Daugybinis nėštumas

Daugybinis nėštumas yra nėštumas, kai moters kūne vystosi du ar daugiau vaisių. Dviejų ar daugiau vaisių generos vadinamos daugiasluoksnėmis.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Epidemiologija

Daugelio nėštumų dažnumas daugumoje Europos šalių svyruoja nuo 0,7 iki 1,5%. Plačiai naudojamos pagalbinės reprodukcinės technologijos paskatino spontaniškų ir sukeltų daugiavaisių nėštumų santykį: 70 ir 30% 1980 m., Atitinkamai, 50 ir 50% dešimtojo dešimtmečio pabaigoje.

Pagrindiniai veiksniai, kurie prisideda prie daugiavaisio nėštumo apima motinos amžius vyresnis nei 30-35 metų, paveldimas veiksnys (motinos), aukšta paritetą, anomalijos, gimdos (padvigubinti), nėštumas karto po sustojimo vartojant geriamuosius kontraceptikus apie lėšų panaudojimą, skatinti ovuliaciją fone , su IVF.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Priežastys daugiavaisis nėštumas

Daugelio vaisingumo priežastys yra įvairios ir nepakankamai ištirtos. Paveldimumas vaidina tam tikrą vaidmenį linkę dauginimosi nėštumui. Labiausiai tikėtina, kad polinkis vystytis daugiavaisį nėštumą gali būti paveldėtas gimdymo linijoje recesiniu būdu.

Jeigu daugiavaisio nėštumo atveju vaidina svarbų vaidmenį keliant folikulus stimuliuojančio hormono lygį (FSH), kuris skatina kelių kiaušinių brendimą. Jis gali būti paveldėtas, tai taip pat gali būti vaisto poveikio pasekmė (ovuliacijos stimuliatorių naudojimas, estrogeno ir progestino pašalinimas, apvaisinimas in vitro). FSH kiekio padidėjimas taip pat paaiškina faktą, kad daugelio vaisiaus nėštumų dažnis didėja kartu su moters amžiumi.

Tarp moterų, turinčių daugiavaisį nėštumą, dominuoja medžiagos.

Daugybinis nėštumas gali atsirasti dėl dviejų ar daugiau tuo metu paruoštų kiaušinių tręšimo - dvivalenčiai (skirtingi) arba dizigotiniai dvyniai; taip pat dviejų ar daugiau embrionų iš vieno apvaisinto kiaušinio - vieno kiaušinio ar monozigotinių dvynių - vystymosi.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Simptomai daugiavaisis nėštumas

Daugelio nėštumų eiga, palyginti su singlu, turi keletą nepalankių savybių. Be to, nėštumo kelias su monochorioniniu pobūdžiu yra labiau nepalankus, palyginti su bichorio tipo.

Cirkuliuojančio kraujo kiekis daugiavaisis nėštumas padidėja 50-60%, o viengimis nėštumas padidėja 40-50%. Tai sukelia ankstyvą ir dažną hemodinamikos sutrikimų vystymąsi.

Dažniausiai pasitaikančios daugiavaisio nėštumo komplikacijos yra:

• priešlaikinis gimdymas (25-50% atvejų). Vidutinė nėštumo trukmė dvyniams yra 37 savaites, tris kartus - 35 savaites;
• savaiminis abortas;
• Nėščių moterų gestazė yra daug dažnesnė ir sunkesnė nei vienišiems nėštumo mėnesiams;
• kraujavimas nėštumo metu;
• nėščių moterų anemija;
• polihidramnios;
• gimdos augimo sulėtėjimas.

Daugelio nėštumų metu vaisiaus vystymosi sutrikimai stebimi 2 kartus dažniau nei vienišiems vaisiaus protėviai, ypač su monozigotiniais dvynukais.

Daugkartinio nėštumo metu veinai išsivysto dažniau. Išsiplėtusi gimda išstumia diafragmą, o tai apsunkina širdies veiklą, sukelia dusulį, tachikardiją. Išsiplėtusios gimdos vidinių organų suspaudimas gali būti kartu su žarnyno funkcijos sutrikimu, rėmuo, dažnas šlapinimasis.

