Hormonai planuojant nėštumą: pagrindinis sąrašas ir aiškinimas

Hormonai kontroliuoja ovuliaciją, ovuliacijos ciklų kokybę, implantaciją, geltonkūnio funkciją, skydliaukės funkciją ir vyrų spermatogenezę. Tačiau „vienas visiems tinkantis“ testas be konkrečių indikacijų nepadidina nėštumo tikimybės, tačiau sukelia klaidingą aliarmą ir nereikalingas išlaidas. Dabartinės gairės rekomenduoja atlikti tikslinius tyrimus, pagrįstus simptomais, rizikos veiksniais ir nesėkmingų bandymų pastoti trukme. [1]

Iš pradžių moterims įvertinamas ciklo reguliarumas ir ovuliacijos požymiai. Ovuliaciją galima patvirtinti pagal progesterono kiekį liuteininės fazės viduryje arba atliekant liuteinizuojančio hormono tyrimus šlapime. Individualus požiūris yra geresnis nei „vienas dydis tinka visiems“ metodas, nes dažni papildomi tyrimai be įrodymų neturi jokios įrodytos naudos. [2]

Vyrams pradinis tyrimas atliekamas nuo spermogramos; hormoniniai tyrimai skiriami spermos pakitimams, testosterono trūkumo požymiams, sėklidžių atrofijai ar erekcijos disfunkcijai nustatyti. Į pagrindinį tyrimą įeina folikulus stimuliuojantis hormonas ir bendras testosteronas, matuojami ryte nevalgius; jei nurodyta, pridedami liuteinizuojantis hormonas, prolaktinas, lytinius hormonus surišantis globulinas ir skydliaukę stimuliuojantis hormonas. [3]

Kartu su hormonų valdymu, svarbi ir susijusių ligų prevencija prieš nėštumą. Svarbiausi pavyzdžiai: diabeto valdymas siekiant glikuoto hemoglobino lygio, mažesnio nei 6,5 %, skydliaukės ligos korekcija ir folio rūgšties bei jodo vartojimas. Tai sumažina komplikacijų riziką tiek moteriai, tiek vaisiui. [4]

Kada iš tiesų reikalingi hormonų tyrimai?

Pirmasis principas: nesėkmingų bandymų trukmė. Jei pora yra jaunesnė nei 35 metų ir nėštumas neatsiranda per 12 mėnesių po reguliarių nesaugių lytinių santykių, rekomenduojama atlikti tyrimą. Jei pora yra 35 metų ar vyresnė, rekomenduojamas laikas yra 6 mėnesiai. Amenorėjos, sunkių ciklo sutrikimų, galaktorėjos, hiperandrogenizmo simptomų ar stipraus skausmo atvejais tyrimą reikėtų pradėti anksčiau. [5]

Antrasis principas yra pagrįstas simptomais. Prolaktinas skiriamas esant galaktorėjai, oligomenorėjai, amenorėjai ir galvos skausmams su regėjimo sutrikimais. Skydliaukę stimuliuojantis hormonas matuojamas esant skydliaukės disfunkcijos, skydliaukės padidėjimo, nepaaiškinamo nevaisingumo, pasikartojančių persileidimų simptomams ir moterims, sergančioms diabetu bei autoimuninėmis ligomis. [6]

Trečias principas: nerekomenduojama rutiniškai skirti nereikalingų vaistų. Gairėse nerekomenduojama rutiniškai matuoti prolaktino ir daugelio lytinių steroidų kiekio visoms besimptomėms moterims. Moterims, kurių ciklas reguliarus, ovuliacijos patvirtinimas pagal nutylėjimą nebūtinas; prireikus atliekami vidutinio liuteininio ciklo progesterono arba šlapimo liuteinizuojančio hormono tyrimai. [7]

Ketvirtasis principas: vyrams hormonų tyrimai atliekami, jei yra nenormali spermograma arba klinikiniai androgenų trūkumo požymiai. Pradiniai rodikliai yra bendras rytinis testosterono ir folikulus stimuliuojančio hormono kiekis; prireikus papildomai tiriami liuteinizuojantis hormonas, prolaktinas, skydliaukę stimuliuojantis hormonas ir estradiolis. [8]

1 lentelė. Kada planuojant nėštumą tikslinga atlikti hormonų tyrimus?

