Resusinis konfliktas tarp motinos ir vaisiaus: tikimybė, kada ji įvyks, kas yra pavojinga, ką daryti

Kūno humoralinio imuniteto dalis yra kraujo antigenų sistema. Tokiu būdu, kraujo plazmoje membranos iš eritrocitų yra glikoproteino Corpuscular antigenus, tarp kurių nėštumo beveik penkiasdešimt Rh konflikto metu dažnai gali sukelti arba antigenu, D Rh (Rh).

[1], [2]

Epidemiologija

Manoma, kad neigiamas Rh faktorius turi ne daugiau kaip 15% Europos gyventojų, tai yra apie vieną kiekvienoje dešimtyje būsimos motinos - Rh.

Ispanijos baskuose neigiamo tipo Rh kraujo paplitimas siekia 35%; Afrikiečiai - 4%; Artimųjų Rytų gyventojams - 2-4%; Pietryčių Azijos ir Azijos ir Ramiojo vandenyno regiono gyventojai - mažiau nei 1%.

Remiantis oficialiais duomenimis, Jungtinėse Valstijose Ph- yra apibrėžta 16-17% baltos, 7-8% afroamerikiečių, 2-3% Amerikos indėnų. Tuo pačiu metu, kaip Amerikos Nėštumas asociacijos ekspertai sako, Rh nesuderinama nėštumo, todėl isoimmunization (alloimmunization) ir rezus konfliktas, sudaro beveik 20% nėštumo šalyje. 13 iš santuokų iš šimto vaikų gimė motinos su Rh - iš tėvų su Rh +; vienas iš tūkstančių kūdikių gimsta su vaisiaus hemolizine liga.

Europoje apie 13% naujagimių gresia Rezos nesuderinamumas, o pusė jų turi komplikacijų, tačiau prevenciniame gydyme šis skaičius neviršija 1%.

Konflikto rizika kraujo grupėje ABO nėštumo metu vertinama skirtingais šaltiniais įvairiais būdais: nuo 2% iki 16%.

[3], [4], [5]

Priežastys reuso konfliktas

Sąlygos atsiradimo rezus nesuderinamumo tarp motinos ir vaisiaus, yra priežastis, Rezus konfliktas nėštumo metu, dėl to, kad nėščia moteris kraujas Rh neigiamas (Rh), ir jame Negimęs kūdikis, kaip ir jo tėvas, teigiamas (Rh +).

Nors dauguma gyventojų turi Rh +, kai kurių žmonių kraujyje šis agliutinogenas D (CD240D diferencijavimo klasteris), kurio imunogeniškumas yra aukštas, tiesiog nėra. Tai recesinis požymis, paveldimas RHD geno d-alelio, kuris koduoja raudonųjų kraujo kūnelių RhD transmembraninį baltymą.

D-antigeno buvimas negimusio vaisto kraujyje taip pat sukelia vaisiaus nesuderinamumą su motinos-rūsio konflikto. Pavarde vaiko Rh faktoriaus ir reuso konflikto tikimybes lentel je yra grafiškai:

Motinos rezuso veiksnys	Tėvo rūsio veiksnys	Vaiko rezuso veiksnys	Rezos konflikto tikimybė
Ph +	Ph +	Ph + (75%) arba Ph- (25%)	Nėra
Ph-	Ph +	50% nėštumo Ph +, 50% Ph-	50%
Ph +	Ph-	Ph + arba Ph-	Nėra
Ph-	Ph-	100% nėštumų Ph-	Nėra

Rh kraujo faktorius yra vienas iš svarbiausių ABO kraujo grupei ir yra ypač svarbus ne tik akušerijoje. Gali kilti konfliktų Rh kraujo perpylimas, kai pacientas su Rh- transfuzijai donoro kraujo grupe Rh +. Tai veda prie antikūnų gamybos raudonųjų kraujo ląstelių antigenų ir suformuoja hiperaktyvumo humoralinį imunitetą (jautrinimas), kuris vėlesnio transfuzija, kraujo plazmoje ir eritrocitų agliutinacija sukelianti įtempta perpylimo šoką.

