Lėtinis balanopostitas: eiga

Lėtinis balanopostitas yra ilgalaikis arba dažnai pasikartojantis varpos galvutės ir apyvarpės uždegimas. Skirtingai nuo ūminio epizodo, kuris dažnai išnyksta po trumpo gydymo kurso, lėtinį balanopostitą dažniausiai sukelia tokios būklės kaip nuolatinis dirginimas, fimozė, diabetas, odos ligos arba pasikartojančios infekcijos.

Svarbu suprasti, kad terminas „balanopostitas“ apibūdina uždegimo vietą, o ne vieną konkrečią priežastį. Europos gairėse pabrėžiama, kad šis terminas apima įvairias, kartais tarpusavyje nesusijusias būkles, įskaitant infekcijas, dermatozes ir ikivėžinius pokyčius. [1]

Lėtiniais atvejais gydymo tikslas yra platesnis nei vien „paraudimo mažinimas“. Būtina sumažinti diskomfortą ir šlapinimosi sutrikimus, sumažinti randų ir fimozės riziką, atmesti lytiškai plintančias infekcijas ir nustatyti ikivėžinius varpos odos pokyčius, kurie gali pasireikšti kaip „nuolatinis uždegimas“. [2]

Kadangi kai kuriems pacientams kandidozė ir bakterijų radiniai yra antriniai, kliniškai svarbu nustatyti pagrindinę uždegimo priežastį. Tai ypač svarbu, jei simptomai išlieka kelias savaites, atsinaujina po gydymo arba silpnai reaguoja į standartinį vietinį gydymą. [3]

Kodas pagal TLK 10 ir TLK 11

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 10-oje redakcijoje, balanopostitas koduojamas N48.1. Sąraše nurodoma, kad balanitas taip pat patenka į šį kodą, o jei priežastis yra infekcinė, leidžiamas papildomas patogeno kodavimas [4].

Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, 11-ojoje redakcijoje, naudojamas GB06.0 blokas „balanitas arba balanopostitas“ su tolesnėmis subkategorijomis, įskaitant dirginantį variantą ir infekcinį variantą. Praktinėje dokumentacijoje dažniausiai pasirenkamas kodas, atitinkantis pagrindinį mechanizmą, jei jis nustatomas. [5]

1 lentelė. Kodas pagal TLK 10 ir TLK 11

Sistema	Formuluotė	Kodas
Tarptautinė ligų klasifikacija, 10-oji redakcija	Balanopostitas	N48.1
Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija	Balanitas arba balanopostitas	GB06.0
Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija	Dirgliosios balanopostito	GB06.01
Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija	Balanopostitas dėl infekcijos	GB06.02
Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija	Kitos nurodytos formos	GB06.0Y
Tarptautinė ligų klasifikacija, 11-oji redakcija	Nenurodyta versija	GB06.0Z

[6]

Epidemiologija

Balanitas yra dažna būklė, kuria serga maždaug 3–11 % vyrų per gyvenimą. Kai uždegimas pažeidžia ir apyvarpę, tai vadinama balanopostitu, kurio paplitimas tarp neapsupjaustytų vyrų siekia maždaug 6 %. [7]

Platesnėse balanopostito apžvalgose paplitimas tarp įvairaus amžiaus vyrų svyruoja nuo 12 % iki 20 %. Šie skaičiai priklauso nuo autorių įtrauktų formų, diagnozės nustatymo būdo ir tirtų populiacijos grupių [8].

Suaugusiesiems vienas iš reikšmingiausių rizikos veiksnių yra neapsupjaustymo statuso ir diabeto derinys. „StatPearls“ skaičiuoja, kad šioje grupėje paplitimas yra maždaug 35 %, todėl gydytojai dažnai rekomenduoja atlikti angliavandenių apykaitos tyrimus atkryčių metu. [9]

Apsauginį apipjaustymo poveikį patvirtina metaanalizės: „StatPearls“ apskaičiavo, kad varpos galvutės uždegiminių ligų paplitimas sumažėjo maždaug 68 %. Tai nereiškia, kad apipjaustymas „gydo visas priežastis“, bet rodo anatominių sąlygų ir apyvarpės mikroaplinkos įtaką. [10]

2 lentelė. Paplitimo lyginamosios vertės

Indikatorius	Įvertinimas	Komentaras
Balanitas visą gyvenimą	3–11 %	Įvertinimas remiantis klinikiniais atsiliepimais
Balanopostitas neapipjaustytiems vyrams	apie 6%	Dažnai cituojamas etalonas
Balanopostitas vyrams bet kokio amžiaus	12–20 %	Priklauso nuo kriterijų ir imties
Balanopostitas neapipjaustytiems vyrams, sergantiems cukriniu diabetu	apie 35%	Didelės rizikos grupė
Paplitimo sumažėjimas po apipjaustymo	apie 68%	Vertinimas remiantis metaanalizėmis

[11]

