Ūminis balanopostitas: apraiškos

Ūminis balanopostitas yra varpos galvutės (balanitas) ir apyvarpės (postitas) uždegimas; jie dažnai pasireiškia kartu, todėl praktiškiau juos vadinti „balanopostitu“. Tai nėra savarankiška diagnozė, o sindromas, kurį sukelia įvairūs veiksniai: infekcijos (dažniausiai Candida grybeliai, rečiau bakterijos ir virusai), dermatozės (egzema, psoriazė, sklerozinė kerpligė), dirginimas (muilas, spermicidai, vaistai) ir trauma. Daugeliu atvejų ši būklė yra gerybinė ir gerai reaguoja į gydymą tinkamai parinktu metodu. [1]

Kodėl apie tai reikia išsamiai kalbėti? Pirma, tai dažna apsilankymų priežastis neapipjaustytiems vyrams ir berniukams: paplitimas tarp neapipjaustytų asmenų įvairiais gyvenimo etapais gali siekti iki 20 %. Antra, kai kurios priežastys yra susijusios su lytiškai plintančiomis infekcijomis ir reikalauja tyrimų bei etiotropinio gydymo. Trečia, recidyvai ar netinkamas gydymas gali sukelti komplikacijų (fimozę, parafimozę, liežuvio angos susiaurėjimą), o kai kurios lėtinės dermatozės yra susijusios su ikivėžiniais pakitimais (PeIN). [2]

Dabartinėse gairėse rekomenduojamas struktūrizuotas metodas: pirmiausia atliekamas išsamus tyrimas, anamnezės surinkimas (higiena, išvaizda, vaistai, lytinė istorija, diabetas), tada, jei nurodyta, atliekamas mikrobiologinis patikrinimas (tepinėlio / PGR / KOH mikroskopija, pasėlis), dermatozių pašalinimas ir, jei reikia, biopsija. Gydymas priklauso nuo priežasties: priešgrybeliniai vaistai, antibiotikai, antivirusiniai vaistai, švelnūs steroidai dermatozėms gydyti, priežiūra ir kartais apipjaustymas. [3]

Kodas pagal TLK-10 ir TLK-11

TLK-10 ūminis (ir kitoks) balanopostitas koduojamas kaip N47.6 „Balanopostitas“ (yra atskiras įrašas N48.1 „Balanitas“, skirtas izoliuotam balanitui). Jei reikia, nurodomas papildomas patogeno kodas (B95–B97). Specifinėms priežastims nustatyti naudojami specializuoti kodai (pvz., gonorėja, chlamidija ir kt.). [4]

TLK-11 apima klinikinį mazgą GB06.0 „Balanitas arba balanopostitas“ su potipiais: GB06.01 (dirginantis), GB06.02 (infekcinis), taip pat nenurodytų/kitų formų specifikacijos kodus. Specifinėms infekcijoms naudojami atitinkami etiologiniai mazgai, pavyzdžiui, 1F23.11 „Kandidozinis balanopostitas“. Šis metodas atspindi ir simptomą, ir priežastį. [5]

1 lentelė. Dažnų scenarijų kodavimas

Klinikinė situacija	TLK-10	TLK-11
Ūminis balanopostitas (nepatikslintas)	N47.6	GB06.0Z
Balanitas be postito	N48.1	GB06.0 (balanitas)
Infekcinė kandidozė	N47.6 + B37.* (papildomas patogeno kodas)	1F23.11
Dirglus	N47.6	GB06.01
Bakterinis (nespecifinis)	N47.6 + B95-B96 (pagal patogeną)	GB06.02

Epidemiologija

Balanopostitas dažniau pasireiškia neapipjaustytiems vyrams ir berniukams; rizika padidėja esant fimozei, nepakankamai arba, atvirkščiai, pernelyg agresyviai higienai ir diabetui. Remiantis apžvalgomis, bendras galvos ir apyvarpės uždegimo paplitimas tarp neapipjaustytų vyrų gali siekti iki 20 %, o berniukams apsilankymų dažnis padidėja ikimokyklinio amžiaus ir brendimo metu. [6]

Tarp infekcinių priežasčių pirmąją vietą užima kandidozė, po jos seka bakterinės formos (A grupės streptokokai, stafilokokai, anaerobai) ir rečiau virusinės priežastys (ne pūslelinė; kalbame apie herpes simplex virusą). Reikšminga yra ir neinfekcinių priežasčių dalis: ploviklių sukeliamas dirginimas, kontaktinės alerginės reakcijos, dermatozės (egzema, psoriazė, sklerozinė kerpligė) ir vaistų sukelta fiksuota eritema. [7]