Be to, nesuderinamumas gali kilti dėl konflikto ABO kraujo grupei. Ši sistema leidžia už eritrocitų antigenų antikūnų, kurie yra endogeninis alloagglyutininy: G-globulino antigenus A (a-antikūniai) arba B (β-antikūniai). Jie gali būti pagaminti bet kuriuo nėštumo laikotarpiu, įskaitant ir pirmąjį. Skirtingai nuo Rh-antikūnų rezus konflikto, jie nereikia antrą stimulas konfliktų nėštumą formavimo, tai yra jautrumo faktorius.

Ši lentelė ABO kraujo grupėms suteikia idėją apie vaiko paveldimą kraujo grupę ir motinos ir tėvo kraujo grupių derinius, kurie sukelia motinos ir vaisiaus nesuderinamumą. Prisiminkite, kad nulinė kraujo grupė (0) atitinka tradicinę I grupę, A-II, B-III ir AB-IV.

Motinos kraujo grupė	Tėvo kraujo grupė	Vaiko kraujo grupė	Konflikto tikimybė
0	0	0	Nėra
A	0	A arba 0	Nėra
Į	0	B arba 0	Nėra
AB	0	A arba B	Nėra
0	A	0 arba A	Ne daugiau kaip 50%
A	A	0 arba A	Nėra
Į	A	0, A, B arba AB	Ne daugiau kaip 50%
AB	A	A, B ar AB	Nėra
0	Į	0 arba B	Ne daugiau kaip 50%
A	Į	0, A, B arba AB	Ne daugiau kaip 50%
Į	Į	0 arba B	Nėra
AB	Į	0, B arba AB	Nėra
0	AB	A arba B	Aukštas
A	AB	A, B ar AB	Ne daugiau kaip 50%
Į	AB	A, B ar AB	Ne daugiau kaip 50%
AB	AB	A, B ar AB	Nėra

Vis dėlto, kaip paaiškėjo, iki 30% pacientų su neigiamu Rh nepastebima izoserologinio nesuderinamumo požymių, net jei didelė Rh teigiamo kraujo dalis patenka į kraują.

Rizikos Rh sensibilizacija po pirmo nėštumo sumažina vienu metu Abo nesuderinamumą kraujo tipo (apie 5%), kuris, kaip manoma Hematologija, gali būti greitai panaudojimo nesuderinamų raudonųjų kraujo kūnelių ir dėl to sumažinti bendrą poveikį D-antigeno rezultatas.

[6], [7], [8]

Rizikos veiksniai

Be faktinio neigiamo Rh faktorius kraujyje tarp motinos ir vaisiaus Rh teigiamo kraujo, taip pat jo nulis kraujo grupės ir kraujo grupės A arba B, kūdikio tėvas, akušeriai kreiptis į šiuos rizikos veiksnius sensibilizacijos ir vėliau plėtoti Rh konflikto, nes ankstesnių persileidimų, ektopinis (ectopic) arba užšaldytas nėštumas; išplėtoti reusinį konfliktą po aborto, po placentos atsiskyrimo; Rezus konfliktas po gimdymo ir po gimdymo iki cezario pjūvio; po invazinių nėščiųjų diagnostinių procedūrų (Amniocenteza ir amniono tvoros moksliniams tyrimams ir kt.).

Didelė rizika, Rh-konflikto su nėščia transfuzija, kraujo plazmoje nuo Rh + istorijos, ir buki pilvo traumos (sunkių traumų).

Remiantis klinikiniais duomenimis, amniozinis gimdos kraujavimas pastebimas 15-50% nėštumų, o jų dažnis didėja nėštumo metu ir daugeliu atvejų pasireiškia gimdymo metu.

Padėtį apsunkina didelis transplacentinių kraujavimų skaičius ir labai didelis gimdos imunoreaktyvumo laipsnis.