Priežastys

Lėtinės ligos dažniausiai išsivysto pagal principą „nuolatinis dirgiklis plius mikroorganizmai“. Po apyvarpe susilaiko drėgmė ir sekretai, o tai palengvina Candida grybelių ir mišrios bakterinės floros augimą, ypač esant nevisiškam apyvarpės atitraukimui arba fimozei. [12]

Infekcinės priežastys yra kandidozinis balanopostitas, anaerobinė infekcija, aerobinė infekcija ir tam tikri patogenai, kurie gali būti perduodami lytiniu keliu. Europos gairėse, be kita ko, nurodomos Trichomonas vaginalis, herpes simplex virusas, sifilis ir žmogaus papilomos virusas kaip galimos priežastys arba susiję radiniai pažeidimuose šioje srityje. [13]

Ne mažiau svarbios yra ir neinfekcinės priežastys. Tai dermatozės, kurios ant varpos galvutės gali pasireikšti kitaip nei ant likusio kūno: sklerozinė kerpligė, plokščioji kerpligė, psoriazė, seborėjinis dermatitas ir dirginantis bei alerginis kontaktinis dermatitas. Šios būklės dažnai sukelia „nuolatinį uždegimą“, o Candida buvimas gali būti antrinis, kaip pažymėjo Europos gairių autoriai [14].

Atskirame skyriuje aptariamos vaistų reakcijos, pirmiausia fiksuota vaistų eritema, taip pat ikivėžiniai pokyčiai, bendrai vadinami varpos intraepiteline neoplazija. Štai kodėl, esant nuolatiniams pažeidimams, opoms, kraujavimui ir nereaguojant į gydymą, dažnai reikalinga biopsija. [15]

3 lentelė. Lėtinio balanopostito priežastys pagal grupes

Grupė	Pavyzdžiai	Tipiška užuomina
Grybelis	Candida albicans ir kitos Candida rūšys	niežulys, balkšva danga, šlapiavimas
Anaerobinės bakterijos	mišri anaerobinė flora	nemalonus kvapas, išskyros, maceracija
Aerobinės bakterijos	stafilokokai, streptokokai ir kiti	paraudimas, skausmas, pūlingos išskyros
Dermatozės	sklerozinė kerpligė, psoriazė, egzema, plokščioji kerpligė	ilgalaikė eiga, recidyvai, silpnas atsakas į antimikrobinius vaistus
Lytiškai plintančios infekcijos	herpes simplex virusas, sifilis, Trichomonas vaginalis	opos, erozijos, pūslelės, sisteminiai požymiai, rizikingas kontaktas
Vaistų reakcijos	fiksuota vaistų eritema	pasikartojimas vienoje vietoje po tam tikro vaisto vartojimo
Ikivėžiniai pokyčiai	varpos intraepitelinė neoplazija	„aksominės“ nuolatinės raudonos apnašos, erozijos, kraujavimas

[16]

Rizikos veiksniai

Dažniausias rizikos veiksnys yra neapsupjaustymas kartu su sąlygomis, kurios sutrikdo apyvarpės ventiliaciją ir valymą. Gairėse pabrėžiamas nepilno apyvarpės atsitraukimo, per didelės drėgmės ir smegmos kaupimosi vaidmuo, o tiek „prasta higiena“, tiek per dažnas prausimasis muilu gali sustiprinti uždegimą dirgindami odą [17].

Cukrinis diabetas padidina riziką dėl gliukozurijos, vietinės mikroaplinkos pokyčių ir sumažėjusios imuninės sistemos. „StatPearls“ nurodo didelį balanopostito paplitimą tarp neapsupjaustytų vyrų, sergančių diabetu, o Rusijos ekspertų ataskaitose pabrėžiama, kad didelė dalis pacientų pirmą kartą diabetą aptinka, kai kreipiasi dėl pasikartojančių kandidozės infekcijų. [18]

Imunodeficito būklės ir imunosupresinis gydymas padidina nuolatinių infekcijų ir netipinių klinikinių simptomų tikimybę. Europos gairėse rekomenduojama atlikti žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) ir kitų imunodeficito priežasčių tyrimus, jei uždegimas yra sunkus arba užsitęsęs. [19]

Rizikai įtakos turi ir seksualinė praktika bei sąlytis su dirgikliais: trintis, mikrotraumos, intymios higienos priemonės, lubrikantai, spermicidai ir kontaktiniai alergenai. Lėtiniais atvejais svarbu įvertinti ne tik infekcijas, bet ir buitinius veiksnius, kurie prisideda prie kasdienio dirginimo. [20]

