Kodėl vaisius miršta ankstyvuoju ir vėlyvuoju nėštumo laikotarpiu: priežastys, ką daryti

Užšalęs vaisius – tai visų gyvybiškai svarbių vaiko funkcijų nutrūkimas gimdoje dar prieš gimimą. Tai labai rimta patologija, pavojinga ne tik kūdikio, bet ir motinos gyvybei. Todėl labai svarbu laiku diagnozuoti šią būklę ir imtis prevencinių priemonių, kad būtų išvengta komplikacijų.

Epidemiologija

Vaisiaus užšalimo patologijos paplitimo statistika rodo, kad su šia problema susiduria apie 6 % moterų, o apie 87 % – pirmojo nėštumo metu. 99 % atvejų yra akivaizdi priežastis arba keli veiksniai, sukeliantys šią būklę. Apie 80 % monoamnioninių dvynių, sergančių vaisiaus ir vaisiaus transfuzijos sindromu, atvejų vienas vaisius miršta ir užšąla ankstyvosiose nėštumo stadijose.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Priežastys užšaldytas vaisius

Žinoma, vaiko gimimas yra laimė kiekvienai moteriai. Tačiau tam tikrais atvejais vaikas gali mirti gimdoje, tai vadinama vaisiaus išblukimu. Kad išvengtų kitų tokio nėštumo atvejų, motina turi išsiaiškinti priežastį, kuri galėjo tai lemti.

Vaisiaus išblukimo priežastis galima suskirstyti į kelias grupes.

