Genetiniai tyrimai nėštumo metu: kam jie skirti ir ką jie suteikia?

Genetinių tyrimų tikslas – suteikti būsimiems tėvams aiškų įgimtų anomalijų tikimybės įvertinimą ir, jei reikia, gauti tikslią vaisiaus diagnozę. Atrankos metodai nurodo riziką, o diagnostiniai metodai patvirtina arba paneigia ligą. Labai svarbu iš anksto aptarti kiekvieno tyrimo apribojimus ir suprasti, kad joks patikrinimas nėra tas pats, kas diagnozė. ACOG pabrėžia, kad tyrimai turėtų būti pagrįsti informacija ir savanoriški. [1]

Šiuolaikinis požiūris rekomenduoja aptarti tiek atrankinės patikros, tiek diagnostikos galimybes su visomis nėščiomis moterimis, neatsižvelgiant į amžių ir pagrindinę riziką. Tai sulygina prieigą prie technologijų ir leidžia parengti individualų tyrimų planą. Pacientai turi teisę atsisakyti bet kokio tyrimo po konsultacijos. [2]

Praktiškai rekomenduojama pasirinkti vieną, nuoseklų atrankos metodą, o ne derinti kelias nepriklausomas schemas, kad būtų išvengta klaidingai teigiamų rezultatų padidėjimo ir prieštaringų išvadų. Tai ypač svarbu derinant biocheminius algoritmus ir laisvą vaisiaus DNR analizę iš motinos kraujo. [3]

Svarbu žinoti apie „liekamąją riziką“ net ir esant neigiamam atrankos rezultatui. Neigiamas rezultatas sumažina ligos tikimybę, bet jos visiškai neatmeta; liekamosios rizikos dydis priklauso nuo tyrimo jautrumo ir pradinio būklės paplitimo. Šio klausimo aptarimas yra privalomo konsultavimo dalis. [4]

Kas rekomenduojama visiems: atrankos parinktys ir pagrindiniai terminai

Tiksliausiu 21, 18 ir 13 trisomijų atrankos metodu laikoma vaisiaus beląstelinės DNR analizė iš motinos kraujo, kuri atliekama pradedant pirmąjį trimestrą. Tyrimui būdingas didelis jautrumas ir specifiškumas, tačiau jis yra linkęs gauti klaidingai teigiamus ir klaidingai neigiamus rezultatus. Jo negalima interpretuoti kaip diagnozės. [5]

Alternatyvos apima kombinuotus pirmojo trimestro biocheminius-ultragarsinius algoritmus ir antrojo trimestro biocheminį patikrinimą. Šių metodų tikslumas yra mažesnis, palyginti su DNR analize be ląstelių, tačiau jie išlieka priimtini dėl medicininių, organizacinių ir finansinių priežasčių. Renkantis reikėtų atsižvelgti į gestacinį amžių, prieinamumą ir šeimos pageidavimus. [6]

Visoms nėščioms moterims rekomenduojama atlikti antrojo trimestro ultragarsinį tyrimą, kad būtų galima nustatyti struktūrinius sutrikimus. Anatominio skenavimo metu nustatomi apsigimimai, kurie gali būti susiję su chromosomų anomalijomis arba pasireikšti atskirai, todėl jis pridedamas prie bet kurio pasirinkto atrankos modelio. [7]

Jei atrankos metu nustatoma didelė rizika, jei ultragarsu aptinkami struktūriniai sutrikimai arba jei laboratorija pateikia „neišspręstą“ rezultatą, turėtų būti pasiūlyta genetinė konsultacija ir atlikti atitinkamus diagnostinius tyrimus. Neinformatyvūs ląstelių neturinčios DNR analizės rezultatai yra susiję su didesne aneuploidijos rizika ir reikalauja apsvarstyti invazinio patvirtinimo galimybę [8].