4 lentelė. Rizikos veiksniai ir ką jie keičia

Rizikos veiksnys	Mechanizmas	Praktinė išvada
Neapipjaustyta būklė, fimozė	drėgmės ir sekretų sąstingis, valymo sunkumai	higienos korekcija, chirurginio gydymo poreikio įvertinimas
Dažnas muilo ir gelių naudojimas	odos barjero dirginimas ir pažeidimas	pereinant prie švelnaus valymo, pašalinant dirgiklius
Cukrinis diabetas	Candida ir bakterijų dauginimasis, sumažėjęs imunitetas	gliukozės kiekio kraujyje tyrimas, diabeto korekcija
Imunosupresija	nuolatinės infekcijos, netipinės apraiškos	pažangi diagnostika, kruopštus gydymo pasirinkimas
Rizikingas seksualinis elgesys	lytiniu keliu plintančių infekcijų tikimybė	infekcijų patikra, kaip nurodyta
Nutukimas ir nuolatinė drėgmė	maceracija ir lėtinis dirginimas	mažinant drėgmę, kontroliuojant kūno svorį

[21]

Patogenezė

Varpos galvutės oda ir gleivinės yra plonos ir jautrios drėgmės pokyčiams bei cheminiams dirgikliams. Ilgalaikis sąlytis su drėgna aplinka po apyvarpe sukelia maceraciją, mikroįtrūkimus ir susilpnėjusią barjerinę funkciją, todėl lengviau prasiskverbia mikroorganizmai ir padidėja uždegiminė reakcija. [22]

Mikrobiologiškai dažnai stebimas mišrus vaizdas. Rusijos ekspertai pabrėžia anaerobinės mikrofloros vaidmenį balanopostito atveju, o Europos gairėse rekomenduojama atlikti pasėlį arba apyvarpės tyrimą diagnostinio netikrumo atvejais, siekiant atskirti „pirminę infekciją“ nuo antrinės kolonizacijos. [23]

Dermatozių atveju patogenezė kitokia: uždegimą palaiko odos imuniniai mechanizmai, o infekcija gali būti antrinė. Pavyzdžiui, sergant skleroze, lėtinis uždegimas sukelia audinių sutankinimą, randėjimą ir fimozės susidarymą, o tai dar labiau sutrikdo ventiliaciją ir sustiprina užburtą uždegimo ratą. [24]

Jei procesas tęsiasi mėnesius, atsiranda struktūrinių pasekmių: apyvarpės sustorėjimas ir įtrūkimai, išorinės šlaplės angos susiaurėjimas, skausmingi lytiniai santykiai ir šlapinimosi sutrikimai. Būtent šiame etape „vien tik kremas“ dažnai suteikia tik laikiną palengvėjimą, nebent būtų pašalintos pagrindinės priežastys.

Simptomai

Lėtinis balanopostitas pasižymi varpos galvutės paraudimu ir patinimu, niežuliu, deginimu ir diskomfortu, kuris tai didėja, tai mažėja. Dažnai jaučiamas nemalonus kvapas ir išskyros po apyvarpe, ypač jei uždegimą lydi bakterijų dauginimasis.

Skausmas šlapinantis ir jautrumas liečiant atsiranda esant stipriam uždegimui, įtrūkimams ir erozijoms. Sergant kandidoze, dažnai atsiranda balkšvų apnašų ir šlapiavimas, o sergant dirginančiu dermatitu, po sąlyčio su muilu ar kitais produktais vyrauja deginimo pojūtis ir „nudraskytos odos“ pojūtis [25].

Lėtinis uždegimas dažnai pasireiškia apyvarpės atrofijos ar sustorėjimo požymiais, randėjimu ir laipsnišku susiaurėjimu, todėl visiškai atitraukti odą sunku. Šiame etape uždegimas dažnai palaikomas mechaniškai: bandant atitraukti odą atsiranda mikrotraumų, o kai visiškai išvalyti neįmanoma, išlieka drėgna aplinka.

Sisteminiai simptomai, tokie kaip aukšta temperatūra, paprastai nėra dažni, jei liga yra nesudėtinga. Jų atsiradimas gali rodyti reikšmingą bakterinę infekciją, komplikacijas ar kitą priežastį, todėl rekomenduojama nedelsiant atlikti tyrimą, jei pasireiškia karščiavimas ir stiprus skausmas. [26]

Klasifikacija, formos ir etapai

Praktiškai naudingiausia klasifikacija yra etiologinė: infekcinės formos, neinfekcinės dermatozės, vaistų reakcijos ir ikivėžinės būklės. Europos gairėse išvardyti pagrindiniai „kliniškai reikšmingi“ variantai, įskaitant kandidozinius procesus, anaerobines ir aerobines infekcijas, sklerozę, plokščiąją kerpligę, psoriazę ir cirkinatinį balanitą, egzemą ir varpos intraepitelinę neoplaziją. [27]

Priklausomai nuo ligos eigos, išskiriami ūminiai epizodai, pasikartojantys epizodai ir lėtinis nuolatinis uždegimas. Pasikartojantys epizodai paprastai apima pasikartojančius paūmėjimus po gydymo, o lėtiniai nuolatiniai epizodai apima nuolatinius uždegimo simptomus ir požymius be aiškių intervalų.