1. Kiaušialąstės išsidėstymo anomalijos ir jų chromosomų struktūros sutrikimai. Tai dažniau nutinka, kai moteriai yra daugiau nei 35 metai. Tuomet padidėja mutacijos tikimybė kiaušinėlyje arba tiesiogiai embriono ląstelėse, nes per šį laiką motinos organizmui veikė daug įvairių veiksnių. Tai gali lemti normalią kiaušinėlio implantaciją, tačiau tam tikru nėštumo vystymosi etapu įvyksta mutacija, kuri neleidžia vaikui gimti. Suveikia apsauginis mechanizmas ir nėštumas gali nutrūkti.
2. Motinos hormoniniai sutrikimai prieš nėštumą ir jo metu. Tam tikrų hormonų, kurie kontroliuoja ne tik implantaciją, bet ir palaiko placentos funkciją, trūkumas yra viena iš dažniausių vaisiaus trofinių sutrikimų priežasčių. Iki tam tikro lygio tokius sutrikimus galima kompensuoti, tačiau vėliau gali pasireikšti ūminis placentos funkcijos trūkumas, dėl kurio vaisius žūsta gimdoje.
3. Motinos infekcinis procesas gali būti ūminis arba lėtinis. Bet kuris mikroorganizmas, nesvarbu, ar tai virusas, ar bakterijos, gali prasiskverbti pro placentą ir sutrikdyti ląstelių diferenciaciją bei vaisiaus organų veiklą. Tam tikros bakterijos ir virusai turi tam tikrą poveikį, tačiau bet kuris iš šių patogenų gali sukelti ūmią vaisiaus reakciją. TORCH grupės mikroorganizmai laikomi pavojingiausiais vaikui. Virusai laikomi stipresniais mutacijų induktoriais, todėl jie dažniau sukelia vaisiaus mirtį. Moterys dažnai užsikrečia herpeso virusu. Ar herpesas gali sukelti vaisiaus mirtį? Sergant herpeso infekcija, pažeidžiamos vaisiaus membranos, ypač chorionas. Atsiranda choriono gaurelių nekrozė, leukocitų infiltratai, dideli histiocitai su irstančiais branduoliais ir intranukleariniai intarpai. Stebimi distrofiniai sincito pokyčiai, stromos fibrozė ir gaurelių kraujagyslių tinklo pokyčiai su sienelių sustorėjimu. Šie pokyčiai kliniškai pasireiškia lėtiniu placentos nepakankamumu, kuris laikui bėgant lemia vaisiaus mitybos sumažėjimą ir mirtį dėl deguonies ir maistinių medžiagų trūkumo.
4. Moterų lytinių organų struktūros ar funkcijos patologija dažnai leidžia pastoti, bet neleidžia normaliai gimdyti. Gimdos apsigimimai (balno formos, dviguba), gimdos histologinės struktūros sutrikimai, kiaušidžių nepakankamumas – visa tai lemia, kad nėštumas gali įvykti, bet negali normaliai vystytis. Šiai priežasčių grupei taip pat gali būti priskiriami kiaušidžių uždegiminiai procesai. Toks procesas gali būti besimptomis, tačiau prasidėjus nėštumui jis suaktyvėja. Tuomet pats mikroorganizmas gali tapti mutagenu vaisiaus atžvilgiu arba atsiranda uždegiminės kiaušidės nepakankamumas, dėl kurio nebegalima gamintis pastojimui būtinų hormonų.
5. Dažniausios užšalusio nėštumo vystymosi priežastys yra imunologinės. Nėštumo metu motinos organizmo imunologinis aktyvumas sumažėja, todėl vaisius nesuvokiamas kaip svetimkūnis ir nevyksta imuninės reakcijos. Moterims, sergančioms autoimuninėmis ligomis arba imuninės sistemos nepakankamumu, tokia reakcija vyksta kitaip. Užšalusio nėštumo patogenezė yra tokia: bet koks veiksnys, lemiantis vaisiaus mirtį gimdoje, turėtų sukelti negyvo vaisiaus atmetimo reakciją. Tačiau kai imuninis reaktyvumas sutrikdomas, tokia reakcija nevyksta, todėl negyvas vaisius kurį laiką išlieka gimdoje.
6. Gestacinė endoteliopatija yra endotelio pažeidimas, dėl kurio sutrinka fiziologiniai procesai, užtikrinantys pakankamą gimdos ir placentos kraujotaką. Sąlygos gestacinės endoteliopatijos vystymuisi atsiranda, kai sutrinka trofoblastų invazija į spiralinius gimdos kraujagysles, dėl ko jos iš dalies arba visiškai išlaiko raumeninį sluoksnį ir geba reaguoti į kraujagysles aktyvių medžiagų poveikį susiaurėdami arba išsiplėsdamos. Endotelio disfunkcija pasireiškia per didele vazokonstrikcinių medžiagų sinteze, kraujo krešėjimo aktyvacija, dėl kurios sutrinka embriono ar vaisiaus mityba ir jis žūsta gimdoje.
7. Antifosfolipidinis sindromas yra neseniai diagnozuota patologija, kurią lydi kraujagyslių krešėjimo sistemos sutrikimai su dažnomis trombozėmis. Patologija atsiranda dėl specifinių antikūnų prieš ląstelių fosfolipidus susidarymo. Pokyčiai labai dažnai paveikia vaisių. Atsiranda placentos patologija, kurią lydi placentos infarktai ir nekrozė, fibrinoidinių masių kaupimasis tarpgaurelinėje erdvėje, spiralinių arterijų aterozė ir trombozė. Prie to prisideda ir placentos vystymosi sutrikimai – distrofiniai sincito pokyčiai, stromos fibrozė ir gaurelių kraujagyslių tinklo pokyčiai su sienelių sustorėjimu. Tai sukelia dvigubą placentos nepakankamumo ir vaisiaus mirties riziką ankstyvosiose stadijose.
8. Daugelis vaistų gali sukelti užšalusį nėštumą, ir jų neatidėliotinas vartojimas nėra toks svarbus kaip pats vartojimo faktas. Kokios tabletės sukelia užšalusį nėštumą? Šiai grupei priklauso kontraceptikai, taip pat vaistai, kurie laikomi ankstyvomis nėštumo nutraukimo priemonėmis.
9. Deja, vaisiaus užšalimas dažniau pasitaiko daugiavaisio nėštumo metu. Dažnai pasitaiko atvejų, kai monochorioniniams monoamnioniniams dvyniams vienas vaisius užšąla. Kodėl taip nutinka? Kai du vaisiai turi vieną placentą, tarp jų kraujotakos sistemų gali susidaryti anastomozės. Šios anastomozės leidžia kraujui slėgio gradientu pertekėti iš vienos kraujotakos sistemos į kitą. Vienas vaikas tampa donoru ir per šias kraujagysles ant placentos atiduoda savo kraują antrajam vaikui – recipientui. Toks „vagystė“ galiausiai sukelia ūmų deguonies ir maistinių medžiagų trūkumą, ir vaisius miršta gimdoje, o kitas toliau gyvena. Nėra imuninės reakcijos, nes yra gyvas vaisius, todėl miręs vaikas užšąla.