Vyrams, kuriems liga pasikartoja, būtina patikrinti cukraus kiekį kraujyje, nes balanopostitas gali būti pirmasis diabeto požymis. Neapipjaustymas padidina ligos pasikartojimo riziką; uždegimas retesnis apipjaustytiems vyrams. [8]

Priežastys

Infekcinės priežastys yra šios: kandidozė (dažnai pasireiškia po antibiotikų vartojimo, diabetikams, esant imunosupresijai), streptokokinės ir stafilokokinės infekcijos, mišri anaerobinė flora (dažnai lydima nemalonaus kvapo išskyrų), herpes simplex virusas (erozijos / opos su skausmu) ir, rečiau, sifilis ir kitos lytiškai plintančios infekcijos. Tinkamas priežasties nustatymas yra raktas į tinkamą gydymą. [9]

Neinfekcinės priežastys: dirgikliai ir alergenai (stiprūs muilai, antiseptikai, lateksas, spermicidai), dermatozės (atopinis/kontaktinis dermatitas, psoriazė, sklerozinė kerpligė/sklerozuojanti kerpligė, plazminių ląstelių balanitas), trauma/trintis, šlapia maceracija. Šie variantai atrodo kaip uždegimas, tačiau nereikalauja antibiotikų, o tik sukėlėjo pašalinimo ir priešuždegiminio vietinio gydymo. [10]

Rizikos veiksniai

Svarbiausi veiksniai yra neapipjaustymas, fimozė/subfimozė, cukrinis diabetas (ypač dekompensuotas), neseniai taikytas antibakterinis gydymas, imunosupresija, tanki smegma ir hiperhigienija naudojant agresyvius produktus. Vaikams – sauskelnės, muilas su kvapais; suaugusiesiems – prezervatyvai su spermicidais, intymūs dezodorantai, lubrikantai su kvapais. [11]

2 lentelė. Kas padidina riziką ir kaip ją sumažinti

faktorius	Mechanizmas	Kaip padėti
Fimozė / įtempta apyvarpė	Smegmos stagnacija, trauma	Švelnus atitraukimas, priežiūra; atkryčio atveju - apipjaustymas
Diabetas / glikozurija	Candida augimas, infekcija	Glikemijos kontrolė, atkryčių patikra
Agresyvi higiena	Dirginimas / dermatitas	Šiltas vanduo, švelnūs valikliai
Antibiotikai	Disbiozė → kandidozė	Probiotikai / stebėjimas; ankstyvas atpažinimas
LPI rizika	Infekcinės priežastys	Apsauginių barjerų bandymai pagal indikacijas

Patogenezė

Bendras modelis: odos barjero pažeidimas (maceracija, trintis, cheminis dirgiklis) → mikroorganizmų kolonizacija arba „sterilus“ uždegimas dermatozėse → edema, eritema, skausmas ir išskyros. Fimozės atveju prastas vėdinimas ir sekretų sąstingis palaiko uždegimą. Kandidozė teikia pirmenybę drėgnai, šiltai aplinkai; A grupės streptokokas sukelia stiprią eritemą ir skausmą; anaerobai dažnai išskiria nemalonaus kvapo išskyras. [12]

Lėtinės dermatozės (pvz., sklerozinė kerpė) sukelia odos plonėjimą, randėjimą ir nuolatinę fimozę; ilgalaikė eiga yra susijusi su varpos intraepitelinės neoplazijos (PeIN) rizika, todėl svarbu jas atpažinti ir gydyti (kartais nurodoma apipjaustymas). [13]

Simptomai

Klasikiniai simptomai yra paraudimas, patinimas, skausmas/deginimas, apnašos/išskyros po apyvarpe, nemalonus kvapas, sunkumai atitraukti apyvarpę ir skausmas šlapinimosi bei lytinių santykių metu. Herpeso simptomai yra skausmingos erozijos/opos; kandidozės simptomai yra balkšva danga ir niežulys; o streptokokų simptomai yra ryškiai raudona, skausminga eritema. [14]

Vaikams taip pat pasireiškia vystyklų bėrimas ir skausmingas patinimas; vyresnio amžiaus žmonėms, sergantiems diabetu, dažnai kartojasi kandidozės infekcijos. Karščiavimas, stiprus skausmas ir įtemptas apyvarpės „užstrigimas“ už varpos galvutės (parafimozė) laikomi kritiniais atvejais. [15]