Sunkumas paprastai klasifikuojamas kaip lengvas – su paraudimu ir niežuliu be erozijų ar šlapinimosi sutrikimų; vidutinio sunkumo – su įtrūkimais ir skausmu; ir sunkus – su dideliu patinimu, erozijomis, opomis, kraujavimu arba įtariamais ikivėžiniais pakitimais. Ši gradacija padeda nustatyti tyrimų apimtį ir biopsijos poreikį. [28]

Lėtinių atvejų stadiją galima patogiai apibūdinti kaip „uždegimą be randų“, „uždegimą su randais ir fimoze“ ir „uždegimą su komplikacijomis“. Svarbu tai, kad perėjimas prie randų padidina recidyvo tikimybę, o vien vietinio gydymo veiksmingumas yra mažesnis, jei anatominė obstrukcija išlieka [29].

5 lentelė. Lėtinio balanopostito formos ir pagrindiniai požymiai

Forma	Pagrindinė priežastis	Tipiniai požymiai	Ko dažnai reikia papildomai?
Kandidatas	Kandidozė	niežulys, balkšvos apnašos, maceracija	gliukozės kiekio kraujyje įvertinimas, dermatozių pašalinimas
Anaerobinis	anaerobinė mišri flora	kvapas, išskyros, maceracija	Sisteminė terapija pagal indikacijas
Aerobika	aerobinės bakterijos	skausmas, pūlingos išskyros	kultūra, antibiotikų korekcija
Dermatozės	sklerozinė kerpė, psoriazė, egzema	patvarios plokštelės, įtrūkimai, recidyvai	dermatologinis įvertinimas, biopsija abejonių atveju
Vaistiniai preparatai	fiksuota vaistų eritema	kartojimas vienoje vietoje	vaisto vartojimo nutraukimas, patvirtintas anamneze
Ikivėžinis	varpos intraepitelinė neoplazija	nuolatinė „aksominė“ eritema, erozijos	Privaloma biopsija ir specialistų atliekamas gydymas

[30]

Komplikacijos ir pasekmės

Viena iš dažniausių lėtinio uždegimo komplikacijų yra apyvarpės randėjimas, dėl kurio išsivysto fimozė. Tai ne tik pablogina higieną ir skatina uždegimą, bet ir gali sukelti skausmingus lytinius santykius bei šlapinimosi problemas.

Esant stipriam patinimui ir bandant jėga atitraukti apyvarpę, galima kita komplikacija: parafimozė, kai apyvarpė įstringa už varpos galvutės ir sutrikdo kraujotaką. Ši būklė laikoma kritine, nes pavėluotas gydymas padidina išeminio audinių pažeidimo riziką. [31]

Lėtinės dermatozės, pirmiausia sklerozinė kerpė, gali komplikuotis išorinės šlaplės angos susiaurėjimu ir šlaplės pažeidimais. Europos gairėse aptariamos chirurginės galimybės esant nuolatinei fimozei ir stenozei, įskaitant išorinės šlaplės angos išpjovimą ir rekonstrukcines intervencijas šlaplės pažeidimų atveju. [32]

Kita iš esmės svarbi pasekmė yra ikivėžinių pokyčių nepastebėjimo rizika. Varpos intraepitelinė neoplazija gali imituoti „persistuojantį balanopostitą“, todėl, esant nuolatiniams pažeidimams ir silpnam atsakui į gydymą, biopsijos klausimas tampa onkologinio saugumo klausimu. [33]

Kada kreiptis į gydytoją

Būtina pasikonsultuoti su gydytoju, jei simptomai išlieka ilgiau nei 7–14 dienų, nepaisant kruopščios higienos ir dirgiklių vengimo. Tai ypač svarbu atkryčių atveju, kai uždegimas atsinaujina netrukus po gydymo ir reikia nustatyti pagrindinę priežastį. [34]

Skubi konsultacija būtina esant opoms, pūslėms, kraujavimui, stipriam skausmui, padidėjusiems kirkšnies limfmazgiams arba įtarus lytiškai plintančias infekcijas. Gairėse pabrėžiamas herpes simplex viruso ir sifilio tyrimų vaidmuo esant opiniams pažeidimams. [35]

Skubi pagalba reikalinga, jei kartu su stipriu skausmu atsiranda parafimozės požymių, staigus patinimo padidėjimas, negalėjimas šlapintis ar aukšta temperatūra. Šie požymiai gali rodyti sudėtingą būklę arba būklę, kuriai reikia nedelsiant imtis veiksmų. [36]

Įprastas tyrimas ypač rekomenduojamas pacientams, sergantiems cukriniu diabetu, kuriems taikomas imunosupresinis gydymas ir sunki fimozės forma. Tokiais atvejais ligos tęstinumo rizika yra didesnė, o standartiniai gydymo režimai, nekoreguojant pagrindinių veiksnių, dažnai duoda trumpalaikių rezultatų. [37]

Diagnostika

Pirmasis žingsnis – išsami ligos istorija, daugiausia dėmesio skiriant simptomų trukmei, pasikartojimų dažnumui, higienos įpročiams, muilo ir gelių naudojimui, fimozės buvimui, taip pat vaistams ir galimiems alergenams. Europos gairėse pabrėžiama, kad išvaizda gali būti „užuomina“, tačiau ji nėra absoliučiai būdinga konkrečiai priežasčiai [38].