[9], [10], [11], [12], [13]

Pathogenesis

RH + kraujo iš kraujotakos sistemos embriono ir vaisiaus gali patekti į motinos kraujotaką, turintys Rh, kad gydytojai skambinti praėjimo pro vaisiaus eritrocitų. Ir patogenezę Rh konfliktas yra tai, kad D-antigeno nebuvimas motinos kraujo stabdoma jos buvimas negimusiam vaikų alerginio panašaus kraujo reakciją - ir jautrina sudaro RHD IgG antikūnus.

Pagrindinis Rh faktoriaus imunoglobulinas yra IgG, kuris sudaro beveik 80% visų serumo antikūnų izotipų, kurie suteikia antrinį imuninį atsaką. Tuo didesnis tankis ir antigeninį determinantą D-antigeno dėl vaisiaus eritrocitų paviršiaus, tuo daugiau tariama patelėms, imuninę reakciją - isoimmunization (isoserological nesuderinamumo arba alloimmunization). Taip pat perskaitykite straipsnį -  Rezės jautrinimas nėštumo metu

Metu dabartinių ir visi vėlesni nėštumo antikūnai yra gali prasiskverbti į vaisiaus kraujo, ir, jei jų lygis yra pakankamai didelis, suformuota antigenų-antikūnų kompleksus su Rh-teigiamų vaisiaus raudonųjų kraujo ląstelių, ir hemolizės įvyksta (sunaikinimas) kūdikis eritrocitų kiekis kraujyje. Vaisiaus vaisiaus hemolizinė anemija vystosi su Rh konfliktu.

Tuo pačiu metu pirmojo nėštumo metu rusų konfliktas paprastai nėra grėsmingas, o skirtumas tarp tėvų Rh faktorių nesukelia problemų vaiko sveikatai. Imunologai atributas tai, kad atitinkami antikūnai tiesiog neturi laiko būti gaminamas (nepamirškite nėštumo būdingo fiziologinio imunosupresija periodas) slėpimas pirmagimius būsimos motinos. Tačiau tai gali būti tik tuo atveju, jei nėštumo istorijoje nėra konkrečių aplinkybių (kurios yra rizikos veiksnių skyriuje).

Daugeliu atvejų antrojo nėštumo metu yra rūsio konfliktas, trečiojo nėštumo Rh konfliktas ir kt. Susieja tai su tuo, kad laikui bėgant egzistuoja izoimmunizacija: moterys su Rh kraujyje jau turi pakankamai antikūnų, kurie gali atakuoti vaiko raudonųjų kraujo ląstelių. Ir kiekvieną kartą problemos gali būti rimtesnės. Rizika didėja kartu su daugybe, kai rhesus konfliktas vystosi dvynių nėštumo metu - jei paveldėta Rh + tėvas.

[14], [15], [16],

Simptomai reuso konfliktas

Iškart reikia pažymėti, kad Rh konflikto požymiai nėščioms moterims nėra, tai yra, isoimmunization būsimos motinos neturi pasireikšti, o jos Rezus nesuderinamumas su vaisių pati neišduoda. Ir nėštumo eiga nugaišimo atveju, kai rusus-konfliktas fiziologiniu požiūriu, praktiškai nesiskiria nuo nėštumo moterims su Rh +. Panašiai nėštumo metu būdingas hormoninio fono būklės pokytis, Rh konflikto toksikozė ar minkštųjų audinių patinimas netampa stipresnis ir tt

Tačiau nėštumo su Rh konflikto valdymas reikalauja akušerė-ginekologė, ne tik profesionalumo, bet ir didžiausią dėmesį į būsimos motinos būklę ir griežtai įgyvendinti nėščiai moteriai Visi medicinos receptų, visų pirma, laiku pristatyti kraujo tyrimus. Nes vienintelis objektyviais įrodymais iškylančius klausimus - padidėjęs antikūnų su rezus konflikto, kurie pradeda būti gaminamos būsimai mamai D-antigeno vaisiaus kraują organizme (žr -. Diagnostika skyrių Rh konflikto nėštumo).

Rezus konfliktas nėštumo pradžioje (nuo 6-8 savaičių), yra įmanoma, nes vaisiaus kraujo pradeda vystyti maždaug tris savaites po to, kai į gimdą embrionų implantacijos ir Rh antigeno nustatomas remiantis raudonųjų kraujo ląstelių membranų ankstyvame 40 etape dienos po gimdymo.