Situacija	Moteris: Ką tyrinėti	Vyras: Ką tyrinėti
12 mėnesių be nėštumo iki 35 metų amžiaus arba 6 mėnesiai sulaukus 35 metų ir vyresnio amžiaus	Ovuliacija su progesteronu, jei reikia, skydliaukę stimuliuojančiu hormonu, jei nurodyta	Spermograma kaip atspirties taškas; nukrypimų atveju – bendras testosterono kiekis ryte, folikulus stimuliuojantis hormonas
Nereguliarios menstruacijos arba amenorėja	Prolaktinas, skydliaukę stimuliuojantis hormonas, folikulus stimuliuojantis ir liuteinizuojantis hormonai, progesteronas pagal mėnesines	Bendras testosterono, folikulus stimuliuojančio hormono ir liuteinizuojančio hormono kiekis
Hiperandrogenizmo požymiai	Bendras ir laisvas testosteronas, androstendionas ir dehidroepiandrosterono sulfatas (jei reikia), 17-hidroksiprogesteronas	Pagal indikacijas: testosteronas, prolaktinas, skydliaukę stimuliuojantis hormonas, estradiolis
Įtariama skydliaukės liga, pasikartojantys persileidimai	Skydliaukę stimuliuojantis hormonas, laisvas tiroksinas, antikūnai pagal indikacijas	Skydliaukę stimuliuojantis hormonas simptomams palengvinti
Diabetas, nutukimas, medžiagų apykaitos veiksniai	Tikslinis glikuoto hemoglobino kiekis prieš pastojimą yra mažesnis nei 6,5 %	Tikslinis glikuoto hemoglobino kiekis mažesnis nei 6,5% prieš pastojimą sergant diabetu
[9]

Kiaušidžių rezervas: ką rodo anti-Müllerio hormonas, antralinių folikulų skaičius ir folikulus stimuliuojantis hormonas?

Anti-Miulerio hormonas ir antralinių folikulų skaičius yra geresni stimuliacijos būdu išgautų kiaušialąsčių skaičiaus rodikliai nei folikulus stimuliuojančio hormono lygis. Tai naudinga planuojant dirbtinio apvaisinimo technologijų protokolus, tačiau tai prastas natūralaus vaisingumo ir gyvo vaiko gimimo be gydymo tikimybės prognozavimo rodiklis. Žemas anti-Miulerio hormono lygis nereiškia, kad natūraliai pastoti visiškai neįmanoma. [10]

Folikulus stimuliuojantis hormonas (FSH) 2–3 ciklo dienomis vartojamas vis rečiau, nes jis atspindi vėlyvus pokyčius ir labiau priklauso nuo ciklo dienos. Anti-Miulerio hormonas (AMH) ir antraliniai folikulai yra stabilesni fazėje ir techniškai atkartojami. Tačiau bet kokie tyrimai įvertina tik kiekybinį kiaušidžių atsako aspektą, o ne kiaušinėlio kokybę. Amžius išlieka pagrindiniu sėkmės prognozavimo veiksniu. [11]

Hormoniniai kontraceptikai gali turėti įtakos rezultatams slopindami kiaušidžių rezervo žymenis. Vartojant hormoninius kontraceptikus ir, jei įmanoma, po pertraukos pasikonsultavus su gydytoju, anti-Miulerio hormono ir antralinių folikulų skaičiaus duomenis reikia interpretuoti atsargiai. [12]

Atsiranda naujų tyrimų apie ribas, skirtas prognozuoti atsaką į dirbtinio apvaisinimo technologijų protokolus; tačiau šių skaitinių ribų negalima naudoti natūralaus pastojimo planavimui. Praktinė anti-Müllerio hormono vertė, neatsižvelgiant į amžių ir klinikinę atvejį, yra ribota. [13]

2 lentelė. Kiaušidžių rezervo testai: kada jie naudingi ir kaip jų NEREIKIA NAUDOTIS