Daugybinis nėštumas - kursas ir komplikacijos

Darbo eiga daugialypių nėštumų metu

Darbo su dvyniais eigą dažnai lydi reikšmingų komplikacijų. Priešlaikinis gimdymas daugiavaisiais nėštumais yra stebimas beveik kiekvieną antrą moterį. Vaikų gimimo metu dažnai pasireiškia pernelyg ilgalaikis vaisiaus (priešlaikinis ar ankstyvas) nutekėjimas, dėl kurio gali prarasti vaisiaus virkštelės virves, jo mažas dalis.

Dėl gimdos perteklius darbas gali būti užsitęsęs, nes gimdos kaklelio dilatacijos laikotarpis prailgėja dėl darbo veiklos silpnumo.

Dažnai tremties laikotarpis yra užsitęsęs. Kartais antrojo vaisiaus pateikimo dalis tuo pačiu metu patenka į dubens ir reikalinga ilgalaikė darbo jėga, kad į baseiną būtų įdėta viena galva.

Gana dažna tremties laikotarpio komplikacija yra pavėluotas vaisiaus šlapimo plyšimas, kuris taip pat lemia šio darbo laikotarpio pratęsimą.

Neteisingas amniono skysčio išleidimas, darbo pailgėjimas padidina gimdymo po gimdymo septinių komplikacijų riziką motinos ir vaisiaus baimėje.

Viena iš rimtų tremtinių laikotarpio komplikacijų yra priešlaikinis placentos atsitraukimas, kurį sukelia greitas gimdos sumažėjimas ir gimdos slėgio sumažėjimas po pirmojo vaisiaus gimimo.

Labai reti, bet itin sudėtinga tremties laikotarpio komplikacija daugiavaisis nėštumas yra dvynių susidūrimas (sanglauda). Galimi įvairūs vaisių sukibimo variantai. Vieno vaisiaus galva dažniau pririša prie kitos galvos. Tai atsitinka, kai pirmasis dvynys gimsta dubens išvaizda, o antrasis - galvos vienoje arba pirmoje - dubens išvaizdoje, o antrasis - į skersinę padėtį.

Po pirmojo dvynio gimimo antrasis gali užimti skersinę padėtį net tada, kai jis buvo išilgine kryptimi prieš prasidedant darbui, o tai taip pat sukelia įvairias komplikacijas.

Iš eilės ir ankstyvos gimdymo laikotarpiu hipotoninis kraujavimas dažnai būna dėl gimdos peraugimo.

Po gimdymo, gimdos subinvoliucija taip pat yra įmanoma.

Daugkartinio nėštumo darbo valdymas turi savo ypatybes. Pagrindiniai veiksniai, lemianti darbo valdymą per dauginimosi nėštumą, yra šie:

• nėštumo laikotarpis;
• vaisiaus būklė;
• vaisių padėtis ir pateikimas;
• darbo veiklos pobūdis;
• vaisiaus šlapimo pūslės vientisumas.

Remiantis indikacijomis, jie ruošiasi operatyviam pristatymui: cezario pjūviui, makšties pristatymo procedūroms (vakuuminė ekstrakcija vaisiaus galvutui, akušerinių pėdų naudojimo funkcija). Skaičiavimai planuojamam ir ekstremalios chirurgijos skyriui, skiriant daugialypius vaistus. Paprastai toks pat kaip ir vienišiems nėštumo mėnesiams. Taip pat reikėtų žinoti, kad daugiavaisis nėštumas su pirmojo vaisiaus pateikimu dubuo yra cezario pjūvio indikacija.

Jei pakaušio Previa pirmuosius vaisius, visą maišelį, įprastą darbo ir geros būklės genčių yra aktyviai viltimi pagal kardiomonitornym kontrolės statusą vaisių su pagalbos, gimdos veiklos pobūdį, gimdos kaklelio išsiplėtimas dinamikos, įterpiant ir nuleisti, pristatančiame dalis pirmųjų vaisių, motinų valstybę . Atliekama darbinės veiklos silpnumo, hipotoninio kraujavimo prevencija.

Po pirmojo vaisiaus gimimo tvarsčiuojamos ne tik vaisius, bet ir motinos virvelės galas. Jei taip nėra, o dvyniai yra odnoyaytsovoy, antrasis vaisius gali greitai mirti nuo kraujavimo per pirštų virve.

