsiliepimuose ir klinikinėje medžiagoje dažnai naudojamas praktinis pavojingo kraujavimo kriterijus: dviejų higieninių įklotų mirkymas per valandą dvi valandas iš eilės, taip pat alpimas, presinkopė ir didėjantis silpnumas. [22]

Sepsinis persileidimas įtariamas, kai yra karščiavimas, šaltkrėtis, stiprus dubens skausmas, gimdos jautrumas, pūlingos ar nemalonaus kvapo išskyros ir padidėjęs leukocitų skaičius. Gydymas apima nedelsiant pradėti plataus spektro intraveninį antibiotikų gydymą ir gimdos evakuaciją po būklės stabilizavimo, nes antibiotikų derinys ir užkrėsto audinio pašalinimas yra pagrindinis gydymo būdas. [23]

Atskiras skyrius skirtas profilaktikai nuo rezuso. Rekomendacijos įvairios: pavyzdžiui, persileidimo iki 13 savaičių valdymo gairėse nurodoma, kad profilaktika nuo rezuso nerekomenduojama medikamentiniam gydymui ir gresiančio persileidimo atvejais, tačiau rekomenduojama chirurginės intervencijos atveju. Kituose dokumentuose gali būti taikomas platesnis požiūris, ypač pirmojo trimestro pabaigoje, todėl svarbu mokomuosiuose tekstuose aiškiai parodyti, kad sprendimas priklauso nuo situacijos ir protokolo. [24]

Po persileidimo svarbios trys sritys: fizinis atsigavimas, emocinė parama ir ateities planas. Ovuliacija gali įvykti jau po dviejų savaičių po ankstyvo persileidimo, todėl kontracepcija aptariama nedelsiant, jei kitas nėštumas šiuo metu neplanuojamas. Jei planuojamas naujas nėštumas, dažnai nėra medicininio poreikio „laukti daug mėnesių“, tačiau prasminga palaukti, kol kraujavimas sustos, ir aptarti individualius rizikos veiksnius. [25]

5 lentelė. Pavojaus signalai: kada reikia skubios pagalbos

Simptomas	Kodėl tai pavojinga?
Labai stiprus kraujavimas, alpimas, stiprus silpnumas	Hemoraginio šoko ir sunkios anemijos rizika
Karščiavimas, šaltkrėtis, pūlingos arba nemalonaus kvapo išskyros	Sepsinio proceso rizika
Aštrus vienpusis skausmas, peties skausmas, galvos svaigimas	Negimdinis nėštumas yra įmanomas
Padidėjęs skausmas, kurio nepalengvina įprasti skausmą malšinantys vaistai	Komplikacija, nepilna evakuacija, infekcija

Šie ženklai yra svarbesni už bet kokias „namų schemas“, nes jie lemia saugumą. [26]

6 lentelė. Priežiūra po persileidimo: kas paprastai aptariama pakartotinio vizito metu

Tema	Praktinė reikšmė
Užbaigimo patvirtinimas	Remiantis simptomais ir, jei reikia, ultragarsu bei tyrimais
Kontracepcija arba planavimas	Ovuliacija įmanoma per 2 savaites
Kada atlikti tyrimus dėl priežasčių	Paprastai po pakartotinių pralaimėjimų, o ne po vieno epizodo
Psichikos sveikatos palaikymas	Persileidus nėštumui dažnai reikia specialios pagalbos.
Pasiruošimas naujam nėštumui	Individualus rizikos veiksnių vertinimas, folio rūgštis pagal bendrąsias rekomendacijas

Porai, patyrusiai persileidimą, geras bendravimas ir aiškus priežiūros planas dažnai gali sumažinti nerimą taip pat veiksmingai, kaip ir vaistai.[27]