Testas	Ką jis vertina?	Kada tai naudinga?	Ko tai nedaro
Anti-Müllerio hormonas	Laukiamo kiaušidžių atsako įvertinimas	Stimuliacijos dozių parinkimas, oocitų kriokonservavimo aptarimas	Nenumato oocitų kokybės ar natūralaus apvaisinimo tikimybės
Antralinių folikulų skaičiavimas	Folikulų skaičius ciklo pradžioje	Pagalbinių technologijų protokolų planavimas	Ne pats savaime diagnozuoja nevaisingumo
Ankstyvosios folikulinės fazės folikulus stimuliuojantis hormonas	Netiesioginis rezervų žymeklis	Kai nėra anti-Müllerio hormono	Gali sukelti klaidingą „normalumo“ jausmą su paslėptu rezervo sumažėjimu
[14]

Ovuliacija ir progesteronas: kaip patvirtinti be nereikalingų tyrimų

Jei ciklas reguliarus, moteris greičiausiai ovuliuoja ir jokio papildomo patvirtinimo nereikia. Prireikus ovuliacija patvirtinama progesterono lygiu liuteininės fazės viduryje: koncentracija, viršijanti gairėse nurodytas ribas, yra aiškus neseniai įvykusios ovuliacijos požymis. Šlapimo liuteinizuojančio hormono tyrimai tinka lytinio akto laikui nustatyti. [15]

Klinikiniuose dokumentuose nurodoma, kad progesterono slenkstis ovuliacijai patvirtinti yra didesnis nei 3 ng/ml. Mėginys turėtų būti imamas maždaug 7 dienas prieš numatomas menstruacijas. Esant nereguliariam ciklui, mėginys kartojamas kas savaitę, kol prasideda menstruacijos. [16]

Temperatūros kreivės laikomos nepatikimomis kaip vienintelis ovuliacijos patvirtinimo metodas. Jei reikalingas išsamesnis ovuliacijos įvertinimas, naudojamas klinikinio tyrimo, progesterono ir, jei reikia, ultragarso stebėjimo derinys. [17]

Svarbu prisiminti, kad per dažnas hormonų tyrimas moterims, kurių ciklas reguliarus, retai pakeičia gydymo planą. Geriau sutelkti dėmesį į modifikuojamus veiksnius, lytinio akto laiką ir pagalbos kreipimosi laiką [18].

3 lentelė. Ovuliacijos patvirtinimas: praktinės galimybės

Situacija	Ką daryti	Komentaras
Reguliarus ciklas ir jokių nusiskundimų	Nieko papildomo	Didelė ovuliacijos tikimybė be tyrimo
Nereguliarūs ciklai	Progesteronas 7 dienas prieš numatomas menstruacijas, prireikus pakartokite	Jei koncentracija yra didesnė nei 3 ng/ml, tai rodo ovuliaciją.
Sunku nustatyti seksualinės veiklos laiką	Šlapimo liuteinizuojančio hormono tyrimai	Tinka planavimui, nepakeičia progesterono
Abejonės po ovuliacijos stimuliacijos	Progesteronas liuteininės fazės viduryje, ultragarsas, jei reikia	Metodo pasirinkimas derinamas su gydančiu gydytoju.
[19]

Skydliaukė prieš nėštumą: tikslai ir gydymas

Skydliaukės funkcija veikia ovuliaciją, implantaciją ir vaisiaus smegenų vystymąsi. Moterims, kurioms diagnozuota hipotireozė, prieš pastojimą rekomenduojama koreguoti levotiroksino dozę, kad skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis būtų mažesnis nei 2,5 mIU/l, o pastojus – anksti stebėti lygį. Jei nėščioms moterims laboratorinių tyrimų normų nėra, pirmąjį trimestrą taikomas tikslinis diapazonas, kurio viršutinė riba yra 2,5 mIU/l. [20]

Skydliaukę stimuliuojančio hormono lygio patikra visiems prieš nėštumą nėra vieninga rekomendacija, tačiau tai yra „pagrįsta“ nevaisingumo, pasikartojančio persileidimo, skydliaukės ligos simptomų ir rizikos veiksnių atvejais. Jei nustatoma hipotirozė, gydymas pradedamas dar prieš pastojimą. [21]