Gydytojo taktika po pirmojo vaisiaus gimimo turi būti aktyvi. Po pirmojo vaisiaus gimimo kontroliuojamas vaisiaus širdies plakimas, atliekama išorinė akušerinė apžiūra akušerinei situacijai nustatyti. Jei vaisius po gimimo, pirmojo apskritai būklė yra patenkinama Gimdymo o vaisius yra iš išilginėje padėtyje ir be jokių nelaimės ženklų nėra būtinybė nedelsiant pradėti antrojo dviejų membranų ir jo gavybos. Jei po pirmųjų vaisių antrojo vaisiaus gimimo gimė ne už 10-1.5 minučių atskleisti vaisiaus pūslės antrą vaisių, lėtai atleiskite amniono ir išilginę padėtį darbo toliau vykdyti konservatyviai. Su antrojo vaisiaus skersine padėtimi, esant anestezijai, atliekama kombinuota rotacija ant vaisiaus kamieno, po to ekstrahuojama. Jei vaisius yra didelis, yra dubens arba skersine, atliekamas cezario pjūvis.

Gali būti, kad akušerių operacijos gali būti atliekamos antrojo vaisiaus išskyrimui, jei darbo sutrikimas yra darbo ar vaisiaus silpnumas. Tokiu atveju, priklausomai nuo akušerinės būklės, atliekama cezario pjūvio dalis, vaisiaus vakuuminė ekstraktas po galvos arba vaisius pašalinamas iš dubens galo.

Jei nėštumas yra trys vaisiai ar daugiau, pirmenybė teikiama cesarean sekcijai. Cezario pjūvis taip pat atliekamas dvigubos sintezės atveju.

Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas trečiajam (pasibaigus) daugiavaisio nėštumo laikotarpiui dėl didelės kraujavimo rizikos. Būtina kruopščiai stebėti moters būklę ir prarasto kraujo kiekį, išvengti kraujavimo, įskaitant uterotoniką.

Gimęs pastarasis kruopščiai išnagrinėti. Tuo pačiu metu atkreipiamas dėmesys ne tik į jo vientisumą, bet ir į vaisiaus pūslių pertvaros korpusų skaičių.

Po gimdymo laikotarpiu su daugiavaisiais nėštumais dažniau atsiranda gimdos kaklelio kraujavimas, gimdos pogūvėjimas, požymiai žaizdos ir uždegimo ligos. Todėl būtina laiku užkirsti kelią šioms komplikacijoms, ypač stebėti gimdos susitraukimą po gimdymo ir prireikus paskirti gimdos gleivinę.

Formos

Priklausomai nuo vaisių skaičiaus, jie kalba dvigubai, trigubai, keturias ir tt

Yra dviejų tipų dvyniai: dvipartės (dizigotinės) ir monozigotinės (monozigotinės). Vaikai, gimę brolišką dvyniai dvyniai vadinami (užsienio literatūroje - «broliška ar ne identiškas»), o identiški dvyniai vaikai - dvyniai (užsienio literatūroje - «identiški»). Dvyniai gali būti vienos ar skirtingos lyties, o dvyniai yra vienodai lytiniai.

Dvyniai yra dviejų kiaušinių tręšimo rezultatas, kurio brendimas paprastai vyksta vieno mėnesio ciklo metu ir kiaušidėse. Literatūroje aprašomi atvejai vadinamasis «superfetation» (tarp dviejų apvaisintų kiaušinių daugiau nei vieną mėnesinių ciklą intervalas) ir "superfecundation» (kiaušialąstės apvaisinimas įvyksta per vieną ovuliacijos ciklą, bet kaip įvairių lytinių santykių rezultatas). Kai Dizigotinių dvyniai kiekvienas embrionas / vaisius vystosi savo placentą, ir kiekvienas iš jų yra apsuptas savo amniono ir chorioninio membranas. Taigi intersticinė pertvara susideda iš 4 sluoksnių. Tokie identiški dvyniai vadinami biomoniniais dvyniais dvyniais. Dvipusių dvynių (tarp dvynių) dažnis yra 70%.