Formos ir etapai

Pagal trukmę būklė klasifikuojama kaip ūminė (nuo kelių dienų iki savaičių) ir lėtinė/pasikartojanti (mėnesiai, su pasikartojančiais paūmėjimais). Pagal etiologiją ji gali būti infekcinė (kandidozė, bakterijos, virusai) arba neinfekcinė (dirgikliai, alergijos, dermatozės). Sunkumas svyruoja nuo lengvos eritemos ir diskomforto iki stipraus patinimo, erozijų ir fimozės. Ši klasifikacija padeda pasirinkti tyrimus ir gydymą. [16]

Komplikacijos ir pasekmės

Pagrindinė rizika, susijusi su dažnais recidyvais arba negydoma liga, yra fimozė/parafimozė, išorinės šlaplės angos susiaurėjimas (meatostenozė), uretritas, antrinė bakterinė infekcija ir glikemijos kontrolės pablogėjimas sergantiems diabetu. Su PeIN gali būti susijusios lėtinės dermatozės (ypač sklerozinė kerpligė), dėl kurių reikia stebėti pacientą, o kartais ir atlikti biopsiją. [17]

Kada kreiptis į gydytoją

Nedelsiant – esant stipriam skausmui, negalėjimui atitraukti apyvarpės (parafimozei), karščiavimui, pūlingoms išskyroms, stipriam patinimui arba šlapinimosi sutrikimui (vaikams – skausmingam patinimui frenulumo srityje). Artimiausiomis dienomis – jei simptomai neišnyksta švelniai prižiūrint 2–3 dienas, atsinaujinus, įtarus lytiškai plintančias infekcijas arba sergant diabetu. Planinis – lengviems epizodams, išgydytiems laikantis higienos, aptarti atsinaujinimo prevenciją. [18]

Diagnostika

1. Apžiūra ir ligos istorija. Gydytojas peržiūrės higienos įpročius, naujas priežiūros priemones / prezervatyvus, vaistus, neseniai taikytą gydymą antibiotikais, lytinius santykius ir diabetą. Apžiūros metu bus įvertintas bėrimo pobūdis (eritema, apnašos, erozijos, įtrūkimai, karpų formos elementai) ir fimozės laipsnis. [19]
2. Greitieji tyrimai pagal indikacijas. Įtarus kandidozę – tepinėlis/KOH tepinėlis; jei bakterinis vaizdas – tepinėlis mikroskopijai ir pasėliui; erozijoms/opoms – HSV PGR; jei yra lytiškai plintančių infekcijų (LPI) rizika – gonorėjos/chlamidijų (šlaplės), sifilio (serologijos) tyrimai. Recidyvai → gliukozės kiekis kraujyje. [20]
3. Jei yra dermatozės požymių (balkšvos apnašos, randai, lėtinė eiga), apsvarstykite biopsiją, kad būtų atmesta sklerozinė kerpligė / PeIN. Vaikams ir suaugusiesiems, sergantiems sunkia edema, reikia atmesti parafimozę / abscesą. [21]
4. Aparatinės įrangos metodai paprastai nebūtini, sudėtingais atvejais būtinas urologo tyrimas (klausimas apie operaciją).

3 lentelė. Ką ir kada tirti

Scenarijus	Minimalus	Pagal rodmenis.
Įtariama kandidozė	Apžiūra	KOH mikroskopija, grybelių kultūra
Bjauraus kvapo / pūlingos išskyros	Apžiūra	Mikroskopija + bakterijų kultūra (aerobai/anaerobai)
Opos / erozijos	Apžiūra	HSV PGR; sifilio serologija
Recidyvai suaugusiesiems	Apžiūra	Kraujo gliukozės / diabeto tyrimas
Įtariama dermatozė / ikivėžinė būklė	Apžiūra	Srities biopsija

Diferencinė diagnozė

Būtina diferencijuoti: kandidozę (niežulys, balkšva apnaša, painiojama su masturbacija / antibiotikais / diabetu), bakterinę streptokokinę / stafilokokinę (stiprus skausmas ir eritema, kartais įtrūkimai), anaerobinę (kvapas, pilkai geltonos išskyros), herpetinę (skausmingos erozijos / opos), sifilinę šankrą (dažniausiai neskausminga), taip pat dermatozes (egzemą, psoriazę, sklerozę kerpligę, Zoono plazminių ląstelių balanitą) ir fiksuotos vaistų sukeltą eritemą. IUSTI gairėse išsamiai aprašomi klinikiniai skirtumai ir rekomenduojama patikrinti [22].