1 lentelė. Pagrindinės atrankos galimybės ir numatomas laikotarpis

Metodas	Ką jis vertina?	Standartinės sąlygos	Stipriosios pusės	Apribojimai
Vaisiaus ląstelių neturinčios DNR analizė	21, 18, 13 trisomijos ir lytinės chromosomos	Nuo 10 savaičių	Didelis tikslumas, vienas kraujo paėmimas	Tai nėra diagnozė ir gali duoti klaidingai teigiamus rezultatus.
Kombinuotas pirmojo trimestro patikrinimas	Biochemija ir kaklo permatomumo storis	11–13 savaičių ir 6 dienos	Ankstyvas sprendimų priėmimas	Mažesnis tikslumas nei DNR analizė be ląstelių
Antrojo trimestro biocheminis patikrinimas	Trisomijos ir nervinio vamzdelio defektų rizikos žymenys	15–22 savaitės	Prieinamumas	Mažesnis trisomijų tikslumas nei DNR analizė be ląstelių
Vaisiaus anatomijos ultragarsinis tyrimas	Struktūriniai apsigimimai	18–22 savaitės	Atskleidžia platų defektų spektrą	Nepakeičia genetinio patikrinimo
Šaltinis: ACOG praktikos biuletenis 226. [9]

Kai geriau neatlikti kai kurių tyrimų

Įprastas mikrodelecijų patikrinimas naudojant DNR analizę be ląstelių dar nerekomenduojamas dėl nepakankamo patvirtinimo ir mažos teigiamos prognozinės vertės bendrojoje populiacijoje. Tas pats pasakytina ir apie bandymus naudoti šią analizę ieškant retų genominių anomalijų, nepatenkančių į standartinių trisomijų spektrą. [10]

Nėštumo metu kaip standartinis priežiūros metodas, naudojant beląstelinę DNR, šiuo metu taip pat nerekomenduojamas pavienių genetinių ligų patikra. Technologija egzistuoja, tačiau nepakanka įrodymų apie jos tikslumą ir klinikinį naudingumą bendrojoje populiacijoje, todėl jos naudojimas turėtų apsiriboti moksliniais tyrimais ir konkrečiais klinikiniais atvejais. [11]

Daugiavaisio nėštumo atveju beląstelinės DNR analizės tikslumas 21-osios trisomijos nustatymui yra artimas maksimaliam, tačiau interpretavimo problemų išlieka, kai vaisiaus DNR dalis yra maža arba kai pasireiškia „dingstančių“ dvynių reiškinys. Tokiose situacijose ypač svarbi prenatalinės diagnostikos specialisto konsultacija ir kruopšti rezultatų interpretacija [12].

Atskiras, ypatingas atvejis yra vaisiaus Rh-D genotipų nustatymas naudojant beląstelinę DNR Rh neigiamoms nėščioms moterims. 2024 m. buvo paskelbtos rekomendacijos dėl šio testo naudojimo siekiant racionaliai paskirstyti anti-D imunoglobuliną vaistų trūkumo metu. Įprastai, įprastai naudojant, kai nėra išteklių trūkumo, šis testas dar nėra standartinis kai kuriose sveikatos priežiūros sistemose. [13]

2 lentelė. Atrankiniai testai, kurie paprastai nerekomenduojami įprastam naudojimui

Kategorija	Pavyzdys	Apribojimų priežastis
Mikrodelecijos ir mikroduplikacijos	22q11.2 ir kiti	Nepakanka duomenų apie tikslumą ir klinikinį naudingumą
Vieno geno atranka naudojant DNR be ląstelių	Skeleto displazija, cistinė fibrozė	Nepakankamas rodiklių patikrinimas bendrojoje populiacijoje
Išplėstos genomo masto plokštės, skirtos DNR be ląstelių	Pagrindiniai pertvarkymai už trisomijų ribų	Netolygi raiška, klaidingai teigiamų rezultatų rizika
Šaltiniai: ACOG PB 226 ir susijusios apžvalgos. [14]

Diagnostika: kai reikia tikslaus atsakymo

Jei atrankos metu nustatoma didelė rizika arba ultragarsinis tyrimas atskleidžia apsigimimą, siūlomi invaziniai diagnostikos metodai. Pirmąjį trimestrą atliekama chorioninė biopsija, o nuo antrojo trimestro – amniocentezė. Šios procedūros suteikia medžiagos kariotipizavimui, mikrogardelių analizei ir, jei nurodyta, sekvenavimui. Metodo pasirinkimas priklauso nuo gestacinio amžiaus, klinikinio tikslo ir rizikos aptarimo. [15]

Nėštumo persileidimo rizika po šiuolaikinių invazinių procedūrų yra mažesnė nei manyta anksčiau ir artima pradinei reikšmei panašiose kohortose. Amniocentezės atveju metaanalizės rodo, kad rizika yra dešimtosios procento lygio. Labai svarbu, kad operatorius patirs ir laikysis ultragarsu kontroliuojamos technikos. [16]