Vieno kiaušinio dukteryje apvaisintas vienas kiaušinis. Šio tipo dvynukams formuojamos placentos skaičius priklauso nuo vieno apvaisinto kiaušinio padalijimo laiko. Jei padalijimas įvyksta per pirmąsias tris dienas po apvaisinimo, susidaro du embrionai, du amnionai, du chorai / placenta. Intersticinė pertvara, kaip ir dvipusio dvigubo atveju, susideda iš 4 sluoksnių. Tokie patys dvyniai taip pat vadinami biomoniniais dvyniais dvyniais.

Kai kiaušinėlio pasiskirstymas trunka 3-8 dienas po apvaisinimo, susidaro du embrionai, du amnionai, bet vienas choras / placenta. Intersticinė pertvara susideda iš dviejų amniono sluoksnių. Šio tipo monogaminiai dvyniai vadinami monochoric bi-amniono.

Kai kiaušinis padalinamas į intervalą 8-13 dienų po apvaisinimo, susidaro vienas choras ir du embrionai, apsupti vienos amniono membranos, t. Y. Tarpfluorinė pertvara nėra. Tokie dvyniai yra monochorion monoamniosic.

Apvainoto kiaušinio padalijimo į vėlesnius laikotarpius (po 13-osios dienos) rezultatas yra lydyto dvynių.

Taigi bichoras gali būti dviem ir dvyniais, o monochorioninis yra vienodas. Plentos / placentos ir vaisiaus membranų tyrimas po vaiko gimimo ne visada leidžia tiksliai nustatyti zigotą. Esant keturiems tarpinių vaisių lukštui (kuris yra įmanomas abiejuose mono ir dvigoti dūmuose), tik skirtingi vaikų lytis aiškiai rodo diszigotį. Tuo pačiu metu dviejų tarpinių vaisių lukštų buvimas aiškiai rodo monozigotinį dvigubą.

Tų pačių lytinių vaikų zigozė gali būti nustatyta papildomais kraujo tyrimais (įskaitant HLA tipą) arba vaikų odos biopsijos tyrimu.

[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Diagnostika daugiavaisis nėštumas

Prieš įvedant į ultragarso klinikinę praktiką, daugiavaisio nėštumo diagnozė ne visada buvo paprasta, dažnai diagnozė nustatoma vėlai nėštumo metu ir net gimdymo metu

Šiuo metu daugiavaisio nėštumo diagnozė grindžiama paciento istorijos, klinikinių, instrumentinių ir laboratorinių tyrimų rezultatų įvertinimu.

Surinkdama anamnezę dažnai paaiškėja, kad nėščia moteris ar jos vyras yra vienas dvynių dvynukas. Daugelio nėštumų vystymosi galimybė gali būti informacija apie tai, kad nėštumas pasireiškė po ovuliacijos stimuliavimo arba naudojant pagalbinės reprodukcijos metodus.

Pirmąjį trimestrą būtina atkreipti dėmesį į gimdos dydžio ir nėštumo laikotarpio neatitikimą - gimdos augimas, kaip buvo, yra prieš nėštumo laikotarpį. Antrąjį nėštumo trimestrą ypač sparčiai auga gimda.

Vėlyvose nėštumo stadijose nėštumo perimetras turi tam tikrą reikšmę nustatant diagnozę, gimdos dugno stovėjimo aukštis yra didesnis negu tam tikras nėštumo laikotarpis. Kartais galima palpinti daugybę mažų vaisiaus dalių ir dviejų ar daugiau didelių dalių (galvų ir dubens galų).

Auskuliacinis ženklas yra skirtingų deginimo kamerų aptikimas, aiškiai įsiklausantis į vaisių širdies tonus. Dvigubą dažnį taip pat rodo skirtingas širdies ritmas.

Tam tikra daugialypio nėštumo diagnozės reikšmė turi biocheminius tyrimus: chorioninio gonadotropino ir placentos laktogeno lygis yra didesnis nei vienišiems nėštumo mėnesiams. Padidėjęs taip pat gali būti a-fetoproteinų lygis.