Atsižvelgiant į daugelį nėštumo išblukimo priežasčių, būtina nustatyti šios patologijos rizikos veiksnius, kurie negali tiesiogiai sukelti vaisiaus išblukimo, bet gali jį paveikti, jei yra priežastis. Tokie veiksniai yra neigiamas radiacijos, vaistų poveikis, didelis motinos augimas ir kūno svoris, mitybos ypatybės su nepakankama mityba ir labai griežtos dietos.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Simptomai užšaldytas vaisius

Vaisiaus užšalimo pavojus yra būtent dėl to, kad šios patologijos eiga iki tam tikro momento gali būti visiškai besimptomė. Užšalusio vaisiaus simptomai yra ryškesni, kai jis jau susiformuoja vėlesnėje stadijoje.

Ankstyvuoju nėštumo laikotarpiu sušalęs vaisius diagnozuojamas retai, nes pasireiškia persileidimo simptomais. Jei vaisius sušąla per pirmąsias kelias valandas, organizmas gali nereaguoti taip, kaip persileidimo atveju. Tik po kelių valandų gali pasireikšti vaisiaus atmetimo reakcija, kuri jau turės simptomų. Tuomet atsiranda skausmas pilvo apačioje, išskyros.

Antrąjį trimestrą užšalęs vaisius turi raiškesnį klinikinį vaizdą, nes per šį laikotarpį jau susiformavo visi vaiko organai ir sistemos. Motina pirmą kartą pradeda jausti vaisiaus judesius, aktyvumą, o kartais ir širdies plakimą. Tai prasideda 19–20 nėštumo savaitę. Todėl pirmieji antrąjį trimestrą užšalusio vaisiaus požymiai yra staigus judesių ir bet kokios vaisiaus veiklos nutrūkimas. Motina iš karto pajunta pokyčius, nes anksčiau visi judesiai buvo aktyvūs. Toks simptomas gali pasireikšti prieš traumą ar patogeninio faktoriaus veikimą. Kartu gali pakilti kūno temperatūra, kas ne visada nutinka.

Kai vaisius sustingsta vėlyvoje stadijoje, simptomai yra ryškiausi. Visi judesiai staigiai sulėtėja, moteris gali jausti staigų savo būklės pablogėjimą, kuris progresuoja dinamiškai. Kai vaisius sustingsta be persileidimo, visi negyvo vaisiaus skilimo produktai ir gyvybinė veikla patenka į motinos organizmą. Todėl gali atsirasti pykinimas, pakilti kūno temperatūra, sustiprėti intoksikacija. Gali atsirasti kraujingų išskyrų iš gimdos arba laikui bėgant – graužiantis skausmas pilve. Tačiau ryškūs klinikiniai požymiai reti, ir be vaisiaus judesių nutraukimo bei subjektyvių nėščiosios pojūčių išnykimo, simptomų beveik nėra.