Antras žingsnis – apžiūra. Įvertinamas paraudimo ir patinimo laipsnis, įtrūkimų, erozijų, apnašų buvimas, kvapas ir išskyros, taip pat gebėjimas visiškai atitraukti apyvarpę. Įtarus ikivėžinį procesą, svarbios aiškios apnašų ribos, „aksominis“ paviršius, kraujavimas ir pažeidimo išsilaikymas [39].

Trečiasis žingsnis – laboratorinė diagnostika, jei nurodyta. Rekomenduojama atlikti apyvarpės tepinėlį kandidozei nustatyti ir bakterijų kultūrai atlikti, taip pat lytiškai plintančių infekcijų tyrimus, jei to reikalauja paciento anamnezė ar klinikiniai duomenys. Opoms rekomenduojama atlikti nukleorūgščių tyrimą herpes simplex virusui nustatyti, o opiniams pažeidimams taip pat svarstoma sifilio diagnozė. [40]

Ketvirtas žingsnis – metabolinių ir imuninių veiksnių įvertinimas. Rekomendacijose siūloma atlikti šlapimo gliukozės tyrimą, jei įtariama kandidozė, o sunkiais ar užsitęsusiais atvejais reikėtų apsvarstyti žmogaus imunodeficito viruso (ŽIV) ir kitų imunodeficito priežasčių tyrimus. Tai padeda nustatyti pagrindines ligas, dėl kurių gydymas yra „netvarus“. [41]

Penktas žingsnis – biopsija ir specialisto konsultacija. Biopsija svarstoma esant diagnostiniam netikrumui, užsitęsus ligai ir įtarus ikivėžinius pakitimus. Dermatozių atveju naudingas dermatologo įvertinimas. Šis metodas sumažina varpos intraepitelinės neoplazijos nepastebėjimo riziką ir leidžia pritaikyti gydymą pagal dermatozės tipą. [42]

6 lentelė. Žingsnis po žingsnio diagnostikos algoritmas

Žingsnis	Veiksmas	Ką galime sužinoti?
1	Istorija: higiena, dirgikliai, seksualinė rizika, vaistai, atkryčiai	tikėtinas mechanizmas ir sukėlėjai
2	Varpos galvutės ir apyvarpės apžiūra, fimozės įvertinimas	Pažeidimo tipas, sunkumas, komplikacijos
3	Tepinėlis ir pasėlis iš apyvarpės maišelio pagal indikacijas	Candida, mišri bakterinė flora
4	Lytiškai plintančių infekcijų tyrimai, kaip nurodyta	herpesas, sifilis, chlamidijos infekcija ir kiti
5	Gliukozės kiekio nustatymas, jei reikia, išplėstinis imunodeficito tyrimas	foninės recidyvų priežastys
6	Nuolatinių ir netipinių pažeidimų biopsija	ikivėžinių ligų pašalinimas ir dermatozės išaiškinimas

[43]

Diferencinė diagnozė

Jei yra opų, pūslių ar stiprus skausmas, pirmiausia įtariamos lytiškai plintančios infekcijos, įskaitant herpes simplex viruso infekciją ir sifilį. Europos gairėse konkrečiai rekomenduojama atlikti atitinkamus opinių pažeidimų tyrimus. [44]

Ilgalaikių plokštelių ir recidyvų atveju dažnai konkuruoja dermatologinės priežastys: psoriazė, egzema, sklerozinė kerpligė ir plokščioji kerpligė. Šios būklės gali sukelti nuolatinį paraudimą ir įtrūkimus, o antrinė infekcija tiesiog „uždedama“ ant pirminio uždegimo. [45]

Plazminių ląstelių balanitas, žinomas kaip Zoono balanitas, yra specifinė būklė: tai lėtinis pažeidimas neapipjaustytiems vyrams, kuris gali atrodyti kaip „lakuota“ raudona apnaša. Gairėse aptariamos gydymo galimybės ir apipjaustymo potencialas kaip išgydomasis veiksnys. [46]

Labai svarbu atskirti „persistuojantį uždegimą“ nuo varpos intraepitelinės neoplazijos. Tai atliekama naudojant klinikinius požymius, specializuotoje praktikoje dermatoskopinius užuominas ir, kilus abejonių, biopsiją. Būtent ši diferencinė diagnozė su ikivėžiniais pažeidimais lemia, kodėl lėtinio balanopostito negalima gydyti neribotą laiką nenustačius priežasties. [47]