Eutiroidinėms moterims, kurioms nustatytas teigiamas skydliaukės peroksidazės antikūnų kiekis, pakaitinė terapija prieš pastojimą natūralių bandymų metu nerekomenduojama. Pagalbinio apvaisinimo programose moterims, sergančioms autoimuniniu tiroiditu, svarstomas skydliaukę stimuliuojančio hormono lygio palaikymas žemiau 2,5 ir individualizuotas levotiroksino gydymas. Sprendimą priima gydytojas, atsižvelgdamas į įrodymus ir susijusius veiksnius. [22]

Jodas yra svarbus dar prieš nėštumą. Prieš pastojant įsitikinkite, kad jūsų jodo suvartojimas atitinka rekomendacijas, pavyzdžiui, vartokite 150 mikrogramų jodo papildą per dieną, jei tai atitinka vietines rekomendacijas, ir naudokite joduotą druską. [23]

4 lentelė. Skydliaukė planuojant nėštumą

Situacija	Tikslas	Veiksmai
Žinomas hipotireozė	Skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis mažesnis nei 2,5 mIU litre prieš pastojimą	Anksti koreguokite levotiroksino dozę, o vėliau – ankstyvą kontrolę
Nežinomos priežasties nevaisingumas	Funkcinių sutrikimų nustatymas	Skydliaukę stimuliuojantis hormonas kaip atrankos testas yra „pagrįstas“
Teigiami antikūnai su normaliu skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekiu	Asmeninis sprendimas	Natūraliais bandymais levotiroksinas paprastai neskiriamas.
Jodo trūkumas	Prevencija	Vartokite 150 mikrogramų jodo per dieną, kaip nurodyta.
[24]

Prolaktinas: kada jo ieškoti ir kaip elgtis

Prolaktinas nėra įprastai matuojamas visiems. Jis matuojamas galaktorėjos, retų arba visai nesančių menstruacijų, su minėtais simptomais susijusio nevaisingumo, galvos skausmo ir regos sutrikimų atvejais. Būtina surinkti vaistų vartojimo istoriją, nes daugelis vaistų didina prolaktino kiekį. [25]

Jei patvirtinama hiperprolaktinemija, atmetamos antrinės priežastys ir, jei reikia, skiriami dopaminerginiai agonistai, kurie paprastai atkuria ovuliaciją ir vaisingumą. Klasikinės gairės išlieka aktualios, nors jos yra senesnės; šiuolaikinės apžvalgos patvirtina diagnostikos ir gydymo metodus. [26]

Interpretacijos subtilybės yra svarbios: stresas ir flebotomija gali sukelti trumpalaikį padidėjimą, o makroprolaktinas gali lemti klaidingai padidėjusias vertes. Pakartotiniai tyrimai ir patikslinimo metodai padeda išvengti perdėtos diagnozės. [27]

Įtarus prolaktinomą, atliekamas hipofizės vaizdinis tyrimas, tačiau tik patvirtinus nuolatinę hiperprolaktinemiją ir atmetus su vaistais susijusias priežastis. Gydymo planas ir pastojimo laikas aptariami su endokrinologu [28].

5 lentelė. Prolaktinas: tyrimo indikacijos ir pirmasis veiksmų planas

Indikacija	Ką daryti	Toliau
Galaktorėja, oligomenorėja, amenorėja	Prolaktino kiekį matuokite ryte, jei abejojate, pakartokite.	Pašalinkite vaistus ir hipotirozę
Sunki hiperprolaktinemija	Įvertinkite skydliaukės hormonus ir atmeskite nėštumą	Apsvarstykite hipofizės vaizdinius tyrimus, dopaminerginius agonistus
Ribinės vertės	Pakartokite analizę ramybės būsenoje, ištirkite makroprolaktiną	Sprendimas dėl egzamino yra individualus
[29]

Androgenai ir policistinių kiaušidžių sindromas: ką tirti ir kaip tai interpretuoti

Jei moterims pasireiškia hiperandrogenizmo požymiai, pirmiausia įvertinamas bendras ir laisvas testosterono kiekis, pageidautina naudojant didelio tikslumo metodus. Jei šie rodikliai nėra padidėję, dėl mažesnio specifiškumo galima apsvarstyti androstendiono ir dehidroepiandrosterono sulfato vartojimą. Policistinių kiaušidžių sindromo diagnozei svarbus klinikinių simptomų, hiperandrogenizmo ir ovuliacijos disfunkcijos derinys. [30]