Kai nėščia moteris susilaukia dvynukų ir vienas vaisius nutraukia nėštumą, diagnozė daugeliu atvejų įmanoma tik naudojant papildomus metodus.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Komplikacijos ir pasekmės

Vaisiaus išblukimo pasekmės moters gyvybei paprastai nėra pavojingos, jei diagnozė nustatoma laiku. Užšalęs vaisius gali likti gimdoje kelias dienas be simptomų, tačiau vėliau prasideda atmetimo procesas ir atsiranda simptomai. Jei šis procesas tęsiasi labai ilgai, motinai gali pasireikšti antrinė infekcija ir sepsis, nes yra palaikomasis infekcijos šaltinis. Tolimosios vaisiaus išblukimo pasekmės gali išsivystyti jau vėlesnių nėštumų metu. Kadangi vaisius ir jo audiniai ilgą laiką užtrunka gimdoje, tai gali sutrikdyti endometriumo histologinę struktūrą. Ateityje tokie pokyčiai kelia grėsmę sutrikdyti kiaušinėlio implantacijos procesą arba sukelti persileidimus. Be to, kuo ilgiau užšalęs vaisius yra gimdoje, tuo didesnė antikūnų susidarymo ir antigenų konflikto tikimybė ateityje.

Moterims gali kilti komplikacijų po vaisiaus užšalimo, prasidėjus kitam nėštumui. Kadangi hormoninis fonas smarkiai sutrikdomas, tai gali paveikti tolesnę kiaušidžių funkciją. Todėl po tokio nėštumo rezultato moterys turėtų būti atidžiai ištirtos ir gydomos, stebint bent metų pertrauką iki kito nėštumo pradžios.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnostika užšaldytas vaisius

Diagnozė gali būti sudėtinga dėl prasto šios ligos klinikinio vaizdo. Todėl svarbu atsižvelgti į anamnezės duomenis, o esant traumai ar bet kokiam kitam patologiniam veiksniui – atidžiai ištirti moterį.

Įtarus nėščiųjų patologiją, atliekamas tyrimas veidrodyje ir rankinis tyrimas. Apžiūrint veidrodyje sušalusio vaisiaus atveju, patologijos nerandama – išorinė anga uždaryta, gimdos kaklelis susiformavęs, normalaus aukščio, tonusas nepakitęs. Rankinio tyrimo metu galima nustatyti, kad gimdos dydis gali būti šiek tiek mažesnis nei tikėtasi tam tikram gestaciniam amžiui. Tuo pačiu metu, antrąjį trimestrą, negalima nustatyti vaisiaus širdies plakimo, o balsuojant nėra vaisiaus judesių.

Papildomi tyrimo metodai yra labai svarbūs diagnozuojant sustingusį vaisių. Ypač jei yra dvyniai, vieno iš vaisių gyvybinės veiklos nutraukimo požymius labai sunku nustatyti paprastu tyrimu.

Instrumentinė užšalusio vaisiaus diagnostika būtinai apima ultragarsinę diagnostiką ir kardiotokografiją. Kardiotokografija paprastai leidžia nustatyti vaisiaus širdies plakimą, judesių aktyvumą ir gimdos tonusą. Jei vaisius užšalęs, širdies plakimo nustatyti negalima, o tai yra absoliutus užšalusio nėštumo požymis. Gali būti, kad pirmiausia nustatoma bradikardija, jai palaipsniui progresuojant, o vėliau širdies susitraukimai visai nenustatomi.

Ultragarsinė diagnostika leidžia nustatyti vaisiaus vietą, širdies plakimą, dydį, padėtį ir kraujotaką. Jei vaisius užšalęs, kiaušialąstės dydis bus mažesnis nei turėtų būti šiuo nėštumo laikotarpiu. Kiaušialąstės augimo dinamikoje nebus. Jei kalbame apie dvynius, vienas vaisius gali būti žymiai didesnis ir turėti daug vaisiaus vandenų, o kito svoris sumažėjęs.

Diagnostiniais tikslais taip pat nustatomi biocheminiai parametrai. Ankstyvosiose stadijose tai labai informatyvus parametras, kai dar negalima aptikti širdies plakimo. Informatyviausias parametras yra chorioninio gonadotropino nustatymas. Šį hormoną sintetina placenta, kad palaikytų normalų nėštumą. Jei vaisius sustingsta ankstyvosiose stadijose, jo lygis yra žymiai mažesnis nei gestacinis amžius.