7 lentelė. Diferencinė diagnozė: trumpi atskaitos taškai

Valstija	Kas yra panašu	Kas padeda atskirti
Kandidalinis balanopostitas	niežulys, paraudimas, apnašos	Candida tepinėlis, ryšys su diabetu
Dirginantis kontaktinis dermatitas	deginimas, paraudimas	sąveika su muilais, geliais, lubrikantais; pagerėjimas pašalinus dirgiklį
Psoriazė	nuolatinė eritema, įtrūkimai	pažeidimai kitose odos vietose, šeimos istorija
Sklerozinė kerpė	įtrūkimai, randai, fimozė	balkšvos sritys, susiaurėjimas, ilgalaikio stebėjimo poreikis
Balanitis Zuna	nuolatinės raudonos apnašos	lėtinis pažeidimas neapipjaustytiems asmenims, patvirtinimui galima biopsija
Varpos intraepitelinė neoplazija	„Uždegimas“, erozija	patvarumas, kraujavimas, biopsija kaip pagrindinis tyrimas
Herpeso infekcija	skausmas, erozijos	pūslės ir opos, herpes simplex viruso nukleorūgščių tyrimas

[48]

Gydymas

Lėtinio balanopostito gydymo pagrindas yra prisidedančių veiksnių pašalinimas: drėgmės po apyvarpe mažinimas, dirginančių valiklių vengimas ir švelnaus kasdienio prausimosi šiltu vandeniu įdiegimas. Europos gairėse pabrėžiama, kad tiek prasta higiena, tiek per dažnas prausimasis muilu gali prisidėti prie uždegimo, todėl tikslas – švelnus režimas ir dirgiklių pašalinimas. [49]

Esant sunkiai fimozei arba dažnai pasikartojant, svarbu koreguoti anatominį faktorių. Rekomendacijose nurodoma, kad pasikartojančiais atvejais arba esant fimozei gali prireikti apipjaustymo, nes tai pašalina lėtinės maceracijos ir mikrobų augimo sąlygas. Sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į priežastį ir paciento planus. [50]

Jei klinikinis vaizdas ir tepinėlis rodo kandidozę, rekomenduojamas vietinis gydymas 1 % klotrimazolu du kartus per parą 7–14 dienų. Esant sunkiems simptomams, priimtina vienkartinė 150 mg flukonazolo dozė per burną, o esant sunkiam uždegimui, galimas vietinio poveikio imidazolo ir 1 % hidrokortizono derinys. [51]

Europos anaerobinių infekcijų atveju rekomenduojama vartoti metronidazolą po 400–500 miligramų du kartus per dieną 1 savaitę, o kaip alternatyvą – amoksiciliną su klavulano rūgštimi po 375 miligramus tris kartus per dieną 1 savaitę. Praktiškai svarbu patvirtinti indikacijas klinikiniais ir, jei įmanoma, mikrobiologiniais įrodymais, nes lėtinės infekcijos dažnai būna mišrios eigos. [52]

Aerobinių bakterinių infekcijų atveju rekomenduojama 7–10 dienų 2–3 kartus per dieną tepti 2 % mupirocino, taip pat panašų laikotarpį vartoti vietinius steroidus su papildomais antibakteriniais komponentais. Sunkiais atvejais, kol bus gauti pasėlio rezultatai, gali prireikti sisteminio gydymo antibiotikais. [53]

Jei uždegimą palaiko dermatozė, logika pasikeičia: prioritetu tampa priešuždegiminis dermatologinis gydymas. Pavyzdžiui, genitalijų psoriazės atveju rekomenduojami vietiniai vidutinio stiprumo steroidai 1–2 kartus per dieną, kol palengvės, kartais derinami su priešgrybeliniais arba antibakteriniais vaistais, jei atsiranda antrinės infekcijos požymių. Jei nėra atsako, būtina iš naujo įvertinti diagnozę. [54]

Plokščiosios kerpės ir daugelio kitų uždegiminių dermatozių atveju rekomenduojami vidutinio arba labai stipraus poveikio vietiniai steroidai, priklausomai nuo ligos sunkumo. Gairėse taip pat nurodoma, kad vietiniai kalcineurino inhibitoriai, tokie kaip takrolimuzas arba pimekrolimuzas du kartus per dieną, gali būti veiksmingi, nors iš pradžių gali pasireikšti deginimas ir diskomfortas.[55]

Sklerozinė kerpligė reikalauja ypač atsargaus gydymo dėl išorinės šlaplės angos randėjimo ir pažeidimo rizikos. Gairėse nurodoma, kad apipjaustymas atliekamas, kai vietinis gydymas nepadeda arba kai nuolat reikia kasdienio vietinio gydymo, o komplikacijos gali pareikalauti angos operacijos arba rekonstrukcinių procedūrų. Tolesnis stebėjimas priklauso nuo ligos sunkumo ir susijusios rizikos. [56]