4 lentelė. „Panašūs – nepanašūs“

Ženklas	Kandidozė	Bakterinis	Herpesas	Sklerozinė kerpė
Niežulys	Dažnai	±	±	Retai
Reidas	Balkšvas	Pūliai/šašeliai	Erozijos / opos	Baltos atrofinės plokštelės
Kvapas	Paprastai ne	Gali būti	Ne	Ne
Polinkis į fimozę	Recidyvų atveju	Recidyvų atveju	Ne	Aukštas

Gydymas

Pagrindinė priežiūra. Nepriklausomai nuo priežasties: plovimas šiltame vandenyje (be stiprių muilų ar antiseptikų), švelnus apyvarpės atitraukimas (jei neskausminga), kruopštus nusausinimas po higienos, laisvi medvilniniai apatiniai ir lytinių santykių susilaikymas, kol simptomai išnyks. Vaikams rekomenduojamos vandens vonios ir dirgiklių (priežiūros priemonių) pašalinimas. [23]

Etiotropinė terapija.

• Kandidozė: vietinio poveikio imidazolai (pvz., 1 % klotrimazolo du kartus per dieną 7–14 dienų) ± 1 % hidrokortizono trumpam kursui, jei pasireiškia stiprus uždegimas; sunkiais atvejais geriamasis flukonazolas (gydytojo nuožiūra). Tuo pačiu metu gydyti / apžiūrėti partnerę dėl makšties kandidozės požymių, kad sumažėtų recidyvų skaičius. [24]
• Bakterinės formos: A grupės streptokokui gydyti – penicilinai/cefalosporinai; anaerobiniam vaizdui/kvapui gydyti – metronidazolas; impetigo tipo pažeidimams gydyti – vietiniai antibakteriniai vaistai arba sisteminiai vaistai (priklausomai nuo jautrumo). Sprendimą dėl sisteminio gydymo priima gydytojas. [25]
• Herpes: acikloviras/valacikloviras pagal standartinius režimus, skausmo malšinimas, priežiūra. [26]
• Dermatozės/dirgikliai: sukėlėjo pašalinimas, trumpas kursas – švelnūs vietinio poveikio steroidai (1 %); recidyvų atveju, prižiūrint specialistui, galimi kalcineurino inhibitoriai (takrolimuzas/pimekrolimuzas); suaugusiųjų sklerozinės kerpės atveju aptariama apipjaustymas [27].

Chirurginės galimybės. Apipjaustymas indikuotinas esant pasikartojančiam balanopostitui, susijusiam su fimoze, sklerozei su randais ir pasikartojantiems sunkiems epizodams, kurie nereaguoja į konservatyvų gydymą. Vaikams kai kuriais atvejais liga išnyksta augant ir švelniai atitraukiant stuburą; sprendimą priima vaikų urologas. [28]

5 lentelė. Greitos etiologijos diagramos (aptarimo su gydytoju gairės)

Etiologija	Pirmoji eilutė	Alternatyvos / papildai
Kandidozė	Klotrimazolas 1% tepalas vietiniam vartojimui 7–14 dienų	Sunkiais atvejais geriamasis flukonazolas; sunkiam uždegimui trumpai vartoti 1 % hidrokortizono
Streptokokas/stafilokokas	Penicilinai/cefalosporinai pagal jautrumą	Vietiniai antibakteriniai vaistai; anaerobams - + metronidazolas
Herpesas	Acikloviras/valacikloviras	Skausmo malšinimas, priežiūra
Dirgikliai / dermatozės	Palengvėjimas nuo trigerių + 1% hidrokortizono	Takrolimusas/pimekrolimusas (suaugusiesiems), dermatologas

Gydymas vaikams. NICE rekomenduoja šiltas vonias / prausimus, trumpą 1 % hidrokortizono kursą uždegimui gydyti ir vietinius priešgrybelinius vaistus įtariamai kandidozei. Antibiotikai skiriami remiantis klinikiniais požymiais ir pasėlio rezultatais. Stiprūs steroidai ir dažnas antiseptikas vaikams nenaudojami, nebent tai būtų indikuotina. Atsinaujinimo ir fimozės atveju kreipkitės į vaikų urologą. [29]