Paprastai pradinis atsakas į RhD IgG antigeną yra lėtas, kartais tai įvyksta po penkių ar šešių mėnesių. Šiuo atveju rūsio konfliktas diagnozuojamas vėlyvojo nėštumo metu. Tačiau vėlesniuose nėštumo laikotarpiuose 4-8 sav. Anksčiau pradėtas motinos antigenų poveikis vaisiaus eritrocikams.

Be to, kompetentingos ekspertų susirūpinimas dėl Rh konflikto raidos prie antro trimestro pabaigoje privalo sukelti Polihidramnionas (padidėjęs amniono skystyje) charakteristika Rh sensibilizacijos ir plėtros vaisiaus  vaisiaus erythroblastosis.

Paprastai gimdymas su Rh konfliktu (nesant kontraindikacijų dėl kitų patologijų) yra natūralus. Tačiau, kai vaikas yra rimtos būklės, planuojamas cezario pjūvis yra nustatomas Rh konfliktui (37-ą savaitę). Tačiau abiem atvejais maitinimas krūtimi su Rh konfliktu draudžiamas.

Pirmieji vaisiaus Rh konflikto vystymosi požymiai gali būti nustatomi ultragarso tyrimas tokių vidaus organų būklės kaip blužnies, kepenų, širdies (jie bus padidinti). Taip pat gali būti storesnė placenta, o vaisiaus pilvo ertmėje ultragarsu matomas skysčio kaupimasis.

Komplikacijos ir pasekmės

Neabejotinai labiausiai neigiamos ir gyvybei grėsmingos pasekmės ir komplikacijos, susijusios su rūsiu konfliktu nėštumo metu, yra vaiko organizmas.

Pasekmės vaikui (kaip vaisiaus vystymuisi, naujagimiui ir kūdikiams) pasireiškia IgG tarpininkaujant hematologiniams sutrikimams:

• naujagimio ar vaisiaus eritroblastozės hemolizinė liga (IC50-P55);
• Vaisių ir naujagimių Rh-izoimmunizacija (P55.0 pagal ICD-10);
• AB0-izoimmunizavimas vaisiaus ir naujagimio (P55.1 pagal ICD-10).

Anemija su rezus konfliktas, širdimi ir hidrocefalija trūksta - tai poodinių audinių vaisiaus galvos, kūno minkštųjų audinių, pleuros ir perikardo eksudacija ir ascitu patinimas. Sunkiais atvejais gali atsirasti hemolizė ekstrameduline kraujodaros ir retikuloendotelinėje klirensas vaisiaus eritrocitų - su hepatosplenomegalija ir sumažėjo kepenų funkciją (sumažėjimas gamybą kraujo baltymų).

Šiek tiek padidėjęs bilirubino kraujo serume rodo, kad gelta naujagimiams, kurių Rh konflikto, tačiau bilirubino koncentracija (raudonųjų kraujo kūnelių pigmento, iš hemolizės produktų), turėtų būti nuolat stebimi.

Gerokai didesnis bilirubino naujagimiams Rh konflikto gali sukelti kernicterus (P57.0 TLK-10), kuri pasireiškia ne tik odos geltonumą ir odenos raumenų sustingimas, traukuliai, maitinimo sunkumais ir kt.

Nekonjuguota hiperbilirubinemija naujagimio metu gali sukelti smegenų pažeidimą ir dalinę disfunkciją. Taip yra dėl didelio bilirubino koncentracijos kraujyje neurotoksinio poveikio pilkai smegenų medžiagai. Žala gali būti nedidelė ar mirtina, todėl mirtinas rezultatas.

Rezio konfliktas nėštumo metu turi pasekmes motinai. Pirma, antikūnų RhD IgG plėtra tęsiasi visą gyvenimą ir turi neigiamą poveikį visiems vėlesniems nėštumo atvejams - jei būsimas vaikas turi teigiamą Rh faktorių. Ir tai kelia grėsmę vaisiaus ir vaisiaus vaisiaus eritrombostoze.