Zoono plazminių ląstelių balanitas dažnai reikalauja pašalinti „disfunkcinę“ apyvarpę ir kontroliuoti lėtinį dirginimą. Gairėse pažymima, kad apipjaustymas gali būti gydomasis, o konservatyvūs variantai apima vietinius steroidus ir kalcineurino inhibitorius; literatūroje taip pat aprašomas lazerinis gydymas kai kuriais atvejais. Pasirinkimas priklauso nuo centro prieinamumo ir patirties. [57]

Jei įtariama varpos intraepitelinė neoplazija arba pažeidimai nereaguoja į gydymą, gydymas turėtų būti sutelktas į diagnozės patvirtinimą ir specializuotą gydymą. Gairėse išvardyti vietiniai gydymo būdai, įskaitant 5 % imikvimodą ir 5 % fluorouracilą, taip pat organus tausojantys chirurginiai ir abliaciniai metodai: ekscizija, Mohso mikrografinė chirurgija, krioterapija, fotodinaminė terapija ir lazeris. Taip pat minimos rizikos mažinimo priemonės, įskaitant vakcinaciją nuo žmogaus papilomos viruso ir rūkymo metimą. [58]

8 lentelė. Gydymas pagal priežastį: kas paprastai pasirenkama

Priežastis	Bazinė terapija	Galimybės atkryčių ar sunkių atvejų atveju
Kandidozė	klotrimazolas 1% 2 kartus per dieną 7–14 dienų	Flukonazolas 150 miligramų vieną kartą sunkiems simptomams gydyti
Anaerobinė infekcija	metronidazolas 400–500 miligramų 2 kartus per dieną 1 savaitę	Amoksicilinas su klavulano rūgštimi 375 miligramai 3 kartus per dieną 1 savaitę
Aerobinė infekcija	mupirocinas 2% 2-3 kartus per dieną 7-10 dienų	sisteminiai antibiotikai, pagrįsti pasėlio rezultatais
Dirginantis dermatitas	dirgiklių pašalinimas, švelnus valymas	1% hidrokortizono 1–2 kartus per dieną, kol palengvės
Psoriazė ir kitos dermatozės	tinkamo stiprumo vietinio poveikio steroidai	kalcineurino inhibitoriai, dermatologo konsultacija
Sklerozinė kerpė	vietiniai stiprūs steroidai, komplikacijų kontrolė	apipjaustymas neefektyvumo arba nuolatinio gydymo poreikio atveju
Ikivėžiniai pokyčiai	gydymas specializuotame centre	imikvimodas 5 %, fluorouracilas 5 %, organus išsaugojančios intervencijos

[59]

Prevencija

Atsinaujinimo prevencija prasideda nuo tinkamos higienos: kasdienio švelnaus prausimo šiltu vandeniu, kruopštaus varpos galvutės nusausinimo po plovimo ir kvapiųjų gelių bei muilų vengimo uždegimo pažeistoje vietoje. Europos rekomendacijose ypač pabrėžiamas dirgiklių vengimo ir sausumo palaikymo vaidmuo, taip pat traumų vengimas atitraukiant apyvarpę. [60]

Kraujo cukraus kiekio kraujyje kontrolė ir diabeto valdymas sumažina kandidozės atsinaujinimo ir antrinių bakterinių komplikacijų riziką. Pasikartojančių epizodų atveju naudinga atlikti gliukozės kiekio kraujyje tyrimą ir aptarti diabeto gydymo tikslus su gydytoju, nes be to vietinis gydymas dažnai suteikia tik laikiną palengvėjimą [61].

Seksualinė prevencija apima lytiškai plintančių infekcijų rizikos vertinimą ir barjerinių metodų naudojimą atsitiktinio kontakto metu. Jei balanopostitas yra susijęs su konkrečia infekcija, svarbu ištirti partnerius ir gydyti juos pagal klinikines indikacijas, kad būtų nutrauktas pakartotinės infekcijos ciklas. [62]

Esant nuolatinei fimozei, kuri palaiko uždegimą, atkryčio prevencija apima anatominio faktoriaus pašalinimą. Rekomendacijose aiškiai nurodoma, kad pasikartojančiais atvejais arba fimozės atveju gali prireikti apipjaustymo, o pašalinus obstrukciją, uždegimo pasikartojimo rizika paprastai sumažėja [63].

Prognozė

Lėtinio balanopostito prognozę daugiausia lemia pagrindinė priežastis. Infekciniai variantai paprastai gerai kontroliuojami tinkamai gydant ir pašalinant sukėlėjus, nors recidyvai galimi esant nuolatinei fimozei, drėgnai aplinkai ir nekontroliuojamam diabetui [64].

Sergant dermatozėmis, prognozė dažnai yra „kontroliuojama, o ne išgydoma“. Sergant skleroze ir psoriaze, gali prireikti ilgalaikio palaikomojo gydymo ir stebėjimo, nes tikslas yra išvengti randų ir komplikacijų, o ne tik sumažinti paraudimą [65].