Esant vaisiaus struktūriniams sutrikimams, kaip pirminis diagnostinis tyrimas rekomenduojama atlikti chromosomų mikrogardelių analizę, nes ji yra pranašesnė už standartinį kariotipą nustatant kliniškai reikšmingus kopijų skaičiaus variantus. Jei mikrogardelių analizė neatskleidžia priežasties ir anomalijos išlieka, atsižvelgiant į klinikines indikacijas, svarstoma egzomo sekvenavimo galimybė. [17]

Net ir nesant ultragarso tyrimų sutrikimų, šeimos, siekiančios gauti kuo daugiau diagnostinės informacijos, po išsamios konsultacijos gali apsvarstyti invazinį mikrogardelių tyrimą. Tai yra priimtina alternatyva, jei suprantama, kad gali būti neaiškios reikšmės variantas ir kad po tyrimo reikia tolesnio stebėjimo [18].

3 lentelė. Diagnostiniai metodai

Scenarijus	Pageidaujamas testas	Komentaras
Trisomijos patvirtinimas po teigiamo patikrinimo	Amniocentezė su kariotipo arba mikrogardelių analize	Metodo pasirinkimas aptariamas konsultacijos metu.
Struktūrinių anomalijų buvimas ultragarso tyrimo metu	Invazinės tiriamosios medžiagos mikrogardelių analizė	Didesnis kliniškai reikšmingų variantų aptikimo dažnis
Stiprus įtarimas dėl monogeninės ligos	Tikslinis molekulinis testavimas arba egzomo sekvenavimas	Po genetinio konsultavimo
Ankstyvosios stadijos ir ankstyvos diagnostikos poreikis	Chorioninė biopsija	10–13 savaičių, kaip nurodyta
Šaltiniai: SMFM Consult 41, ACOG PB 226, AJOG dėl prenatalinio sekvenavimo. [19]

Nešiotojų testavimas: ką svarbu aptarti prieš nėštumą

Nešiotojų testas dėl paveldimų ligų yra prasmingas prieš nėštumą, tačiau jis taip pat priimtinas nėštumo metu. Minimalus testų, kurie turėtų būti siūlomi visiems, rinkinys apima cistinę fibrozę, spinalinę raumenų atrofiją ir hemoglobinopatijas. Jei vieno partnerio testo rezultatas teigiamas, kitas turėtų būti tiriamas. [20]

Visoms nėščioms moterims, nepriklausomai nuo jų kilmės, rekomenduojama atlikti hemoglobinopatijų patikrą, atliekant bendrą kraujo tyrimą ir taikant hemoglobino sintezės sutrikimų nustatymo metodus. Šis metodas supaprastino latentinių nešiotojų identifikavimą ir padeda greitai diagnozuoti vaisius, kuriems gresia sunki anemija. [21]

Moterims, kurių šeimoje yra buvę šio sutrikimo atvejų arba kuriems yra priešlaikinis kiaušidžių nepakankamumas, rekomenduojama atlikti trapios X chromosomos sindromo patikrą. Tai leidžia nustatyti premutacijos nešiotojus ir atlikti tinkamą prenatalinę diagnozę [22].

Po konsultacijos poros nuožiūra naudojami išplėstiniai dešimčių ir šimtų genų rinkiniai. ACMG rekomenduoja suskirstyti ligas pagal sunkumą ir dažnį, taip pat aptarti „liekamąją riziką“, jei liga šiame rinkinyje neaptinkama. Jei abiejų partnerių testas teigiamas, aptariamos reprodukcinės galimybės, įskaitant preimplantacinę genetinę diagnostiką ir prenatalinį patvirtinimą. [23]

4 lentelė. Universalus minimumas ir „pagal nurodymus“ atliekant nešiotojų atranką

Bandomoji grupė	Kam pasiūlyti	Komentaras
Cistinė fibrozė	Visiems	Dažnai užduodamų klausimų grupė, likusios rizikos aptarimas
Stuburo raumenų atrofija	Visiems	SMN1 geno kopijų skaičiaus analizė
Hemoglobinopatijos	Visiems	Universalus požiūris, nepriklausomai nuo kilmės
Fragilinis X sindromas	Remiantis šeimos istorija arba priešlaikiniu kiaušidžių nepakankamumu	Molekulinės diagnostikos metodai
Šaltiniai: ACOG ir ACMG. [24]