Užšaldyto nėštumo diagnozė – tai ne tik diagnozės nustatymas, bet ir priežasties, kodėl jis įvyko, nustatymas. Todėl labai svarbu ištirti vaisių, ar nėra anomalijų, kurios galėtų sukelti užšalimą. Atliekamas išsamus vaisiaus organų ir audinių pjūvio tyrimas. Atliekama užšaldyto vaisiaus genetinė analizė, siekiant ištirti genotipą ir atmesti chromosomų mutacijas. Dažniausiai ankstyvosiose stadijose nėštumas užšaldomas būtent dėl genetinės mutacijos. Tyrimams dažniausiai naudojamas burnos epitelis. Citogenetinė vaisiaus analizė po užšaldyto nėštumo leidžia mikroskopu nustatyti chromosomų skaičių ir jų dydį. Tada privalomas kariotipavimas. Užšaldyto nėštumo vaisiaus kariotipavimas susideda iš chromosomų paskirstymo į specialias porines grupes, kur kiekviena chromosoma turi savo numerį. Tai leidžia palyginti chromosomų rinkinį ir atmesti aberacijas.

Užšaldyto vaisiaus histologija yra audinių tyrimas, siekiant nustatyti struktūrinius organų struktūros sutrikimus ir anomalijas, kurios gali būti nesuderinamos su gyvybe. Dažnai atliekamas vaisiaus širdies, plaučių ir smegenų histologinis tyrimas, siekiant atmesti rimtas patologijas, galinčias sukelti tokią baigtį. Dažnai galima histologiškai nustatyti audinių struktūros pokyčius, todėl vėliau reikia atlikti patogeninių mikroorganizmų buvimo analizę. Herpeso infekcija gali sukelti būdingus smegenų audinio (cistų), kepenų pokyčius – tokia sudėtinga diagnostika su histologiniu tyrimu leidžia nustatyti preliminarią užšaldyto vaisiaus priežastį.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Diferencialinė diagnostika

Nėštumo metu, laukiantis dvynių, užšalusio vaisiaus diferencinė diagnostika turėtų būti atliekama atidžiai. Labai svarbu laiku diagnozuoti vieno iš vaisių mirtį, nes negyvo vaisiaus atliekos gali patekti į sveiką vaiką per bendrą placentą. Tai kelia grėsmę neurologinių sutrikimų vystymuisi gyvam vaisiui vėliau po gimimo. Kai išsivysto vaisiaus ir vaisiaus transfuzijos sindromas, vienam vaisiui labai sumažėja vaisiaus vandenų, todėl chorionas yra tvirtai prisitvirtinęs prie vaisiaus. Tai iš karto veda prie šio vaiko užšalimo. Ankstyvosiose nėštumo stadijose, atliekant ultragarsinį tyrimą, sunku pastebėti antrą užšalusį vaisių ir dažnai diagnozuojamas vieno vaisiaus nėštumas. Todėl svarbu atlikti diferencinę diagnostiką esant dideliam vaisiaus vandenų kiekiui, esant galimam daugiavaisiam nėštumui.

Gydymas užšaldytas vaisius

Įtarus vaisiaus užšalimą bet kuriame nėštumo etape, moterį reikia nedelsiant hospitalizuoti ir gydyti ligoninėje. Jei vaisiaus užšalimo diagnozė nustatoma naudojant papildomus diagnostinius metodus, būtinas gydymas – vaisiaus evakuacija iš gimdos ertmės ir nėštumo nutraukimas. Ar užšalęs vaisius gali pats iškristi? Reikėtų pabrėžti, kad laukimo taktikos laikytis negalima, nes jei vaisius užšalo be jokių persileidimo požymių, tikimybė, kad jis „iškris“ pats, yra labai maža. O jei užšalęs vaisius ilgą laiką išlieka gimdos ertmėje, tai žymiai padidina kraujavimo ir trombozinių komplikacijų riziką.