Po apipjaustymo kai kuriems pacientams pasikartojimo rizika žymiai sumažėja, nes pašalinamas lėtinės maceracijos ir sekretų kaupimosi veiksnys. Rekomendacijose pažymima, kad po apipjaustymo pasikartojimo tikimybė yra mažesnė, nors negalima visiškai atmesti uždegimo, jei dermatozė ar kontaktinė alergija išlieka. [66]

Nepalanki prognozė pirmiausia siejama su vėlyva ikivėžinių pažeidimų diagnostika. Jei nuolatinis pažeidimas ilgą laiką gydomas kaip „uždegimas“, nenustačius priežasties, padidėja rizika nepastebėti varpos intraepitelinės neoplazijos. Todėl, esant nuolatiniams pažeidimams, prognozė tiesiogiai priklauso nuo biopsijos atlikimo ir specializuoto gydymo savalaikiškumo. [67]

DUK

Ar lėtinis balanopostitas gali būti neinfekcinis?
Taip. Odos ligos, tokios kaip psoriazė, egzema ar sklerozinė kerpligė, dažnai sukelia ilgalaikį uždegimą, o kandidozė ir bakterijos gali būti antrinės. Tokiais atvejais vien antimikrobiniai vaistai suteikia laikiną poveikį, kol pradedamas priešuždegiminis dermatozės gydymas. [68]

Ar būtina atlikti diabeto tyrimus atkryčių metu?
Esant dažniems atkryčiams, tai yra pagrįstas žingsnis, ypač jei pasireiškia kandidozės apraiškos. Apžvalgos rodo didelį balanopostito paplitimą tarp neapsupjaustytų vyrų, sergančių diabetu, o Rusijos ekspertai atkreipia dėmesį į atvejus, kai diabetas pirmą kartą diagnozuojamas vizito dėl pasikartojančių kandidozės infekcijų metu. [69]

Kada būtina biopsija?
Biopsija svarstoma esant diagnostiniam netikrumui, išliekantiems pažeidimams ir įtariamiems ikivėžiniams pokyčiams. Įspėjamieji požymiai yra išliekančios raudonos plokštelės, erozijos, kraujavimas, opos ir nereagavimas į tinkamą gydymą. [70]

Ar įmanoma gydyti šią būklę vien antiseptikais?
Lėtiniais atvejais to retai pakanka. Antiseptikai gali laikinai sumažinti kvapą ir mikrobų skaičių, tačiau jie nepašalina dermatozės, fimozės ar alerginio kontaktinio dermatito. Strategija turi būti priežastinė: nustatyti ir gydyti pagrindinį mechanizmą. [71]

Ar apipjaustymas padeda?
Apipjaustymas sumažina varpos galvutės uždegiminių būklių riziką ir gali būti veiksmingas pasikartojančių atvejų bei fimozės atveju. Europos gairėse nurodoma, kad apipjaustymas gali būti būtinas pasikartojančių atvejų arba fimozės atveju, o apžvalgose aprašomas sumažėjęs uždegiminių būklių paplitimas po apipjaustymo. [72]

Ar reikėtų tirti lytinius partnerius?
Tai priklauso nuo priežasties. Jei nustatoma lytiškai plintanti infekcija, partnerių tyrimai ir gydymas tampa pakartotinės infekcijos prevencijos dalimi. Jei priežastis neinfekcinė, partneriams dažnai tereikia informacijos ir dirgiklių vengimo. [73]

Ekspertų komentarai apie straipsnį

Andrejus Viktorovičius Ignatovskis, andrologas, urologas, venerologas, dermatologas, Pirmojo Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto, pavadinto akademiko I. P. Pavlovo, medicinos mokslų kandidato, Dermatovenerologijos katedros docentas: „Šiandien nėra vieningos balanopostito pacientų klasifikacijos, diagnozės ar gydymo metodo.“ [74]

Andrejus Viktorovičius Ignatovskis: „Balanopostito vystymąsi skatina prasta higiena ir smegmos dirginimas.“ Ši formuluotė aiškiai pabrėžia, kad atkryčio prevencija prasideda nuo tinkamos higienos ir drėgmės mažinimo po apyvarpe. [75]

Andrejus Viktorovičius Ignatovskis: „Plovikliai taip pat gali dirginti.“ Tai labai svarbu sergant lėtinėmis ligomis, nes „terapinis plovimas“ su stipriais plovikliais gali skatinti kontaktinį dermatitą ir trukdyti atkurti odos barjerą. [76]

Sergejus Aleksandrovičius Reva, urologas-onkologas, I. P. Pavlovo vardo pirmojo Sankt Peterburgo valstybinio medicinos universiteto andrologijos ir onkurologijos katedros vedėjas ir medicinos mokslų kandidatas, teigė: „Varpos vėžio rizikos veiksniai yra balanitas ir fimozė.“ Šis komentaras pabrėžia, kodėl svarbu neatidėlioti lėtinio uždegimo metu išliekančių pažeidimų diagnozės. [77]