Labiausiai tikslus daugiavaisio nėštumo diagnozavimo metodas yra ultragarsas. Ultragarso daugiamečio nėštumo diagnozė ankstyvuoju laikotarpiu yra pagrįsta kelių vaisiaus kiaušinių vizualizavimu į gimdą ir nuo 5-6 dienos nėštumo savaitę - dviem ar daugiau embrionų.

Be to ankstyvam daug vaisiaus nėštumo ultragarsu II, III trimestras leidžia nustatyti padėtį, vaisiaus pristatymas, Lokalizavimas, struktūra, skaičius placentos ir vaisiaus ertmės pobūdį, amniono apimtis, iš apsigimimų buvimas vaisiui o bloginti placentos ir fetoplacental gamta kraujotaka (MIC ir FPK) Doplerio pagalba, BPP nustatymas. Sunkumų kyla ultragarso diagnostikos vaisiaus ilgų zamershego dvynių ( "Popieriaus vaisių") ir yra išlydomi dvynukams buvimą.

Diagnozė vaisiaus padėties ir pateikimo yra ypač svarbi prieš pristatymą, siekiant pasirinkti optimalų pristatymo būdą.

Galimi vaisių padėties ir pristatymo variantai dvynukuose:

• abu vaisiai - išilginėje padėtyje (dažniausiai):
  • abu galvoje;
  • tiek dubens;
  • vienas - galvos, kitas - dubens ir atvirkščiai;
• abu vaisiai skersine padėtimi;
• vienas vaisius išilginėje pusėje, kitas skersine padėtimi.

Fetometrijos vykdymas ultragarsu parodo vėlyvą vienos ar abiejų vaisių gimdos vystymąsi. Be to, per Doplerio ultragarso yra vykdoma, o tai leidžia aptikti pažeidimo foetoplacental cirkuliaciją ir placentometry, kuriame nustato sumą, ir vietą placentos, placentos struktūrą, pertvarų buvimą tarp amniono ertmę. Nesant pertvaros vizualizavimo, reikėtų laikyti vienakrypčius dvynius, kuriems būdinga didelė gimdymo rizika. Ultragarsinė fetometrija ir placentometrija leidžia ankstyvosiose stadijose aptikti dvynių transfuzijos sindromą.

Kardiomonitoringo kontrolė, naudojant ne streso testą, taip pat yra labai svarbi vaisių būklės įvertinimui.

Daugybinis nėštumas. Diagnozė

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Gydymas daugiavaisis nėštumas

Ankstyva daugiavaisio nėštumo diagnozė leidžia mums nustatyti tinkamiausią nėštumo valdymo planą ir laiku išvengti galimų komplikacijų.

Dvyliklių pacientų metu nėštumo metu reikia skirti ypatingą dėmesį. Labai svarbu atkreipti dėmesį į širdies ir kraujagyslių sistemos funkciją, inkstus, ankstyvas geostozės simptomus. Kai pasireiškia gestozės simptomai ar kitos nėštumo komplikacijos, hospitalizacija gimdyvės ligoninėje yra būtina. Nenustatytu nėštumu pacientas turi būti nukreiptas į motinystės ligoninę per 2-3 savaites. Prieš pristatymą, ir esant trigubai - 4 savaites.

Svarbus nėštumo laikotarpiu yra kūno svorio padidėjimas ir savalaikės anemijos prevencijos priemonės.

Rimta daugiavaisio nėštumo komplikacija yra persileidimas. Iš karto nėštumas kelia persileidimo riziką. Tai reiškia, kad būtina imtis prevencinių priemonių, siekiant užkirsti kelią šiai nėštumo komplikacijai.

Dėl didelės gimdos peraugimo, visiško kontakto diržo stoka dėl mažo dydžio pateiktos dalies vaisiaus dauginimosi nėštumo metu, yra pavojus per anksti ištuštinti amniocidų skysčių. Siekiant išvengti šios komplikacijos, reikia rekomenduoti švelnų režimą ir skirti tocolitinius vaistus.

Daugybinis nėštumas - "Doing"

Prevencija

Daugelio vaisingumo prevencija yra įmanoma tik naudojant pagalbines reprodukcines technologijas (apvaisinimas in vitro), o pernešamų embrionų skaičius yra ribojamas.

[38], [39], [40], [41]