Kaip interpretuoti atrankos rezultatus

Teigiamas atrankos rezultatas rodo padidėjusią tikimybę, o ne diagnozę. Kitas žingsnis – pasiūlyti diagnostinį tyrimą sutrikimui patvirtinti arba atmesti. Patvirtinimo tikimybė priklauso nuo teigiamos prognozinės vertės, kuri didėja didėjant motinos amžiui ir ligos paplitimui populiacijoje. [25]

Neigiamas atrankos rezultatas sumažina riziką, bet visiškai neatmeta ligos. Šeimos turėtų aptarti „liekamosios rizikos“ sąvoką ir žinoti, kad ultragarsinis tyrimas dažnai atskleidžia apsigimimus, nepaisant neigiamo DNR testo be ląstelių. Tokiais atvejais diagnostiniai tyrimai aptariami atskirai nuo atrankos. [26]

Neinformatyvus DNR analizės be ląstelių rezultatas yra susijęs su didesniu chromosomų anomalijų dažniu ir reikalauja pakartotinių tyrimų arba tiesioginės diagnozės su konsultacija. Priežastys gali būti maža vaisiaus DNR dalis, placentos savybės arba techniniai veiksniai. Sprendimas priimamas individualiai, atsižvelgiant į gestacinį amžių ir klinikinį vaizdą. [27]

Daugiavaisio nėštumo ir donorinių oocitų atveju galimi interpretavimo niuansai, įskaitant vaisiaus DNR dalies iš kiekvieno vaisiaus įtaką ir „dingusio dvynio“ reiškinio riziką. Šios situacijos reikalauja aptarimo su specialistu, ypač planuojant invazinį patvirtinimą. [28]

5 lentelė. Teigiama prognozinė vertė atliekant DNR analizę be ląstelių: pagrindiniai veiksniai

faktorius	Kaip tai veikia
Motinos amžius ir pradinis aneuploidijos dažnis	Kuo didesnis būklės dažnis, tuo didesnė teigiama prognozinė vertė
Tikslinė būsena	21-osios trisomijos atveju teigiama prognozinė vertė paprastai yra didesnė nei 18 ir 13 trisomijų atveju.
Laboratorinio algoritmo kokybė ir vaisiaus DNR dalies riba	Nepakankamas vaisiaus DNR kiekis padidina neinformatyvaus rezultato tikimybę
Daugiavaisis nėštumas, „dingęs“ dvynys	Sudėtingina interpretavimą ir gali padidinti klaidingai teigiamų rezultatų skaičių
Šaltinis: ACOG PB 226 ir dabartiniai tyrimai. [29]

Procedūrinis saugumas, laikas ir pasiruošimas

Chorioninė biopsija atliekama nuo 10 iki 13 savaičių, jei reikia ankstyvos diagnozės arba jei ultragarsu aptinkami ankstyvieji žymenys. Amniocentezė paprastai atliekama po 15 savaičių. Abi procedūros atliekamos kontroliuojant ultragarsu ir reikalauja sterilios technikos bei stebėjimo po procedūros. [30]

Dabartiniai duomenys rodo, kad papildoma persileidimo rizika po amniocentezės ar chorioninio gaurelio mėginių paėmimo yra mažesnė nei manyta anksčiau ir, taikant tinkamą techniką bei specialisto patirtį, siekia dešimtąsias procento dalis. Tai svarbus argumentas, patvirtinantis subalansuotą pasirinkimą situacijose, kai diagnostinio neapibrėžtumo kaina yra didelė. [31]

Jei yra vystymosi defektų, optimalus metodas yra diagnostika ir išplėstinė genetinė analizė, pradedant mikrogardelių testavimu. Jei rezultatai neigiami ir įtariamas monogeninis pobūdis, svarstoma egzomo sekvenavimo galimybė, kuri padidina diagnostinį našumą. [32]

Stebėjimo planą papildo pakartotiniai ultragarsiniai tyrimai ir, jei reikia, konsultacijos su kardiologu, neurologu ir kitais specialistais, siekiant įvertinti prognozę ir pasiruošti gimdymui bei pogimdyminei priežiūrai. Sprendimai priimami daugiadisciplininiu būdu. [33]