Androgenams matuoti patartina naudoti masių spektrometriją. Įtarus neklasikinę įgimtą antinksčių hiperplaziją, ankstyvojoje folikulinėje fazėje tikslinga ištirti 17-hidroksiprogesteroną, o jei nustatomos ribinės vertės, atlikti tyrimą su sintetiniu adrenokortikotropiniu hormonu. [31]

Reikėtų nepamiršti, kad hormoniniai kontraceptikai iškreipia ovuliacijos žymenis ir androgenų profilį. Kai tik įmanoma, vertinimas turėtų būti atliekamas nepriklausomai nuo kontraceptikų, iš anksto susitarus su gydytoju. [32]

Policistinių kiaušidžių sindromo ir neklasikinės antinksčių žievės hiperplazijos gydymo būdą pasirenka specialistas; priešnėštumo etapo uždaviniai yra patvirtinti diagnozę, koreguoti kūno svorį, kontroliuoti angliavandenių apykaitą ir atkurti reguliarią ovuliaciją. [33]

6 lentelė. Androgenai ir susijusios būklės

Scenarijus	Pirmosios eilės testai	Pastabos dėl aiškinimo
Hiperandrogenizmo klinika	Bendras ir laisvas testosteronas	Normaliomis sąlygomis galimi androstendionas ir dehidroepiandrosterono sulfatas.
Įtariama neklasikinė antinksčių žievės hiperplazija	17-hidroksiprogesteronas ankstyvojoje folikulinėje fazėje	Ribinės vertės reikalauja tyrimo su sintetiniu adrenokortikotropiniu hormonu
Policistinių kiaušidžių sindromas	Klinikinio, androgenų ir ovuliacijos vertinimo derinys	Pageidautina naudoti didelio tikslumo metodus
[34]

Vyrai: hormonai prieš pastojimą

Pirmasis žingsnis yra spermograma. Jei aptinkama sutrikimų arba yra androgenų trūkumo požymių, skiriamas rytinis bendrojo testosterono ir folikulus stimuliuojančio hormono tyrimas. Jei reikia, papildomai tiriami liuteinizuojantis hormonas, prolaktinas, skydliaukę stimuliuojantis hormonas ir estradiolis. Šis nuoseklus algoritmas padidina diagnostikos tikslumą ir sumažina nereikalingų tyrimų skaičių. [35]

Interpretuojant atsižvelgiama į simptomus, sėklidės tūrį, pakartotinių spermogramų rezultatus ir susijusius veiksnius. Remiantis atnaujintomis gairėmis, hormonų įvertinimas atliekamas vyrams, kuriems yra spermos sutrikimų, sėklidžių atrofija ir testosterono trūkumo simptomų. Jo tikslas – išsiaiškinti pažeidimo mastą ir nustatyti potencialiai gydomas priežastis. [36]

Testosteronas yra kontraindikuotinas vyrams, planuojantiems pastoti, nes jis slopina spermatogenezę. Hipogonadizmo gydymas šiuo atveju nustatomas pasikonsultavus su andrologu, atsižvelgiant į vaisingumą. Rizikos veiksniai, įskaitant kūno svorį, miegą ir alkoholio vartojimą, koreguojami priešpastojimo fazėje. [37]

Jei įtariama hiperprolaktinemija vyrams, taikomi tie patys principai kaip ir moterims: patvirtinama, kad padidėjimas išlieka, pašalinamos vaistų sukeltos priežastys, tada atliekami vaizdiniai tyrimai, kaip nurodyta [38].

7 lentelė. Vyrų hormonai: greitas algoritmas

Žingsnis	Ką daryti	Už ką
1	Spermograma	Apklausų pasirinkimo atspirties taškas
2	Bendras testosterono kiekis ryte, folikulus stimuliuojantis hormonas	Hipotalaminės-hipofizės-sėklidžių ašies pažeidimo lygio įvertinimas
3	Liuteinizuojantis hormonas, prolaktinas, skydliaukę stimuliuojantis hormonas, estradiolis, kai nurodyta	Priežasties paaiškinimas
4	Pašalinkite androgenų vartojimą	Egzogeninis testosteronas slopina spermatogenezę
[39]