Antra, dėl vaisiaus edemos pirmaisiais nėštumo mėnesiais, persileidimai dažnai būna su Rh konfliktu. 8-10% atvejų akušerės pastebi vaisiaus mirtį vaisiui - stagnuojantį nėštumą dėl Rh-konflikto.

Beje, IVF gali būti atliekamas su Rh konfliktu, tačiau kai nėštumas atsiranda, gali atsirasti tų pačių problemų, kaip ir natūrali koncepcija.

[17], [18]

Diagnostika reuso konfliktas

Kraujo grupės ir Rh faktoriaus tyrimas nagrinėjamas vieną kartą - pirmojo gimdymo klinikoje apsilankymo metu apie nėštumą. Jei Rh moterys yra neigiamos, kūdikio tėvas taip pat turėtų atlikti kraujo tyrimą ir tiksliai nustatyti Rh.

Resusinis konfliktas diagnozuojamas nėštumo metu, remiantis daugybe būsimos motinos kraujo laboratorinių tyrimų.

Rh konflikto kraujo tyrimas yra Kumbso antiglobulino testas, kurio metu tiriamas nėščios moters veninis kraujas; ši analizė leidžia nustatyti motinos serumo antikūnus vaisiaus D antigenui, o jo teigiamas rezultatas yra jų Rh-nesuderinamumo požymis. Ir naujagimiuose su Rh konfliktu, ši analizė iškart po gimdymo parodo hemolizinę anemiją.

Kokia savaitė yra Rh konflikto testai? Pirmuoju akušerio-ginekologo vizitu nėščios moterys su Rh yra dedamos į specialią sąskaitą ir gauna kreipimąsi dėl antikūnų kraujo analizės Rh-konflikte. Jis turėtų būti perduotas 7-8 savaičių laikotarpiui.

Reguliariai nustatydamas titrus Rh konfliktui, gydytojas stebi Rh sensibilizacijos raidą ir jo intensyvumą. Jei pradinis rezultatas yra neigiamas (analizė neįrodė, kad yra antikūnų IgG-anti-D), tada pakartokite 20-tą nėštumo savaitę. Per kitas 10 savaičių titrai nustatomi kas keturias savaites; nuo 30 iki 36 savaičių - kartą per dvi savaites; paskutinį mėnesį - savaitę.

Toliau pateikiama antikūnų titrai RhD IgG Rh konfliktuose (su standartiniu rodiklių aiškinimu):

1: 4	Nustatyta, kad nėščia moteris jautrina rezusą.
Aukščiau 1: 8	Padidėja Rh jautrumo lygis, kuris nereikalauja invazinio diagnostinio įsikišimo
1:16	Padidėjusi rizika vaisiaus gyvybei; būtina išmatuoti amniono skysčių (amniocentezę)
1:32	Gimdos gimdos ir hidrocefalijos vystymasis, didelė jo mirties rizika; Reikalingas ambulancezė ir bambuko kraujo analizė bilirubinui.
1:64 ir aukščiau	Reikia kraujo srauto doplerometrijos viduryje vaisiaus intrakranijinės arterijos; gali tekti nutraukti nėštumą ar anksti pristatyti

Nugaros kraujo analizė nustatoma vaisiaus kraujo grupei ir rezultatams nustatyti; hematokritas; hemoglobino, bilirubino ir feritino kiekį jo kraujyje, taip pat albumino, retikulocitų, trombocitų ir neutrofilų kiekį. Gali prireikti analizuoti amniozės skysčio kiekį jame esančio bilirubino kiekio.

Instrumentinė diagnostika apima doplerografiją, kraujotakos greičio doplerometriją (vaisiaus širdyje, bambos ir intrakranijinėse arterijose); KTG (kardiotokografija) atliekamas, siekiant įvertinti vaisiaus širdies darbą.

Dėl 18-osios savaitės pradeda atlikti ultragarsu su rezus konfliktas - bent penkis ar šešis kartus, ir, jei reikia, ir daugiau stebėti vaisiaus būklę, nepraleiskite savo blogėja (vis edema) ir siekiant išvengti tokių priemonių kaip priešlaikinio nėštumo nutraukimo - abortas Rh konflikto atveju.