Prevencija

Švelni higiena: šiltas vanduo be stiprių muilų, švelnus makšties atitraukimas (be jėgos) ir kruopštus nusausinimas. Venkite kvapiųjų gelių, dezodorantų ir stiprių antiseptikų. Apsauga nuo makšties atsitiktinių lytinių santykių metu, greitas partnerio makšties kandidozės gydymas. Sergantiems diabetu – stebėti cukraus kiekį kraujyje. [30]

Jei yra polinkis į atkryčius: išanalizuokite įpročius (nauji prezervatyvai / lubrikantai?), pereikite prie hipoalerginių produktų, venkite maceracijos (džiovinimas, vata), sumažinkite trintį (bekvapiai lubrikantai). Jei dėl fimozės atkryčiai nuolat kartojasi, kaip prevencinis metodas aptariama apipjaustymas. [31]

Prognozė

Daugeliu atvejų ūminis balanopostitas, tinkamai prižiūrint ir taikant etiotropinį gydymą, visiškai išnyksta per 1–2 savaites. Suaugusiesiems recidyvai dažniausiai siejami su negydytomis priežastimis (diabetu, fimoze, dirgikliais) – jų korekcija smarkiai sumažina paūmėjimų dažnį. Lėtinėms dermatozėms reikia stebėjimo; sergant skleroze, apipjaustymas sumažina fimozę ir komplikacijų riziką. [32]

DUK

1) Ar visiems reikia naudoti antibiotikus / antiseptikus?
Ne. Kandidozės atveju rekomenduojami priešgrybeliniai vaistai; dermatito atveju rekomenduojama pašalinti dirgiklį ir naudoti švelnius steroidus; bakterinių infekcijų atveju skiriami antibiotikai. Savarankiškas gydymas antiseptikais dažnai pablogina dirginimą. [33]

2) Ką turėčiau daryti, jei fimozė kartojasi 3–4 kartus per metus?
Ieškokite recidyvų priežasčių: cukraus kiekio kraujyje, fimozės, asmeninės higienos priemonių, lytiškai plintančių infekcijų. Jei fimozė yra nuolatinė / dažna, apsvarstykite galimybę atlikti apipjaustymą. [34]

3) Ar tai užkrečiama jūsų partneriui?
Tai priklauso nuo priežasties. Kandidozė gali pasireikšti poroms; herpesas ir lytiškai plintančios infekcijos yra užkrečiamos. Dirgliosios žarnos dermatitas nėra užkrečiamas. Jei įtariate infekciją, susilaikykite nuo jos, kol ji bus išgydyta, o tada atlikite tyrimą. [35]

4) Kada reikalinga biopsija?
Esant netipiškam, sunkiai gydomam uždegimui, balkšvoms apnašoms / randams (įtariama sklerozinė kerpligė / PeIN) – gavus dermatologo / urologo siuntimą. [36]

5) Ar vaikams galima profilaktiškai „atplėšti“ apyvarpę?
Ne. Priverstinis atitraukimas yra traumuojantis ir padidina uždegimo riziką. Tai darykite tik švelniai ir tik tada, kai apyvarpė natūraliai atsiskiria. Kilus problemų, kreipkitės į vaikų urologą. [37]

6 lentelė. Pavojaus signalai: Nedelsdami kreipkitės į gydytoją

Ženklas	Kodėl tai svarbu?
Nesugebėjimas grąžinti apyvarpės į savo vietą (parafimozė)	Galvos nekrozės rizika, reikalinga skubi pagalba
Aukšta temperatūra, šaltkrėtis, stiprus skausmas	Įtariama sunki infekcija / abscesas
Pūlingos, nemalonaus kvapo išskyros, patinimas, pasunkėjęs šlapinimasis.	Galima anaerobinė infekcija / uretritas
Atkryčiai suaugusiesiems, ypač dėl troškulio / svorio kritimo	Išskirkite diabetą

7 lentelė. Veiksmų algoritmas (trumpai)

Žingsnis	Ką mes darome?
1	Priežiūra: vanduo, be muilo, sausa, be lytinio poilsio
2	Pagal kliniką: KOH/kultūra/PGR (kandidozė, bakterijos, HSV, lytiškai plintančios infekcijos)
3	Etiotropinis gydymas (žr. 5 lentelę)
4	Tikriname rizikos veiksnius: diabetą, fimozę, dirgiklius
5	Recidyvų / fimozės atveju – urologas (klausimas apie apipjaustymą).