Diabetas ir medžiagų apykaitos problemos: kodėl tai taip pat susiję su hormonais

Angliavandenių apykaitos sutrikimai ir atsparumas insulinui turi įtakos ovuliacijai ir nėštumo baigčiai. Tarptautiniai standartai reikalauja, kad prieš pastojimą glikuoto hemoglobino kiekis būtų optimizuotas iki mažesnio nei 6,5 % lygio, o kontracepcija būtų aptariama tol, kol šis tikslas bus pasiektas. Tai sumažina apsigimimų, preeklampsijos ir didelių išnešiotų kūdikių riziką. [40]

2025 m. standartuose patvirtinamas dėmesys ikinėštumo fazei: didelės rizikos asmenų patikra, gydymo koregavimas, komplikacijų vertinimas ir savarankiško gydymo mokymai. Vyrams rekomendacijos dėl glikuoto hemoglobino tikslinių kiekių, kurie yra svarbūs spermos kokybei ir bendrai prognozei, yra panašios. [41]

Kūno svoris, kraujospūdis, lipidai ir mikroelementų, įskaitant folatus ir jodą, būklė stebimi vienu metu. Endokrininių ir elgesio intervencijų integravimas pasiruošimo nėštumui metu pagerina nėštumo rezultatus. [42]

Esant kartu pasireiškiančiai hipotireozei ir diabetui, skydliaukę stimuliuojančio hormono ir glikuoto hemoglobino tiksliniai rodikliai koordinuojami vienu metu, siekiant išvengti gydymo konfliktų. Tai tipiškas daugiadisciplininio požiūrio į ikiapvaistinę priežiūrą pavyzdys. [43]

Dažnos klaidos ir kaip jų išvengti

1 klaida: „Visų hormonų tyrimų“ atlikimas be tinkamų indikacijų. Tai padidina klaidingai teigiamų rezultatų riziką ir nepagerina pastojimo galimybių. Atlikite šiuos veiksmus: pirmiausia įvertinkite savo klinikinį vaizdą ir rizikos veiksnius, tada atlikite tikslinius tyrimus. [44]

2 klaida: Anti-Miulerio hormono, kaip „natūralaus vaisingumo prognozavimo rodiklio“, pervertinimas. Jis naudingas planuojant stimuliaciją, tačiau yra prastas natūralaus apvaisinimo rodiklis ir neturėtų būti naudojamas kaip priežastis nemėginti pastoti. [45]

3 klaida: Rizikos grupei priklausančių moterų skydliaukės ignoravimas. Toms, kurios jau gydomos nuo hipotirozės, tikslinis skydliaukę stimuliuojančio hormono lygis prieš pastojimą yra mažesnis nei 2,5 mIU/l. Nevaisingumo ir simptomų atvejais tikslinga atlikti skydliaukę stimuliuojančio hormono patikrą. [46]

4 klaida. Testosterono skyrimas vyrams planuojant pastoti. Egzogeninis testosteronas slopina spermatogenezę; strategiją parenka andrologas, atsižvelgdamas į vaisingumą. [47]

Mini apgaulės lapas

1. Įvertinkite ciklus ir klinikinius požymius. Jei reikia, patvirtinkite ovuliaciją vidurinės liuteininės fazės progesterono arba šlapimo tyrimais. [48]
2. Nevaisingumo ar rizikos veiksnių atvejais patikrinkite skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekį; tiems, kurie jau gydomi nuo hipotirozės, prieš pastojimą skydliaukę stimuliuojančio hormono kiekis turi būti mažesnis nei 2,5. [49]
3. Prolaktinas turėtų būti skiriamas esant galaktorėjai ir menstruacijų sutrikimams, ir ne visiems. [50]
4. Jei yra hiperandrogenizmo požymių, prireikus ištirkite testosteroną, androstendioną ir dehidroepiandrosterono sulfatą, o neklasikinę antinksčių žievės hiperplaziją atmeskite naudodami 17-hidroksiprogesterono tyrimą [51].
5. Vyrai turėtų pradėti nuo spermogramos; hormonus reikėtų vartoti, jei yra spermos sutrikimų arba androgenų trūkumo simptomų. [52]
6. Sergant diabetu, iki pastojimo pasiekti, kad glikuoto hemoglobino kiekis būtų mažesnis nei 6,5 %. [53]