Daugiau informacijos medžiagoje -  Resusinis konfliktas nėštumo metu. Diagnozė

[19], [20], [21]

Gydymas reuso konfliktas

Ką reiškia Rh konflikto nėštumo metu gydymas? Tai priemonės, skirtos užkirsti kelią Rh nesuderinamumo pasekmėms motinai ir hemolizinės ligos plitimui vaisiui.

Jautrinimas motinai ir antikūnų gamyba dėl Rh receso gali būti sustabdytas įvedant Rh žmogaus imunoglobuliną Rho (D). Tai specialiai sukurtas imunoglobulinas Rh konflikto prevencijai, kurį sudaro IgG antikūnai žmogaus kraujo plazmoje ir gali prasiskverbti į placentą. Veiksmų mechanizmas yra blokuoti žmogaus imuninę sistemą nuo šio riešo antigeno atpažinimo.

. Prekybos ženklas vaistų: RhoGAM, KamRho, Rhophylac (R), Partobulin SDF, rezonatoriaus, Gamulin Rh, HypRho-D, ir tt yra įvedamas į / m - 300 g; vienkartinės dozės trukmė yra 2-4 savaites. Narkotiką dažniausiai skiriamos nuo 26 iki 28 savaičių per antrąją nėštumo pusę, taip pat per pirmąsias tris dienas po gimdymo. Galimas šalutinis poveikis yra skausmas injekcijos vietoje, alerginės reakcijos, karščiavimas, galvos skausmas, eritrocitų kiekio sumažėjimas kraujyje.

Prevencija Rh konflikto nėštumo ligoninėje atliekamas tais atvejais, kai tyrimas parodė į antikūnų titrų padidėjimas ir nori, kad juos išvalykite iš motinos kraujo, tai yra turėti plazmaferezę su rezus konflikto.

Be to, klinikinių aplinkoje atliekamas vaisiui gimdoje kraujo perpylimo su Rh konflikto, kuris yra pakeisti gematransfuziyu per bambos veną ir yra laikomas iš akušerinės praktikos pasirinkimo metodas per pastaruosius tris dešimtmečius. Laikotarpis yra nuo 22 iki 34 nėštumo savaitės.

Gydymas hemolizine liga naujagimyje prasideda iš karto po gimdymo. Skaitykite daugiau apie tai -  naujagimių hemolizinė liga

Prevencija

Šiuo metu nėštumo metu kilusio Rh-konflikto prevencija yra tas pats imunoglobulinas RhO (D).

Kai kurie gali manyti, kad tai yra vakcinacija ar inokuliavimas prieš Rh konfliktą nėštumo metu. Bet tai ne taip. Šis imunoglobulinas skiriamas siekiant užkirsti kelią imuniniam atsakui į Rh teigiamą kraują žmonėms su Rh negatyviu kraujo grupe. Šis vaistas taip pat gali būti naudojamas imuninei trombocitopeninei purpurai gydyti.

Imunoglobulinas skiriamas moterims, kurioms yra Rh, iškart po abortų, persileidimo, negimdinio nėštumo ir bet kokių kitų manipuliavimų, kurie kažkaip susiję su koncepcija ir izoimmunizacijos grėsme. Jo veiksmai gali trukti 4-6 savaites.

[22], [23], [24], [25]

Prognozė

Nepaisant visų šiuolaikinės medicinos, 100% positive prognozė avansų sveikų vaikų gimimo porų, kuriose moteris turi Rh neigiamas kraujas, o vyras - taip, neįmanoma. Po to, kai konflikto Rh yra imuninės sistemos kraujo reakcijos ir raudonųjų kraujo ląstelių ne tik transportuoti deguonį į audinius, kurie yra išvestas iš anglies dioksido, teikiančių adenozino trifosfato (ATP) visų biocheminių procesus organizme, bet taip pat yra būdingos imunomoduliacinis veiklą pasekmė.

[26], [27], [28]