6 lentelė. Pagrindinių bandymų laikas ir medžiaga

Testas	Medžiaga	Rekomenduojami laiko intervalai	Tikslas
DNR analizė be ląstelių	Motinos veninis kraujas	Nuo 10 savaičių	Trisomijos patikra
Chorioninė biopsija	Chorioniniai gaureliai	10–13 savaičių	Ankstyva diagnozė
Amniocentezė	Amniono skystis	Nuo 15 savaičių	Diagnozė ir išplėstinė analizė
Mikrogardelių analizė	Vaisiaus DNR iš invazinio tyrimo	Po invazinio tyrimo	Ieškoti kopijų variantų
Šaltiniai: ACOG PB 226, SMFM. [34]

Veiksmų algoritmas tipiniuose klinikiniuose scenarijuose

Jei šeima pageidauja ankstyvo ir labai tikslaus dažnų trisomijų patikrinimo, patartina po 10 savaičių pradėti DNR tyrimą be ląstelių. Jei tyrimo rezultatas rodo didelę riziką arba jei bet kuriame etape aptinkami vystymosi defektai, rekomenduojama aptarti invazinį patvirtinimą. [35]

Jei šeima pageidauja biocheminio metodo, galima rinktis kombinuotą pirmojo trimestro algoritmą, po kurio atliekamas anatominis skenavimas. Nepriklausomi patikrinimai neturėtų būti atliekami vienu metu, kad būtų išvengta klaidingai teigiamų rezultatų padidėjimo ir interpretavimo komplikacijų. [36]

Jei ultragarsu aptinkami apsigimimai, patartina atlikti diagnostinę mikrogardelių analizę. Jei mikrogardelių analizė neigiama ir fenotipas rodo monogeninę ligą, svarstoma egzomo sekvenavimo galimybė. Ši kaskada padidina sėkmės rodiklį ir sutaupo laiko. [37]

Tuo pačiu metu reikėtų spręsti nešiotojo statuso klausimus: bent kartą gyvenime atliekamas universalus tyrimų rinkinys, o jei nešiotojo statusas nustatomas vienam partneriui, atliekamas ir kito partnerio tyrimas. Jei nešiotojo statusas patvirtinamas, aptariama ankstyva vaisiaus diagnostika ir galimi reprodukciniai veiksmai. [38]

7 lentelė. Scenarijai ir tolesni veiksmai

Scenarijus	Kitas žingsnis	Pagrindimas
Teigiama DNR analizė be ląstelių	Invazinis patvirtinamasis tyrimas	Atranka nėra lygi diagnozei
Neinformatyvi ląstelių neturinčios DNR analizė	Pakartotinis tyrimas arba diagnostika	Susijęs su didesne aneuploidijos rizika
Ultragarsinio tyrimo metu nustatytas vystymosi sutrikimas	Invazinės tiriamosios medžiagos mikrogardelių analizė	Didesnis priežasčių nustatymas
Viename partneryje aptiktas vežėjo statusas.	Antrasis partnerio testas	Vaisiaus rizikos vertinimas
Šaltiniai: ACOG PB 226, SMFM, ACOG vežimo gairės. [39]

Svarbiausios praktinės išvados

1. Visoms nėščioms moterims turėtų būti pasiūlytas vienas, sutartas atrankos kelias ir anatominis ultragarsinis tyrimas antrąjį trimestrą. Diagnostiniai tyrimai siūlomi, jei yra didelė rizika arba aptinkami sutrikimai. [40]
2. Ląstelinė DNR analizė yra tiksliausias dažniausiai pasitaikančių trisomijų patikros metodas, tačiau ji nepakeičia diagnozės ir neatmeta visų galimų sutrikimų. [41]
3. Esant raidos defektams, pagrindinis diagnostinis tyrimas yra mikrogardelių analizė; egzomo sekvenavimas aptariamas atsižvelgiant į indikacijas. [42]
4. Minimalus nešiotojų patikrinimas apima cistinę fibrozę, spinalinę raumenų atrofiją ir hemoglobinopatijas visiems; trapios X chromosomos sindromą – kai nurodyta [43].
5. Nerekomenduojama atlikti įprastinio mikrodelecijų ir pavienių genų patikrinimo naudojant ląstelinę DNR; išimtis galima daryti ypatingomis aplinkybėmis, pavyzdžiui, anti-D deficito atveju vaisiaus rezus D genotipo nustatymui [44].