Užšalęs vaisius pašalinamas vaistais arba chirurginiu būdu. Kuo trumpesnis nėštumo laikotarpis, tuo dažniau taikoma chirurginė intervencija. Ankstyvosiose stadijose užšalusio vaisiaus valymas atliekamas operacijos metu. Abortas atliekamas taikant bendrąją nejautrą, iš gimdos pašalinant vaisių ir visas vaisiaus plėveles. Jei vaisius ilgą laiką buvo gimdoje, tai padidina kraujavimo riziką, todėl būtina turėti visus vaistus kraujo perpylimui. Pašalinus vaisių, peržiūrima gimdos ertmė, kad neliktų plėvelių dalių. Po savaitės privaloma atlikti gimdos ultragarsinį tyrimą, kad būtų atmestos operacijos komplikacijos.

Antrąjį nėštumo trimestrą atliekama medicininė užšaldyto vaisiaus pašalinimo operacija. Šiuo tikslu naudojami vaistai, kurie skatina gimdos susitraukimus ir kiaušialąstės išsiskyrimą. Tai laikoma mažiau invazine intervencija. Naudojami prostaglandinų vaistai arba oksitocinas.

Parenterinis oksitocino tirpalo vartojimas yra veiksmingiausias medikamentinis vaisiaus išstūmimo metodas įšaldyto nėštumo atveju. Oksitocinas paprastai skiriamas 10 V/l (0,01 V/ml) izotoninio elektrolitų tirpalo arba 5 % gliukozės tirpalo koncentracija, tačiau jo dozė turi būti individuali. Infuzija pradedama 0,01 V/min greičiu ir didinama aritmetine progresija kas 15 minučių, bet ne daugiau kaip 0,15 V/min. Didesnė nei 0,4 V/ml dozė sukelia inkstų pažeidimą ir gali būti vartojama labai retais atvejais. Kai gimdos susitraukimų intensyvumas pasiekia 40–60 (su vidine stebėsena) arba jų trukmė yra 40–60 kas 1–4 minutes, oksitocino dozės didinimas nutraukiamas. Jei gimdos susitraukimai susilpnėja, oksitocino vartojimas tęsiamas. Infuzija sulėtinama arba nutraukiama, jei gimdos susitraukimų intensyvumas yra didesnis nei 60, trunka ilgiau nei 60 sekundžių, o intervalai tarp jų yra trumpesni nei dvi minutės.

Profilaktiniais tikslais antibakterinis vaistas skiriamas individualiai.

Prevencija

Nėštumo išblukimo prevencija apima savalaikę moters lytinių organų uždegiminių ligų diagnostiką, rizikos veiksnių nustatymą. Norint išvengti nėštumo išblukimo moterims, kurios jau sirgo tokia patologija, po pirmojo epizodo būtina atlikti išsamų tyrimą. Labai svarbu atlikti tėvų genetinį konsultavimą prieš planuojant kitą nėštumą. Streso pašalinimas, geresnė mityba, aplinkos veiksnių pašalinimas – visa tai labai svarbu normaliam nėštumui vystytis ateityje.

Užšalęs vaisius yra persileidimo rūšis, kai vaisius lieka gimdoje ir savaime neišeina. Labai svarbu laiku diagnozuoti šią patologiją, nes klinikinės apraiškos gali būti neryškios. Kuo ilgiau užšalęs vaisius išlieka gimdoje, tuo didesnė mirtinų komplikacijų rizika motinai. Atsižvelgiant į šios problemos rimtumą, būtina visais įmanomais būdais užkirsti kelią šiai būklei.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Prognozė

Jei nėštumas pirmą kartą užšalo, kito normalaus nėštumo prognozė yra gera. Su kiekvienu persileidimu padidėja pakartotinio nesėkmingo nėštumo rizika. Prognozė palanki jaunesnėms moterims, neturinčioms gretutinių patologijų.